Gerinnungsambulanz und Hämophiliezentrum II. Medizinische ... · Offenlegung potentieller Interessenkonflikte Anstellungsverhältnis oder Führungsposition Keine Beratungs- bzw

Thromboembolien bei Tumorpatienten

Gerinnungsambulanz und Hämophiliezentrum

II. Medizinische Klinik und Poliklinik

Onkologie, Hämatologie und KMT mit der Sektion Pneumologie

Florian Langer

Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

Anstellungsverhältnis oder Führungsposition

Keine

Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit Ablynx, Aspen, Bayer, Boehringer Ingelheim,BMS, CSL Behring, Daiichi Sankyo, LEO, Novo Nordisk, Octapharma, Pfizer, Roche, Shire, SOBI

Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien oder Fonds

Keine

Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz Keine

Honorare Alexion, Aspen, Baxalta, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, Chugai, CSL Behring, Daiichi Sankyo, LEO, Novo Nordisk, Octapharma, Pfizer, Sanofi, Shire, Siemens, SOBI, Stago

Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen

CSL Behring, Pfizer

Andere finanzielle Beziehungen Keine

Immaterielle Interessenkonflikte Keine

Was ist das Trousseau-Syndrom?

Armand Trousseau1801 – 1867

Trousseau-Zeichen

(Thrombophlebitis migrans)

http://nursingfile.com/nursing-care-plan/nursing-interventions/nursing-interventions-for-thrombophlebitis.html

https://diseasespictures.com/thrombophlebitis/

Systematik des Trousseau-Syndroms

Hämostasestörungen bei Malignomen

lokal

• Thrombophlebitis (OVT)

• TVT und LAE

• Arterielle Thromboembolie

systemisch

• Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

• Verbrauchskoagulopathie

• Thrombotische Mikroangiopathie (TMA)

• Hyperfibrino(geno)lyse

• Defibrinierung

• Unspezifische ProteolyseOVT Oberflächliche VenenthromboseTVT Tiefe VenenthromboseLAE Lungenarterienembolie

Voigtländer & Langer. Vasomed 2017; 3: 127-33 TVT Tiefe VenenthromboseNSCLC Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom

A

B C

*

Ausgedehnte TVT bei Bronchialkarzinom (NSCLC)

Tumor und Thrombose

• Bis zu 20 % aller Patienten mit VTE leiden an einer bösartigen Erkrankung1-3

• Bei 5–10 % der Patienten mit idiopathischer VTE wird innerhalb von 1–2 Jahren eine Krebserkrankung diagnostiziert1-3

• Bösartige Tumore steigern das Thromboserisiko 4- bis 7-fach1-3

• Das Auftreten einer VTE verschlechtert die Prognose von Krebspatienten1-3

• Thromboembolische Ereignisse sind eine häufige Todesursache bei onkologischen Patienten4

VTE Venöse Thromboembolie

1Key et al. Cancer Res 2016; 76: 3671-52Lee & Levine. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I17-21

3Sorensen et al. N Engl J Med 2000; 343: 1846-504Khorana et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 632-4

Pathophysiologie des Trousseau-Syndroms

Rudolf Virchow1821 – 1902

CVCs Zentrale VenenkatheterTF Tissue-Faktor MPs MikropartikelNETs neutrophil extracellular traps Dicke & Langer. Hämostaseologie 2015; 35: 52-9

VTE-Risiko im Verlauf einer Tumorerkrankung

Modifiziert nach Lyman. Cancer 2011; 117: 1334-49

8

Zeit

0

6

3

7

5

2

4

1

Remission

Höchstes VTE-Risiko während des Krankenhausaufenthaltes und nach Entwicklung von Metastasen

VTE-Risiko bei Krebspatienten

Metastasierung

Palliativsituation

Ris

iko

(oddsratio

)

