- Krebsvorsorge - sinnvoll oder Geldverschwendung? Prof. Dr. med. Alexander Herzog 63667 Nidda / Bad Salzhausen Fachklinik Dr. Herzog

- Krebsvorsorge -sinnvoll

oder Geldverschwendung?

Prof. Dr. med. Alexander Herzog

63667 Nidda / Bad Salzhausen

Fachklinik Dr. Herzog

Krebstodesfälle und Risikofaktoren

(USA, Havard Report 1996)

Risiko und Krebstod in % (Jährliche Neuerkrankungen 330.000, jährliche Krebstodesrate in Deutschland 210.000)

Ernährung/Übergewicht, Lebenstil 35

Rauchen 30

Berufliche Faktoren 5

Familiär 5

Infektionen 5

Perinatale Faktoren 5

Reproduktionsvorgeschichte 3

Alkohol 3

Sozioökonomischer Status 3

Schadstoffbelastung der Umwelt 2

Ionisierende/ultraviolette Strahlung 2

Medizinische Behandlung 1

Nahrungsmittelzusatz-Stoffe/-verunreinigungen

1

Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

Mechanismen der Krebsentstehung

• Carzinogene

• freie Radikale

• Viren

Gesunde Zelle

Reparatur-Irrtümer

Schädigung von Tumor-Suppressorgenen

Genetische Instabilität (Veranlagung)

1. Mutation

Genetisch instabile polyklonale Zellen


Latenz

atypisches Wachstumsverhalten

weitere Mutationen

weitere Entartung

Krebszellklon

Todesrate der 10 häufigsten Krebsarten in Deutschland (1996)

(Angaben in Tausend)

13

7

5

7

Darm

HNO-Tumore

Uterus, Cervix

Bauchspreicheldrüse*

hämatolog.Erkrankungen

Männer Frauen

*) mitbedingt durch Rauchen

Lunge* 28

11

7

16 Darm

Prostata

Magen

4Leber, Gallenblase

3Gehirn

Brust

Lunge*

hämatolog. Erkrankungen

6

Bauchspeicheldrüse*

Magen

6 Ovar

Leber, Gallenblase

Harnblase, Nieren*

Harnblase, Nieren*

18

8

8

7

5

5

4


5

Motivationen für die Krebsvorsorgeuntersuchung

- Angst vor Krebs

- selbstverantwortliche Vorsorge

- Empfehlung durch den (Haus-) Arzt

- weil es bezahlt wird


Ärzteverbände klagen:

„Vorsorgeuntersuchungen werden kaum wahrgenommen.“

Staatlich reglementierte Krebsvorsorge?(Meinungen und Tendenzen)

- Pflichtuntersuchungen einführen?

- Zahlungen im Krankheitsfall reduzieren, wenn keine Vorsorge wahrgenommen wurde?

„Wer nicht zur Vorsorge geht und erkrankt,

- ist selbst Schuld“

- belastet fahrlässig die Solidargemeinschaft der Versicherten

- soll seine Krankheitskosten selbst zahlen“


Das Wort „Krebsvorsorge“ ist eine Irreführung

„vorsorgen“ heißt, dafür Sorge tragen, bzw. etwas tun, damit ein bestimmtes Ereignis nicht eintritt:

- Öl vor dem Winter auffüllen, damit man nicht friert

- genug Bier und Chips kaufen, damit der Fußballabend vor dem Fernseher gesichert ist.

- eine Mammographie machen lassen, damit man keinen Brustkrebs bekommt???


Prävention:Vorsorge Früherkennung:

- Ernährung- Lebensweise- Vermeidung von Schadstoffen- Arbeitsschutz- Umweltschutz

- Selbstuntersuchung (Brust)- Blut im Stuhl (Darm)- PSA (Prostata)- Hautarzt (Melanom)

- Mammographie (Brust)- Koloskopie (Darm)


Früherkennung verhindert Krebs nicht!

