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Referenzwerk Prävention und Gesundheitsförderung

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden.Aus Klaus Hurrelmann: „Referenzwerk Prävention und Gesundheitsförderung“ (9783456855905) © 2018 Hogrefe Verlag, Bern.


Referenzwerk Prävention und GesundheitsförderungKlaus Hurrelmann, Matthias Richter, Theodor Klotz, Stephanie Stock (Hrsg.)

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Gesundheit

Ansgar Gerhardus, Bremen; Klaus Hurrelmann, Berlin; Petra Kolip, Bielefeld; Milo Puhan, Zürich; Doris Schaeffer, Bielefeld



Klaus Hurrelmann, Matthias Richter, Theodor Klotz, Stephanie Stock (Hrsg.)

Referenzwerk Prävention und GesundheitsförderungGrundlagen, Konzepte und Umsetzungsstrategien

5., vollständig überarbeitete Auflage

unter Mitarbeit von

Thomas AltgeldKatharina AlthausPatricia BotheElmar BrählerKlara BrixiusAnneke BühlerGerhard BühringerUlrike de VriesRalf DeckingManfred DöpfnerKarsten DreinhöferMichael ErhartToni FaltermaierRaimund GeeneCharlotte HanischChristopher HautmannAndrea IcksOlaf von dem KnesebeckPetra KolipPeter Koppe

Andreas KruseIlse Kryspin-ExnerAnja LeppinAlbert C. LudolphMartin MerbachKai MosebachDirk MüllerUta Nennstiel-RatzelVeronika Ottová-JordanFranz PetermannHolger PfaffTimo-K. PförtnerMartin PinquartNina PintzingerEvelyn PlamperWolfgang RathmannWalter Rätzel-KürzdörferUlrike Ravens-SiebererMarcus RedaèlliGaby ResmarkKerstin RhiemHedwig Roggendorf

Susanne SalomonMichael SchäferUrsula SchlipköterRita SchmutzlerMaria SchumannFriedrich W. SchwartzJohannes SiegristRainer K. SilbereisenJacob SpallekHarald StrippelWaldemar Süß Alf TrojanHorst C. VollmarUlla WalterRolf WeitkunatNikos WernerSimone WeyersManfred WildnerManfred WolfersdorfTülan YildirimHajo ZeebStephan Zipfel



Prof. Dr. Dr. h. c. Klaus Hurrelmann (Hrsg.)[email protected]

Prof. Dr. Matthias Richter (Hrsg.)[email protected]

Prof. Dr. Theodor Klotz (Hrsg.)[email protected]

Prof. Dr. Stephanie Stock (Hrsg.)[email protected]

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Lektorat: Susanne RisteaBearbeitung: Thomas Koch-Albrecht, MünchwaldHerstellung: René TschirrenUmschlag: Claude Borer, Riehen Satz: Claudia Wild, KonstanzDruck und buchbinderische Verarbeitung: Finidr s. r. o., Český TěšínPrinted in Czech Republic

5., vollständig überarbeitete Auflage 2018© 2018 Hogrefe Verlag, Bern© 2004/2007/2010/2014 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernDie 4. Auflage erschien unter dem Titel „Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung“

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95590-2)(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75590-8)ISBN 978-3-456-85590-5http://doi.org/10.1024/85590-000


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5


Inhalt

Vorwort 19

Grundlagen und Konzepte von Prävention und Gesundheitsförderung 21

1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung 23Klaus Hurrelmann, Matthias Richter, Theodor Klotz und Stephanie Stock

1.1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als komplementäre Interventionsformen 231.1.1 Historische Entstehung der Begriffe 231.1.2 Definition von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung 241.1.3 Wirkungsprinzip der Krankheitsprävention 251.1.4 Wirkungsprinzip der Gesundheitsförderung 271.1.5 Das komplementäre Verhältnis der beiden Interventionsformen 28

1.2 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als integrale Bestandteile der Versorgung 281.2.1 Grenzen der kurativen Ausrichtung des Versorgungssystems 291.2.2 Gesundheitspolitische Herausforderungen für Prävention und Gesund-

heitsförderung 31

2 Theorien der Krankheitsprävention und des Gesundheitsverhaltens 35Ilse Kryspin-Exner und Nina Pintzinger

2.1 Klassifikation von Prävention 362.2 Präventives Verhalten – protektive Kognitionen 372.3 Modelle des Gesundheitsverhaltens 38

2.3.1 Kontinuierliche Prädiktionsmodelle 382.3.2 Dynamische Stadienmodelle 402.3.3 Rückfallprophylaxe 43

2.4 Fazit und Ausblick 44


Inhalt6

3 Konzepte und Strategien der Prävention 47Anja Leppin

3.1 Was ist Prävention? 473.2 Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention 48

3.2.1 Primärprävention 483.2.2 Sekundärprävention 483.2.3 Tertiärprävention 49

3.3 Strategien der Prävention 503.3.1 Beseitigung von Krankheitsursachen versus Stärkung der Abwehr 503.3.2 Universelle versus zielgruppenspezifische Präventionsansätze 503.3.3 Verhaltens- versus Verhältnisprävention 51

3.4 Methoden der Prävention 523.5 Fazit und Ausblick 53

4 Konzepte und Strategien der Gesundheitsförderung 57Thomas Altgeld und Petra Kolip

4.1 Was ist Gesundheitsförderung? 574.1.1 Definitionen und Konzepte der Gesundheitsförderung und Prävention 584.1.2 Geschichte der Gesundheitsförderung 604.1.3 Kernstrategien der Gesundheitsförderung 62

4.2 Praxis der Gesundheitsförderung in ausgewählten Settings 644.2.1 Gesundheitsfördernde Krankenhäuser 644.2.2 Gesundheitsfördernde Schulen 66

4.3 Politische und rechtliche Rahmenbedingungen der Gesundheitsförderung in Deutschland 67

Prävention und Gesundheitsförderung im Lebenslauf 73

5 Prävention und Gesundheitsförderung im Kindheitsalter 75Ulrike Ravens-Sieberer, Michael Erhart und Veronika Ottová-Jordan

5.1 Risiko- und Schutzfaktoren 765.2 Primäre Prävention im Kindesalter 77

5.2.1 Gesundheitsprobleme, die früh im Kindesalter auftreten können 775.2.2 Gesundheitsprobleme, die sich später entwickeln, denen aber teilweise

früh vorgebeugt werden kann 795.3 Sekundäre Prävention im Kindesalter 805.4 Tertiäre Prävention im Kindesalter 825.5 Präventionsressourcen 835.6 Qualitätsmanagement und Bewertung von Präventionsmaßnahmen 845.7 Fazit und Ausblick 85


Inhalt 7

6 Prävention und Gesundheitsförderung im Jugendalter 89Martin Pinquart und Rainer K. Silbereisen

6.1 Verlaufsformen des Gesundheitsverhaltens im Jugendalter 896.1.1 Gründe für Veränderungen des Gesundheitsverhaltens im Jugendalter 90

6.2 Einflussfaktoren auf interindividuelle Unterschiede im Gesundheitsverhalten 926.2.1 Personale Bedingungen 926.2.2 Kontextfaktoren 93

6.3 Ansätze zur Prävention und Gesundheitsförderung 946.4 Fazit und Ausblick 97

7 Prävention und Gesundheitsförderung im Erwachsenenalter 101Toni Faltermaier

7.1 Konzeptionelle Grundlagen von Prävention und Gesundheits förderung 1027.1.1 Gesundheit im Erwachsenenalter 1027.1.2 Gesundheitliche Risiken in der Lebenssituation und Lebensweise 1047.1.3 Gesundheitliche Ressourcen in der Lebenssituation und Lebensweise 106

7.2 Ansätze und Strategien der Prävention und Gesundheitsförderung bei Erwachsenen 1087.2.1 Settingbezogene Ansätze 1087.2.2 Zielgruppenbezogene Ansätze 1097.2.3 Ansatzpunkte im Lebenslauf Erwachsener 1107.2.4 Personale und strukturelle Ansätze 110

8 Prävention und Gesundheitsförderung im hohen Alter 113Andreas Kruse

8.1 Gesundheitsbegriff und Präventionsziele im Alter 1138.2 Veränderungen von Lebens- und Umweltbedingungen als Präventionsziele 1148.3 Verknüpfung von Prävention und Gesundheitsförderung 1158.4 Zur Bedeutung spezifischer Präventionsmaßnahmen für Gesundheit im Alter 117

8.4.1 Körperliche Aktivität 1178.4.2 Angemessenes Ernährungsverhalten 1188.4.3 Unfallschutz 1198.4.4 Kognitive Aktivität 1198.4.5 Abbau sozialer Ungleichheit 120

