Update - Pankreatitis bei Hund und Katze · Klinik für Kleintiermedizin Darlegung potentieller...

Klinik für Kleintiermedizin

Update - Pankreatitis bei Hund und Katze

PD Dr. med. vet. Peter Hendrik Kook DACVIM, DECVIM

Baden-Badener Fortbildungstage 2016

Klinik für Kleintiermedizin

Darlegung potentieller Interessenkonflikte

Der Referent versichert, dass keine Interessenkonflikte bestehen, die sich aus einem Beschäftigungsverhältnis, einer Beratertätigkeit oder Zuwendungen für Forschungsvorhaben, Vorträge oder andere Tätigkeiten ergeben.

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Pankreatitis – histologische Definitionen

Akute Pankreatitis (AP) Nekrose und neutrophile Entzündung

idR reversibler Prozess

Chronisch Pankreatitis (CP)

Lymphoplasmazelluläre Entzündung, Fibrose, Atrophie Irreversibel und progressiv

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Pankreatitis – Klinik

Humanmedizin Validierte nicht-invasive Scoringsysteme

•  Klinik

•  klinische Pathologie •  Bildgebung (Kontrast-CTs)

Veterinärmedizin -

Klinik für Kleintiermedizin

Pankreatitis – Klinik

Hund Erbrechen

Schmerzhaftes Abdomen

Anorexie Durchfall

Hämatochezie

Apathie Hyperthermie

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Pankreatitis – Klinik

Katze Apathie Anorexie ….. Dehydrataion

Hypothermie

Erbrechen in < 50% der Fälle

Schmerzen schwierig zu beurteilen

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Pankreatitis – Prävalenz Hund

AP Keine Daten (milde Form vermutlich rel. häufig)

Yorki, Minischnauzer Cook et al. JAVMA 1993

Yorki, Minischnauzer, Zwergpudel Hess et al. JAVMA 1998

CP (Histologie)

34 (bis 52%) Watson et al. JSAP 2007 und JSAP 2016

CKCS (52%), Collies, Boxer, Cocker Spaniel

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Pankreatitis – Prävalenz Katze

Prävalenz unklar Hill et al. JVIM 1993 Saunders et al. JAVMA 2002

Zusätzliches Problem Triaditis (Enteritis, Cholangitis, Pankreatitis) Weiss et al. JAVMA 1996 Callahan et al. JFMS 2011

Forman et al. JVIM 2004

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Pankreatitis – „Prävalenz Katze“

n = 115

Gesamtprävalenz (AP und CP) 67%

•  45 % «nicht erkennbar kranke Katzen» (fast nur milde CP) •  60 % CP

•  16 % AP

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Dissertation Peter Bangerter LMU 1997 57 Katzen «Die häufigste Diagnose war die chronische Pankreatitis (CP). Die Häufigkeit der CP weist eine deutliche Alterszunahme auf. In der Gruppe der 11-jährigen und älteren Tiere wurde sie …..76,9% der Katzen gestellt. Die in der Literatur meist als knotige Hyperplasie beschriebene Veränderung wurde…. der CP zugeordnet.»

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Pankreatitis – Katze

Oppliger et al. JVIM 2016 n = 60

AP 9/60 (15%) CP 38/60 (63.3%)

milde AP 5/60 (8.3%) milde CP 35/60 (58.3%) mgr. AP 2/60 (3.3%) mgr. CP 2/60 (3.3%) hgr. AP 2/60 (3.3%) hgr. CP 2/60 (3.3%)

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Weiterführende Pankreatitisdiagnostik – 2 Säulen

Labor

Ultraschall

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Pankreatitisdiagnostik

Labor •  Spec PL™ als Tests mit höchster Sensitivität und

Spezifität beschrieben

•  «Lipase-Aktivität klinisch nicht brauchbar»

Ultraschall

•  Echogenität (Pankreas, Mesenterium)

•  Grösse (Ränder) •  peripankreatische Flüssigkeit…

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Sensitivität und Spezifität

Sensitivität Wahrscheinlichkeit Kranke als krank zu identifizieren

(richtig-positive Rate eines Tests)

