© Dr. Peter Schröder, 2014 1 Bremen, November 2014: Impfen für Erwachsene in der Hausarztpraxis: Update und Reisemedizin Dr. med. Peter Schröder Arzt für

© Dr. Peter Schröder, 20141

Bremen, November 2014:

Impfen für Erwachsene in der Hausarztpraxis:

Update und Reisemedizin

Bremen, November 2014:

Impfen für Erwachsene in der Hausarztpraxis:

Update und Reisemedizin

Dr. med. Peter SchröderArzt für Allgemeinmedizin; Tropenmedizin,

PsychotherapieLehrbeauftragter der Universität Freiburg für

Allgemeinmedizin

[email protected]


Impfstoffarten:Impfstoffarten:

Lebendimpfg. Totimpfstoffe

Viral Gelbfieber Hepatitis A und B

Masern, Mumps Röteln

FSME

Influenza nasal Polio

Varizellen, Herpes Zoster

TollwutHPV

Rotaviren Influenza

Bakteriell Typhoral

Orochol

Typhus,

Hämophilus Influenzae (HIB)

Meningokokken

Pneumokokken

Pertussis

Cholera Totimpfstoff

Toxoid Diphtherie, Tetanus


INFLUENZA nicht „Grippe“-Impfung!INFLUENZA nicht „Grippe“-Impfung!

Der Impfstoff wird im April d.J. entwickelt, ab Sept. verkauft, 1 ml i.m., alle gleichwertig (40-80% Schutzwirkung)

• Standardimpfung für Pat. über 60 Jahre• Indikation für:

– Bewohner von Alten- und Pflegeheimen– Patienten mit: Herzkreislauferkrankungen

• chron. Lungen- und Stoffwechselerkrankungen• Nierenschäden• Immunsuppression• Multipler Sklerose ! Neu!• Schwangerschaft ab 2. Trimenon (häufig erkrankt, stat.

Pneumonie, Todesfälle (Prof. Kern)

– Infektionsgefährdetes Personal (!) (2012: 55% geimpft!)

– ALSO WIR ALLE !


PERTUSSIS: STAND 4/2014)PERTUSSIS: STAND 4/2014)

für alle Erw.!Ziel: Schutz der Kinder und

Vermeidung schwerer Verläufe bei Erwachsenen (10% bei chron. Husten über 14 Tg.)

1 Dosis für Erwachsene, Neu: Auffrischung nur einmalig!

Epidemiologie: 1 Kranker steckt 17 andere an. Immunität: 4-12 J. nach Impfung


PERTUSSIS II: STAND 4/2014)PERTUSSIS II: STAND 4/2014)

Kein Einzelimpfstoff verfügbar

„Boostrix“ (T,d, Pertussis),

danach „Td-pur“ (T,d)

„Repevax“ /Boostrix Polio (TdPol+Pert.),

danach: „Revaxis“ (T,d, Pol.)

STIKO:

Bei nächster Gelegenheit mit Pertussis!


MASERN: STAND 7/2013)MASERN: STAND 7/2013)

Empfängliche Personen im Gesundheitsdienst und bei der Betreuung von Immundefizienten, sowie in Gemeinschafts-Einrichtungen und Kinderheimen.

→ wichtige Reiseimpfung! Ziel → Vermeidung schwerer Verläufe bei Erw.

2 Impfungen im Leben reichen.

Bei ungeimpften Erw. (nach 1970 geb.) :

1x (Lebend-) Impfung, möglichst als MMR

Epidemiologie Europa: Jan.-Dez. 2011: 26.263 Fälle, 7 Tote (0,0002%)

Weltweit 2009: ca. 197.000 Masern-Tote


HEPATITIS AHEPATITIS A

aktiv:

Havrix 1440®, 2 Impfungen!

1. Impfg. Sofort / 2. Impfg. nach 6-12 Mon.

Schutz lebenslang

i.m.-Injektion in M. deltoid.

Indikationen:

Reisen in Endemiegebiete, Exposition in der BRD


SONST: SONST:

• Hep. A: KEINE Auffrischung• Hep. B: regulär KEINE AUFFRISCHUNG• Impferfolg Hep. B: Anti-HbS >100• Hep. B Low responder (Anti-HbS 10-99): 3x weiter!

• Hep.B NON-Responder (Anti-HbS<10): Zunächst

Hep.C-Test und HbSAg, dann maximal 3 Wdh.-Impfungen HBVAXPRO® 40µg (STIKO 2012)

• Twinrix (A+B) muss 3x geimpft werden, Schutz erst nach der 2. Impfg. (Hep.A-Anteil nur 720)


Standard-Impfungen für ungeimpfte gesunde Erwachsene:

Standard-Impfungen für ungeimpfte gesunde Erwachsene:

• Td-Polio-Grundimmunisierung• 1x Pertussis• 1x MMR (wenn nach 1970 geb.)• Wenn „empfänglich“: 2x Varizellen

(Abstand 6 Wo)

• Hep. A+B nur bei Indikation!


Was ist beim Impfen zu beachten?Was ist beim Impfen zu beachten?

