Vorlesung Strabologie T. Guthoff

Vorlesung StrabologieT. Guthoff

Vorlesung Strabologie

Lernziele• Erinnerung: Anatomie und Physiologie

• Was ist Amblyopie?

• Was ist der Unterschied zwischen latenten und manifestem Schielen?

• Was ist der Unterschied zwischen kindlichem Begleitschielen und paretischem Schielen?

• Welche Therapieformen gibt es?

m. rectus superiorHebung

N.III

m. rectus lateralisAbduktion

N.VI

m. rectus medialisAdduktion

N.III

m. rectus inferiorSenkung, Aussenrollung

N.III

M. obliquus inferiorHebung, Aussenrollung

N.III

M. obliquus superiorSenkung, Innenrollung

N.IV

Augenbewegungstypen• Sakkaden

– Abbildung eines Objekts auf der Fovea

• Folgebewegungen– Stabilisierung in der Fovea

• Vestibuläre Augenbewegungen– Ausgleich von

Drehbewegungen des Kopfes

• Vergenzbewegungen– 3-dimensionales Bild bei

unterschiedlichen Entfernungen

Besonderheit des kindlichen Sehsystems

• Sehsystem bis zum 7.-8. Lebensjahr nicht stabil entwickelt• Plastische Phase• Bei fehlendem/ schlechterem Seheindruck eingeschränkte Sehentwicklung• Je jünger das Kind, desto stärker

• Kein Augenverband bei Bagatellverletzungen im Kleinkindalter

AMBLYOPIE= funktionelle Schwachsichtigkeit

• Deprivationsamblyopie: Verlegung der optischen Achse

• Refraktionsamblyopie: Brechungsfehler

• Schielamblyopie (bei Schielenden 60 bis 70 %)

• Häufigkeit: 5 - 6 %

Amblyopie

• Normal: Visueller Kortex erhält von beiden Augen dieselbe Information

• Schielen:– Suppression

• Asymmetrie der okulären Dominanz• Morphologisches Korrelat:

– Umbauvorgänge der Sehbahn im Bereich des Corpus geniculatum laterale und der primären Sehrinde.

Amblyopie• Visusminderung,

Trennschwierigkeiten=crowding

Folgen einer nicht / zu spät erkannten behandelten Amblyopie

• Visus • Binokularsehen • Einige Berufe eventuell unmöglich:

– Personenbeförderung (Bus, Taxi, Pilot)– Feinmechanische / chirurgische Berufe

Deutlich höhere Prävalenz legaler Erblindung Verletzung überwiegend des gesunden Auges!

Sehschärfenerhebung

• Okklusion• Preferential looking –

Verfahren

• Teller Acuity Cards (TAC)- Gitterlinien unterschiedlicher

Abstufungen zusammen mit Graufläche gleicher Leuchtdichte

• Cardiff-Cards

Sehschärfenerhebung

• LEA-Test (non-verbal)

• E-Haken• Landolt-Ringe

Kinderbilder ungeeignet!

Amblyopie kann nur ausgeschlossen werden, wenn auch Reihenvisus normal ist

17,2° Abstand 2,6°

AmblyopieDas Wichtigste in Kürze

• Ursache: einseitiger schlechter Seheindruck• Phase höchster Sensibilität bis 2. Lebensjahr• unbehandelt- Dauerhafte, nicht reversible Sehminderung

• Früherkennung!

Strabismus-Schielen

• Abweichen der Sehachse eines Auges vom gemeinsamen Fixationsobjekt

Fehlstellung der Augen zueinander

Auswirkungen einer Schielstellung

• Diplopie= Doppelbilder

• Strategien zur Vermeidung von Diplopie– Im KINDESALTER

• Suppression• Amblyopie• anomale Korrespondenz(die Fovea des einen und eine exzentrische

Netzhautstelle des anderen Auges werden zur Deckung gebracht )

Prinzipielle Fragen bei jedem Schielen

• Besteht eine andere ophthalmologische Grunderkrankung? – Netzhauterkrankung, Retinoblastom, Katarakt….)

• Ist das Schielen durch eine Allgemeinerkrankung verursacht? – z.B. Abduzensparese

• Bestand vor dem Schielbeginn eine normale Augenstellung mit normalen Binokularfunktionen?