8.5 Eine spezifische Präventionsstrategie: der präventive Hausbesuch 121


Inhalt8

Prävention somatischer Störungen und Krankheiten 125

9 Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten 127Nikos Werner

9.1 Epidemiologie kardiovaskulärer Erkrankungen 1279.2 Das kardiovaskuläre Kontinuum 1279.3 Risikostratifizierung 1299.4 Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen 130

9.4.1 Nikotinkarenz 1319.4.2 Gesundheitsbewusste Ernährung und Gewichtsreduktion 1329.4.3 Moderater Alkoholkonsum 1329.4.4 Vermeidung der arteriellen Hypertonie 1339.4.5 Körperliche Aktivität 1349.4.6 Reduktion der Lipide 1349.4.7 Diabetes mellitus 1359.4.8 Prophylaktische medikamentöse Therapien 135

10 Prävention von Krebserkrankungen 139Theodor Klotz

10.1 Epidemiologische Grundlagen 13910.1.1 Differenzierung der Inzidenz versus Mortalität versus Lebenserwartung 141

10.2 Genetische Basis von Tumorerkrankungen 14110.2.1 Bedeutung der Genetik für die Prävention – Risikofaktorenmodell 14210.2.2 Molekulargenetisches Mehrschrittmodell der Krebsentstehung 142

10.3 Unspezifische Krebsprävention und Gesundheitsförderung 14410.3.1 Onkologische Primärprävention und Sekundärprävention 14410.3.2 Gesundheitspolitische Aspekte bezüglich Primärprävention am Beispiel

von körper licher Aktivität und Stressreduktion 14610.4 Prävention epidemiologisch relevanter Tumoren 147

10.4.1 Brustkrebs 14810.4.2 Prostatakarzinom 14810.4.3 Kolonkarzinom (Darmkrebs) 14910.4.4 Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) 14910.4.5 Magenkarzinom 15010.4.6 Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) und Peniskarzinom 15010.4.7 Hodenkarzinom 15110.4.8 Harnblasenkarzinom 151

10.5 Aktuelle Entwicklungen zur Inzidenz der wichtigsten epidemiologisch relevanten Tumoren (Darmkrebs, Brustkrebs, Prostatakrebs) 152


Inhalt 9

11 Prävention von Atemwegserkrankungen 157Franz Petermann und Ulrike de Vries

11.1 Hintergrund 15711.2 Asthma: Krankheitsbild und Epidemiologie 15711.3 COPD: Krankheitsbild und Epidemiologie 15811.4 Primärprävention bei Atemwegserkrankungen 159

11.4.1 Ernährungsbedingte Faktoren 16011.4.2 Vermeidung von Tabakrauch 16111.4.3 Tierhaltung 16111.4.4 Erhöhter Body-Mass-Index 16111.4.5 Hausstaubmilben 16111.4.6 Impfungen 16111.4.7 Unspezifische Stimulation des Immunsystems 16211.4.8 Berufliche Exposition 162

11.5 Sekundärprävention bei Atemwegserkrankungen 16211.5.1 Vermeidung von Tabakrauch 16211.5.2 Tierhaltung 16311.5.3 Hausstaubmilbenexposition 16311.5.4 Vermeidung weiterer Allergene 16411.5.5 Berufliche Exposition 16411.5.6 Immuntherapie 164

11.6 Tertiärprävention bei Atemwegserkrankungen 16511.6.1 Tabakrauch 16511.6.2 Allergenkarenzmaßnahmen 16511.6.3 Reduktion von Hausstaubmilben 16511.6.4 Tierkontakt 16611.6.5 Berufliche Exposition 16611.6.6 Pharmakotherapie 16611.6.7 Schutzimpfungen 16711.6.8 Physiotherapie 16711.6.9 Patientenschulung 167

12 Prävention muskuloskeletaler Erkrankungen 173Karsten Dreinhöfer, Peter Koppe, Michael Schäfer und Ralf Decking

12.1 Stellenwert der präventiven Orthopädie 17312.1.1 Definition der Orthopädie und Charakterisierung der wichtigsten

Arbeitsschwerpunkte 17312.1.2 Logik eines vorbeugenden Arbeitens in der Orthopädie 175

12.2 Bisherige Umsetzung präventiver Ansätze 17512.2.1 Hüftgelenksanomalien 17612.2.2 Angeborener Klumpfuß 17612.2.3 Haltungsfehler und Haltungsschwächen 177


Inhalt10

12.2.4 Skoliose 17812.2.5 Osteoporose 178

12.3 Perspektiven präventivmedizinischer Ansätze in der Orthopädie 18012.3.1 Mobilität entwickeln – Bewegungserziehung und Sport im Kindes-

und Jugendalter 18012.3.2 Mobilität sinnvoll nutzen – Sport und Belastung im Erwachsenenalter 18112.3.3 Mobilität erhalten oder wiedererlangen – Sport im Alter und gezielte

medizinische Interventionen 181

13 Prävention von Adipositas 185Klara Brixius

13.1 Definition von Übergewicht und Adipositas beim Erwachsenen 18513.2 Pathogenese der Adipositas und adipositasassoziierte Folge erkrankungen 187

13.2.1 Familiäre Disposition 18713.2.2 Schlafmangel 18913.2.3 Stress und Depression 189

13.3 Evidenzbasierte Präventionsansätze der Adipositas im Erwachsenenalter 19113.3.1 Primärprävention 19113.3.2 Sekundärprävention 19213.3.3 Tertiärprävention 192

13.4 Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter 193

14 Prävention von Diabetes 199Andrea Icks und Wolfgang Rathmann

14.1 Definition und Beschreibung des Krankheitsbildes 20014.2 Public-Health-Relevanz 200

14.2.1 Epidemiologie 20114.2.2 Individuelle und gesellschaftliche Belastungen 202

14.3 Entstehungsbedingungen und Einflussfaktoren sowie daraus ableitbare Präventionsansätze 203

14.4 Präventionsmaßnahmen und Ergebnisse ihrer Evaluation 20314.5 Umsetzung in die Regelversorgung 20514.6 Fazit und Ausblick 205

15 Prävention von Infektionskrankheiten 209Hedwig Roggendorf, Ursula Schlipköter und Rolf Weitkunat

15.1 Bevölkerungsprävention und Individualverhalten 21615.1.1 Hygieneverhalten 21815.1.2 Impfverhalten 220


Inhalt 11

16 Prävention von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten 227Harald Strippel

16.1 Problemlage und Präventionsziele 22716.1.1 Epidemiologie 22716.1.2 Determinanten der Mundgesundheit 22816.1.3 Kariesrückgang – eine Public-Health-Erfolgsgeschichte 22816.1.4 Gesunde Politik: Zuckerreduktion 22916.1.5 Versorgungssystem 23116.1.6 Früherkennung und Individualprophylaxe 23116.1.7 Tertiärprävention: Vermeiden von Über-, Unter- und Fehlbehandlung 23116.1.8 Wirksamkeitsnachweise: evidenzbasierte Zahnmedizin 23216.1.9 Prävention für vulnerable Gruppen 23216.1.10 Mundgesundheitsförderung gesetzlich implementieren 233

16.2 Präventionsansätze 23316.2.1 Bevölkerungsstrategie effektiver als Risikostrategie 23316.2.2 Einzelne Krankheiten 234

16.3 Organisationsansätze 23516.3.1 Zahnmedizinische Public Health und Gesundheitsförderung 23516.3.2 Gruppenprophylaxe 235

16.4 Effektivität und Effizienz 236

17 Prävention neurologischer Erkrankungen 241Katharina Althaus und Albert C. Ludolph

17.1 Präventives Arbeiten in der Neurologie 24117.2 Überblick über Prävention in der Neurologie 24217.3 Beispiel 1: Prävention des ischämischen Insults 243

17.3.1 Kardiovaskuläre Risikofaktoren für ischämischen Schlaganfall 24317.3.2 Primärprävention bei anderen kardialen Erkrankungen

mit Schlaganfallrisiko 24517.3.3 Rezidivprophylaxe nach zerebralen Ischämien 24617.3.4 Zur Rehabilitation nach Schlaganfall 247

17.4 Beispiel 2: Prävention der intrazerebralen Blutung 24817.5 Beispiel 3: Präventive Ansätze bei demenziellen Erkrankungen 24817.6 Organisatorische Voraussetzungen 249

17.6.1 Kooperationspartner zur Prävention neurologischer Krankheitsbilder 24917.6.2 Evaluation und Qualitätsmanagement präventiver Ansätze 249