VTE-Risiko in der Allgemeinbevölkerung

Diagnose

Krankenhausaufenthalt

Chemotherapie

VTE Venöse Thromboembolie

Pharmakologie der Antikoagulation

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

II

FibrinFibrinogen

DIREKT

INDIREKT

Cumarinderivate

Faktoren II, VII, IX + X

Rivaroxaban

Oral

Dabigatran

RivaroxabanApixabanEdoxaban

Xa

IIa

Parenteral

INDIREKT

NMH

Fondaparinux

Idraparinux

Argatroban

Bivalirudin

Hirudin

DIREKT

UFH

AT

AT

AT

AT

AT

TF Tissue-FaktorAT AntithrombinNMH Niedermolekulares HeparinUFH Unfraktioniertes Heparin Modifiziert nach Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005; 3: 1843-53

(Potentielle) Probleme oraler und parenteraler Antikoagulantien

OAK Orale Antikoagulation NMH Niedermolekulares HeparinGI GastrointestinaltraktHIT Heparininduzierte Thrombozytopenie

Tabletten (OAK)

• Übelkeit / Erbrechen

• Appetitlosigkeit

• Mukositis

• GI-Läsionen

• Invasive oder operative Eingriffe

• Thrombozytopenie

• Interaktionen mit Krebs- oder Supportivtherapie

Spritzen (NMH)

• Tägliche Injektionen

• Therapiepersistenz

• (Allergische) Hautreaktionen

• HIT

http://www.myhealth.gov.my/mukositis-mulut/

Referenzinstitut für Bioanalytik (Ringversuch für Differentialblutbild DF2/13)

LMWH low-molecular-weight heparinVKA vitamin K antagonist

Metaanalyse NMH vs. VKA: Wirksamkeit und Sicherheit

Modifiziert nach Posch et al. Thromb Res 2015; 136: 582-9

Rec

urr

ent

VTE

Maj

or

ble

edin

g

CATCH-Studie: Studiendesign

CATCH-Studie – Comparison of Acute Treatments in Cancer Haemostasis

Patienten mit aktiver

Tumorerkrankung und

symptomatischer

proximaler TVT und/oder

LAE (n=900;

Randomisierung 1:1)Warfarin (Ziel-INR 2–3);überlappend mit initial

Tinzaparin über 5–10 Tage

Tinzaparin 175 IE Anti-Xa/kg Körpergewicht 1 x täglich s.c.

6 Monate1 MonatFollow-up

• Randomisierte, offene, aktiv-kontrollierte, multinationale Phase III-Studie

• Objektive, standardmäßige Bildgebung mit verblindeter Auswertung

• Stratifizierung nach Region, Tumorcharakteristika (Metastasierung, hämatologische Malignität) und VTE in Vorgeschichte

Modifiziert nach Lee et al. JAMA 2015; 314: 677-86 Modifiziert nach Lee et al. BMC Cancer 2013; 13: 284

TVT Tiefe VenenthromboseLAE Lungenarterienembolie

CATCH-Studie: Primärer Wirksamkeitsendpunkt

Modifiziert nach Lee et al. JAMA 2015; 314: 677-86

- 35 %

CATCH-Studie: Relevante Endpunkte im Überblick

EreignisTinzaparin

n/NWarfarin

n/NHR [95% KI]HR

Symptomatische TVT 12/449 24/451 0,48 [0,24 – 0,96]

VTE-Rezidiv(per protocol)

29/351 39/307 0,62 [0,38 – 1,00]

2,00,0 0,5 1,0 1,5

zugunsten Warfarinzugunsten Tinzaparin

Schwere Blutungen 12/449 11/451 0,89 [0,40 – 1,99]

Klinisch relevante nicht-schwere Blutungen

49/449 69/451 0,58 [0,40 – 0,84]

VTE-Rezidiv 31/449 45/451 0,65 [0,41 – 1,03]

Modifiziert nach Lee et al. JAMA 2015; 314: 677-86

TVT Tiefe VenenthromboseHR hazard ratioKI Konfidenzintervall

Modifiziert nach Kamphuisen et al. J Thromb Haemost 2018; 16: 1069-77CRB clinically relevant bleeding

CATCH-Studie: Klinisch relevante Blutungen

CRB was defined as major bleeding events, or non-major bleeding events that required any medical or surgical intervention including unscheduled contact.

