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ZU FRÜH GEBOREN: GEDEIHEN UND REIFEN DURCH OPTIMIERTE

ERNÄHRUNG NACH STATIONÄRER ENTLASSUNG

Assoz. Prof. PD. Dr. Nadja Haiden,MSc

40 Jahre Kinder - und Jugendabteilung

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder EISENSTADT

Ziel : Wachstum

• “Wie intrauterin” • Prävention EUGR

• Grundstein für lebenslanges normales Wachstum

• Grundstein für normales entwicklungsneurologisches outcome

Wachstum im Klinikbereich: „Zu klein am Termin“

• nahezu alle VLBW-infants am Termin retardiert (80%)

• Frühgeborene mit kompliziertem Verlauf viel häufiger und ausgeprägter retardiert

• 10%-30% SGA (<10. Perzentile)

Wachstum nach Entlassung Bei Entlassung <10. Perzentile

• Erhöhtes Risiko einer langfristigen Wachstumretardierung • Aufholwachstum: 2

• Kopfumfang 1. Lebensjahr • Körperlänge 3. Lebensjahr

• 80 % zeigen catch up bis 2-3 Jahren

• Gewicht oder Länge < 10. P mit 2 Jahren mit schlechter neurologischer Entwicklung assoziiert 1

• AGA die unter die 10. Perzentile wachsen • SGA die unter der 10. Perzentile bleiben

1) Latal-Hajnal B et al Journal of Pediatrics 2003; Aug;143(2):163-70 2) Victoria CG et al Int J Epidemiol 2001; 30: 1325-30

Management nach Entlassung

Entlassungs nahrungen?

Wie lange anreichern?

Frühgeborenen nahrungen?

Supplemente/Vitamine

Beikost?

Adäquates Gedeihen bis zum Termin essentiell „aggressiven“ Nahrungsaufbau während des Klinikaufenthaltes anstreben Aufholwachstum bis zur 52 SSW.

“Window of opportunity”- erhöhte Nährstoffzufuhr

• aggressiver Nahrungsaufbau

• Beginn in der 1. Lebensstunde an

• Adäquates Gedeihen bis zum Termin

• Aufholwachstum bis zur 52 SSW.

• aggressiver Nahrungsaufbau

• Beginn in der 1. Lebensstunde an

• Adäquates Gedeihen bis zum Termin

• Aufholwachstum bis zur 52 SSW.

• Aufholwachstum bis zur 52 SSW.

“Window of opportunity”- Erhöhte Proteinzufuhr

Aufholwachstum Metabolische Fehlprogrammierung

Zeitpunkt

52.SSW

Metabolische Fehlprogrammierung

Hohe Proteinzufuhr

Insulinfreisetzende Aminosäuren

Insulin, IGF1 steigt

Gewichtszunahme 0-24 Monate

Fettbildende Aktivität, Adipositas

Spätfolgen

JPGN 2006;42:596-603

Nährstoffmangel Nährstoffüberfluss

Wachstumsverlauf I

• Geburt • Gewicht: > 10. P

• Entlassung • Gewicht: > 10. P

AGA/AGA Adäquates Wachstum

Wachstumsverlauf II

• Geburt SGA

• Entlassung Gewicht > 10. P

bei Entlassung

SGA/AGA Aufholwachstum

Wachstumsverlauf III

• Geburt Gewicht > 10. P

• Entlassung Gewicht: < 10. P Oder -2 P.

AGA/SGA Extrauterine Wachstumsretardierung

Wachstumsverlauf IV

• Geburt SGA < 10.P

• Entlassung Gewicht: < 10. P

bei Entlassung

SGA/SGA • Kein Aufholwachstum

Wer benötigt spezielle Aufmerksamkeit?

Altersentsprechendes Wachstum

>10. Perzentile Gruppe 1 +2

Aufholwachstum nötig <10. Perzentile

Gruppe 3+4

Bei Entlassung

Angereicherte Muttermilch oder Entlassungsnahrung

Bis zum Termin Bis zur 52.SSW

Vergleich Nahrungen Muttermilch FG Nahrung

für den Klinikbereich

FG Nahrungen nach

Entlassung

Anfangsnahrungen

Bedarf

/kg

MM MM+

FM85 5%

MM+

FMS

4.4%

Beba F

Stufe 1

<1800g

Prematil

HA

Beba F

Stufe 2

>1800g

Aptamil

PDF

Beba

Start Pre

Aptamil

Pre

Energie Kcal 110-130 95.2 119 116 108 112 102 105 93.8 92.4

Protein in g 3.2-4 2.3 3.6 3.8 3.9 3.6 2.8 2.8 1.7 1.8

Kalzium

mmol/kg 2.5-5.5 0.9 3.5 3.2 3,9 3.6 2.8 3.0 1.4 1.8

Phosphor

mmol/kg 1.9-4.5 0.7 2.6 2.4 3.2 2.6 2.2 2.1 1.0 1.3

Knochenstoffwechsel und Ca/P Haushalt Bedarf:150-400IU/kg

Vitamin D Quellen für Frühgeborene :