18 Prävention erblicher Krebserkrankungen 253Kerstin Rhiem und Rita Schmutzler

18.1 Bedeutung erblicher genetischer Faktoren für die Krebsentstehung 25318.1.1 Risikogene und Risikoprädiktion – komplexe molekulargenetische Zusam-

menhänge 254


Inhalt12

18.2 Grundlagen der risikoadaptierten Krebsfrüherkennung 25818.2.1 Risikokommunikation und -perzeption 26018.2.2 Implementierung von risikoadaptierten Krebsfrüherkennungs-

maßnahmen 260

Prävention psycho somatischer und psychischer Krankheiten 265

19 Prävention chronischer Stressbelastung 267Johannes Siegrist und Olaf von dem Knesebeck

19.1 Was ist chronische Stressbelastung? 26719.2 Psychosoziale Stressoren 26919.3 Chronischer Stress und Krankheit 27119.4 Ebenen und Ansätze der Stressprävention 272

19.4.1 Personale und interpersonelle Ebene 27219.4.2 Strukturelle Ebene 273

20 Prävention depressiver Erkrankungen – Prävention von Suiziden 277Manfred Wolfersdorf und Walter Rätzel-Kürzdörfer

20.1 Prävention von Suiziden 277Manfred Wolfersdorf

20.1.1 Einleitung 27720.1.2 Begriffsbestimmung 27820.1.3 Zur Epidemiologie 28020.1.4 Suizidprävention 283

20.2 Arbeit und Depression 290Walter Rätzel-Kürzdörfer

20.2.1 Modelle zur Krankheitsentstehung 29220.2.2 Prävention 293

21 Prävention von Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen 301Anneke Bühler und Gerhard Bühringer

21.1 Epidemiologie 30221.2 Ätiologie 303

21.2.1 Personenbezogene Faktoren 30321.2.2 Psychosoziale und gesellschaftliche Faktoren 30521.2.3 Substanzbezogene Faktoren 30521.2.4 Modell für die Integration der Einfluss faktoren bei der Entwicklung

von Substanzstörungen 30521.3 Ansatzpunkte für substanz bezogene Prävention 307

21.3.1 Effektive Präventionsmaßnahmen 31021.3.2 Beispiel für ein schulisches Präventions programm 312


Inhalt 13

22 Prävention von Anorexia nervosa 317Gaby Resmark und Stephan Zipfel

22.1 Anorexia nervosa 31722.2 Arten der Prävention bei Anorexia nervosa 31722.3 Zielbereiche für die Prävention von Anorexia nervosa 318

22.3.1 Gesundheitspolitische Ansätze 31822.3.2 Individuumzentrierte Ansätze 320

22.4 Wirksamkeit von Prävention 32122.4.1 Einsatz neuer Technologien in der Prävention 322

23 Prävention der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) 325Manfred Döpfner, Charlotte Hanisch und Christopher Hautmann

23.1 Klinisches Bild, Epidemiologie, Ätiologie und Verlauf 32523.2 Ansatzpunkte präventiver Interventionen 328

23.2.1 Eltern-/familienzentrierte Prävention 32823.2.2 Kindergarten- und schulzentrierte Prävention 331

Zielgruppen und Settings der Prävention und Gesundheitsförderung 341

24 Prävention und Gesundheitsförderung im ambulanten, stationären und integrierten Setting 343Marcus Redaèlli und Horst C. Vollmar

24.1 Einleitung 34324.2 Ambulantes Setting 345

24.2.1 Hausärztliche Versorgung 34624.2.2 Fachärztliche Versorgung 348

24.3 Stationäres Setting 34924.3.1 Krankenhäuser der Akutversorgung 35024.3.2 Rehabilitationseinrichtungen 35024.3.3 Pflegeeinrichtungen 351

24.4 Integrierte Versorgung 35224.5 Fazit und Ausblick 352

25 Prävention und Gesundheitsförderung im Öffentlichen Gesundheitsdienst 359Manfred Wildner und Uta Nennstiel-Ratzel

25.1 Wie definiert sich der Öffentliche Gesundheitsdienst? 35925.2 Wie ist der Öffentliche Gesundheitsdienst organisiert? 36025.3 Welches sind die Kernaufgaben des Öffentlichen Gesundheitsdienstes? 362

25.3.1 Aufgaben in Gesundheitsförderung und Prävention 36425.3.2 Aufgaben der Gesundheitshilfe 365


Inhalt14

25.3.3 Aufgaben der Schwangerenberatung 36625.3.4 Zukünftige Herausforderungen 367

26 Familiäre Gesundheitsförderung 371Raimund Geene

26.1 Was ist familiäre Gesundheits förderung? 37126.2 Rahmenbedingungen familiärer Gesundheitsförderung 37126.3 Familiäre Lebensphasen 373

26.3.1 Primäre Sozialisation: Lebensphase Schwangerschaft, Geburt und frühe Kindheit 373

26.3.2 Sekundäre Sozialisation: Fremdbetreuung 37826.3.3 Tertiäre Sozialisation: außerschulische Freizeitangebote und Sport 37926.3.4 Weitere Lebensphasen 379

26.4 Belastete Lebenslagen von Familien 38026.4.1 Familienarmut 38126.4.2 Alleinerziehende 38126.4.3 Elterliche psychische und Suchterkrankungen 38226.4.4 (Entstehende) Behinderungen und Erkrankungen von Kindern 38226.4.5 Chronische Erkrankungen/„Neue Morbidität“ 38326.4.6 Pflegefamilien und Kinderheimgruppen 383

26.5 Handlungsmaxime der familiären Gesundheitsförderung 38326.5.1 Advocacy-Ansatz 38426.5.2 Kompetenzentwicklung 38426.5.3 Vermittlung und Vernetzung 385

26.6 Abgestimmte Methoden und Strategien 38526.6.1 Typen und Arten der familiären Gesundheitsförderung/

Primärprävention 385

27 Prävention und Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz 391Patricia Bothe, Timo-K. Pförtner und Holger Pfaff

27.1 Die Arbeitswelt als Handlungsfeld von Prävention und Gesundheits förderung 39127.2 Gesetzliche Bestimmungen 39627.3 Wirksamkeit und ökonomischer Nutzen 39827.4 Umsetzung und aktuelle Herausforderungen in der Praxis 399

28 Prävention und Gesundheitsförderung in Kommunen 405Waldemar Süß und Alf Trojan

28.1 Gemeindeorientierung und Gemeindebegriff 40628.2 Logik des Arbeitens in Gemeinden 407

28.2.1 Gemeinde als geografisches Zielgebiet für individuelle Verhaltensveränderungen 407

28.2.2 Gemeinde als Sozialraum und Ressource 408


Inhalt 15

28.2.3 Gemeinde als politischer Raum und Ziel systemischen Wandels 40828.2.4 Gesundheitsbezogene Gemeinwesenarbeit 40928.2.5 Typeneinteilung und Realität 410

28.3 Kooperationspartner 41028.4 Umsetzung 41128.5 Evaluation und Qualitäts management 41328.6 Fazit und Ausblick 414

29 Prävention und Gesundheitsförderung bei Männern und Frauen 419Martin Merbach und Elmar Brähler

29.1 Geschlechtsspezifische Erkrankungen 41929.2 Geschlecht und gesundheits bezogene Kognitionen 422

29.2.1 Subjektive Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit 42229.2.2 Gesundheitsrelevante Persönlichkeitsmerkmale 423

29.3 Wahrnehmung des eigenen Gesundheitszustands 42429.4 Geschlecht und Gesundheits verhalten 425

29.4.1 Trinkgewohnheiten 42529.4.2 Rauchgewohnheiten 42629.4.3 Ernährung 42629.4.4 Inanspruchnahme von Präventionsangeboten 427

29.5 Auswirkungen der Geschlechter unterschiede auf Präventions programme 428

30 Prävention und Gesundheitsförderung bei Menschen mit Migrationshintergrund 433Jacob Spallek, Maria Schumann und Tülan Yildirim

30.1 Einleitung 43330.2 Zusammenhang zwischen Migration und Gesundheit 434

30.2.1 Krankheitsrisiken und Gesundheitsressourcen von Migrantinnen und Migranten – empirische Belege und Erklärungsmodelle 435

30.2.2 Migration und der soziale Status 43530.3 Teilnahme von Menschen mit Migrationshintergrund an Angeboten

der Prävention und Gesundheitsförderung 43730.4 Angebote der Prävention und Gesundheitsförderung für Menschen

mit Migrations hintergrund 44030.5 Gestaltungsmöglichkeiten einer migrantensensiblen bzw.

