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Josef Tacke Passau P. Huppert Darmstadt H. Stiegler München K.L. Schulte Berlin
Update der S3 Leitlinie PAVK – was gibt es Neues?
• S3-LL PAVK, erste Fassung 1.3.2009
• Aktualisierung 2015
• 23 Fachgesellschaften
Steuergruppe
für DRG/DeGIR für DGA
J. Tacke H. Stiegler
P. Huppert K.L. Schulte
Evidenzklassen
Empfehlungsgrad
Interventionelle Therapie
• Behandlung nach klinischen Stadien
• Behandlung nach Gefäßsegmenten
• Therapieorientierte Klassifikation
Behandlung nach klinischen Stadien Claudicatio Intermittens
Endovaskuläre Verfahren sollen Patienten mit CI
angeboten werden,
•wenn der Patient über die Vorteile einer
Modifizierung seiner Risikofaktoren eingehend
informiert wurde,
•ein strukturiertes Gehtraining erfolglos war und
•die Verschlussprozesse für eine endovaskuläre
Behandlung geeignet erscheinen.
(Konsensusempfehlung)
Behandlung nach klinischen Stadien Kritische Ischämie
Bei Patienten mit kritischer Ischämie sollen
Einstrom- und nachfolgend Ausstromläsionen
soweit möglich durch interventionelle Therapie
behandelt werden.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Mehretagentyp bei kritischer Ischämie
Mehretagentyp bei kritischer Ischämie
Behandlung nach klinischen Stadien Kritische Ischämie
Bei gleichzeitigem Vorliegen hochgradiger
Stenosen oder Verschlüsse
•der Arteria femoralis communis und
•Läsionen in der aortoiliakalen Einstrombahn
•und / oder der femoropoplitealen Ausstrombahn
ist eine Kombination von operativer Desobliteration
der A. femoralis communis und intraoperativer
endovaskulärer Behandlung der weiteren Läsionen
sinnvoll, sog. Hybrideingriff.
(Konsensusempfehlung)
Interventionelle Therapie
• Behandlung nach klinischen Stadien
• Behandlung nach Gefäßsegmenten
• Therapieorientierte Klassifikation
Behandlung nach Gefäßsegmenten Aorto-Iliakal
Bei der Behandlung aorto-iliakaler Läsionen sollte
die Klassifikation nach TASC II (A-D) die
Verfahrenswahl (endovaskulär, offen chirurgisch)
nicht maßgeblich beeinflussen.
(Konsensusempfehlung)
Behandlung nach Gefäßsegmenten Aorto-Iliakal
Bei endovaskulärer Therapie aorto-iliakaler TASC II
C und D Läsionen sollte einer primären
Stentangioplastie gegenüber der alleinigen
Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation
der Vorzug gegeben werden.
(Konsensusempfehlung )
AIC + AIE-Verschluss
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Eine endovakuläre Behandlung sollte immer dann
durchgeführt werden, wenn der angiomorphologische
Befund erwarten läßt, dass im Hinblick auf den
technischen Erfolg ein der offen chirurgischen Therapie
vergleichbares Ergebnis zu erwarten ist und die dafür
notwendige Expertise zur Verfügung steht.
Endovaskuläre Behandlungen sind insbesondere zu
bevorzugen, wenn infolge Komborbidität für den
vergleichbaren chirurgischen Eingriff ein erhöhtes
Operationsrisiko vorliegt.
(Empfehlungsgrad B Evidenzklasse 2)
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Bei der Behandlung femoropoplitealer Läsionen sollten
primär endovaskuläre Verfahren eingesetzt werden.
Bei Vorliegen der Kriterien
•große Verschlusslänge (TASC D),
•nicht erhöhtes Operationsrisiko,
•nicht wesentlich eingeschränkte Lebenserwartung
(>2 Jahre) und
•Verfügbarkeit einer Spendervene
sollten Bypassverfahren bevorzugt werden.
(Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Bei endovaskulärer Behandlung femoropoplitealer
Läsionen mittlerer und großer Länge sollte der
primären Stentangioplastie mit Nitinolstents
gegenüber der Ballonangioplastie mit sekundärer
Stentimplantation (Bail Out) der Vorzug gegeben
werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2b
Primäre Stent-PTA der AFS
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Bei Läsionen der Arteria poplitea sollte primär eine
Ballonangioplastie erfolgen.
(Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
Alleinige PTA der A. poplitea
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Der klinische Stellenwert medikamentös beschichteter
Stentimplantate kann derzeit nicht ausreichend
beurteilt werden.
(Konsensusempfehlung)
Bei der Behandlung langstreckiger femoropoplitealer
Läsionen (>20cm) können sich durch die Implantation
heparin – beschichteter Stentgrafts höhere
Offenheitsraten ergeben als nach Verwendung von
Nitinolstents.
Die Reinterventionsrate wurde nicht signifikant
gesenkt, der Effekt auf weitere patientenrelevante
Endpunkte (Gehstrecke, Morbidität, Mortalität,
Lebensqualität, Beinerhaltung) ist unklar.
(Konsensusempfehlung)
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
TASC II D / Stentgraft AFS
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Die Implantation von Stents in gelenküberschreitende
Gefäßsegmente (A. femoralis communis, A. poplitea) ist
in der Regel nicht indiziert.
(Konsensusempfehlung)
Die Implantation von Stents in gelenkübergreifende
Gefäßsegmente kann im Stadium der kritischen
Extremitätenischämie mit drohendem
Extremitätenverlust und fehlenden weiteren
Therapieoptionen erwogen werden.