- Eine vernünftige Prävention rettet mehr Leben -

- „Vorsorge“ ist das falsche Wort -

Krebsvorsorge in den Medien


„Früherkennung kann leben retten“ (Slogan der deutschen Krebshilfe)

„Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung“(Kommerzielles Institut)

„Vorsorge mit Nebenwirkungen“ (Die Zeit)

„Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben“ (Stiftung Warentest)

Was muss eine Krebsvorsorgeuntersuchung leisten?

- Ungefährliche Untersuchung

- Richtigkeit der Diagnose

- Unterscheidung gefährlicher und ungefährlicher Tumore

- Erkennung der Erkrankung in einem frühen (heilbaren) Stadium

- Eine sinnvolle Therapie muss verfügbar sein

- Die Vorsorgeuntersuchung muss bezahlbar sein

- Bei Finanzierung durch die Krankenkasse: günstige Kosten/Nutzen-Relation


Methodenbedingte Probleme bei Vorsorgeuntersuchungen:

- es gibt keinen Bluttest oder sonstigen Test, der Krebs im Frühstadium sicher anzeigt -


Methode Befund

Tastbefund Knoten

Röntgen Schattenbild

Kernspin magnetische Zellresonanz

Labor (bio)-chemische Veränderungen

Pathologe krebsartige Zellen

Vorsorgeuntersuchung: Wertigkeit von Untersuchungsverfahren zur

Früherkennung von Krebs

Krebsart Anamnesekörperliche Untersuchung

Technische Untersuchung

Laborunter-suchung

Haut + +++ + O

Brust + ++ ++ O

Gebärmutterhals + +++ + +++

Darm + + +++ ++

Prostata O ++ + +++

Lunge O O + O

Ovarien O + + O

Pankreas O O + O

Magen O O + O

O = kein Nutzen+ = geringer Nutzen++ = mäßiger Nutzen+++ = hoher Nutzen


Aussage-Problematik bei Vorsorgeuntersuchungen

falsch positiv

falsch negativ

unnötige Zusatzuntersuchungen

unnötige Kosten

unnötige Ängste

falsche Sicherheit

unnötige Kosten

versäumte rechtzeitige Therapie


Tumor erkannt

Heilbares Frühstadium (Kosteneinsparung?)

Tumor ohne Therapiebedarf (Übertherapie, unnötige Kosten)

unheilbarer Tumor

Problematik einer punktuellen Untersuchung zur Erkennung eines heilbaren Frühstadiums:

Wie lange bleibt die Krankheit im „Frühstadium“?

individueller Verlauf?

Wann ist eine Therapie erforderlich?

In welchen Abständen muss die Untersuchung wiederholt werden?

Untersuchung regelmäßig durchführbar?

Wie stark werden „Gesunde“ belastet

Wer trägt die Kosten?

In welchem Alter sollte die erste Vorsorgeuntersuchung erfolgen?

Müssen Vorsorgeuntersuchungen lebenslang erfolgen?


Ist eine Heilung eines bei der Vorsorge entdeckten Frühstadiums möglich?

Krebsart Therapie Heilungschance Anmerkung

Brust Operation (+ Chemo + Bestrahlung + Hormone)

hoch Metastasierung auch im Frühstadium

Darm (endoskopische) Operation

sehr hoch sogar Reduktion des Krebsrisikos

Haut Operation sehr hoch günstigste Therapie

Cervix Operation und / oder Bestrahlung

sehr hoch am ehesten akzeptiert

Prostata Operation oder Bestrahlung

nicht sicher Therapie macht krank


Lebensverlängernder Nutzen einer effizienten Krebsvorsorge

10 20 30 40 50 60 70 80 Alter

Lebensverlängerung

Mit dem Alter nimmt rechnerisch gesehen der Nutzen der Krebsvorsorge ab.


Gewonnene (verbleibende) Lebensjahre

Die meisten Krebserkrankungen treten bei über 50-jährigen auf

Vorsorgeuntersuchungen: Kosten?


