Zürcher Update Innere Medizin Chronische Niereninsuffizienz (CKD) Donnerstag, 16. Januar 2014...

Zürcher UpdateInnere Medizin

Chronische Niereninsuffizienz (CKD)

Donnerstag, 16. Januar 2014

Patrice Ambühl

Institut für Nephrologie, Waidspital

Nephrologie

Herr A.M., 72-jährig

- Zuweisung durch den HA wegen S-Kreatinin von 156 µmol/l

- PA: Art. Hypertonie seit 15 Jahren dokumentiert und

medikamentös knapp kompensiert Asymptomatische koronare Herzkrankheit Prostatahyperplasie

- Zusätzliche Laborwerte: Urin: Eiweiss 180 mg/24 h

Nephrologie

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?

- Dauer, Verlauf, Dynamik- Ausmass- Auswirkung auf:

Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“

Nierenversagens Risiko zu sterben

- Assoziierte gesundheitliche Störungen- Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen

Nephrologie

Dauer, Verlauf, Dynamik

Nephrologie

Dauer, Verlauf, Dynamik

Nephrologie

Dauer, Verlauf, Dynamik Prognose!

= Alport-Syndrom

= Membranöse GN

Prognose:

Nephrologie

Hilfsmittel

http://www.stadt-zuerich.ch/waid/de/index/kliniken/medizinische_klinik/nephrologie_und_dialyse/nieren-kalkulator.html

„Nierenkalkulator“:

Nephrologie

Nephrologie

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?

- Dauer, Verlauf, Dynamik- Ausmass- Auswirkung auf:

Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“

Nierenversagens Risiko zu sterben

- Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind relevant

Nephrologie

Ausmass der Niereninsuffizienz

- Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von 156 µmol/l?

Nephrologie

MDRD-Formel zur Schätzung der GFR

Levey AS et al. Ann Int Med, 1999

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study

Schlecht/nicht validiert → ungeeignet für:- Kinder- Alter > 65- Ausgeprägtes Über-/Untergewicht

Nephrologie

Rechenbeispiele

• Mann, 72-jährig, 68 kg• S-Kreatinin 171 µmol/L („Norm“: 62-106)

– Cockcroft:• (140-72 [Alter]) 68 (KG) / 171 (Kreat.) 1.23 (m)= 33 ml/min.

– MDRD:• 34 ml/min

Stadium 3

Nephrologie

Ausmass der Niereninsuffizienz

- Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von 156 µmol/l“?

- Was ist ein „normales“ Kreatinin mit 72-jährig?

Nephrologie

Nierenfunktion nach Alter (Schweiz, SAPALDIA-Studie)

Nitsch D. et al. Nephrol Dial Transpl 2006

Nephrologie

Stadium 3 (mässige Niereninsuffizienz)

Überschätzen wir das Ausmass an Individuen mit Niereninsuffizienz?

Alter

GFR

, ml/

min

20 40 60 80

120

60

Nierenfunktion in Abhängigkeit des Alters

Nephrologie

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?

- Dauer, Verlauf, Dynamik- Ausmass- Auswirkung auf:

Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“

Nierenversagens Risiko zu sterben

- Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind relevant

Nephrologie

Risiko für progressive Niereninsuffizienzin Abhängigkeit von GFR und Albuminurie/Proteinurie

Urin-ACR < 30 mg/g

Urin-ACR 30-299 mg/g

Urin-ACR ≥ 300 mg/g

Levey et al. Kidney Intl 2010

Nephrologie

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?

Ohne Proteinurie

Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010

Nephrologie

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?

Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010

Ohne Proteinurie Mit Proteinurie

Nephrologie

Risiko für Nierenversagen in Abhängigkeit von Alter und GFR

O’Hare et al. J Am Soc Nephrol 2007

Nephrologie

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor

Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Nephrologie

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor

Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Nephrologie

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor

Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Nephrologie

CKD ist eine Erkrankung mitsehr hohem kardiovaskulären Risiko!

Gute Kontrolle derbehandelbaren CV-Risikofaktoren

ist essentiell!

Nephrologie

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?Konklusion

• Patienten > 65 Jahre mit CKD:

– Risiko für ein Nierenversagen im Stadium 3 (und 4) gering

– höheres Risiko an einer CV-Komplikation zu versterben als dialysepflichtig zu werden

• Ausnahmen:

– Proteinurie → hohes Risiko für Nierenversagen in allen Altersgruppen und CKD-Stadien!

– (Sub)akutes Nierenversagen

Nephrologie

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?

Abklärungen durch Grundversorger:• Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale

Zusatzuntersuchungen– U‘status, U‘sediment, Sonografie

• Ausschluss einer funktionellen Ursache– Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt

→ Fluktuierender Verlauf

Nephrologie

„Kardio-renales Syndrom“:Schlechter Kreislauf → schlechte Nierenfunktion

3629 19

120

97

132

71.4

73.5

72.4

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 370

70.5

71

71.5

72

72.5

73

73.5

74

eGFR

BD

Gewicht

Blu

tdru

ck

(s

ys

t.,

mm

Hg

);

eG

FR

(m

l/m

in)

Gew

icht (kg)

Torasemid (mg): 50 150 25Amlodipin (mg): 5 5 0Cosaar (mg): 25 25 0Meto Zerok (mg): 50 50 0

Herr H.A., 80-jährig, chronische Niereninsuffizienz, koronare + hypertensive Herzkrankheit

0

5

10

15

20

25

30

35

40

80 90 100 110 120 130 140

Systolischer Blutdruck (mmHg)

Nie

renf

unkti

on (e

GFR

, ml/

min

)

Nephrologie

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?

Abklärungen durch Grundversorger:• Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale

Zusatzuntersuchungen– U‘status, U‘sediment, Sonografie

• Ausschluss einer funktionellen Ursache– Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt

→ Fluktuierender Verlauf

• Ausschluss einer postrenalen Ursache– Sonografie

Nephrologie

Nierensonografie: postrenales Abflusshindernis?

Normalbefund

Erweiterung des Nierenbeckens

Nephrologie

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?

Zuweisung zum Nephrologen:• Hinweise für eine akute, endogene Nierenerkrankung

– Klinische Umstände (insb. Systemerkrankung und/oder Vaskulitis), Zusatzbefunde (Mikrohämaturie, Proteinurie)

• Nierenerkrankung mit hohem Potenzial zur Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz– ADPKD, Diabetiker mit Proteinurie, sowie jede unklare Proteinurie

• Progrediente Niereninsuffizienz– Spätestens bei GFR < 30 ml/min (=Stadium 4)

– Abklärung/Vorbereitung Nierenersatzverfahren– Behandlung von Folgeerkrankungen

Nephrologie

Folgeerkrankungen bei CKD

- Arterielle Hypertonie- Sekundärer Hyperparathyreoidismus- Renale Osteopathie- Metabolische Azidose- Elektrolytstörungen- Renale Anämie

Nephrologie

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Albisrieden

Höngg

Oerlikon

Affoltern

Schlieren

Wiedikon

Werd / Hard

Birmensdorf

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Nephrologie und Dialyse Stadtspitäler ZürichEin Institut, 2 Standorte!

Nephrologie

Nephrologie und Dialyse Stadtspitäler Zürich

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