(Konsensusempfehlung)
Rekanalisation PI-III
Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal
Wenn bei endovaskulären Behandlungen
femoropoplitealer Läsionen ein reduziertes Risiko einer
Restenose und einer Reintervention nach Angioplastie
im klinisch-angiologischen Kontext als wesentlich
erachtet wird, sollten zur Angioplastie Paclitaxel-
beschichtete Ballons verwendet werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2
Re-Intervention mit DEB
+12 Monate
Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal
Bei Patienten mit kritischer Ischämie sollten
infrapopliteale Gefäßläsionen primär endovaskulär
behandelt werden.
Offen chirurgische Verfahren können erwogen werden,
wenn das operative Risiko vertretbar und eine geeignete
autologe Vene verfügbar ist.
(Konsensusempfehlung)
Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal
Bei endovaskulärer Behandlung infrapoplitealer
Gefäßläsionen soll eine Stentimplantation nur bei
unzureichendem angiographischem Ergebnis nach
Ballon-PTA und nicht primär erfolgen.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a)
Infrapopliteale Angioplastie Rekanalisation mehrerer Arterien
Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal
Der Stellenwert medikamentenbeschichteter Ballons
bei der Angioplastie infrapoplitealer Arterien kann nicht
ausreichend beurteilt werden.
(Konsensusempfehlung)
Bei der Behandlung der kritischen Ischämie mit
ischämischen Gewebedefekten sollte durch
endovaskuläre Verfahren und chirurgische
Bypassverfahren die crurale Arterie revaskularisiert
werden, in deren direkten Versorgungsgebiet
(Angiosom) die Läsion liegt.
Wenn eine direkte Revaskularisation nicht möglich ist,
sollte eine indirekte Revaskularisation aber nicht
unterlassen werden. Durch Revaskularisation mehrerer
cruraler Arterien kann das klinische Ergebnis langfristig
tendenziell verbessert werden.
(Konsensusempfehlung)
Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal
Major and distal Source Arteries
Major source arteries Distal source arteries Angiosomes
Anterior tibial artery Dorsal pedal artery Dorsum pedis, digiti
Posterior tibial artery Medial plantar artery Plantar medial, digiti
Lateral plantar artery Plantar lateral, digiti
Medial calcaneal branch heel
Peroneal artery Lateral calcaneal branch heel
Anterior perforating branch Lateral malleolar region
Interventionelle Therapie
• Behandlung nach klinischen Stadien
• Behandlung nach Gefäßsegmenten
• Therapieorientierte Klassifikation
Die Kriterien der TASC-Klassifikation
aortoiliacal
• Stenose / Verschluss
• Läsionslänge
• Uni / Bilateralität
• Relation zur AII
• Lokalisation AIC, AIE
• Aortenpathologie
femoropopliteal
• Stenose / Verschluss
• Läsionslänge
• Verkalkungsgrad
• Lokalisation AFS, AP
Warum sollten diese Kriterien verändert werden ?
• Infolge der Weiterentwicklung interventioneller
Instrumente und Techniken sind diese Kriterien im
Hinblick auf den technischen Erfolg endovaskulärer
Behandlungen überwiegend irrelevant geworden.
• Das Komplikationsmanagement ist durch additive
Verfahren (Stentgrafts, Re-Entry Systeme, retrograde
Techniken) sicherer geworden.
Warum sollten diese Kriterien erweitert werden ?
• Das klinische Stadium der PAVK ist relevant für die
Verfahrenswahl, da die Therapieziele unterschiedlich
sind:
– Claudication – Dauerhaftigkeit nach der RV
– kritische Ischämie – Risikominimierung bei der RV
Warum sollten diese Kriterien erweitert werden ?
• Läsionstypen, bei denen technische und klinische
Ergebnisse endovasculärer Verfahren tatsächlich
erheblich limitiert, sind fehlen bisher:
– Stenosen/Verschlüsse am Verteilersegment der AFC
– Verschlüsse im Verteilersegment der A. poplitea
– Verschlüsse in Bewegungssegmenten (distale AIE,
mittlere AP)
Warum sollten diese Kriterien erweitert werden ?
• Endovasculäre Behandlungen sind auch an
infrapoplitealen Arterien (bei kritischer Ischämie) zum
Verfahren der ersten Wahl geworden. Daher sollte die
Klassifikation auf dieses Gebiet erweitert werden.
• Für die Behandlung von Rezidivläsionen in Arterien
ohne und mit Stentimplantaten müssen in Abhängigkeit
von deren Lokalisation Empfehlungen gegeben werden.
Zusammenfassung
• Endovaskuläre Verfahren sollten in
Abhängigkeit von der verfügbaren Expertise
immer dann zum Einsatz kommen, wenn zu
erwarten ist, dass vergleichbare technische
und klinische Ergebnisse erreichbar sind wie
durch offen chirurgische Behandlung.
Zusammenfassung
• Im klinischen Stadium II der PAVK steht die
Dauerhaftigkeit des Behandlungsergebnisses
im Vordergrund, daher sollte ein optimales
funktionelles Ergebnis angestrebt werden.
• Im Stadium der kritischen Ischämie stehen
Extremitätenerhalt und Risikominimierung im
Vordergrund; Reinterventionen zur Erhaltung
der sekundären Offenheit sind daher
akzeptabel.
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