Klinik trifft praxis rektumoperation und nervenversorgung

Die Inzidenz von Harnblasenentleerungs-und Erektionsstörungen

nach Rektum-Operationen

ProstataZentrum Nordwest I Möllenweg 22 I 48599 Gronau, Tel. +49 (0) 2562 915-2100 - Fax +49 (0) 2562 915-2105

Einleitung

Funktionelle Harnblasenentleerungsstörungen nach Rektumoperationen

werden häufig beobachtet und dennoch in der Fachliteratur wenig

thematisiert.

Das Ausmaß einer postoperativen Blasenfunktionsstörung ist neben der

Ausprägung und Lokalisation der Nervenschädigung auch von einer

perivesikalen Entzündung oder einer Lageveränderung der Harnblase nach

Rektumoperation abhängig.

Funktionelle Harnblasenentleerungsstörungen nach Rektumoperationen

wurden in der Literatur bei 0 bis 41% beschrieben. (1,2)

Einleitung

Erektile Funktionsstörungen sind häufig unterschätzte Komplikationen nach operativen Eingriffen am Rektum, die zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen können.

Ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung derartiger Funktionsstörungen ist die Schonung der autonomen Beckennerven.

Erektile Funktionsstörungen nach Rektumoperationen wurden in Literatur in 13-74% der Fälle beobachtet.(1,2,6,7)

Innervation der unteren Harnwege

+M3

Nervus pelvicus(parasympathisch) ACh

+NNervus pudendus

(somatisch) ACh

-3

+1 Nervus hypogastricus

(sympathisch) NA

Ziele der Studie

Das Ziel dieser Studie ist, die Inzidenz und Form der Harnblasen-

entleerungsstörungen nach Rektumoperationen zu evaluieren.

Es wurde der Einfluss von verschiedenen operativen Technikenund/oder von der Radiochemotherapie auf die Ausprägung vonfunktionellen Harnblasenentleerungsstörungen untersucht.

Der Umfang der postoperativen urologischer Nachsorge wurdeuntersucht.

Die Wertigkeit von postoperativen Komplikationen wurde erstellt.

Patienten und Methoden

536 Patienten wurden im Zeitraum 2000-2004 an der chirurgischen Universitätsklinik Erlangen wegen eines Rektumkarzinoms operiert.

Die Patienten mit einem Tumorrezidiv sowie die bisher verstorbenen Patienten wurden aus der Studie ausgenommen (140).

Alle Patienten wurden retrospektiv mittels standardisierten Fragebögen zu Ihrer prä- und postoperativen Harnblasenfunktion befragt.

Bei einer Rücklaufquote von 70.2% konnten endgültig 278 Fragebögen ausgewertet werden.

Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Statistikprogrammes SPSS. Die univariate Analyse erfolgte mit dem Chi-Quadrat-Test und dem U-Test (Mann-Whitney-Test).

Alle männlichen Patienten wurden retrospektiv mittels standardisierten

Fragebögen (IIEF) zu Ihrer prä- und postoperativen Sexualfunktion befragt.

145 Fragebögen konnten ausgewertet werden.

Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Statistikprogrammes

SPSS.

Die univariate Analyse erfolgte mit dem Chi-Quadrat-Test und dem U-Test

(Mann-Whitney-Test).

Patienten und Methoden

Ergebnisse I

Unser Patientenkollektiv bestand aus 167 (60.1%) Männern und 111 (39.9%) Frauen

Eingeschränkte Lebensqualität: n=165 59.6%

Urologische Diagnostik oder Therapie: n=35 12.6%

Komplikationen: n=63 25.5%Wundheilungsstörungen n=37 (13.3%)Thrombose n=12 (4.4%)Fistel n=10 (3.6%)Embolie n=4 (1.4%)

Ergebnisse II

Urge (Drang) Inkontinenz:

Imperativer Harndrang:Präoperativ: 11 von 278 (4.0%) Postoperativ: 55 von 278 (19.8%)

Pollakisurie:Präoperativ: 25 von 278 (9.0%) Postoperativ: 73 von 278 (26.3%)

Nykturie:Präoperativ: 129 von 278 (46.4%) Postoperativ: 176 von 278 (63.3%)

Ergebnisse IIIBelatungsinkontinenz:

Grad I:Präoperativ: 25 von 278 (9.0%) Postoperativ: 47 von 278 (16.9%)

Grad II:Präoperativ: 5 von 278 (1.8%) Postoperativ: 21 von 278 (7.6%)

Grad III:Präoperativ: 2 von 278 (0.7%) Postoperativ: 16 von 278 (5.8%)

Grad I: Urinverlust bei Husten, Niessen und körperlichen Belastung

Grad II: Urinverlust bei Lageveränderung

Grad III: Urinverlust in der Ruhe

Ergebnisse IV

Unser Patientenkollektiv bestand aus 145 Männern

IIEF-Score*Präoperativ: IIEF<22: 44 von 145 (30.3%)Postoperativ: IIEF>22: 112 von 145 (77.2%)P-Wert<0.001

