AB0-inkompatible

Nierentransplantation

Fallvorstellung 16.09.2008Funktionsbereich Dialyse- und Aphereseverfahren

Martina Guthoff

49-jähriger Patient …

• Ministerialdirigent aus Frankfurt

• 07/2007 Erstvorstellung Transplantationszentrum Tübingen

• CKD V bei chronischer Glomerulonephritis (FSGS), Hämodialyseseit 01/2003 über Cimino-Shunt

• Begleiterkrankungen: Arterielle Hypertonie, sHPT, PNP

• Reguläre Listung (ET) zur NTX am TX-Zentrum Frankfurt, Anfrage bzgl. Lebendspende seitens der der Ehefrau dort aufgrund Blutgruppeninkompatibilität (A1 → 0) abgelehnt

• Vorstellung zur second opinion

Nierentransplantation

Nierentransplantation

Beste Form der Nierenersatztherapie

- Lebensqualität- Patientenüberleben

Halbierung des CV Risikos innerhalb des ersten Jahres

Reguläre Warteliste NTX

• In D etwa 9000 Patienten • mediane Wartezeit 5 (-7) Jahre,

abhängig von BG und HLA Status• Mortalität 8 % / Jahr

Nierenlebendspende

• kurze Wartezeit / Dialysedauer

• präemptive Transplantation möglich

• besseres Organ- und Patienten-überleben

- Spenderalter - kalte Ischämiezeit - HLA - Übereinstimmung- emotionale Verbundenheit

Nierenlebendspende

Lebendspende ist keine Option für jeden Patienten

• kein Lebendspender vorhanden

• kein geeigneter Lebendspender vorhanden

• organisch gesund

• blutgruppenkompatibel

• HLA kompatibel

Nierenlebendspende

Tydén G, pers. Mitteilung

transplantiert( 37 % )

Tod des Empfängers ( 3 % )

sonstiges ( 10 % )

Rücktritt Spender ( 10 % )

ungeeignet ( 17 % )

AB0i 21 %

n = 146, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Schweden

Akzidentell / ohne Empfängerkonditionierung:

Perakute humoraleRejektion

Blutgruppen-Mismatch

courtesy J. Donauer

Expression Blutgruppenantigene Niere

ImmunhistochemischeFärbung

A1 Antigen

courtesy A. Hansson

Blutgruppen-Mismatch

AB0-inkompatible Nierenlebendspende

Historisch (u.a. Japan) mit gutem Erfolg durchführbar

• Reduktion des B-Zell Pools Splenektomie

• Entfernung vorhandener AB0-IsoagglutininePlasmaseparation

• intensivierte Immunsuppression (ATG, OKT3)

Takahashi, Am J Transplant 2004Futagawa, Clin Transplant 2005

AB0-inkompatible Nierenlebendspende

ersetzt Splenektomie

ersetzt Plasmaseparation

Tydén Protokoll (Europa)

• Blockade der Antikörperproduktion

Rituximab 375 mg/m²keine intensivierte Immunsuppression

• Entfernung vorhandener AB0-IsoagglutinineSelektive Immunadsorption (Glycosorb® anti A / B)

Tydén, Am J Transplant 2005Tydén, Transplantation 2007

Rituximab

Monoklonaler chimärer CD20 AK

Depletion zirkulierender CD20+ Lymphozyten für mehrere Monate

Wirkung im Lymphknoten nach 28d

Keine relevante Nachbildung von Blutgruppen-Isoagglutininen

Kein Abfall der Immunglobuline

Salama & Pusey, Nature Clin Pract Nephrol 2006

Selektive Immunadsorption

Isoagglutinin-selektiver Adsorber

Primärtrennung über Filter / Zentri-fuge

Plasma-Flow 15-25 ml/min

Kombinierte AntikoagulationHeparin / Citrat (Primärkreislauf 1:30)

single-use

Empfängerkonditionierung

Teilstationäre Gabe von Rituximab d-28

Bestätigung der peripheren B-Zelldepletion (FACS)

Stationäre Aufnahme etwa 10 Tage vor geplantem TX-Termin

Beginn selektive ImmunadsorptionDialyseTägliche Titerkontrollen gegen SpendererythrozytenTripel-Immunsuppression (Tac / MMF / CS)

Ziel: Isoagglutinintiter IgG anti A / B � 1:4

- 7- 14- 28 - 5 - 3 - 1

TX

1 2 3 4 5 76 8 9 10 11 12 13 14

Ritumximab 375 mg/m²

( ) ( )( )( )

MMF 1000 mg bid

Tacrolimus (trough level 10 ng/ml)

Prednisolon [mg] uid 20

anti A/B adsorption

250

125

valganciclovir, cotrimoxazole/pentamidine

IgG anti A/B < 1:4IgG anti A/B < 1:8

IgG anti A/B < 1:16

60 40

Heyne 2007

( )

80

• Empfänger Blutgruppe 0

• Spenderin (Ehefrau) Blutgruppe A, Subtyp A1

• IgG Anti A1 Titer gegen Spendererythrozyten 1:64

• Ehefrau mit unauffällige Spenderabklärung und normaler, seitengleicher Nierenfunktion

• Negatives Cross-Match (LCT)

• Negatives HLA-Antikörperscreening

• Keine donorspezifischen AK

Blutgruppenkonstellation in unserem Fall

- 9- 10- 28 - 7 - 5 -3 -1 0 1 2 43 5 6 7 8 9 10 14

1

2

4

8

16

32

64

128

256

512

selektive Immunadsorption

IgG anti A1

TX

( )

d

Isoagglutinintiter 1:x

Akkomodation(Takahashi 2004)

Nach AB0i - Nierenlebendspende

• Standard-Immunsuppression, steroidfrei nach dem ersten Jahr bei fehlender immunologischer Risikokonstellation

• Protokollbiopsie d 90

AB0-inkompatible Nierenlebendspende

Veränderte Expression von A/B Antigen Subklassen-SwitchInhibition GlycosyltransferaseEndothelialer Chimärismus

Tydén G et al., Transplantation 2007

Genberg et al, Transplantation 2008

Verlauf unseres Patienten

• Komplikationslose TX und Posttransplantationsphase, Entlas-sung d16

• Norovirusinfektion, im Verlauf asymptomatisch, unter Immunsup-pression persistenter Virusnachweis Stuhl über 5 Monate

• Beschwerdefrei, voll berufstätig

• Aktuelles follow-up 10 Monate mit guter Transplantatfunktion

Kreatinin 1.6 - 1.8 mg/dl

CrCl 58 - 69 ml/min

eGFR 41 - 49 ml/min/1.73 m²

• Mit entsprechender Empfängerkonditionierung (Rituximab, se-lektive Immunadsorption) ist eine blutgruppenübergreifende Nierenlebendspende möglich

• Ergebnisse hinsichtlich Patientenoutcome und Organfunktion vergleichbar der AB0 - kompatiblen Lebendspende

• Keine intensivierte Immunsuppression erforderlich

• Erweiterung der Anzahl realisierbarer Lebendspenden um bis zu 20% möglich

Zusammenfassung