migrantenspezifischen Prävention 440


Inhalt16

Gesundheitspolitische Umsetzung 449

31 Gesundheitspolitische Umsetzung von Prävention und Gesundheitsförderung nach dem nationalen Präventionsgesetz 451Kai Mosebach, Friedrich W. Schwartz und Ulla Walter

31.1 Gesundheitspolitik als integriertes Konzept 45131.1.1 Phasen der Gesundheitspolitik in Deutschland 45131.1.2 Akteure, Steuerungsinstrumente und Interventionsfelder 452

31.2 Gesundheitspolitik im Wandel: von der Kranken- zur Gesundheitsversorgung 45431.2.1 Der lange Weg zu einem bundesweiten Präventionsgesetz 45431.2.2 Aufbau einer Koordinations- und Koopera tionsstruktur sowie finanzielle

Dynamisierung 45531.3 Herausforderungen der Implementierung der nationalen Präventionsstrategie 45831.4 Perspektiven einer zukunftsfähigen Gesundheitspolitik 460

32 Entstehung und Wirkung des Präventionsgesetzes 465Thomas Altgeld

32.1 Drei gescheiterte gesundheits politische Anläufe zu einem Präventionsgesetz in Deutschland vor 2015 465

32.2 Neuer Stellenwert der Prävention und Gesundheitsförderung im SGB V durch die Verabschiedung des Präventionsgesetzes 2015 466

32.3 Strukturaufbau auf Bundesebene 46732.4 Umsetzung des Präventions gesetzes auf der Ebene der Bundesländer 46932.5 Schwerpunkte der heterogenen Umsetzungspraxis des Präventionsgesetzes 47132.6 Neue präventive Handlungsfelder für ÄrztInnen 473

33 Prävention gesundheitlicher Ungleichheiten 477Simone Weyers und Matthias Richter

33.1 Einleitung 47733.2 Soziale Verteilung von Gesundheit und Krankheit 47733.3 Entstehung gesundheitlicher Ungleichheiten 47833.4 Interventionen 480

33.4.1 Bildung 48033.4.2 Arbeitslosigkeit 48033.4.3 Gesunde Ernährung in der Kita 480

33.5 Kriterien guter Praxis 48133.6 Gesundheitspolitik und Public Health 482

33.6.1 Deutschland 48233.6.2 Europäische Union 483

33.7 Ausblick 48333.7.1 Evidenzbasierung 48433.7.2 Sektorenübergreifende Zusammenarbeit 484


Inhalt 17

34 Finanzierung und Kosten von Gesundheitsförderung und Prävention 489Evelyn Plamper, Dirk Müller, Susanne Salomon und Stephanie Stock

34.1 Finanzierung von Gesundheits förderung und Prävention 48934.2 Bewertung der Wirksamkeit und Kosten von Maßnahmen 49034.3 Gesundheitsökonomische Verfahren zur ökonomischen Evaluation

von Präventionsmaßnahmen 49134.3.1 Ökonomische Evaluation von Maßnahmen für die Lebensphase

„Gesund aufwachsen“ 49334.3.2 Ökonomische Evaluation von Maßnahmen für die Lebensphase

„Gesund leben und arbeiten“ 49534.3.3 Ökonomische Evaluation von Maßnahmen für die Lebensphase

„Gesund im Alter“ 49734.3.4 Lebensphasenübergreifende Präventionsmaßnahmen bewerten:

Beispiel Tabakkonsum 499

35 Prävention und Gesundheitsförderung – Aussichten für die Zukunft 503Hajo Zeeb

35.1 Einleitung 50335.2 Gesundheitslast und zukünftige Themen für Prävention

und Gesundheitsförderung 50435.3 Komplexität und Systemdenken 50535.4 Diversität als Herausforderung 50635.5 Prävention und Bürgerrechte 50635.6 Zukunftsszenarien für Prävention und Gesundheitsförderung 50735.7 Prävention und Innovation 509

Autorinnen und Autoren 513Stichwortverzeichnis 521


www.claudia-wild.de: Hurrelmann_Referenzwerk___01___[Druck-PDF]/28.07.2018/Seite 18 www.claudia-wild.de: Hurrelmann_Referenzwerk___01___[Druck-PDF]/28.07.2018/Seite 19


19


Vorwort

Die hier vorliegende 5. Auflage ist neu überarbei-tet und aktualisiert worden. Es haben sich Ände-rungen in der Zusammensetzung der Autoren-teams und der Herausgeber gegeben. Von den bisherigen Herausgebern ist Jochen Haisch aus-geschieden; Stephanie Stock und Matthias Rich-ter sind neu hinzugekommen.

Das Lehrbuch „Prävention und Gesundheits-förderung“ hat sich als führendes Referenzwerk in medizinischen, gesundheitswissenschaftli-chen, psychologischen, pädagogischen und so-ziologischen Studiengängen und Weiterbil-dungsprogrammen bewährt, weil es ein klares wissenschaftliches Programm verfolgt.

Leitendes Prinzip des Lehrbuches ist es, An-sätze aus wissenschaftlichen Disziplinen des bio-medizinisch-personenorientierten und des so-zial- und bevölkerungsorientierten Paradigmas zusammenzuführen. Hierdurch wird das Ergän-zungsverhältnis der beiden Interventionsformen „Krankheitsprävention“ und „Gesundheitsför-derung“ betont. Jede Form der Abgrenzung der beiden Interventionsformen voneinander wird

als nicht hilfreich erachtet. Gerade weil die Krankheitsprävention dem naturwissenschaftli-chen und medizinischen, die Gesundheitsförde-rung dem bevölkerungs- und sozialwissenschaft-lichen Paradigma jeweils nahe steht, ist ihr Ergänzungsverhältnis fruchtbar und Erkenntnis fördernd.

Ein weiteres Mal danken wir den Autorinnen und Autoren der einzelnen Beiträge, die durch ihre Beteiligung zum Ausdruck bringen, dass sie diesem wissenschaftlichen Programm zustim-men und die hier eingeschlagene interdiszipli-näre und intersektorale Vorgehensweise befür-worten. Es dürfte ein Alleinstellungsmerkmal dieses Referenzwerkes sein, dass die Autorinnen und Autoren zu etwa gleich großen Anteilen in den beiden wissenschaftlichen Paradigmata ver-ankert sind.

Klaus Hurrelmann, BerlinMatthias Richter, HalleTheodor Klotz, WeidenStefanie Stock, Köln




21


21

Grundlagen und Konzepte von Prävention und

Gesundheitsförderung




23


1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung

Klaus Hurrelmann, Matthias Richter, Theodor Klotz und Stephanie Stock

Überblick• Was charakterisiert die Begriffe „Krank-

heitsprävention“ und „Gesundheitsförde-rung“?

• Was sind Risiko- und Schutzfaktoren für die Gesundheit?

• Wie ergänzen sich „Krankheitsprävention“ und „Gesundheitsförderung“?

• Welchen Stellenwert haben „Krankheits-prävention“ und „Gesundheitsförderung“ in der gesundheitlichen Versorgungsstruktur?

1.1 Krankheitsprävention und Gesund-heitsförderung als komplementäre Interventionsformen

Die Begriffe „Krankheitsprävention“ und „Ge-sundheitsförderung“ werden in der internationa-len Fachliteratur nicht einheitlich verwendet. Auch im deutschen Sprachraum bestehen unter-schiedliche Definitionen nebeneinander.

1.1.1

Historische Entstehung der Begriffe

Um eine Begriffsverwirrung zu vermeiden, ist eine Rückbesinnung auf die historische Entstehung der beiden Begriffe hilfreich (Hurrelmann, Laaser & Richter, 2016; Stöckel und Walter, 2002):

• Der historisch ältere Begriff „Krankheits-prävention“, meist verkürzt als „Prävention“ bezeichnet, entwickelte sich in der Sozialme-dizin des 19. Jahrhunderts aus der Debatte um soziale Hygiene und Volksgesundheit. Unter den Begriffen Vorbeugung, Vorsorge, Prophy-laxe oder Prävention wurden alle Ansätze zu-sammengefasst, die eine Vermeidung des Auftretens von Krankheiten und damit die Verringerung ihrer Verbreitung und die Ver-minderung ihrer Auswirkungen zum Ziel hat-ten. Der entscheidende Ansatz dafür war, die Auslösefaktoren von Krankheiten zurückzu-drängen oder ganz auszuschalten. Um 1900 verdichtete sich die Erkenntnis, dass vor allem unzureichende hygienische Lebensbedingun-gen und belastende Arbeitsbedingungen zu den Auslösefaktoren zählen und Lebensquali-tät und Lebensdauer der Bevölkerung schwer beeinträchtigen. Fachwissenschaftlich waren an der Aufdeckung dieser Zusammenhänge vor allem innovative Bereiche der Medizin und einige naturwissenschaftliche Disziplinen be-teiligt. Aus ihren Reihen heraus wurden auch die ersten Ansätze eines vorbeugenden, pro-phylaktischen und präventiven Handelns for-muliert (Abholz, 2006).