Cumulative incidence of a 1st CRB in tinzaparin and warfarin patients

- 36 %

Modifiziert nach Lee. Thromb Res 2018; 164: S162-7

LMWH low-molecular-weight heparinVKA vitamin K antagonistsDOACs direct oral anticoagulants

Tumorassoziierte VTE: Leitlinienempfehlungen

ACCP 2016 ASCO 2015 NCCN 2017 ITAC-CME 2016

Choice of anticoagulant

LMWH suggested over VKA (Grade 2B) and DOACs (Grade 2C)

LMWH preferred over VKA, DOACs not recommended

LMWH preferred(category 1)

LMWH preferredover VKA (Grade 1A), DOACs an option in certain clinical scenarios (guidance)

Duration 3 months ≥ 6 months 3 – 6 months ≥ 3 months

Aktionsbündnis Thrombose (www.risiko-thrombose.de)TVT Tiefe VenenthromboseVTE Venöse Thromboembolie

Entscheidungshilfen zur verlängerten Erhaltungstherapie

Modifiziert nach Jara-Palomares et al. Thromb Res 2017; 157: 90-6CAT cancer-associated thrombosis VTE venous thromboembolism

TiCAT-Studie: Langfristige Antikoagulation mit Tinzaparin bei CAT

• Mittlere Behandlungsdauer 15,6 ± 13,2 Monate

• Therapiepersistenz 97 % (nur 7 Patienten mit Therapieabbruch)

TiCAT 2,8 %CATCH 2,7 %

TiCAT 4,5 %CATCH 6,9 %

HOKUSAI VTE Cancer: Studiendesign

LMWH low-molecular-weight heparinPROBE prospective randomized open label blinded evaluation

RDay 5

Day 30Day 0

n= ~ 500

n= ~ 500

LMWH Edoxaban 60 mg QD#

Dalteparin 200 IU/kg

Dalteparin 150 IU/kg

Month 12

• Objectively confirmed VTE

• Stratified randomization for

- bleeding risk

- dose adjustment

• PROBE design

# Edoxaban 30 mg QD recommended for creatinine clearance 30 – 50 mL/min body weight ≤ 60 kg concomitant use of P-gp inhibitors

Modifiziert nach https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02073682

Primary outcome:• Recurrent VTE or• Major bleeding

HR hazard ratioCI confidence interval

Primärer Endpunkt: Erstereignis VTE-Rezidiv oder schwere Blutung

Edoxaban(n=522)

Dalteparin (n=524)

HR(95% CI)

Primary analysis 67 (12.8%) 71 (13.5%) 0.97 (0.70 – 1.36)

P=0.006*

First 6 months 55 (10.5%) 56 (10.7%) 1.01(0.69 – 1.46)

P=0.02*

Per protocol 51/490 (10.4%) 53/508 (10.4%) 0.99(0.68 – 1.46)

P=0.02*

*P values for non-inferiority

Modifiziert nach Raskob et al. N Engl J Med 2018; 378: 615-24

Edoxaban(n=522)

Dalteparin (n=524)

HR (95% CI)

Recurrent VTERecurrent DVTRecurrent PE

41 (7.9%)19 (3.6%)27 (5.2%)

59 (11.3%)35 (6.7%)28 (5.3%)

0.71 (0.48 – 1.06), P=0.090.56 (0.32 – 0.97)1.00 (0.59 – 1.69)

Major bleeding 36 (6.9%) 21 (4.0%) 1.77 (1.03 – 3.04), P=0.04

CRNMB 76 (14.6%) 58 (11.1%) 1.38 (0.98 – 1.94)