Untersuchung (50 - 70-jährige)

ca. Kosten pro

Untersuchung

jährliche ca. Kosten

Bundesweit

ca. Kosten für 20 Jahre

Mammographie (alle 2 Jahre)

50 € 274 Mio € 2,7 Mill €

Koloskopie (alle 10 Jahre)

140 € 301 Mio € 6,0 Mill €

Hämoccult-Test (2-jährlich)

4,00 € 86 Mio € 865 Mio €

PSA-Test (jährlich)

30 € 317 Mio € 6,3 Mill €

Cervix-Abstrich (jährlich)

10 € 110 Mio € 2,2 Mill €

Vergleich: Behandlungskosten für Krebs pro Jahr: 15 Mill €

Kostenbelastung des Sozialsystemsdurch Krebsvorsorge

Krebsvorsorge

Untersuchungskosten

Unnötige Kosten bei falsch positiven Befunde

Behandlungskosten bei Heilung reduziert (?)

unnötige Kosten bei Übertherapie


- vielschichtige Betrachtung erforderlich -

Arbeitsplatzsicherung im Gesundheitswesen (?)

weniger Sozialkosten bei kürzerem Arbeitsausfall

Steuereinnahmen bei Heilung junger Patienten

Längere Belastung der Rentenkasse beiHeilung älterer Patienten

Mammographie: Die Untersuchung

- Röntgenuntersuchung der Brust

- geeignet für ältere Frauen

- Abgrenzung knotigen Gewebes von Fettgewebe

- Darstellung von (Mikro-) verkalkungen


Problematik Mammographie

(regelmäßiges Screening alle 2 Jahre über 10 Jahre

- Studiendaten aus Holland -

Fakten Zahlen Konsequenzen

verdächtiger Befund

13 v. 1.000 weitere Untersuchungen erforderlich

Gutartige Veränderung

8 - 9 von 1.000 unnötige weitere Untersuchungen, unnötige Kosten, unnötige Angst

Tumore 3 - 4 von 1.000 Tumorfeststellung nicht gleichbedeutend mit Nutzen

heilbarer Tumor 1 - 2 von 1.000 Gerettete Leben 2/3 *, lokale Vorstufen 1/3

unheilbarer Tumor 2 - 3 von 1.000 Verlängerung der Leidenszeit um 2 - 3 Jahre

* = dabei auch Tumore, die bei späterer zufälliger Entdeckung noch heilbar gewesen wären


Mammographie: Wunsch und Realität

Wunsch Realität

Weniger belastende Therapie - 5-fach geringeres Risiko Amputationdurch Früherkennung - 4-fach geringeres Risiko Chemotherapie

als bei tastbaren Tumoren

Risikoarmes Verfahren - Strahlenbelastung- auffälliger Befund bei jeder 6. – 7. Frau in 20 Jahren- unnötige weitere Untersuchungen- unnötige Angst

Rechtzeitige Erkennung - Früherkennung gutartigerer Tumore- aggressivere Tumore werden eher nicht rechtzeitig erkannt.


Mammographie über 10 Jahre: Fazit

Senkung des Sterberisikos um 20 – 30% an Brustkrebs


Statistische Spielereien in der Medizin am Beispiel der Mammographie

Aussage: Die Brustkrebssterblichkeit sinkt dank regelmäßiger Mammographie um 30 %

Zahlen: In der Beobachtungsperiode sterben

Brustkrebssterblichkeit sinkt von 1 % auf 0,7 %

in der Mammographiegruppe: 7 von 1000 FrauenIn der Kontrollgruppe: 10 von 1000 Frauen


Mammographie über 10 Jahre: Fazit

Die Brustkrebssterblichkeit sinkt um 0,3 %

Bei unauffälliger Mammographie sinkt die Wahrscheinlichkeit Brustkrebs zu haben von 4 auf 1 pro 1.000

Auf 1 entdeckten Tumor kommen 11 (England) bis 22 (USA) „Fehlalarme“ = unnötige Belastung

Schaden durch die Mammographie (Strahlenbelastung)?

1/3 der Tumore wird übersehen; vermeintliche Sicherheit?