• Der Begriff „Gesundheitsförderung“ (Health Promotion) ist erheblich jünger (Froom & Benbassat, 2000). Er entwickelte sich aus den gesundheitspolitischen Debatten


24 1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung


der Weltgesundheitsorganisation (WHO), in die neben bevölkerungsmedizinischen auch ökonomische, politische, kulturelle und so-ziale Impulse eingingen. Der Begriff etablierte sich im Anschluss an die Definition von „Ge-sundheit“ in der Gründungskonvention der WHO: „Gesundheit ist der Zustand des völli-gen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen“ (WHO, 1946). Bei der Diskussion über Umsetzungsstrategien des Gesundheitsbegriffs wurde bei einer Kon-ferenz in Ottawa (WHO, 1986) das Konzept „Gesundheitsförderung“ etabliert. Im Unter-schied zur Krankheitsprävention mit ihrer im Vordergrund stehenden Vermeidungsstrategie geht es bei der Gesundheitsförderung um eine Promotionsstrategie, durch die Menschen eine Verbesserung ihrer Lebensbedingungen und damit eine Stärkung der gesundheitli-chen Entfaltungsmöglichkeiten („Empo-werment“) erfahren sollen. Fachwissenschaft-lich waren an der Entwicklung dieses Ansatzes sozial- und bevölkerungswissenschaftliche Disziplinen einschließlich der Epidemiologie maßgeblich beteiligt (Kickbusch & Altgeld, 2012).

Obwohl sich die beiden Begriffe auf unterschied-liche Bezugsrahmen beziehen, haben sie eine Gemeinsamkeit: Sowohl „Krankheitsprävention“ als auch „Gesundheitsförderung“ beschreiben begrifflich Handlungsschritte, also Formen der „Intervention“. Es handelt sich in beiden Fällen um das gezielte Eingreifen von Akteuren, meist öffentlich und/oder professionell autorisierter Personen und Institutionen, um sich abzeich-nende oder bereits eingetretene Verschlechte-rungen der Gesundheit bei einzelnen Personen oder bestimmten Bevölkerungsgruppen zu be-einflussen.

1.1.2

Definition von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung

Der Unterschied der beiden Interventionsformen liegt also in ihrer Eingriffslogik, die sich auf ver-schiedenartige theoretische Grundlagen bezieht. Hieraus lässt sich ihre Definition ableiten:• Krankheitsprävention (oft verkürzt auch

nur „Prävention“ genannt) bezeichnet alle Interventionen, die dem Vermeiden des Eintretens oder des Ausbreitens einer Krankheit dienen. Das Eingreifen (Interve-nieren) richtet sich auf das Verhindern und Abwenden von Risiken für das Eintreten und die Ausbreitung von Krankheiten. Vorausset-zung eines gezielten Intervenierens ist eine Kenntnis pathogenetischer physiologischer und psychischer Dynamiken, also der Ent-wicklungs- und Verlaufsstadien des Krank-heitsgeschehens.

• Gesundheitsförderung bezeichnet alle In-terventionen, die der Verbesserung der ge-sundheitsrelevanten Lebensbedingungen der Bevölkerung dienen. Das Eingreifen richtet sich auf die ökonomischen, ökologi-schen, kulturellen und sozialen Bedingungen der Lebensgestaltung von einzelnen Personen und/oder bestimmten Gruppen der Bevölke-rung. Voraussetzung eines gezielten Interve-nierens ist eine Kenntnis salutogenetischer Dynamiken, also der Entwicklungs- und Ver-laufsformen für das Gesundsein und Gesund-bleiben.

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Gemeinsames Ziel: GesundheitsgewinnGemeinsames Ziel der beiden Interventions-formen „Krankheitsprävention“ und „Gesund-heitsförderung“ ist, einen sowohl individuellen als auch kollektiven Gesundheitsgewinn zu erzielen – einmal durch das Zurückdrängen von Risiken für Krankheiten, zum anderen durch die Förderung von gesundheitsrelevan-


251.1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als komplementäre Interventionsformen


ten Lebensbedingungen. Die analytische Un-terscheidung der beiden Begriffe ist auf Anto-novsky zurückzuführen, der auch den neuen Begriff „Salutogenese“ als Gegenbegriff zu „Pathogenese“ prägte (Antonovsky, 1987). Die pathogenetische und die salutogenetische Dynamik folgen einer unterschiedlichen Sach-logik. Entsprechend bezeichnen die beiden Begriffe Krankheitsprävention und Gesund-heitsförderung bei gemeinsamer Zielsetzung unterschiedliche Interventionsformen mit ver-schiedenartigen Wirkungsprinzipien (Hurrel-mann & Richter, 2013; S. 147).

1.1.3

Wirkungsprinzip der Krankheitsprävention

Krankheitsprävention bedeutet im Wortsinn, ei-ner Krankheit zuvorkommen, um sie zu verhin-dern oder abzuwenden. Zugrunde liegt die An-nahme, dass die zukünftige Entwicklung des Krankheitsgeschehens individuell und kollektiv vorhergesagt werden kann. Die Interventions-form Prävention beruht damit auf einer Zu-kunftsprognose, die ihrerseits auf der Abschät-zung der Eintrittswahrscheinlichkeit des uner-wünschten Ereignisses „Krankheit“ aufbaut.

Die zentrale Annahme dabei ist: Werden die Voraussetzungen für das Eintreten der Krankheit früh erkannt und die Regeln des Krankheitsver-laufes antizipiert, können gezielte Interventio-nen zur Abwendung des Eintritts des Ereignisses „Krankheit“ und/oder seiner Folgen eingeleitet werden (Franke, 2012). Der Erfolg der präven-tiven Intervention wird daran gemessen, in wel-chem Ausmaß der zu erwartende Krankheits-ausbruch und/oder der sich verschlimmernde Krankheitsverlauf gemindert oder sogar verhin-dert werden können (Dietscher & Pelikan, 2016).

Ausgelöst werden die Interventionshandlun-gen durch die Identifizierung von „Risikofakto-ren“, die nachweislich bei der Entstehung und beim Verlauf der Krankheit im Spiel sind. Wich-tige Risikofaktoren für die heute weit verbreite-

ten „Volkskrankheiten“ Herz-Kreislauf-Erkran-kungen, Diabetes, Krebserkrankungen und Demenz sind Bluthochdruck, hohe Blutfettwerte, Übergewicht, mangelnde Bewegung, schlechte Ernährung und dauerhafte psychische Über-lastung („Stress“). Durch die gezielte präventive Intervention wird zu einem Zeitpunkt, zu dem die Risikofaktoren deutlich identifiziert werden können, in die Dynamik der Pathogenese einge-griffen, die daraufhin einen anderen Verlauf nimmt, als es ursprünglich zu erwarten war (Schwartz & Walter, 2003). Es wird ein „Gesund-heitsgewinn“ erzielt, der im Abbau einer zu er-wartenden individuellen oder kollektiven Krank-heitslast besteht.

Im Idealfall soll so früh eingegriffen werden, dass sich aus den identifizierten Risikofaktoren noch keine erkennbaren Krankheitssymptome gebildet haben („primäre Prävention“). Auch eine Intervention bei bereits manifesten Krankheits-symptomen im Erststadium gilt als aussichtsreich („sekundäre Prävention“). Es handelt sich hierbei um eine medizinische, psychologische oder thera-peutische Intervention, deren Spektrum in der Regel von Aufklärung und Beratung über Vorsor-geuntersuchungen (Screening wie etwa Mammo-grafie), Aufforderung zu Verhaltungsänderungen (etwa Tabakabstinenz, Reduktion des Alkohol-abusus, körperliche Aktivität, Entspannung) bis zu pharmakologischer Behandlung (etwa Blut-druckeinstellung) reicht. „Tertiäre Prävention“ wiederum bezeichnet Interventionen, welche die möglichst weitgehende Wiederherstellung von Funktionsfähigkeit und Lebensqualität nach ei-nem einschneidenden Krankheitsereignis beglei-ten. Ein Beispiel ist die Rehabilitation nach einer Krebsoperation.