• Muttermilch: 2-6IU/100ml

• Fortifier:150-200IU/100ml

• Frühgeborenennahrungen: 120-140IU/100ml

• Vitamin Supplemente (Oleovit): 1gtt 400 IU

• Multvitamin Supplemente: 150-200 IU

Zusätzliche Supplemente-Vitamine • Vitamin D

• Vitamin D Versorgung im oberen Bereich halten • 150-400IE/kg aber maximal 1000 IE/d zusätzlich • 1gtt Oleovit enthält 400IE

• Multivitamin Supplement (z.B.Mulitbionta/Idroplurivit Baby)

• Dauer: 6-12 Monate

Empfehlungen Supplemente Vitamine Entlassungsbereich

Gewicht Multibionta Oleovit Vitamin E

>2000g 15 gtt +1gtt -

Gewicht Idroplurivit BABY Oleovit Vitamin E

>2000g 15 gtt +1gtt +5mg/kg

Zusätzliche Supplemente-Calcium/Phosphor

• Bei Bedarf Ca/P • Gemessen an:

• Calcium+Phosphor im Serum-Normwerte im oberen Bereich • Calcium+Phosphor im Harn- Ausscheidung von beiden • Alkalische Phosphatase

• 1 Kps (Quelle, Apotheke Charitée, Berlin): • 105 mg Kalziumglycerophosphat • 134 mg Kalziumgluconat • = 0,8 mmol Kalzium ; 0,5mmol Phosphat • Füllstoff Mannit/Siliciumdioxid

Symptome des Eisenmangels beim Frühgeborenen • Schlechtes Wachstum

• Gastrointestinale Störungen

• Schilddrüsendysfunktion

• Herabgesetzte Immunität

• Temperaturinstabilität

• Frühgeborene mit Eisenmangel haben

abnormale neurolog. Reflexe mit 37 Wochen

Agett et al, Clinics in Perinatology, 2000; 27 , 140(2): 165-170 Armony-Sivan et al, J Perinatol, 2004; 24 (12):757-762

Langzeitfolgen von Eisenmangel

• Über 40 Studien • Eisenmangel zwischen 6 und 24 Monaten führt zu:

• Verhaltensauffälligkeiten(Lozoff et al, 2000) • Motorische und kognitive Verzögerungen während Eisenmangels • Kognitive Defizite 10-12 Jahre- auch nach Füllung der Eisenspeicher • Morphologische Auffälligkeiten im Hippokampusriatal und Striatum

Lozoff B.Pediatrics. 2000 Apr;105(4):E51

Zusätzliche Supplemente- Eisen

• Enterale Applikation (25-30% Eisenabsorption) • Eisensulfat (II-wertig) • Polymaltosekomplexe (III-wertig)

• Muttermilch: Eisenabsorption 50% • Formula: Eisenabsorption 4-12%

• Eisen • 2-6 mg/kg/d (bei Epogabe bis 9mg/kg) • Dauer: 6 Monaten bzw. bis Fleischbeikost, optimal bis 12

Monate – bzw. nach Blutbild

Eisengehalt Nahrungen mg Eisen /

100 ml

mg Eisen /

140 ml/kg

mg Eisen /

180 ml/kg

Muttermilch 0,1 0,14 0,18

MM + FM85 5% 1,4 1,96 2,52

MM+ FMS 4,4% 0,1 0,14 0,18

Befa F Stufe 2 0,8 1,12 1,44

Aptamil PDF 1,2 1,68 2,16

Eisensupplemente • Ferrum Hausmann • Polymaltose- komplex • 1gtt=3mg • Beginn ab 3. LW • Bis Fleischbeikost

• Aktiferrin • II wertiges Eisen • Kann nur mit Wasser oder

Orangensaft gegeben werden • 1gtt= 0,5mg

Empfehlungen ESPGHAN: reif geborene Kinder

• Stillen für ca. 6 Monate

• Zwischen • 17. Lebenswoche • und 26.Lebenswoche

ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,

Frühgeborene und Beikost • Zeitpunkt: Korrigiert /unkorrigiertes Alter • Kritische Nährstoffe (Schwerpunkt?):