Für 96 % der Frauen hat die Mammographie weder Nutzen noch Schaden


Problemlösung Mammographie

- Mammographie als individuelle Vorsorge, Klärung des individuellen Risikos

- Mammographie eher bei Risikogruppen (familiäre Krebserkrankungen)

- Mammographie bei Frauen unter 50 nur bei Verdacht

- Mammographie bei schwierig zu tastenden großen oder knotigen Brüsten

- Mammographie immer erst nach ärztlicher Beratung und Untersuchung

- bei fraglichen Befunden Kombination mit Ultraschall und/oder Kernspin


Koloskopie: Die Untersuchung

• Prozedur der Darmreinigung über 24 h

• Vorschieben des Endoskops unter Sicht durch den After bis zum Anfang des Dickdarms (Kolon) unter Aufblasen des Darms

• Beim Zurückziehen Diagnostik, ggf. Probeentnahme mit Biopsiezange

• Polypen können mit einer Schlinge abgetragen werden.


Koloskopie-Studie Deutschland

303.000 Pat. ~ 5% der Altersgruppen 55 – 79

85.749 Pat. = 28,3% Polypen und Adenome

17.574 Pat. = 5,8% fortgeschrittene Dysplasien (Krebs- Vorstufen)

1.818 Pat. = 0,6% Carzinome

1.242 Pat. = 0,41% Komplikationen

6 Pat. = 0,002% Folgeschäden

2 Pat. = 0,0006 % Todesfälle


Kritikpunkte Koloskopie

- Unangenehme Prozedur

- Nutzen fraglich:

- selbst wenn man die 4% der Menschen mit Darmkrebs erkennen könnte, 96% sterben nicht an Darmkrebs

- bei 96% Koloskopie ohne Nutzen

Risiken für Gesunde:

- Blutungen, Perforation, Todesfälle

- Übertherapie

- Interessenverbände (wirtschaftliches Potential)Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

Entscheidungshilfe zur Koloskopie

- Einbeziehung des persönlichen Risikos

- familiäres Risiko, altersabhängig (Erstkoloskopie 10 Jahre vor dem Manifestationsalter des Verwandten, dann alle 10 Jahre)

- Bei Nachweis von Blut im Stuhl

- Unklare Bauchschmerzen

- Krebsfördernde Lebensweise (fettreiche Ernährung, Übergewicht, wenig Bewegung)


Durchführbarkeit Koloskopie als Massenscreening

- 22 Mio. 50 – 70-jährige

- Untersuchungen pro Jahr 2,2 Mio

- pro Untersuchung 30 min.

- 220 Untersuchungstage pro Jahr = pro Tag 10.000 Untersuchungen

- 2.500 Gastroenterologen müssten jeden Tag 4 Koloskopien machen


Koloskopie für alle über 50 mangels Ressourcen nicht durchführbar







M2-PK – Stuhltest: Vorsorge der neuesten Generation

Daher eignet sich der ScheBo® Tumor M2-PKTM Stuhltest besonders für die jährliche Vorsorgeuntersuchungen für Menschen über 35 Jahren und für Risikopatienten

Beim Arzt und in der Apotheke

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Darmkrebs frühzeitig erkennen – Ein neuer Stuhltest hilft dabei -

P53-Antikörper-Test 29,73 €LSA (lipidgebundene Sialinsäure) 32,06 €NSE (Neuronen spezifische Enolase) 26,23 €M2-PK im Stuhl (Tumorspezifische Pyruvat-Kinase) 27,98 €Zytoplasmatische Antigene 29,98 €

Summe 145,98 €

Das Geschäft mit der Krebsvorsorge

Fachlabor für Immunologie Dr. XY

„Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung“

- „zu Ihrer eigenen Sicherheit“

- „zur Reduktion der enormen gesundheitspolischen Konsequenzen“


„Bei positiven Werten weitere Untersuchungen“ (Tumormarker)

Vorsorgeuntersuchung Prostata-Krebs:

Tastuntersuchung:kleine Tumore werden nicht getastet

PSA-Bestimmung:kann frühe Stadien anzeigen

12.000 Männer versterben pro Jahr am Prostata-Ca


PSA-Screening für Prostata-Krebs

- Grenzwert strittig (PSA bis 2,5 oder bis 4 ng/ml)

- Bedeutung strittig (Entzündung, Adenom, Carzinom)

- Wertigkeit strittig („Haustierkrebs“ aggressiver Tumor)

- Konsequenz strittig (Operation keine Therapie)

- Nutzen strittig (Überlebensvorteil nicht gesichert)


PSA-Screening: Überlebensvorteile?

Studie (2006 abgeschlossen) an 72.000 US-Veteranen über eine Beobachtungszeit von 8 Jahren:

Gegenüberstellung:

501 Veteranen, die am Prostata-Ca. verstarben

500 Veteranen mit Prostata-Ca., die am Leben sind

Erwartung: PSA-Früherkennung häufiger in der Gruppe der Lebenden


Ergebnis: PSA-Screening in beiden Gruppen gleich häufig (in 13 bzw. 14%)

Schlussfolgerung: PSA-Screening ohne Nutzen

Kritikpunkte PSA-Früherkennung

- Vorverlegung der Diagnose

- statt glücklich zu leben Angst

- krankmachende Therapie (Impotenz, Inkontinenz)

- Kein Überlebensvorteil durch Früherkennung








„Intelligentes“ PSA-Screening

- genaue vorherige Aufklärung des Patienten über mögliche Konsequenzen

- Aufklärung über typische Krankheitscharakteristik (z. B. normaler Altersbefund)

- Beobachtung der Anstiegsdynamik zur Identifikation aggressiver Verlaufsformen

- nur alle 2 Jahre bei PSA-Werten unter 2 ng/ml


Hautkrebs

Ursache:

zuviel UV-Strahlung:

- Sonnenbrand (Urlaubsreisen)

- Solarien (?)

- Globale Phänomene: Reduktion der Ozonschicht


Screening Hautkrebs

- Einfache körperliche Untersuchung (Blickdiagnose)

- ggf. Auflichtmikroskopie

- ggf. Oberflächensonographie

- ggf. unproblematische Operation

Keine Biopsie bei Melanom-Verdacht!


Screening Cervix-Carzinom

- Hohe Sicherheit

-Tumorerkennung im Frühstadium

- Deutliche Reduktion der Todesfälle Cervix-Ca. seit Einführung, obwohl seltener Tumor

- Als Vorsorge relativ gut angenommen



HPV – Impfung - ein Quantensprung in der Prävention Die Deutsche Krebsgesellschaft unterstützt mit Nachdruck die Einführung der HPV-Impfung zur primären Prävention des Zervixkarzinoms.


Italien startet Impfaktion gegen Gebärmutterhalskrebs

http://www.krebsgesellschaft.de/pressemeldung_detail,895,,77972,detail.html

HPV - Impfung: Offene Fragen

Relevanz? Bei 16 von 10.000 HPV-Trägern (20 verschiedene Arten) kann nach Jahren bis Jahrzehnten ein Cervix-Ca.

entstehen.

Effektivität? Nur gegen 2 – 4 HPV-Typen kann geimpft werden

Beobachtungszeit? Verlaufstudien über 15 Monate – 3 Jahre nach Erstimpfung

Zulassungskriterien? Nicht nachgewiesener Nutzen, sonder mathematische Kalkulationsmodell (Monte-Carlo-Simulation)

Publizierte Nebenwirkungen?

Lokale Schwellung (40%), Müdigkeit (58%), Kopfschmerzen (54%), Muskelschmerzen (52%), Gelenkschmerzen (21%), Fieber (12%), Schwerwiegende Ereignisse (3,5%), Fehlgeburten(?)

Kostenfaktor? Impfstoff ab Sommer 2007 umsatzstärkstes Arzneimittel (25 Mio. Euro/Monat). Kosten pro Grundimmunisierung 477 €, Kosten pro verhinderter Sterbefall 165.000 €


HPV – Impfung gegen Cervix-Ca.