Major or CRNMB 97 (18.6%) 73 (13.9%) 1.40 (1.03 – 1.89)

Death from any cause

206 (39.5%) 192 (36.6%) 1.12 (0.92 – 1.37)


Sekundäre Endpunkte: VTE-Rezidive, Blutungen und Mortalität

CRNMB clinically relevant non-major bleeding

R Randomisierung

Therapiepersistenz in HOKUSAI VTE Cancer

Modifiziert nach Raskob et al. N Engl J Med 2018; 378: 615-24 (Appendix)

0

20

40

60

80

100

120

Ther

apie

per

sist

enz

(%)

R 3 Monate 6 Monate 12 Monate

Edoxaban

Dalteparin

- 3,6 %

- 8,9 %

Edoxaban(n=522)

Dalteparin (n=524)

HR (95% CI)

Recurrent VTERecurrent DVTRecurrent PE

41 (7.9%)19 (3.6%)27 (5.2%)

59 (11.3%)35 (6.7%)28 (5.3%)

0.71 (0.48 – 1.06), P=0.090.56 (0.32 – 0.97)1.00 (0.59 – 1.69)

Major bleeding 36 (6.9%) 21 (4.0%) 1.77 (1.03 – 3.04), P=0.04

CRNMB 76 (14.6%) 58 (11.1%) 1.38 (0.98 – 1.94)

Major or CRNMB 97 (18.6%) 73 (13.9%) 1.40 (1.03 – 1.89)

Death from any cause

206 (39.5%) 192 (36.6%) 1.12 (0.92 – 1.37)


Sekundäre Endpunkte: VTE-Rezidive, Blutungen und Mortalität


Risk factor

Surgery within 2 weeks before randomization

Use of antiplatelet agents

Primary or metastatic brain tumor at randomization

Regionally advanced or metastatic cancer

Gastrointestinal or urothelial cancer that was present at randomization or had been diagnosed within 6 months before randomization

Treatment with bevacizumab within the 6-week period before randomization

HOKUSAI VTE Cancer: Präspezifizierte Risikofaktoren für Blutungen


0

2

4

6

8

10

12

14

Plättchen-inhibitoren

Hirntumor oder -metastasen

Metastasierte Erkrankung

Fortgeschrittene Erkrankung

Urothelialer Tumor

Therapie mit Bevacizumab

OP vor ≤ 2 Wochen

Gastrointesti-naler Tumor

1/16

0/15

3/26

1/31

2/31

4/43

19/300

14/317

22/273

11/267

18/136

3/125

5/38

0/31

1/19

1/30

Sch

we

re B

lutu

ng

en

* (%

)

Edoxaban

Dalteparin


HOKUSAI VTE Cancer: Schwere Blutungen nach Risikofaktoren

P=0,017

* Basierend auf der Sicherheitspopulation (mITT)

Hb Hämoglobin EK Erythrozytenkonzentrat

Schwere Blutung ≠ Schwere Blutung

Definition schwerer Blutungen nach ISTH-Kriterien

Offenkundige Blutung mit

• Hb-Abfall ≥ 2 g/dL und/oder

• Transfusion von ≥ 2 EKs und/oder

• Auftreten in einer kritischen Lokalisation und/oder

• Todesfolge


Kategorie 1/2 Kategorie 3/4

Kategorie 1–4 Kategorie 3/4

Edoxaban

Dalteparin

Sch

we

re B

lutu

ng

en

* (%

)

0

2

4

6

8

10

Kategorie 1/2

* Basierend auf sekundärem Sicherheitsendpunkt

HR 1.77 P=0.04

https://www.welt.deOkapia/Dr. Martin Baumgärtner/OKAPIA

Hb Hämoglobin EK Erythrozytenkonzentrat

Schwere Blutung ≠ Schwere Blutung

Definition schwerer Blutungen nach ISTH-Kriterien

Offenkundige Blutung mit

• Hb-Abfall ≥ 2 g/dL und/oder

• Transfusion von ≥ 2 EKs und/oder

• Auftreten in einer kritischen Lokalisation und/oder

• Todesfolge


Kategorie 1/2 Kategorie 3/4

Kategorie 1–4 Kategorie 3/4

Edoxaban

Dalteparin

Sch

we

re B

lutu

ng

en

* (%

)