Klassifikation der Risikofaktoren

Die Risikofaktoren können in vier Gruppen ein-geteilt werden. Sie können auf unterschiedlichen Wegen im weiteren Zeitverlauf zu einer Krank-heit führen:1. genetische physiologische und psychische

Anlagen, zum Beispiel vererbte Stoffwechsel-störungen (z. B. familiäre Hypercholesterinä-mie), angeborene Gelenkanomalien (z. B. kon-genitale Hüftdysplasie), introvertiertes Tem-perament und angeborene Ängstlichkeit;

2. behaviorale Dispositionen, zum Beispiel suchtorientierte Verhaltensweisen wie Ziga-rettenrauchen, fettreiche Ernährung, unge-schützter Geschlechtsverkehr und wenig Be-wegung;

3. psychische Expositionen, zum Beispiel dau-erhafte Überlastungen und Beziehungskon-flikte;

4. ökologische Expositionen, zum Beispiel er-höhte Strahlenbelastung durch Uranerze, Mangel an Selen, dauerhafte Intensivlandwirt-schaft und Ozonbelastung mit erhöhter Son-nenstrahlung.

Die dem Wirkungsprinzip der Prävention zu-grunde liegenden Aussagen und Handlungen beruhen auf einer Wahrscheinlichkeitsbasis. Dabei handelt es sich um mathematische Analy-sen wie solche der Stärke des statistischen Zu-sammenhangs („Korrelation“) von einzelnen oder mehreren Risikofaktoren und dem Auftre-ten von einzelnen oder mehreren Krankheiten in bestimmten Populationen. So kann zum Beispiel statistisch festgestellt werden, dass der Risiko-faktor „Bluthochdruck“ in der Bevölkerungs-gruppe von über 50-jährigen Männern bei 60 % anzutreffen ist, und dass von diesen 60 % „Risi-kofaktorträgern“ dreimal so viele Herz-Kreislauf-Krankheiten haben wie die über 50-jährigen Männer ohne Bluthochdruck.

Möglichkeiten der Krankheitsprävention

Die bisherigen Präventionsstrategien bauen auf quantifizierbaren Wahrscheinlichkeitsaussagen über die Wirkung eines Risikofaktors für ganze Bevölkerungsgruppen, aber nicht für Einzelper-sonen auf. Deswegen kann einem individuellen Menschen als Adressat der Intervention „blut-drucksenkendes Medikament einnehmen“ keine Gewissheit gegeben werden, dass er selbst auch tatsächlich keine Herz-Kreislauf-Erkrankung entwickelt. Hierzu wären Erkenntnisse auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse nötig. Solche Erkenntnisse liegen bis heute aber nur vereinzelt vor.

Die Forschung im Bereich Gesundheitserzie-hung zeigt deutlich, wie begrenzt die Möglich-keiten sind, auf der Basis von nur bevölkerungs-bezogenen Wahrscheinlichkeitsaussagen einen Menschen zu überzeugen, seine fest im Lebens-alltag verankerten behavioralen und psychischen Risikofaktoren zu verändern (Wulfhorst & Hurrel-mann, 2009). Klassisches Beispiel ist die zwar statistisch starke, aber eben nicht zwangsläufig bei jedem Individuum auftretende Korrelation von Nikotinabusus und Bronchialkarzinom. So gibt es Raucher, die sich als 70-Jährige bester pulmonaler Gesundheit erfreuen und 50-jährige Nichtraucher mit fortgeschrittenem Bronchial-karzinom. Entsprechend schwierig ist es, auf der Basis dieser Information einen Raucher von den Vorteilen der Tabakabstinenz zu überzeugen.

Große Hoffnungen werden aus diesem Grund auf die Beeinflussung der Risikofaktoren mit ge-netischer, physiologischer und psychischer Dis-position gesetzt. Unter dem Begriff „Public Health Genetics“ hat sich ein aussichtsreicher Forschungszweig zu den Möglichkeiten der Krankheitsprävention in diesem Bereich etabliert.

Die bisherigen Erkenntnisse mahnen aber zur Zurückhaltung. Vieles deutet darauf hin, dass auch in diesem Bereich keine kausalen, schon gar keine monokausalen und damit determinieren-den Präventionsstrategien identifiziert werden


271.1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als komplementäre Interventionsformen


können. Auch scheint die erfolgreiche Beein-flussung genetischer Krankheitsdispositionen nicht zu verhindern, dass sich pathogenetische Prozesse andere, ebenfalls krankheitsorientierte Verlaufsbahnen als ursprünglich genetisch ange-legt suchen. Die vier oben genannten Gruppen von Risikofaktoren (genetische, behaviorale, psy-chische und ökologische) wirken offenbar in ei-ner noch unbekannten Weise zusammen und beeinflussen sich jeweils gegenseitig. Die bishe-rige Forschung zeigt, dass es prinzipiell immer bei einer Wahrscheinlichkeitsannahme für das Eintreten einer Erkrankung und/oder eines Er-krankungsverlaufs bleibt, auch wenn Prognosen durch den zunehmenden Erkenntnisgewinn der voranschreitenden Forschung (z. B. zu den Mög-lichkeiten eines krankheitsspezifischen Überle-bens) immer exakter werden.

1.1.4

Wirkungsprinzip der Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung baut auf einem vergleich-baren Wirkungsprinzip wie Krankheitspräven-tion auf, indem in eine vorhersagbare Verlaufs-dynamik von menschlichen Befindlichkeiten eingegriffen wird. Auch bei der Gesundheitsför-derung ist das Ziel ein „Gesundheitsgewinn“, also eine Verbesserung der Qualität der Befind-lichkeit der Adressaten einer Intervention gegen-über den Personen, die keine Intervention erfah-ren (Hurrelmann & Richter, 2013; S. 150).

Im Unterschied zur Krankheitsprävention geht es, wie erwähnt, bei der Gesundheitsför-derung nicht um ein Handeln auf der Basis des pathogenetischen, sondern des salutogeneti-schen Wirkungsprinzips. Das heißt, es sollen nicht Risikofaktoren zurückgedrängt oder aus-geschaltet, sondern Schutzfaktoren und Res-sourcen gestärkt werden, die als Voraussetzung für die Verbesserung der Gesundheitsentwick-lung gelten. Ziel der Interventionsform der „Promotion“ ist es, so früh wie möglich den zu

erwartenden Verlauf der Entwicklung des ge-sunden Zustandes eines Menschen oder einer ganzen Gruppe von Menschen mit dem Ziel zu beeinflussen, dass ein höheres Niveau des Ge-sundheitsstandes erreicht wird, als es ohne die Intervention wahrscheinlich gewesen wäre. Der Gesundheitsgewinn liegt damit in der Herstel-lung eines höheren als des ursprünglich erwarte-ten Gesundheitsstandes (Naidoo & Wills, 2010; Loss, Warrelmann & Lindacher, 2016).

Klassifikation der Schutzfaktoren

Die Schutzfaktoren lassen sich in vier Gruppen einteilen:1. soziale und wirtschaftliche Faktoren, ins-

besondere gute Bedingungen am Arbeitsplatz und eine gute sozioökonomische Lebenslage;

2. Umweltfaktoren, insbesondere gute Luft- und Wasserqualität, gute Wohnbedingungen und stabile soziale Netzwerke (Freunde, Nach-barschaft);

3. behaviorale und psychische Faktoren, ins-besondere angemessene Bewegung, Ernäh-rung und Spannungsbewältigung, reduzierter Konsum von legalen und illegalen Drogen, si-cheres Gefühl von Selbstkontrolle, Selbstwirk-samkeit und Eigenverantwortung, Optimis-mus und Widerstandsfähigkeit (Resilienz);

4. uneingeschränkter Zugang zu gesundheits-relevanten Leistungen, insbesondere zu Bil-dungs- und Sozialangeboten, Transport- und Freizeitmöglichkeiten und zu Angeboten der Krankenversorgung, Pflege und Rehabilitation.

Möglichkeiten der Gesundheitsförderung

Auch die dem Wirkungsprinzip der Gesundheits-förderung zugrunde liegenden Aussagen beru-hen auf einer Wahrscheinlichkeitsbasis. So lässt sich berechnen, wie stark sich der Gesundheits-stand von Berufstätigen in einem Betrieb mit um-




fassendem Arbeitsschutz, flexiblen Arbeitszeiten und Angeboten von Fitnesstraining von dem un-terscheidet, den Berufstätige in vergleichbaren Betrieben ohne solche Interventionen aufweisen. Auch kann man angeben, um wie viele Prozent-punkte höher der von Kinderärzten eingeschätzte Gesundheitsstand von Kleinkindern aus Fami-lien ist, die aus finanziell gesicherten Elternhäu-sern im Unterschied zu Kindern aus armen El-ternhäusern kommen (Haisch, 2009). Aus diesen statistischen Zusammenhängen lässt sich aber nicht kausal schließen, dass sich die Interventi-onsform „betriebliches Gesundheitsmanage-ment“ oder „finanzielle Familienförderung“ bei einem einzelnen Berufstätigen oder einem ein-zelnen Kind direkt auswirkt.