Sexuelle ZufriedenheitPräoperativ: sehr zufrieden 52 von 145 (35.9%) Postoperativ: sehr zufrieden 16 von 145 (11.0%)

*IIEF-Score: validierte Fragebogen mit 6 Fragen zur Erhebung der Erektionsstörung (Skala 0 bis 5)

IIEF <22 Punkte: Erektionsstörung; IIEF >22 Punkte oder gleich: normale Erektion

Ergebnisse V

LibidostörungPräoperativ: 13 von 145 (9.0%)Postoperativ: 71 von 145 (49.0%)P-Wert<0.01

EjakulationsstörungPräoperativ: 18 von 145 (12.4%)Postoperativ: 84 von 145 (57.9%)P-Wert<0.001

OrgasmusstörungPräoperativ: 19 von 145 (13.1%)Postoperativ: 81 von 145 (55.9%)

Ergebnisse VI

Unterschiede zwischen den Op-Techniken

RektumextirpationPräoperativ: IIEF<22: 8 von 20 (40%)Postoperativ: IIEF<22: 17 von 20 (85%)

Tiefe anteriore RektumresektionPräoperativ: IIEF<22: 24 von 89 (27%)Postoperativ: IIEF<22: 67 von 89 (75.3%)

Intersphinktäre RektumresektionPräoperativ: IIEF<22: 7 von 19 (36.8%)Postoperativ: IIEF<22: 18 von 19 (94.7%)

Einschränkungen der Studie

1. Urologische Nachsorge: punktuell

2. Erfassung der Studie: retrospektiv

3. Beobachtungszeitraum: kurzzeit

4. Auswahl der Patienten: selektioniert

Diskussion Risikofaktoren

       Geringe Erfahrung des Operateurs       Radikalität de operativen Verfahrens       Bestrahlung       Komorbidität       Fortgeschrittene Tumore       Adipositas       Voroperationen

Diskussion

Folgen an der Harnblase:Minderung von Kinetik und KontraktilitätRestharnbildungViszerale BlasenatonieMinderung von Distensionsempfindungen

Der Nervus pelvicus gerät in Verletzungsgefahr, beiventraler Präparation des ventralen Blattes derDennovillier-Faszie

Gefahr des Nervus pudendus-Schadens bei erweitertenEingriffen

Neuroanatomie des kleinen Beckens

Neuroanatomie des kleinen Beckens

Neuroanatomie des kleinen Beckens

Neuroanatomie des kleinen Beckens

Neuroanatomie des kleinen Beckens

Schlussfolgerung

Eine präoperative Aufklärung über Beckennervenläsionen ist unbedingtindiziert.

Nervus pudendus-Läsionen treten weniger als erwartet auf.

Postoperative Restharnmessung und urodynamische Untersuchungensind unerlässlich.

Die funktionellen Harnblassenentleerungsstörungen führen zudeutlichen Lebensqualitätseinschränkungen der Patienten.

Nur wenige betroffene Patienten haben urologische Mitbehandlung

beansprucht.

Patienten mit einem Rektumkarzinom können nervenerhaltend operiertwerden ohne die Radikalität der Operation zu gefährden.

Die funktionelle Harnblasenentleerunsstörungen waren in unseremPatientenkollektiv vergleichbar mit internationallen Studien.

Die erektile Dysfunktion ist eine häufige Komplikation nach Rektumoperationen, sie führt zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität.

Ein wesentlicher Anteil der Patienten hatte bereits präoperativ erektile Störungen.

Eine Schonung der Beckennerven ist möglich ohne die Radikalität der Operation zu gefährden.

Nur wenige betroffene Patienten haben urologische Mitbehandlung beansprucht.

Die Erektionsstörungen waren in unserem Patientenkollektiv vergleichbar mit internationalen Studien.

Schlussfolgerung

Ein intraoperatives Neuromonitoring könnte die Funktion der

parasympathischen Anteile der autonomen Beckennerven erfassen

um damit die postoperative Funktion der Harnblase zu schonen

Es sind weitere Studien erforderlich, auch experimenteller Natur,

um die Neuroanatomie des kleinen Beckens besser zu verstehen,

um so intraoperative Nervenläsionen möglichst zu vermeiden.

Diese Patienten benötigen eine urologische Mitbetreuung um die

Harnblasenstörungen zu therapieren.

Zu klären ist in der Zukunft, ob eine intakte Harnblasenfunktion

(Innervation) automatisch eine intakte Genital- bzw. Sexual

Funktion bedeutet.

Perspektiven für die Zukunft

Perspektiven für die Zukunft

Durch ein intraoperatives Neuromonitoring könnten die

autonomen Beckennerven geschont werden.

Eine Verbesserung der Kenntnisse der komplizierten

Neuroanatomie des kleinen Beckens ist für alle Operateure

Erforderlich.

Präoperativ sollte der Patient, explizit über die Erektile

Dysfunktion aufgeklärt werden

Epidemiologische Daten zu erheben

Die erhobene Daten thematisieren undpublizieren

Validierte Fragebogen für sexuelle Funktionsstörungen der Frauen etablieren

Interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessern

Neuromonitoring entwickeln

Ziele der Studie

Weitere Termine