0

2

4

6

8

10

Kategorie 1/2

* Basierend auf sekundärem Sicherheitsendpunkt

HR 1.77 P=0.04

https://www.welt.deOkapia/Dr. Martin Baumgärtner/OKAPIA

Modifiziert nach Kraaijpoel et al. Thromb Haemost 2018; 118: 1439-49

*Ösophagus-, Magen-, kolorektale, hepatobiliäre und Pankreaskarzinome

Maj

or

ble

ed

(%

)

Number of On-Treatment Days

GI Gastrointestinaltrakt

HOKUSAI VTE Cancer:Schwere Blutungen bei Patienten mit GI-Tumoren*

SELECT-D: Studiendesign (prospective, randomized, open-label, multicenter pilot phase III)

Study population: Active cancer with symptomatic DVT

and/or any PEECOG PS ≤ 2

R

6 months

n=530

Stratification variables: Stage of disease Baseline platelet count (≤ 350,000 vs. > 350,000/µL) Type of VTE (symptomatic VTE vs. incidental PE) Risk of clotting by tumor type (high vs. low risk)

Dalteparin 200 IU/kg OD for the first 30 days followed by 150 IU/kg OD

Rivaroxaban 15 mg BID for 21 days followed by 20 mg OD

DVT deep vein thrombosisPE pulmonary embolismPS performance statusOD once dailyBID twice daily Modifiziert nach https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/trial/2012-005589-37/GB

406 patients randomized

Allocated to dalteparin (n=203)

Allocated to rivaroxaban (n=203)

2060 patients screened• 1105 ineligible• 285 not approached due to

clinical and other reasons• 264 declined participation

Recruitment between September 2013 and December 2016 from 58 sites across the UK

SELECT-D: Patientenrekrutierung

Modifiziert nach Young et al. J Clin Oncol 2018; 36: 2017-23

Dalteparin, %(n = 203)

Rivaroxaban, %(n = 203)

Colorectal 23 27

Lung 12 11

Breast 10 10

Ovarian 9 6

Pancreatic 5 9

Lymphoma 6 5

Esophageal/gastroesophageal* 9 5

Prostate 4 7

Bladder 2 5

Other 20 15

SELECT-D: Primäre Tumorlokalisationen

*Excluded from further enrollment after DSMC review of first 220 patients due to nonsignificant difference in major bleeding between treatment arms


SELECT-D: VTE-Rezidive

HR 0.43(95% CI 0.19 – 0.99)


SELECT-D: Schwere Blutungen

HR 1.83(95% CI 0.68 – 4.96)


GI GastrointestinalKRNS Klinisch relevant nichtschwer

§Karzinome im Bereich von Ösophagus, Magen oder Dickdarm/Rektum

SELECT-D:Klinisch relevante Blutungen bei Patienten mit GI-Tumoren§


Dalteparin(n=203)

Rivaroxaban(n=203)

Major bleeding* 6 (3%) 11 (5%)

Clinically relevant non-major bleeding#

7 (3%) 25 (12%)

Total bleeding 13 (6%) 36 (17%)

*One fatal bleeding event in each arm (most major bleeding events were gastrointestinal bleeding; no CNS bleeds)

# Most CRNMBs were gastrointestinal or urological


Metaanalyse HOKUSAI VTE Cancer und SELECT-DR

ecu

rren

t V

TEM

ajo

r b

leed

ing

CR

NM

B

Modifiziert nach Li et al. Thromb Res 2019; 173: 158-63

VTE Venöse ThromboembolieNCCN National Comprehensive Cancer Network

Aktuelle NCCN-Leitlinie zur tumorassoziierten VTE

NMH oder DOAK? – Algorithmus zur Therapieentscheidung

VTE

Bekannte Tumorerkrankung?