• Kalorien • Protein • LC-PUFAs • Zink • Eisen • Vit D • Kalzium

JPGN 2006;42:596-603

Schnelles Wachstum im Kleinkindalter

Länge 115

105

95

85

75

65

55

45

35 1 2 3

97%

75% 25%

3%

cm

Alter (Jahre)

Gewicht 22

20

18

16

14

12

6

0 1 2 3

97%

75%

25%

kg

Alter (Jahre)

3% 10

8

4

2

WHO Growth Standards, 2014

Ca. 40% Zunahme an Länge und Gewicht zwischen 1 und 3 Jahren

Geburt

Geh

irn

Wac

hstu

msg

esch

win

digk

eit

[%]

rela

tiv zu

Hir

ngew

icht

ein

es E

rwac

hsen

en (c

a. 1

500g

)

Monate

modifiziert nach Dobbing,1981

5 Monate: 4.6% (~ 70g/Monat)

15 Monate: 2.1% (~ 32g/Monat)

Der „Gehirn-Wachstums-Spurt“

Guidelines und gängige Praxis bei Frühgeborenen • UK 1994 Guideline : Beikosteinführung in der 13-17 Woche

korrigiert bzw. mit 5 kg • ????

D.J. Palmer Ann Nutr Metab 2012;60(suppl 2):31–38

Frühe Beikost Späte Beikost

Alter in Wochen post partum 13 17

Gewicht in kg 3.5 5

Kaloriengehalt Kcal/100g 70 - 105 60 - 105

Proteingehalt:

Cerealien g/100g 2.3 - 5 1.5 - 5

Proteingehalte:

Früchtepudding/Desserts g/100g 1 - 4 0.5 - 4

Formula Preterm formula Mixed

Marriott et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302-F307

Marriott et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302-F307

Marriott et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302-F307

Signifikanter Unterschied nach 6 Monaten im HB- nicht im Ferritin

Nährstoff Eisen • Frühgeborene werden oft mit leeren Eisenspeichern und

grenzwertigem HB entlassen (8,5g/dl)

• 2-3mg/kg/d während der ersten 6 LM (ESPGHAN 2010) • Große Unterschiede ob Eisenangereichertes Formula oder

Eisenangereichertes MM-Supplement (bis zu 2mg/kg/d)

• IN GB eisenangereicherter Babyreis- sonstige Quellen……

- Eisenverabreichung zwischen 1-18 Monaten - Eisenhältige Formula oder Supplement - Dosisbezogender Effekt auf Anämie - Kein Effekt auf Wachstum - Kein Effekt auf Entwicklungsneurologisches Outcome (2 Studien) - Keine Effekt auf Morbidität, Bedarf an Bluttransfusionen, Nebenwirkungen

Eisenhältige Lebensmittel 2-wertiges Eisen

• Schweineleber (15,8 mg/100 g) • Kalbsniere (11,5 mg/100 g) • feine Leberwurst (10,4 mg/100 g) • Rindfleisch (2-3 mg/100 g) • Fleisch von Lamm, Schwein, Kalb (1-2,4

mg/100 g) • Hähnchen (0,7 mg/100 g) • Fisch (0,5-1 mg/100 g) • dunkle Schokolade (6,7 mg/100 g)

3-wertiges Eisen • Weizenkeime (7,5-8,5 mg/100 g) • Sojabohnen (8,6 mg/100 g) • Leinsamen (8,2 mg/100 g) • Sonnenblumenkerne (6,3-7 mg/100 g) • Hirse (6,9 mg/100 g) • Bohnen (trocken, 6,1 mg/100 g) • Linsen (trocken, 6,9 mg/100 g) - gegart 2,5-3,5

mg/100 g) • Erbsen (5,0 mg je 100 g) • Aprikosen (5 mg/100 g) • Knäckebrot (5 mg/100 g) • Haferflocken (4,6-5,4 mg/100 g) • Spinat (4,1 mg/100 g); TK gegart 3-3,5 mg/100

g) • Roggenvollkornbrot (3,3 mg/100 g) • Vollreis (trocken, 3,2mg/100 g) • Sauerteigbrot mit Vollkorn (2-3mg/100 g) • Mangold (2,1mg/100 g) • Feldsalat/Rapunzel (2mg/100 g)

Vitamin D • 128 Frühgeborene davon 26 FG SGA; 32-36 SSW. • 25-OH Vit D, PTH, Clacium, Phosphat, AP • 2,6 Wochen, • 3,6,9,12,Monate

• Resultate:

• Vitamin D Mangel <20ng/ml bei 18,5% • Vitamin D Insuffizienz 20-32ng/ml bei 29,2% • Meist in einer der ersten 3 Messungen • SGA mit 9+12 Monaten niedrige Levels AGA:45 versus SGA 37ng/ml

GiaprosIV et al, Eur J Clin Nutr. 2012 Feb;66(2):224-30. doi: 10.1038/ejcn.2011.158. Epub 2011 Sep 7

Vitamin D hältige Lebensmittel µg/pro 100 g Lebensmittel FISCHE • Lachs 16,30 • Forelle 22,00 • Rotbarsch 2,30 • Makrele 4,00 • Thunfisch 4,54 • Heilbutt 5,00 • Kaviar 5,89 • Ostseehering 7,80 • Austern 8,00 • Sardine 10,78 • Aal 20,13 • Hering 26,35 • Matjeshering 28,00 • Bückling 28,75 • Sprotte 32,00

FETTE und Öle • Butter 1,24 • Margarine 2,50 • Lebertran 330,00 • PILZE • Champignons 1,94 • Pfifferlinge 2,10 • Morcheln 3,10 • Steinpilze 3,10 Andere Lebensmittel • Ei 2,93 • Quark 0,09 • Chesterkäse, 0,34 • Schmelzkäse 3,13 • Hühnerleber 1,30

Zusammenfassung • Kinder mit postnataler und intrauteriner Wachstumsverzögerung haben erhöhten

Nährstoffbedarf und brauchen angereicherte Muttermilch bzw. Spezialnahrungen (bis zur 52.SSW)

• Jedenfalls bis zum Geburtstermin mehr Nährstoffe anbieten • MM anreichern • Entlassungsnahrungen

• Beikost: völlig unzureichende Daten hinsichtlich:

• Optimaler Zeitpunkt der Beikosteinführung • Nährstoffe (Vitamine, Eisen)

• Keine Daten zum Thema entwicklungsneurologische Reife (orale Toleranz Löffel,

aufrechte Haltung usw,,,)

Offene Fragen • Wie lange sollen angereicherte Formulas gefüttert werden?

• Nebenwirkungen der Proteinmast hinsichtlich metabolischer

Programmierung und Dysregulation ILGF 1- später Diabetes? - grow fast –pay later

• Wird mit der derzeitigen Nährstoffversorgung ein optimales

Entwicklungsneurologisches outcome erreicht?

• Benötigen wir individuellere Konzepte für • SGA/IUGR Frühgeborene? • Late preterms , ELBW-infants • Psychomotorische Entwicklungsverzögerung • BPD, NEK?

Beikost : Allergie • Keine evidenzbasierte Ratio für Elimination von Kuhmilch, Eier,

Fisch, Nüsse vor dem 12 LM.

• Einzig bewiesen: Einführung von mehr als 4 verschiedenen Lebensmitteln vor dem 4 Monat erhöht das Atopierisiko, ebenso Einführung von Vollmilch vor dem 4.-6. LM

ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,

Beikost: Gluten • Inzidenz von Zöliakie signifikant niedriger bei gestillten

Kindern- wenn Gluten während der Stillzeit eingeführt wird • Auch eine lange Stillzeit ist mit einer niedrigeren Inzidenz

assoziiert • Beginn Zufuhr Gluten nicht vor dem 4.LM und nicht nach

dem 7.LM • Geringe Mengen Gluten sollten während der Stillzeit gegeben

werden

ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,

Wissenswertes: Kuhmilch und Honig • Kuhmilch:

• Keine Kuhmilch vor dem 4.-6.LM (Allergie) • bei Zufuhr vor dem 9. LM okkulte Blutungen möglich • Kuhmilch schlechte Eisenquelle- Hauptgrund diese vor dem 1. LJ nicht als

Hauptnahrungsquelle zu geben • Hoher Anteil an Eiweiß, kein optimales Proteinprofil • Geringe Mengen vor dem 12.LM aber als Getränk/Mahlzeit erst nach

dem 12.LM

• Honig: • kann Sporen von Clostridium botulinum enthalten- Konsum von Honig

wiederholt mit kindlichen Botulinismus assoziiert • unbehandelten Honig deshalb nicht vor dem 12 LM.

ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,

Beikost- Fleisch und Fisch • Fleisch:

• Wichtige Eisenquelle- deshalb in Beikost inkludieren- bei gestillten Kindern eher früh einführen

• Eisenmangel mit schlechtem neurologischem outcome assoziiert

• Fisch: • Wichtige Quelle für LCPUFAS- deshalb in Beikost inkludieren

ESPGHAN; JPGN 2008 46:99-110,

Danke !