Untersuchung: Orientierung: Brückner-Test

• Beleuchtung beider Pupillen mit dem Augenspiegel im abgedunkelten Raum

• Betrachten des Rotreflex• Normalerweise seitengleich rot

Untersuchung: Orientierung: Brückner-Test

• Asymmetrie– Trübung der optischen

Medien– Netzhauterkrankung– Refraktionsunterschied– Strabismus

Untersuchung:Abschätzen der Fehlstellung

• Hornhautreflexbilder (Hirschbergtest)– Schätzung des

Schielwinkels– 1 mm

Reflexbildverschiebung entspricht Schielwinkel von 11–12°

genaue Schielwinkel-Messung: Covertest

Aussagekraft:

Art des Strabismus Abweichungsrichtung WinkelgrößeKonkomitanz/Inkomitanz bei Prüfung in

Blickrichtungen

Voraussetzung: Patient muß mit beiden Augen fixieren können

genaue Schielwinkel-Messung: Covertest

Simultaner Covertest: Ermittlung einer manifesten Abweichung

durch Abdecken jeweils eines Auges mit zwischenzeitlicher binokularer Freigabe

Ermittlung des manifesten und/oder latenten Schielwinkels durch abwechselndes Abdecken ohne binokulare Freigabe

Phorien (Eso/Exo)

• Latentes Schielen• Meist kein Krankheitswert• statistisch betrachtet Normalzustand (70%

d. Bevölkerung, meist Exophorie)• Abhängig von Kompensationsfähigkeit

bzw. Stabilität des Binokularsehens• Doppelbilder bei Reduktion des

Fusionsvermögens

Phorien (Eso/Exo)• asthenopische Beschwerden:

– zeitweilige Doppelbilder – ziehende, drückende Schmerzen – Ermüdungsgefühl und Brennen – vermehrte Lichtempfindlichkeit– Unschärfe – mangelnde Ausdauer bei Naharbeit oder Lesen

• Genaue Brillenbestimmung• Diagnostische Okklusion• Prismenbrille, OP

BinokularsehenBeide Augen sehen

Beide Augen sehen ein Bild (Fusion) Bagolini-Test

Das Gehirn extrahiert Information aus dem Bildunterschied rechts/links (Stereoopsis)

Titmustest, Lang Stereotest

Untersuchung: Motilität

• Führungsbewegungen in die 8 diagnostischen Blickrichtungen

• Schielwinkelmessung in Blickrichtungen

• Schielwinkel in allen Blickrichtungengen gleich: Strabismus concomitans= Begleitschielen

• Schielwinkel unterschiedlich: Strabismus incomitans= Lähmungsschielen

Strabismus concomitans-Strabismus incomitans

Die häufigsten konkomitanten Schielformen

Akkommodative Esotropie

• Unkorrigierte Hyperopie (2-6 dpt) • Mißverhältnis zwischen akkommodativer

Konvergenz und Fusionskraft• Schielbeginn 1. oder 2. Lebensjahr

• Therapie: Brille

Akkomodation verbunden mit Einwärtsbewegung der Augen

Frühkindliches Innenschielen

• Häufigste Schielform, Prävalenz: 0,1–1%• 80% aller primären Schielformen• Schielbeginn: erste 6 Lebensmonate

– Babyschielen: 2.-4.Monat- wenige Sek., Abstimmung von Akkomodation und Konvergenz

– Nicht pathologisch • angeborene, oft familiäre Binokularanomalie

Störung Vergenzsystem

Frühkindliches Innenschielen

• Großwinkliges Innenschielen

Frühkindliches Innenschielen

• Höhenabweichung– Dissoziierte

Vertikaldeviation (DVD)

– Strabismus sursoadductorius

– Strabismus deorsoadductorius

Frühkindliches Innenschielen

• Nystagmus latens– Fixation in Adduktion– Kreuzfixation

Mikrostrabismus

• 20% aller Innenschielformen• Einseitiges kleinwinkliges Schielen bis

5°• Kosmetisch unauffällig

• anomale Netzhautkorrespondenz– normalerweise nicht korrespondierende

Netzhautorte haben gleiche Richtungsempfindung

• evtl. exzentrische Fixation

• Höchste Amblyopiegefahr !! (1/50-1,0p)

Normosensorisches Spätschielen

• Rel. selten (5%)• einziger strabologischer Notfall

• Plötzlicher Schielbeginn im 3.-5. Lebensjahr– Fotoanamnese

• Diplopie• Zukneifen eines Auges• Verlust der Fähigkeit zum Binokularsehen

innerhalb weniger Wochen möglich

Normosensorisches Spätschielen

• Therapie: Prismenausgleich sofort• Operation möglichst rasch

Strabismus divergens intermittens• Abwechselnd Parallelstand

und Strabismus divergens• Volle Stereopsis bei

Kompensation• Suppression während

Abweichphase• Keine Diplopie• Dekompensation z.B.