• Lagerung bei 4-8 Grad, NICHT einfrieren!

• QM: Minimax-Thermometer im Kühlschrank!

• Verfallsdatum kontrollieren

• Handwarm impfen

• Aufklärung des Pat.

• NUR mit trockener Nadel impfen !!• Desinfizieren

• Gute Dokumentation!


IMPF-ORTEIMPF-ORTE

i.m. Oberarm (M. Deltoideus):

unbedingt: Hepatitis A (!), Hepatitis B (!), FSME (!)

möglichst: alle anderen: Tetanus, Diphth., Polio …

SUBCUTAN: Varizellen, Herpes Zoster oder bei Marcumar-

Pat.


Impfen bei Marcumar- und NOAK-PatientInnen:Impfen bei Marcumar- und NOAK-PatientInnen:

• Subcutan!

• (Es wird diskutiert: Deltoideus, lange dünne Nadel, langsam i.m., Druckverband für > 5 Min.)

• NICHT INR verändern wegen einer Impfung!


TOLLWUT:TOLLWUT:

Risiko: weltweit mit einigen Länderausnahmen Übertragung durch Biss von oder Kontakt mit Tieren: Füchse, Hunde, Fledermäuse, Ratten etc.NEU: postexposit. Impfung in Deutschland, nach Fledermauskontakt!!

Vorsorgende Impfung: 3 Impfungen Tage 0-7-28 oder 0-7-21 (schützt nicht zuverlässig, deshalb bald (nicht sofort) nach Biss oder Kontakt noch zweimal impfen (Tag 0 und 7!)

Auffrischung: alle 1-5 Jahre, wenn die Indikation besteht

Postexpositionell: (ungeimpft:) 5 Impfg. (Tage 0-3-7-30-90)

Importierte Fälle 1999-2012: 2 Fälle aus Indien


TYPHUS (Stand 9/2014)TYPHUS (Stand 9/2014)

• Typhus ist eine relativ seltene, schwere Allgemein-erkrankung! Prophylaxe ist teilweise (40-70%) möglich!

• Impfungen:– Typhim

– 1 Impfung i.m. • Schutz 3 (!) Jahre, nur Typhus, Totimpfstoff

– Keine Indikation für Typhoral : schlecht verträglich, Lebendimpfung


Gelbfieber-ImpfungGelbfieber-Impfung

• Lebendimpfstoff, entweder gleichzeitig oder mit 4 Wo Abstand zu anderen Lebendimpfungen

• Keine Impfung in der Schwangerschaft!• 1 ml i.m. oder s.c., M. Deltoideus (Oberarm)

• Schema: Einmalige Impfung, gültig 10 Jahre• Zertifikat gültig 10 Tage nach der Impfung

• Nur in autorisierten Gelbfieberimpfstellen• Bitte mit anderen Lebendimpfungen koordinieren!!• NEU: WHO 2013: keine Auffrischung nötig


MENINGOKOKKEN: STAND 8/2013)MENINGOKOKKEN: STAND 8/2013)

>2 Jahr +Erw.: 4-val. Konjug.-Impfstoff Menveo® (enthält A, C, W, Y)

>1 Jahr + Erw.: 4-val. Konjug.-Impfstoff Nimenrix® (ACWY)

Kombination mit Tetanus: entweder gleichzeitig oder 4 Wochen Abstand!

→ wichtige Reiseimpfung!


Japan-Encephalitis - VerbreitungJapan-Encephalitis - Verbreitung


Japan-Encephalitis-Impfung (Stand Aug. 2013)Japan-Encephalitis-Impfung (Stand Aug. 2013)

• Indikation: „Risikoreisende in Endemiegebieten (SO-Asien, E of Mumbai), bei Übernacht-Aufenthalten (> 2 Wochen) in ländlichen Gebieten ohne guten Mückenschutz“

In Deutschland zugelassen: „Ixiaro®“ Totimpfstoff, 2 x 0,5 ml i.m., Tage 0+28, zuverlässiger Schutz, teuer: 88,74 pro Dosis!Auffrischung (WHO): nach 1 Jahr und danach alle 3 J., fraglich?

• CAVE: Allergien in der Vorgeschichte. Alle Impflinge sollen nach JEDER Impfung 30 Minuten unter Beobachtung und 10 Tage im Bereich medizinischer Versorgungsmöglichkeiten bleiben. Kein Alkohol für 2 Tage nach jeder Impfung. Nicht in Schwangerschaft, Stillzeit impfen. Nicht für Kinder!

• 1990-2010: 24 Fälle bei Reisenden, keine Todesfälle!




Dem Reisenden erklären: Dem Reisenden erklären:

• Im Gebiet einer Malaria tropica:• „Wenn (nach 1 Wo!) Fieber auftritt, dann

ist das Malaria, bis das Gegenteil bewiesen wurde. Es könnte dann eine gefährliche tropische Malaria sein, an der man sterben kann. Also innerhalb von 12 Std. (max. 24h) Diagnose stellen lassen!