1.1.5

Das komplementäre Verhältnis der beiden Interventionsformen

Eine scharfe Abgrenzung der beiden Interventi-onsformen voneinander ist aus diesem Grund nicht hilfreich. Sie wird dann unproduktiv oder sogar destruktiv, wenn hierdurch die unterschied-lichen Denk- und Arbeitsweisen der jeweils zu-grunde liegenden wissenschaftlichen Disziplinen gegeneinander in Stellung gebracht werden. Wie erläutert, folgt die Krankheitsprävention dem naturwissenschaftlichen und medizinischen, die Gesundheitsförderung dem bevölkerungs- und sozialwissenschaftlichen Paradigma. Es wäre in-effektiv, würde einer der Interventionsansätze auf Kosten eines anderen zurückgedrängt, es sei denn, hierfür gäbe es empirische Erkenntnisse. Die in den Beiträgen dieses Lehrbuchs zusam-mengetragene Evidenz zur Effektivität und Effi-zienz der beiden Interventionsformen geben kei-nen Anhaltspunkt dafür, die eine Form der ande-ren vorzuziehen.

Beide Interventionsformen erfreuen sich ei-ner wachsenden Beachtung in Theorie und Pra-xis. So ist in den letzten zwei Jahrzehnten ein zu-

vor nicht bekanntes Voranschreiten präventiven Denkens und Arbeitens in der Medizin auffällig. In immer mehr Teilbereichen kurativen Han-delns setzt sich der Gedanke durch, nicht erst auf bereits entwickelte Störungen, sondern auf die Anfänge der Störungen zu reagieren. Wenn sich ein Risikofaktor auch nur potenziell in Richtung einer Krankheit entwickeln könnte oder „wenn der Risikobefund (Weite der Bauchaorta, Größe eines Polypen etc.) mit einem bestimmten Maß von benennbarem Risiko verbunden ist, dann wird therapeutisch gehandelt, um Schlimmerem vorzubeugen“ (Abholz, 2006). Auch gesund-heitsförderliche Ansätze finden wachsende Un-terstützung, besonders in sozialen Einrichtungen wie Schulen und Betrieben (Settings), aber auch auf kommunaler und regionaler Basis.

1.2 Krankheitsprävention und Gesund-heitsförderung als integrale Bestandteile der Versorgung

Seit dem Jahr 2015 existiert in Deutschland ein „Präventionsgesetz)“, das ausdrücklich auch die Gesundheitsförderung mit umfasst. Dieses Ge-


Die Darstellung der Wirkungsprinzipien der beiden Interventionsformen Krankheitsprä-vention und Gesundheitsförderung hat deut-lich gemacht: Beide orientieren sich am glei-chen Ziel und folgen dabei einer jeweils spezifischen Sachlogik des Handelns. Krank-heitsprävention und Gesundheitsförderung stehen also in einem sich gegenseitig ergän-zenden, komplementären Verhältnis zueinan-der. Beide wollen einen Gesundheitsgewinn erzielen, aber auf unterschiedliche Weise, so-dass je nach Ausgangslage einmal die eine und einmal die andere Interventionsform die ange-messene und erfolgversprechende sein kann.


291.2 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als integrale Bestandteile der Versorgung


setz trat Mitte 2015 in Kraft. Zu den Zielen ge-hört es, Ansätze der Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung direkt in den alltäglichen Lebenswelten zu stärken, besonders in Kinder-tagesstätten und Schulen, am Arbeitsplatz und im Pflegeheim. Außerdem werden die Früher-kennungsuntersuchungen für Kinder, Jugendli-che und Erwachsene weiterentwickelt und der Impfschutz verbessert. Das Präventionsgesetz strebt dabei eine stärkere Zusammenarbeit der Sozialversicherungsträger, Länder und Kommu-nen im Bereich Prävention und Gesundheitsför-derung für alle Altersgruppen an. Zum ersten Mal erhält auch die soziale Pflegeversicherung einen expliziten Präventionsauftrag, um auch Men-schen in stationären Pflegeeinrichtungen mit ge-sundheitsfördernden Maßnahmen erreichen zu können. Das Gesetz sieht weiterhin vor, dass künftig ein stärkeres Augenmerk auf individuelle Belastungen und Risikofaktoren für das Entste-hen von Krankheiten gelegt wird. Auch Ansätze der Prävention und Gesundheitsförderung im kommunalen Bereich werden unterstützt, weil hier ein hohes Potenzial besteht, die Gesundheit einer Bevölkerung zu verbessern (Böhm, 2017).

Mit diesem Gesetz werden in Deutschland nach Jahrzehnten lang anhaltender Beratungen die beiden Interventionsformen der Krankheits-prävention und Gesundheitsförderung fest insti-tutionell verankert und auf einer verlässlichen

Basis finanziert. Über die ausreichende Höhe der Finanzierung ebenso wie über den Weg der Fi-nanzierung (nur über eine im Sozialgesetzbuch verankerte Zwangsabgabe der Krankenkassen) wird es sicher in Zukunft noch Diskussionen ge-ben, aber ein erster wichtiger Schritt zur Moder-nisierung der gesundheitlichen Versorgungs-strukturen ist damit erfolgt.

1.2.1

Grenzen der kurativen Ausrichtung des Versorgungssystems

Ob durch das Präventionsgesetz allerdings eine nachhaltige Neuausrichtung der Versorgungs-strukturen erreicht werden kann, ist noch nicht absehbar. Aus der Logik des traditionell auf Krankheitsheilung ausgerichteten Gesundheits-systems in Deutschland ergibt sich eine Schwer-punktsetzung, die Therapie und Kuration in den Mittelpunkt der Versorgung stellt. Entspre-chend lässt sich der Istzustand des Versorgungs-systems in Deutschland wie in Abbildung 1-1 idealtypisch charakterisieren: Die einzelnen Ver-sorgungssegmente bilden eine Abfolge von Schrit-ten in einem hypothetischen Krankheitsverlauf. Die in der Abbildung zum Ausdruck gebrachte Größe eines Segments symbolisiert sein jeweili-ges Gewicht im Versorgungssystem.

PflegeKuration /Therapie

Reha- bilitation

PräventionGesundheits

förderung

Abbildung 1-1: Vereinfachte Darstellung des Istzustands der Gewichte der einzelnen Versorgungssegmente des Gesundheitssystems.




Durch die Veränderung des Krankheits-spektrums ist aber eine Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen und damit des bisher vor-herrschenden Versorgungsmodells dringend not-wendig. Chronische Krankheiten sind durch rein kurative und therapeutische Interventionsfor-men in der Regel nicht zu heilen, sondern können lediglich in ihrem Verlauf abgemildert oder ver-zögert werden. Die demografische Entwicklung verschärft die Situation dramatisch. Voraussicht-lich werden im Jahr 2025 etwa 30 % der Bevölke-rung in Deutschland über 65 Jahre alt sein. Diese demografische Entwicklung zieht mit den alters-assoziierten Erkrankungen (insbesondere der Demenz) erhebliche soziale Probleme und finan-zielle Belastungen nach sich.

Eine Ausrichtung des Versorgungssystems an den Prinzipien einer aktivierenden und patien-tenzentrierten Versorgung ist daher notwendig. Wichtig in diesem Zusammenhang sind die Stär-kung der Gesundheitskompetenz des Einzelnen sowie eine Ausrichtung des Gesundheitssystems auf eine Unterstützung der Förderung der Ge-sundheitskompetenz von besonders betroffenen Bevölkerungsgruppen wie alten Menschen mit chronischen Beeinträchtigungen.

Chronische Krankheiten führen zu einem dauerhaften Angewiesensein der Patientinnen und Patienten auf das gesundheitliche Versor-gungssystem, das Sozialsystem und das persönli-che soziale Umfeld. Entsprechend wird es in den nächsten Jahrzehnten durch die steigende Präva-lenz chronischer Krankheiten zu einem steigen-den Versorgungsbedarf bei den vorherrschen-den chronischen Krankheiten kommen, vor allem bei Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebser-krankungen, Erkrankungen des Bewegungsappa-rates, obstruktiven Lungenerkrankungen und Demenz. Erschwert wird die Versorgungssitua-tion durch das gemeinsame Auftreten mehrerer chronischer Krankheiten (Multimorbidität), wo-bei Multimorbidität mehr als die Summe der Einzeldiagnosen ist, da einzelne Krankheiten beispielsweise als Risikofaktoren für andere

chronische Krankheiten auftreten können (z. B. Hypertonie als Risikofaktor für Demenz und Herz-Kreislauf-Erkrankungen).