Tumorerkrankung aktiv?*

ja

Standardtherapie*nein

Okkulte Krebserkrankung?*

nein

ja

Fortsetzung der Therapie mit NMH

oder DOAK Abwägung nach

Tabellen 1–3

nein Remissionskontrolle

Progress/Rezidiv?

ja

Standardtherapie*

nein

Beginn NMH-Therapie

Abwägung NMH vs. DOAK nach Tabellen 1–3

ja

Modifiziert nach

Venöse Thromboembolien bei Patienten mit Tumorerkrankung – praktische Empfehlungen aus der Arbeitsgruppe ExAkT (Experten zur Antikoagulation bei Tumorpatienten):

Florian Langer, Burkhard Matthes, Axel Matzdorff

*Definitionen

1 Matzdorff et al. Oncol Res Treat 2015; 38: 454-8& falls nicht bereits Teil vorangegangener Routineuntersuchungen

Aktive TumorerkrankungDiagnose/Therapie vor ≤ 6 Monaten (außer Basalzell- oder Plattenepithelkarzinom der Haut); rezidivierte, lokal fortgeschrittene oder metastasierte Erkrankung; hämatologische Neoplasie in nicht kompletter Remission

Tumor-Screening (bei unprovozierter VTE)- Anamnese- körperliche Untersuchung inkl. Rektaluntersuchung- Labor (Blutbild, Elektrolyte, Leber-/Nierenwerte, Urinanalyse)- bei Thrombosen mit atypischer Lokalisation (z. B. abdominal): Screening auf JAK2-Mutationen- Frauen: Brustuntersuchung&; Mammographie&; gynäkologische Untersuchung&; Pap-Test&

- Männer: Prostatauntersuchung&; TRUS&; PSA&

- Tumormarker-Screening: CEA, CA-125, FP (nur in Ergänzung zu positiven Befunden)- Gastroskopie und Koloskopie&

Die Empfehlungen der DGHO-Arbeitsgruppe Hämostaseologie1 umfassen außerdem:- CT oder MRT von Becken und Abdomen- CT des Brustkorbs (niedrigdosiert)

StandardtherapieNMH/VKA oder DOAK (± Heparin Lead-in)

Entscheidungskriterien pro NMH / pro DOAK

Kriterium Pro NMH Pro DOAK Kommentar

GI-/urothelialer Tumor ja nein • Risikofaktor für Blutungen unter Antikoagulation1,2

• Diagnostik/Therapie von GI-/ urothelialen Blutungen schwierig und häufig mit stationärer Aufnahme verbunden

Klinisches Stadium lokal fortgeschritten/ metastasiert

lokalisiert • Risikofaktor für Blutungen unter Antikoagulation1

Hirntumor/ZNS-Metastasen ja nein • Risikofaktor für Blutungen unter Antikoagulation1

• Klinische Evidenz für NMH3–5

Tum

or

1 Raskob et al. N Engl J Med 2018; 379: 93-62 Young et al. J Clin Oncol. 2018; 36: 2017-23

3 Mantia et al. Blood 2017; 129: 3379-854 Donato et al. Blood 2015; 126: 494-9

5 Zwicker et al. J Thromb Haemost 2016; 14: 1736-40

Modifiziert nach





Stattgehabte OP ≤ 2 Wochen > 2 Wochen • Risikofaktor für Blutungen1

Systemtherapie aktiv pausiert • Potentielle pharmakokinetischeInteraktionen2–8

antiangiogene Therapie, komplexe Chemotherapie, Tyrosinkinaseinhibitoren…

Immuntherapie, endokrine Therapie

Übelkeit/Erbrechen ja nein • Bioverfügbarkeit2

• Risikofaktor für Blutungen unter Antikoagulation1,9Risiko für Mukositis/Diarrhoe hoch niedrig

