Rationelle Diagnostik der Anovulation

Anovulation: Rationelle Diagnostik und Therapie

Anovulation Anamnese

• Zyklusanamnese• Hormonelle Kontrazeption in der Vorgeschichte?• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)• Hirsutismus, Akne

Anovulation Anamnese: Zyklus

Zyklusanamnese

Amenorrhoeprimär

Amenorrhoesekundär

Oligomenorrhoe

Die wesentlichen Zyklusstörungen bei Anovulation

Anovulation Anamnese: Zyklus

Zyklusanamnese

Amenorrhoeprimär

Primäre Amenorrhoe: Ursachen

• In 65 % der Fälle ist diese genetisch bedingt mit der Folge anatomischer und/oder endokriner Störungen

Vor allem Turner(-Mosaike) und andere gonosomaleErkrankungen

• Primär organische Fehlbildungen wie Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom

• Zentral bedingte Amenorrhoe

Primäre Amenorrhoe Diagnostik

FSH, LH

Primär ovarielle StörungHypergonadotropher

Hypogonadismus

Erhöht

KaryogrammSonographie ggf.

LaparoskopieStreak Gonaden?

Primäre Amenorrhoe Diagnostik

FSH, LH Normal

Anatomisch bedingte Amenorrhoe

E2 bestimmen(Östrogen-) Gestagentest

Gyn. Untersuchung Vaginale Sonographie

Laparoskopie

Primäre Amenorrhoe Diagnostik

FSH, LH

Zentral bedingte Amenorrhoe

Niedrig

E2 bestimmen(Östrogen-) Gestagentest

GnRH-TestGgf. weitere hypophysäre Tests

Bildgebene Verfahren

Primäre Amenorrhoe Therapie

• Bei primärer Ovarialinsuffizienz: Östradiolsubstitution(zwingend bei Frauen < 45!)

• Gonaden-Dysgenesie und Y-Mosaike (Turner- o. Swyer-Syndrom) wird zur Entfernung der Streak-Gonaden geraten

• Uterus- und Vaginalaplasie (MRK-Syndrom): Neovagina.• Zentrale (hypogonadotrope) Amenorrhoe: Ursachen

behandeln (Gewicht?). Ggf. symptomatisch Östradiolsubstitution. Bei Kinderwunsch Stimulation

Anovulation Anamnese: Zyklus

Zyklusanamnese

Amenorrhoeprimär

Amenorrhoesekundär

Oligomenorrhoe

Anovulation Anamnese: Zyklus

Zyklusanamnese

Amenorrhoesekundär

Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik

Erster diagnostischer Schritt bei sekundärer Amenorrhoe?

Genau: Ein Schwangerschaftstest.

Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik

FSH, LHAMH, E2

Primär ovarielle StörungHypergonadotropher

Hypogonadismus

ErhöhtNiedrig

KaryogrammSonographie ggf.

LaparoskopieStreak Gonaden?

Kontrollen! Normalisierung der Gonadenfunktion

möglich!

Andere genetische Ursachen. Vor allem

fra(X) + Turner-Mosaike

Sekundäre Amenorrhoe Therapie

FSH, LHAMH, E2

Primär ovarielle StörungHypergonadotropher

Hypogonadismus

ErhöhtNiedrig

(Vorzeitige) Wechseljahre

E2 und Progesteron Substitution. Zyklisch o.

Abbruchbblutungen

Bei Kinderwunsch: Kontrollen: FSH < 15 ggf.

Stimulationsversuch

Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik

FSH, LH

Primär ovarielle StörungHypergonadotropher

Hypogonadismus

Erhöht Normal

Anatomisch bedingte Amenorrhoe

Zentral bedingte Amenorrhoe

Niedrig

Bei sekundärer Amenorrhoe ist dieTrennung zwischen normalem undNiedrigen FSH schwieriger im Hinblick auf die vielfältigen möglichen Ursachen

Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik

FSH, LH

Primär ovarielle StörungHypergonadotropher

Hypogonadismus

Erhöht Normal/Niedrig

• Post-Pill-Amenorrhoe• Konstitution• PCO-Syndrom• Hyperandrogenämie• Insulinresistenz• Hyperprolaktinämie• Schilddrüsen-

funktionsstörungen

Anovulation Anamnese

• Zyklusanamnese• Hormonelle Kontrazeption?• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)• Hirsutismus, Akne

„Post-Pill-Amenorrhoe“

• Oft maskiert die Pille endokrinologische Störungen

• Die „Post-Pill-Amenorrhoe“ i. S. von dauerhaft ausbleibenden Blutungen als Folge der hormonellen Kontrazeption kommen praktisch nicht vor

• Wie lange kann man warten?