Spezifität

Wahrscheinlichkeit Nicht-Erkrankte korrekt zu identifizieren (richtig-negative Rate eines Tests)

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Spec cPL™ Sensitivität

72-78% Sensitivität in klinischer Multizenterstudie (n=84) McCord et al. JVIM 2012

M&M: Diagnose Pankreatitis durch Experten-Panel basierend auf Klinik, Labor (exkl. Spec cPL), Ultraschallbefunden

Histopathologische Arbeiten Sensitivität von 21% (milde Pankreatitis) bis 71% (schwere Pankreatitis) Steiner et al. Vet Ther 2008

Watson et al. Vet Rec 2010 Trivedi et al. JVIM 2011

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Spec cPL™ Spezifität

98% Spezifität basierend auf Histologie Neilson-Carley et al. AJVR 2011

M&M: •  Hunde ohne klinische oder histologische Pankreatitis (n=40)

•  Pankreas alle 1 cm geschnitten

100 % Spezifität basierend auf Histologie Trivedi et al. JVIM 2011

M&M: •  Euthanasierte Hunde mit Serumprobe innert 24h

•  Pankreas alle 2 cm geschnitten, (n=70)

•  7/70 (10%) Pankreata oB

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Spec fPL™ Forman et al. ACVIM 2009

“141 cats with clinical signs consistent with pancreatitis”, 41 gesunde Katzen

•  141 KGs von 2 Internisten (geblindet für Spec fPL Resultate) ausgewertet

•  Diagnose „Pankreatitis“ (6 Kategorien nach Wahrscheinlichkeit) basierend auf Anamnese, Klinik, Routinelabor, Ultraschall und Verlauf

Spec fPL > 5.3 µg/l

•  Sensitivität 79%

•  Spezifität 82 %

3.6-5.3 µg/l •  „erhöht, kann Pankreatitis sein“

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Pankreatitisdiagnostik

WAS IST JETZT NEU ?

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Pankreatitisdiagnostik

WAS IST JETZT NEU ?

Wert der Lipase-Aktivität im Vergleich zum Spec PL™

Übereinstimmung von Ultraschallbefunden und Lipasewerten

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Lipase-Aktivität (U/l) nicht brauchbar ?

Bisherige Daten beruhen auf 1,2 Diglycerid (1,2 DiG) Lipase-Assay

2001 - neue Methodik mit 1,2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6′-methylresorufin) ester (DGGR) als Substrat Panteghini et al. Ann Clin Biochem 2001

2005 - Assay Validierung beim Hund, Sensitivität 93 %, Spezifität 53 % (klinische und ultrasonographische Diagnose Pankreatitis; n=30) Graca et al. Vet Clin Pathol 2005

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Lipase-Aktivität (DGGR-Lipase)

Seit 2005 - DGGR-Lipase1 im Routinelabor in Zürich Vorteile:

•  Resultat innert weniger Stunden

•  günstiger Test •  Kosten der DGGR-Lipase = 1/10 des Spec cPL™

•  (5 CHF versus 55.70 CHF)

1 Lipase colorimetric for Roche Cobas Integra 800, Roche Diagnostics

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Übereinstimmung DGGR-Lipase und Spec cPL

144 Hunde mit Verdacht Pankreatitis Kook et al. JVIM 2014

Referenzintervall DGGR-Lipase: 24-108 U/l (n=75)

Spearman-Korrelation: 0.9

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Übereinstimmung DGGR-Lipase und Spec fPL

251 Katzen mit Verdacht Pankreatitis Oppliger et al. JVIM 2013

Referenzintervall DGGR-Lipase: 8-26 U/l (n=80)

κ = 0.68 bei DGGR-Lipase > 26 U/l und Spec fPL > 5.3 µg/l κ = 0.75 bei DGGR-Lipase > 34 U/l und Spec fPL > 5.3 µg/l

Spearman-Korrelation: 0.82

Spearman-Korrelation: 0.9

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DGGR-Lipase und Spec fPL

Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?

⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage

Was ist der Goldstandard?

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DGGR-Lipase und Spec fPL

Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?

⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage

Was ist der Goldstandard?

Histologie? Fokale Entzündung möglich

Dr. Monika Hilbe, ECVP IVP Zürich

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DGGR-Lipase und Spec fPL

Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?

⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage

Was ist der Goldstandard?

Ultraschall?

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DGGR-Lipase und Spec fPL

Hohe Übereinstimmung zwischen beiden Lipase Tests Welcher Test ist nun besser?

⇒ Goldstandard notwendig zur Beantwortung der Frage

Was ist der Goldstandard?

Ultraschall?

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Goldstandard Histologie?

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Standardisierte Histologie versus Lipasen

60 kranke Katzen mit Blutentnahme < 12 h vor Euthanasie Gesamte Pankreas innert 3h entfernt

Serielle Schnitte (0.5 cm Abstand) und standardisierte histologische Auswertung

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Standardisierte Histologie versus Lipasen

DGGR-Lipase (> 26U/l) Spec fPL (≥5.4 µg/l)

Sensitivität 36.8% 42.1% Spezifität (n=3) 100% 100%

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Standardisierte Histologie versus Lipasen

Wenn 0-10% lymphozytäre Entzündung (n=39) als «normal« interpretiert wurden

DGGR-Lipase (> 26U/l) Spec fPL (≥5.4 µg/l)

Sensitivität 66.7% 61.1%

Spezifität 78.6% 69%

Dr. Monika Hilbe, ECVP IVP Zürich

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Übereinstimmung Ultraschall und Lipasen ?

⇒ Schlechte Übereinstimmung von US und Lipasen bei Hd (n=144) und Ktz (n=161) mit Verdacht Pankreatitis

Ultraschalldiagnose «Pankreatitis»

Einzelne US-Variablen •  Echogenität Pankreas und Mesenterium

•  Pankreasgrösse

•  peripankreatische Flüssigkeit

•  dilatierte Gänge… Kook et al. JVIM 2014

Oppliger et al. JAVMA 2014

Kook et al. JVIM 2014

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Übereinstimmung Ultraschall und Lipasen

Oppliger et al. JAVMA 2014

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Ultraschall und Lipasen

Erklärungen für schlechte Übereinstimmung:

•  Falsch-positive Ultraschalldiagnosen

•  Falsch-negative Ultraschalldiagnosen

•  Unterschiede in der akustischen Impedanz (abnormal ↔ normal) für klinisch brauchbare Charakterisierung des Pankreasparenchyms zu klein?

•  Ultraschall sinnvoll zur Abklärung extra-pankreatischer Probleme

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Résumé

Pankreatitis bleibt eine schwierige Diagnose

Vorhandene Daten sollten kritisch betrachtet werden

Mit der Lipase-Aktivität (DGGR Assay) steht ein gleichwertiger, kostengünstiger Test zur Verfügung

Wert der Tests nur über prospektive, standardisierte, klinische Studien mit Verlaufskontrollen möglich

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Noch ein wichtiger klinischer Aspekt

Lucky, Labrador-Deutsch Kurzhaar Mix, 6 j, m Vorbericht •  akutes mehrmaliges Erbrechen, zuletzt speicheln

SNAP cPL™ beim PTA positiv

Klinik •  diffus schmerzhaftes Abdomen

Labor •  Neutrophilie, DGGR-Lipase 418 U/l (24-108)

•  Spec cPL™ 614 µg/l

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Intestinaler Fremdkörper und Serumlipasewerte

Serum Pancreas-Specific Lipase Concentrations in Dogs with Upper Gastrointestinal Foreign Bodies. Trehy et al. 23rd ECVIM-CA Congress, 2013

Oft erhöhte Spec cPL™ bei intestinalem Fremdkörper

•  78% (28/36)

⇒ Ausschluss Fremdkörper durch Bildgebung sinnvoll

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Kontakt

pkook@vetclinics.uzh.ch