Versicheru ngsverba ndÖsterreich DuhdUker . GIaur. SpengleJ'

SCHADENANZEIGE FÜR GLASBRUCH

VersicherungsgeseLLschaft: 1

~--------------------Polizzen-Nummer:

-Name: 1 _

PLZ: DOrt: I 1Straße: .---------------1Haus-Nr.:

Telefon (tagsüber): '---- __ I

DSchadendatum :

o Der Versicherte

o Jemand anderer(Name, Anschrift):

Welche Verglasung ist zerbrochen?

o Türeo Fenster

o Möbelo Spiegel

o Sonstige (welche), IL- _

Wo war die Verglasung?

o Wohnungo Stiegenhaus

o Dachbodeno KeLLer

o Geschäftsräumlichkeiteno anderer Ort (welcher):

o Schadenort (Anschrift):

Ursache des Glasbruches:

DEigenverschulden 0 Hagel

o FremdverschuldenVerursacher (Name, Anschrift):

o Sonstige Ursache (welche):

Ereignisschilderung(kurze Beschreibungdes Herganges):

Vorsteuerabzugsberechtigung: o ja o nein o teilweise

Selbstbehalt: o nein o ja

Ich beauftrage mit der Reparatur die umseitig angeführte Glaserei und ersuche, die Überweisung der Entschädigung an diesevorzunehmen.

Für den Fall, dass die Versicherung die Auszahlung des Rechnungsbetrages oder Teile davon nicht übernimmt, erkläre ichmich unwiderruflich bereit, den aushaftenden Betrag an die Glaserei sofort zu bezahlen.

Vorstehende Angaben sind nach bestem Wissen wahrheitsgemäß erfolgt.

Datum Unterschrift des Versicherten

Beurteilung des Schadens durch den Glaser

Schaden aufnahme vor Ort: o ja o nein

Foto: o ja o nein

Welche Verglasung war gebrochen (Verglasung bisher) - fachmännische Beschreibung:

Die Schaden behebung erfolgte laut detaillierter beiliegender Rechnung.

Die Überweisung der Entschädigung bitte an:

Bank:

Zahlungsempfänger:

IBAN:

I G.:>-q 00<1 A04 I

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Konto Nr.:

Firmenmäßige Zeichnungder Glaser(Stempel und Unterschrift)Datum

Wir danken für Ihre Mithilfe beim vollständigen Ausfüllen der Schadenanzeige und bei der fachlichen Beurteilung desSchadens. Dadurch ist eine rasche und einfache Schadenabwicklung möglich!

Bei Schäden größer € 750,00 empfiehlt sich zur Bestätigung des Versicherungsschutzes eine Rückfrage beimVersicherer vor Ausführung der Reparatur.

_____________________________ 1 amTelefonat mit Hr./Fr.

Anmerkung:

Formular wurde gemeinsam von Versicherungsverband und der Innung der Dachdecker, Glaser und Spengler aufgelegt.