Müdigkeit• Blendempfindlichkeit

– Gegenlichtbedingungen lassen Kompensation häufig zusammenbrechen –Zukneifen

Sekundärer Strabismus• Ursache: starke

Visusminderung/ Erblindung eines Auges

• Bei Kindern Esotropie• Kolobome,

Optikushypoplasie, Katarakt, ROP, Verletzung, Retinoblastom

• Bei Erwachsenen Exotropie

Therapieprinzipien

• Organische Ursache ausschließen!

• Refraktionsausgleich

• Amblyopietherapie

• Operation

Refraktionsbestimmung• Bei Kindern/ Jugendlichen immer in

Cycloplegie

• Akkomodation wird ausgeschaltet– Tropicamid/ Cyclopentolat

• Skiaskopie, Autorefraktor

Okklusionsbehandlung

• Faziale Pflasterokklusion

• (Brillenglasokklusion)

• Stoffokkluder

Okklusionsbehandlung

– Ziel: Seitengleiche Sehschärfe

– Übergang von monolateralem in alternierendes Schielen angestrebt

– Okklusion beseitigt Schielwinkel nicht

Okklusionsbehandlung

• Vollzeitokklusion entsprechend Lebensalter(z.B. 4 Jahre 4 Tage zu, 1 Tag

beide Augen offen)• Achtung: Okklusion kann auch

Amblyopie verursachen

• Erhaltungsokklusion

• Compliance mäßigwirkliche Okklusionszeit 30-80%

• 2/3 behalten erreichten Visus bis ins Erwachsenenalter

Operationsindikation

• Wiederherstellung Binokularsehen • Herstellung einer Augenstellung, die

Binokularsehen ermöglicht• Behebung von Diplopie• Psychosoziale Benachteiligung

• Prinzip: Rücklagerung / Verkürzung

• Schielwinkel in allen Blickrichtungengen gleich: Strabismus concomitans= Begleitschielen

• Schielwinkel unterschiedlich: Strabismus incomitans= Lähmungsschielen– muskulär (z.B. endokrine Orbitopathie)

– mechanisch (Trauma, Orbitatumor)

– nerval (Augenmuskelparese)

– Störung der synaptischen Übertragung (Myasthenie)

– andere

Strabismus concomitans-Strabismus incomitans

positiver Röntgenbefund

Enophthalmus / Bulbusverlagerung

Sensibilitätsausfälle im Bereich des N. infraorbitalis

Orbitabodenfraktur: Symptometypische Motilitätseinschränkung (v.a.

Hebungseinschränkung und „Umschlagphänomen“)

Jede Augenmuskelparese bedarf einer neuroradiologischen Abklärung

AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene)AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene)AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene)

Okulomotorius (1090) Trochlearis (356) Abduzens (1447)

Aneurysmen 19 % 1 % 3 %Tumoren 12 % 7 % 21 %Ischämie 20 % 21 % 15 %Trauma 14 % 32 % 13 %MS - - 6 %verschiedene 12 % 10 % 15 %unklar 24 % 29 % 27 %

• Schielwinkel am größten in Wirkrichtung des gelähmten Muskels

• Doppelbildabstand am größten in Wirkrichtung des gelähmten

Muskels

• Kopfzwangshaltung- Nasenspitze zeigt in Wirkrichtung des

gelähmten Muskels

Okulomotoriusparese

• Ursachen– Bis zum Beweis des Gegenteils: Aneurysma a. communicans post. – Tumor, Blutung– Ischämie

• Häufig bei fehlender Pupillenbeteiligung

Trochlearisparese

• Musculus obliquus superior: Senker und Inzyklorotator

• Parese erzeugt: Senkungsdefizit in Adduktion und Exzyklorotation

• Bielschowsky-Kopfneigetest

Therapie der Augenmuskelparesen

Bei störenden Doppelbildern

• Brillenglasokklusion

• Evtl Prismen

ein Jahr die Spontanregeneration abwarten!

• Dann evtl. Augenmuskel-OP

• Bei Diplopie KFZ-Führen verboten! Nach 3 monatiger Okklusion wieder erlaubt

Inkonkomitanter Strabismus Das Wichtigste in Kürze

• Diagnose wird klinisch gestellt• Schielwinkel am größten in Zugrichtung

des gelähmten Muskels • Alle Paresen neuroradiologisch abklären

– N III-Parese oft im Zusammenhang mit Aneurysma- lebensbedrohlich!

• Augenmuskeloperation erst nach 1 Jahr Regenerationszeit