- Zulassung vor Abschluss der Studien – aufgrund des hohen öffentlichen Drucks -

- Noch nicht erprobt, Impfung nur gegen einzelne Virenarten möglich

- HPV als alleiniger Auslöser des Cervix-Ca. nicht gesichert, zahlreiche andere Auslöser bekannt

- Vorsorge mit ausreichender Sicherheit der Tumorerkennung im Frühstadium

- Langzeitfolgen nicht bekannt


2007: 1637 Spontanberichte über unerwünschte Wirkungen im Netz, 271 davon schwer, dabei 3 Todesfälle !

Welche Vorsorgeuntersuchungen bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen

Krebs Leistungen


Brust Tastuntersuchung 1 x jährlich ab 35Mammographie bei erhöhtem Risiko(Screening geplant)

Darm Test auf Blut im Stuhl ab 50 alle 2 JahreKoloskopie ab 55 alle 10 Jahre

Gebärmutterhals jährlich Abstrich ab 20. Lebensjahr

Prostata Tastuntersuchung ab 45 jährlich PSA bei Verdacht

Haut Hautärztliche Untersuchungalle 2 Jahre ab 35







Staatlich reglementierte Krebsvorsorge?(Meinungen und Tendenzen)

- Pflichtuntersuchungen einführen?

- Zahlungen im Krankheitsfall reduzieren, wenn keine Vorsorge wahrgenommen wurde?

„Wer nicht zur Vorsorge geht und erkrankt,

- ist selbst Schuld“

- belastet fahrlässig die Solidargemeinschaft der Versicherten

- soll seine Krankheitskosten selbst zahlen“



Fazit

- Vorsorgeuntersuchungen verhindern Krebs nicht

- Vorsorgeuntersuchungen geben keine Sicherheit

- Vorsorgeuntersuchungen belasten das Sozialsystem

- Eine Massenscreening (z. B. Mammographie oder PSA-Test) kann auch schaden

- Vorsorge individuell, freiwillig und nur mit Aufklärung über Folgen und Risiken


Fachklinik Dr. Herzog

Im Team zum Erfolg

Team Fachklinik Dr. Herzog Hessen

Fachklinik Dr. HerzogVielen Dank

Krebs in Europa 2006

Diagnose Neuerkrankung Todesfälle Bemerkungen

Lungenkrebs 386.300 334.800 häufigste krebsbedingte Todesursache

Darmkrebs 412.900 207.400 Darmspiegelung

Brustkrebs 429.000 131.900 Reihenuntersuchungen

Prostata 345.900 87.400 PSA-Vorsorge Alter

Gesamt 3,2 Mio. 1,7 Mio(alle Tumore)

(Quelle: Int. Agency for Research on cancer, Lyon)

Fachklinik Dr. Herzog, Nidda – Bad Salzhausen

Durchschnittliche Lebenserwartung

in Deutschland:

- Frauen ca. 80 Jahre

- Männer ca. 75 Jahre


(Quelle: Statistisches Bundesamt 2006)

Altersaufbau 2006 in Deutschland:


„Trefferquote“ / Kosten-Relation bei Vorsorgeuntersuchungen (VU)

Kosten

10 20 30 40 50 60 70 80

Trefferquote VU

AlterFachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

Anzahl „Treffer“

Die meisten Krebserkrankungen treten bei über 50-jährigen auf

Mammographie: Kosten/Nutzen-Analyse:(Studie aus Finnland)

- Therapie eines zufällig entdeckten Tumors (ca. 10.500 €) 1,4 mal teurer (Faktor 1,4) als bei einem durch Mammographie entdeckten Tumor

= Einspareffekt


- Kosten für unnötige Nachuntersuchungen und unnötige Therapien

- Screeningkosten

- Pro gerettetes Leben € 730.000 + Kosten für Abklärung auffälliger gutartiger Befunde (Schweizer Untersuchung)



(Artikel aus der New York Times)


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