• Nur wenn das nicht möglich ist, „standby“ als Therapie einnehmen!“


DTG-Empfehlungen seit 2006:DTG-Empfehlungen seit 2006:

Chemoprophylaxe nur noch:• Afrika südlich der Sahara• Indien nördlich Madras - Goa• Salomon Islands, Papua-Neu-Guinea• Östliches Indonesien• Teile Südamerikas (östlich der Anden)

• Sonst NUR Standby-Medikation mitgeben!

In jedem Einzelfall VERHANDELN!____


Substanz Präparat Erwachsenendosierung

Chloroquin Resochin Weimerquin 2 Tabl./Woche, -1 + 4 Wo.

Chlor. + Proguanil Paludrine 2 Tabl./Tag -1 + 4 Wo.

Atovaquon/Proguanil Malarone 1 Tabl./Tag, -1 + 7 Tage

Mefloquin Lariam 1 Tabl./Woche, -2 + 4 Wo.

Doxycyclin* verschiedene 1 Tabl. (100 mg)/Tag *

* ist in Deutschland nicht für die Malariaprophylaxe zugelassen

CAVE: HOMÖOPATHIE WIRKT NICHT!!!

Malaria-Chemo-Prophylaxe Präparate

Dauer:

Max. 28 Tage!



Malaria-Selbstbehandlung (Standby)Malaria-Selbstbehandlung (Standby)(Nur wenn innerhalb von 12-24 Std. kein Arzt erreichbar ist)

• In manchen Regionen ist evtl. Chloroquin (4+2+2+2 Tabl.) oder Fansidar (3x3 Tabl.) ausreichend, bei V.a. Malaria tropica aber ein anderes Medikament nötig:

• Mefloquin (Lariam) 3 Tabletten sofort, nach 6 Std. noch 2 Tabl., bei >60 kg nach 6 Std. noch 1 Tabl.

Atovaquon+Proguanil (Malarone)• An drei folgenden Tagen pro Tag

je 4 Tabl. als Einmalgabe

Örtlich alle denkbaren Kombinationen erhältlich! Oft mit Lumefantrin! [Riamet ist m.E. zu gefährlich, nur stat. anwenden!]

Nicht mehr empfohlen seit Juli 2011


Nebenwirkungen der Malaria-Medikamente:Nebenwirkungen der Malaria-Medikamente:

Chloroquin: Magen-Darm, GleichgewichtMefloquin: Gleichgewicht, Psyche, Depression

(15% einschränkende, 3% ernste NW)

Proguanil: Magen, GleichgewichtSulfadoxin/Pyrimethamin: AllergienAtovaquon: ??Lumefantrin: Herzrhythmusstörungen (wie Halofantrin)

ABWÄGEN: Prophylaxe-NW versus Malaria-Risiko und Standby-

NW

NEU 2012: Mefloquin in der Schwangerschaft erlaubt! Ach ja? Ach so!


LAST MINUTE TRAVELLERSLAST MINUTE TRAVELLERS

• Epidemiologisch gefährdet, da oft in Malaria-Gebieten unterwegsBesonders intensive individuelle Beratung

• Was geht noch alles am letzten Tag? (Schutz erst nach 8-14 Tagen)

Tetanus- und Diphtherie- und Pertussis-AuffrischungPolio inaktiviert, AuffrischungGelbfieber (lebend), Zertifikat erst nach 10 Tagen gültig!Hepatitis A (aktiv, nur 1440!) Schutz nach 2 Wo.Typhus (aktiv, Totimpfstoff) Schutz nach 2 Wo.Malaria-Chemoprophylaxe

• Nicht mehr möglich am letzten Tag:FSME, Hepatitis B, Tollwut, BCG, Japan-Enceph., Grundimmunisierung Hepatitis A+B, Tetanus, Diphtherie, Polio


Informationen über Impfungen, Reisemedizin etc.:Informationen über Impfungen, Reisemedizin etc.:

• WHO-Epidemiology Unit:, CH 1211 GENF 27. Schweiz, Fax: +41-22-910746

• Zentrum für Reisemedizin, Graf-Recke-Str. 25, 40239 Düsseldorf, Tel.: 0211-666757, www.crm.de

• Deutsches Grünes Kreuz, Schuhmarkt 4, 35037 MARBURG, Tel.: 0641-293-0, Fax: -22910, www.dgk.de

• Tropenmedizinische Institute und Krankenhäuser, Gesundheitsämter

• Allgemeine Infos, Links: www.reisen-und-gesundheit.de (hier viele Links!)

• STIKO: www.rki/gesund/impfen/

• Deutsche tropenmedizinische Gesellschaft: www.dtg.mwn.de

• WHO: www.who.int/en/

• Wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaften: www.awmf-online.de

• Reisemedizin: www.fit-for-travel.de

• Gifttier-Informationen: www.toxinfo.org

• Allgemeine med. Infos: www.m-ww.de

• Auswärtiges Amt wegen Sicherheitshinweisen: www.auswaertiges-amt.de

Documents

© Dr. Peter Schröder, 2014 1 Bremen, November 2014: Impfen für Erwachsene in der Hausarztpraxis: Update und Reisemedizin Dr. med. Peter Schröder Arzt für