„Post-Pill-Amenorrhoe“

Frank-Herrmann P et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2006; 3 (1), 54-57

„Post-Pill-Amenorrhoe“

Frank-Herrmann P et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2006; 3 (1), 54-57

7 – 8 Zyklen kann man warten

Anovulation Anamnese

• Zyklusanamnese• Hormonelle Kontrazeption?• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)• Hirsutismus, Akne

Anovulation Anorexie

• GnRH-Pulsatität aufgehoben• Sekundäre hypophysäre Insuffizienz• Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz• BMI-Grenze individuell unterschiedlich (< 19)

Auch nach Normalisierung des Gewichts bleibt die hypothalamisch-Hypophysäre Achse oft weiterhin gestört

Oft resultierend in PCO-Syndrom und Anovulation

Therapie bei Anovulation + Anorexie

PCO bei schlanken Patienten ist ein Pseudo-PCO, obwohl es den PCO-Kriterien entspricht. Therapie:

• Gewichtsnormalisierung• GnRH-Pumpe• Gonadotropine (+LH, also hMG) hochdosiert• Stichelung der Ovarien

• Clomifen? Bringt natürlich nichts.

Anovulation Adipositas

• Meist klassisches PCO-Syndrom mit1. Hyperandrogenämie2. Anovulation3. Erhöhter LH/FSH-Ratio4. Sonographischem polyfollikulärem Bild

Anovulation PCO-Syndrom

Nach den Kriterien von Rotterdam 2003 müssen 2 der drei folgenden Kriterien erfüllt sein:

1. Zyklusstörung2. Erhöhung der männlichen Hormone und/oder äußere

Zeichen der erhöhten männlichen Hormonbildung3. Polyzystische Ovarien im Ultraschall

Anovulation PCO-Syndrom

Ausgeprägtes PCO mit vielen auch zentralen Antralfollikeln (Also nicht nur „Perlschnur“)

Anovulation PCO-Syndrom

Folge der Hyperandrogenämie bei PCO

Womit wir bei der Hormondiagnostik wären

Anovulation Hyperandrogenämie

1. PCO -> azyklisches E2 -> Aromatisierung im Fettgewebe2. Chronische erhöhtes E2 -> LH-Erhöhung3. LH fördert Androgen-Synthese in Thekazellen des Ovars4. Androgene führen zur Atresie heranreifende Follikel

Wo kommt sie her?

Hyperandrogenämie ist meist Folge des PCO und nicht Ursache

Anovulation Hyperandrogenämie

Wobei man schlecht sagen kann, was zuerst da war

Anovulation Hyperandrogenämie

Oft ist eine Insulinresistenz die Ursache

Anovulation Hormondiagnostik

1. Bei Adipositas HOMA-Index (Insulin + BZ nüchtern)2. Obligat: Testosteron/SHGB und DHEAS3. Fakultativ: Androstendion (periphere Synthese)4. Fakultativ: 17-OH-Progesteron (bei erhöhtem DHEAS)5. Bei V. a. late onset AGS 21-Hydroxylase Mutationsanalyse

• LH, FSH, E2 ggf. AMH hatten wir ja schon

Therapie PCO

1. Beratung zur Lebensführung (Diät: Jedes Kilo zählt!)2. Clomifen als Mittel der ersten Wahl.3. Entweder Stimulation mit Gonadotropinen oder

Laparoskopie mit Stichelung der Eierstöcke (Drilling)4. Als dritte “Eskalationsstufe” wird bereits die IVF empfohlen.5. Die Gabe von Metformin sollte Frauen mit einer

“Insulinresistenz” vorbehalten bleiben. 6. Aromatasehemmer können aktuell nicht empfohlen werden

• The Thessaloniki PCOS Consensus Workshop Group (2008)

Anovulation Zusatzdiagnostik

1. Prolaktin2. Schilddrüsenfunktionstörung

• Hormone, welche ebenfalls die Follikelreifung beeinträchtigen können

Anovulation Zusatzdiagnostik

1. Prolaktin2. Schilddrüsenfunktionstörung

• Hormone, welche ebenfalls die Follikelreifung beeinträchtigen können

Anovulation und Prolaktin

Prolaktin

1. Hemmung des GnRH-Pulses2. Hyperprolaktinämisch-Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz

• Ursachen: Medikamente (Psychopharmaka, Östrogene)• Stress• Prolaktinom (> 1000µIU/l => Bildgebende Diagnostik)• Hypothyreose(Begleithyperprolaktinämie)

Anovulation und Schilddrüse

• Hypothyreose

TSH und TPO-AK als Screening1. TSH < 2,5 und TPO-AK neg: Keine Maßnahmen2. TSH < 2,5 und TPO-AK pos: SD-Sono + fT3 + fT4

• Ggf. Substitution bis SD-Hormone im oberen Drittel• TSH entsprechend bei 1,0

3. TSH > 2,5 +/- TPO-AK: SD-Sono + fT3 + fT4 =>Substitution4. TSH < 0,25 IU/l: Ausschluss Basedow und autonome

Adenome

Anovulation Diagnostik

1. Anamnese2. Gynäkologische Untersuchung und Sonographie3. Labordiagnostik

a) FSH, LH, E2b) Testosteron, DHEASc) Karyogramm bei (primärer) Amenorrhoed) Insulin und BZ bei Adipositase) Prolaktinf) TSH, TPO-AK

Anovulation Therapie

• E2/Prog Substitution• Clomifen• Ovarian Drilling• Gonadotropine• IVF

1. Änderung des Verhaltens (Diät, Sport)2. Metfomin bei Insulinresistenz3. Schilddrüseneinstellung4. Dopaminantagonisten