Die Anforderungen, die sich aus der Verschie-bung des Krankheitspanoramas hin zu den chronischen Erkrankungen ergeben, lassen sich strukturell durch eine auf Kuration aus-gerichtete Gesundheitsversorgung nicht er-füllen. Sie verlangen eine Verbindung aller Segmente miteinander und eine erheblich stärkere Verankerung von Krankheitspräven-tion und Gesundheitsförderung. Viele der heute vorherrschenden chronischen Krank-heiten treten in Kombination miteinander auf und sind zu einem großen Teil auf identische Risikofaktoren zurückzuführen.

Prävention und Gesundheitsförderung sind aus diesen Gründen zu einem integralen Bestandteil eines modernen Gesundheits- und Versorgungs-systems zu machen. Dadurch kann im Zusam-menspiel mit Kuration/Therapie, Rehabilitation und Pflege eine messbare Verbesserung des Gesundheitsstandes der Bevölkerung erwartet werden.


Krankheitsprävention und Gesundheits-förderung als integraler Bestandteil der GesundheitsversorgungEine Gesundheitspolitik, die die Verbesserung des Gesundheitszustandes der gesamten Be-völkerung im Blick hat, sollte daher eine Ge-sundheitsversorgung anstreben, die Kuration, Prävention und Gesundheitsförderung eng mit-einander verbindet und in einem ausgewoge-nen Verhältnis zueinander gewichtet. Bei einer weiteren Verstärkung von Investitionen in die Kuration besteht die Gefahr, dass diejenigen Bevölkerungsgruppen hiervon besonders pro-fitieren, die aufgrund höherer Gesundheits-kompetenz einen leichten Zugang zum Ver-




sorgungssystem haben. Bevölkerungsgruppen mit niedriger Gesundheitskompetenz nehmen hingegen Präventionsangebote seltener in An-spruch und haben deshalb bei Eintreten einer chronischen Erkrankung schlechtere Outco-mes. Wird hier nicht durch das Gesundheits-system gegengesteuert, kann sich hierdurch die ohnehin schon bestehende Ungleichheit des Gesundheitsstatus zwischen verschiede-nen Bevölkerungsgruppen weiter verstärken (Richter & Hurrelmann, 2009).

In Abbildung 1-2 wird der wünschenswerte Ide-alzustand einer Architektur des Gesundheitssys-tems gezeigt, die Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention als integrale Bestand-teile der gesundheitlichen Versorgungsstruk-tur aufnimmt. Im Kontrast zu Abbildung 1-1 wird deutlich: Kuration und Therapie bilden wie bisher das zentrale Segment, allerdings sind sie eng sowohl mit Krankheitsprävention und Ge-sundheitsförderung als auch mit Rehabilitation und Pflege verknüpft. Alle um Kuration und The-rapie herum gruppierten Versorgungssegmente sind in diesem Modell nicht mehr voneinan-der getrennt, sondern bilden ein eng verflochte-nes Gesamtsystem. Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention sind nach diesem Modell eine konstitutive Komponente aller übrigen Ver-sorgungssegmente.

1.2.2

Gesundheitspolitische Herausforderungen für Prävention und Gesundheitsförderung

Eine gesundheitspolitische Stärkung der Rolle von Prävention und Gesundheitsförderung ist nur im Rahmen eines umfassenden Konzepts der Sozial- und Gesellschaftspolitik zu verwirklichen. Dazu müssen neben dem Gesundheitssystem auch andere Politikbereiche wie Wirtschaft, Ar-beit, Bildung, Wissenschaft, Umwelt, Städtebau, Verkehr und Verbraucherschutz berücksichtigt werden („intersektoraler Ansatz“, z. B. Health-in-All-Konzept der Weltgesundheitsorganisation).

Inwieweit sich Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention im Gesundheitssystem weiter durchsetzen werden, hängt nicht zuletzt davon ab, ob es gelingt, ihren politischen und wirtschaftlichen Nutzen nachzuweisen. Ein wichtiger Aspekt ist dabei der bereits erwähnte immer wichtiger werdende Ausgleich gesund-heitlicher Ungleichheit nach sozialer Lebens-lage. Hier ergeben sich in den nächsten Jahren große Herausforderungen: • Durch Prävention und Gesundheitsförderung

potenziell beeinflussbare Erkrankungen und deren Risikofaktoren kommen besonders häu-fig bei Menschen mit niedrigem sozialem und ökonomischem Status vor. Das Problem von Präventionsprogrammen ist, dass sie vor

Gesundheitsförderung & Prävention

Pflege

Rehabilitation

Kuration /Therapie

Abbildung 1-2: Idealtypische Darstellung des Sollzustands der einzelnen Versorgungssegmente des Ge-sundheitssystems.




allem von den Bevölkerungsgruppen genutzt werden, die sozial bessergestellt sind. Sie ver-fügen über einen höheren Bildungsgrad sowie häufig über eine höhere Gesundheitskompe-tenz. Gleichzeitig sind sie sensibel für Ange-bote, die sie leistungsfähiger und resilienter machen. Menschen in benachteiligter sozialer Lebenslage mit niedriger Gesundheitskompe-tenz werden demgegenüber durch Präven-tionsprogramme schlecht erreicht. Es kann von einem „Präventionsdilemma“ gesprochen werden, weil gerade diejenigen Gruppen, die von Vorbeugung besonders profitieren, am schwersten erreicht werden. Strategien mit einer klaren Zielgruppenausrichtung auf die Lebenslage und Herkunft der jeweiligen Be-völkerungsgruppe haben ambivalente Re-sultate gezeigt, weil es dadurch zu unbeab-sichtigten Stigmatisierungen gekommen ist. Aussichtsreicher erscheinen Ansätze, die in der sozialräumlichen Lebenswelt der Bevölke-rungsgruppen verankert sind und von diesen selbst mitgestaltet werden (Setting Approach) (Hurrelmann & Richter, 2013; S. 197).

• Hiermit hängt die Eigenverantwortung eines Menschen für die Aufrechterhaltung seiner Gesundheit und den Umgang mit seiner Krankheit zusammen. Die Kompetenz, auf ei-gene Initiative Informationen über Ursachen und Verläufe von Krankheiten und Anleitun-gen für den Umgang mit ihnen zu erschließen (Gesundheitskompetenz oder Health Lite-racy), wird aufgrund der steigenden Prävalenz chronisch-degenerativer Krankheiten immer wichtiger. Diese gesundheitliche Literalität ist ungleich in der Bevölkerung verteilt und bei sozial benachteiligten Gruppen unzureichend entwickelt. Deswegen stellt sich die Heraus-forderung, Ärzte, Therapeuten und andere Ge-sundheitsprofessionelle darin zu schulen, ihre Klienten auf die Eigenverantwortung als „mündiger Patient“ vorzubereiten und bei Bedarf unterstützende Leistungen anzubieten (Schaeffer & Pelikan, 2017).

Zusammenfassung

• Krankheitsprävention (oft verkürzt auch nur „Prävention“) bezeichnet alle Interventionen, die dem Vermeiden des Eintretens oder des Ausbreitens einer Krankheit dienen.

• Gesundheitsförderung bezeichnet alle In-terventionen, die der Verbesserung der ge-sundheitsrelevanten Lebensbedingungen der Bevölkerung dienen.

• Krankheitsprävention und Gesundheitsför-derung stehen in einem sich gegenseitig ergänzenden, komplementären Verhältnis zueinander und streben beide einen Ge-sundheitsgewinn an.

• Prävention und Gesundheitsförderung sind ein integraler Bestandteil eines modernen Gesundheits- und Versorgungssystems. Das Präventionsgesetz aus dem Jahr 2015 hat einen ersten Schritt in diese Richtung fest-gelegt.

Diskussionsanregung

• Wie unterscheiden sich die Wirkmechanis-men von Krankheitsprävention und Gesund-heitsförderung?

• Warum macht es Sinn, sich kritisch mit dem Verhältnis von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung auseinanderzuset-zen?

• Worin unterscheiden sich trotz gleicher Ziel-setzung die Formen und Prinzipien von Krankheitsprävention und Gesundheitsför-derung?

• Warum sollten Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung zu einem integralen Bestandteil der gesundheitlichen Versor-gungsstruktur werden?

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Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

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Richter, M. & Hurrelmann, K. (Hrsg.). (2016). Soziolo-gie von Gesundheit und Krankheit. Ein Lehrbuch. Wies-baden: Springer VS.


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