Risiko für Thrombozytopenie hoch niedrig • Empfehlungen zurDosisanpassung8,10

• DOAK-Studien:Ausschluss von Patienten mit Thrombozyten < 50.000/L1,9

NSAR/Aggregationshemmer ja nein • Risikofaktor für Blutungen1

• HOKUSAI VTE Cancer: Ausschluss von Patienten mit chronischer NSAR-Einnahme1

Antimikrobielle Therapie ja nein • Potentielle Interaktionen2–8

The

rap

ie

6 Smrke & Gross. Front Med 2017; 4: 1427 Stöllberger. Expert Rev Clin Pharmacol 2017; 10: 1191-202

8 Lee & Petersen. Blood 2013; 122: 2310-79 Young et al. J Clin Oncol. 2018; 36: 2017-23

10 Carrier et al. J Thromb Haemost 2013; 11: 1760-5

1 Raskob et al. N Engl J Med 2018; 379: 93-62 Burnett et al. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 206-32

3 Fitzgerald & Howes. Drug Saf 2016; 39: 841-54 Nutescu et al. J Thromb Thrombolysis 2011; 31: 326-43

5 Short & Connors. The Oncologist 2014; 19: 82-93



Stattgehabte (GI-)Blutungen ja nein • Risikofaktor für Blutungen unter Antikoagulation1–3

Bekannte GI-Erkrankung ja nein • Expertenkonsens

Patientenpräferenz Spritzen Tabletten • Nach Aufklärung über Vor- und Nachteile

Heparinunverträglichkeit/ Zustand nach HIT

nein ja • Expertenkonsens

Schwangerschaft/Stillzeit ja nein • NMH sind nicht plazentagängig• DOAK in Schwangerschaft

kontraindiziert (Reproduktions-toxizität in tierexperimentellenStudien)

Extremes Körpergewicht ja nein • Expertenkonsens

Kreatinin-Clearance 30–50 ml/min > 50 ml/min • Risikofaktor für Blutungen1

Pat

ien

t

1 Raskob et al. N Engl J Med 2018; 379: 93-62 Young et al. J Clin Oncol. 2018; 36: 2017-23

3 Ruff et al. Lancet 2014; 383: 955-62

Modifiziert nach



Modifiziert nachCarrier et al. Current Oncol 2018; 25: 329-37

Algorithmus bei tumorassoziierter VTE

Blutungsrisiko

Primärtumor

Interaktionen

Kröger & Langer. Im Fokus Onkologie 2018; 21: 60-3Modifiziert nach Steffel et al. Eur Heart J 2018; 39: 1330-93

P-gp G-GlykoproteinCYP3A4 Cytochrom P450 Isoenzym 3A4

Antineoplastische Substanzen ohne Interaktionen

Basierend auf der Zusammenfassung der Arzneimitteleigenschaften (sofern verfügbar) oder Expertenempfehlungen


Antineoplastische Substanzen mit relevanten Interaktionen




Antineoplastische Substanzen mit potentiell relevanten Interaktionen



Voigtländer & Langer. VASA 2018; 47: 77-89

EBV Epstein-Barr-VirusNHL Non-Hodgkin-LymphomCHOP Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Predniso(lo)n

Fallbeispiel

• 54-jähriger Patient

- aggressives EBV-assoziiertes B-Zell-NHL Stadium IIE nach Ann Arbor

- duodenale Lymphommanifestationen

- kombinierte Immunchemotherapie mit Rituximab und CHOP alle 14 Tage

LAE Lungenarterienembolie

Fallbeispiel

A B

• 54-jähriger Patient

- nach 2 Zyklen Luftnot und rechtsthorakale Schmerzen

- Nachweis einer rechtsseitigen LAE mit Infarktpneumonie

Wie antikoagulieren?

Voigtländer & Langer. VASA 2018; 47: 77-89

3 Monate NMH 3 Monate NMH/DOAK

Re-Evaluation (PET-CT + Gastroskopie)

Individualisierte sequentielle Antikoagulation

NMH Niedermolekulares HeparinDOAK Direktes orales Antikoagulanz PET Positronen-Emissions-Tomographie

Differentialtherapie NMH vs. DOAKs

Patienten mit• ED einer rezidivierten, lokal

fortgeschrittenen oder metastasierten Tumorerkrankung und

• Indikation zur intensiven Systemtherapie

Patienten mit• Risiko für ein Rezidiv der

Tumorerkrankung nach potentiell kurativer Behandlung

• Diagnose einer Tumorerkrankung während der letzten 5 – 10 Jahre

Patienten mit• potentiell kurativ resezierter

Tumorerkrankung und adjuvanter Therapie

• Tumorerkrankung in Remission mit Erhaltungstherapie oder Therapiepause

Fallbeispiele • aggressives Non-Hodgkin-Lymphom

mit Immunchemotherapie (R-CHOP-14)

• lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom mit Chemotherapie (z.B. Gemcitabin/nab-Paclitaxel oder FOLFIRINOX)

Fallbeispiel• endokrine Therapie mit Tamoxifen

nach Mammakarzinom-OP vor 18 Monaten

• niedrigmalignes Non-Hodgkin-Lymphom mit Rituximab-Erhaltungstherapie

Fallbeispiele• OP bei Bronchialkarzinom vor 5

Monaten ohne adjuvante Therapie • Abschluss endokrine Therapie vor 3

Jahren bei Mammakarzinom

NMH/DOAK

NMHDOAK

DOAKNMH

Zentrale Venen- und Port-Katheter

https://www.md-health.com/PICC-Line-Complications.html

Port-/Katheter-Thrombosen: fast facts

Die Inzidenz symptomatischer Katheter-Thrombosen variiert je nach Publikation zwischen 0,3 und 28,0 %.

Port-spezifische Risikofaktoren:• Infektion des Katheters• Position des Katheters (mehr Thrombosen bei

linksseitigen Ports)• Katheterspitze liegt nicht am Übergang V. cava sup.

in den rechten Vorhof (Spitze noch in V. subclaviaoder zurückgeschlagen in V. jugularis)

• großer oder mehrlumiger Katheter oder kleines, verengtes Gefäß

• vorgeschädigtes Gefäß (Zustand nach wiederholten Punktionen oder früheren Katheter-Platzierungen)

Das Risiko einer Katheter-Thrombose ist in den ersten 4–6 Wochen nach Implantation am höchsten.

Man unterscheidet 4 Formen der Katheter-Thrombosen mit unterschiedl. Symptomatik:

1. Scheidenthrombus an der Außenseite des Katheterschlauches, wenig symptomatisch, Injektion und Aspiration i.d.R. möglich.

→ Therapie i.d.R. nicht notwendig2. Obstruierender Fibrinthrombus im Lumen des

Katheterschlauches, Injektion und Aspiration nicht mehr möglich.

→ Versuch der Wiedereröffnung mit Vitamin C3. Fibrinkappe an der Spitze des Katheterschlauches

verhindert wie ein Ventil die Aspiration, aber nicht die Injektion.

→ Versuch der Wiedereröffnung mit Vitamin C 4. Fibrinthrombus um den Katheterschlauch herum

verlegt das Venenlumen und führt zur typischen Thrombose-Symptomatik (Schwellung von Arm/Hals, ggf. Schmerzen, Umgehungskreisläufe). Lungenembolie durch Verschleppung thrombotischen Materials möglich

Port-/Katheter-Thrombosen: Diagnostik und Therapie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Documents

Gerinnungsambulanz und Hämophiliezentrum II. Medizinische ... · Offenlegung potentieller Interessenkonflikte Anstellungsverhältnis oder Führungsposition Keine Beratungs- bzw