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CUEN CCA - Courchevel29-31 mars 2012

-L’abord vasculaire (AV) est vital pour les hémodialysés

� FAV native > prothétique > KT tunnellisé �

-La pérennisation de l’AV est un priorité absolue

-Les principales complications de l’abord vasculaire:

� sténoses ++� infections� ischémie� anévrismes� hyperdébit

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GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS Definition of Terms

Monitoring—This term refers to the examination and evaluation of the vascular access by means of physical examination to detect physical signs that would suggest the presence of pathology

Surveillance—This term refers to periodic evaluation of the vascular access by means of tests, that may involve special instrumentation, for which an abnormal test result suggests the presence of pathology

Diagnostic Testing—This term refers to testing that is prompted by some abnormality or other medical indication and which is undertaken to diagnose the presence of pathology

NKF-K/DOQI clinical practiceguidelines for vascular access: update 2006. Am Journal of kidney disease 2006; 48 (S1): S176-S276

GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS Definition of Terms

The Work Group recommends an organized monitoring approach

with regular assessment of clinical parameters of the AV access

and dialysis adequacy. Data from the clinical assessment and

dialysis adequacy measurements should be collected and

maintained for each patient’s access and made available to all

staff. The data should be tabulated and tracked within each

dialysis center as part of a Quality Assurance/Continuous

Quality Improvement (QA/CQI) program. (Opinion)

NKF-K/DOQI clinical practiceguidelines for vascular access: update 2006. Am Journal of kidney disease 2006; 48 (S1): S176-S276

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1- MONITORINGde la Fistule Artério-Veineuse

Monitoring comprend:

-Examen physique: � inspection, palpation, auscultation� difficultés de ponction, hématomes� augmentation des temps de compression

-Pression veineuse dynamique

-Critères de dialyse adéquate: KT/V, taux de réduction de l’urée

L Kumbar, J Karim, and A Besarab. Int Journal of Nephrology 2012;

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Conditions d’examen clinique:

-Un stéthoscope et un garrot

-Le fonctionnement dépend de la

PA

-Pas de vêtement pour faire garrot

-Avant toute ponction de la fistule

J Tordoir, B Canaud, P Haage and al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (S2): S88-S117

1- Quand ponctionner?-Selon l’examen clinique-Selon le débit du doppler > 600ml/min

2- Quand intervenir sur FAV immature?

« La règle des 6 »-Réalisation écho-doppler à J6-Débit > 600ml/min-Diamètre > 6mm-Profondeur < 6mm-Ponction à 6 semaines-Pas de fistulographie avant 6 semaines(selon DOQI 2006)

�Dépister le Retard de maturation

L’examen physique d’une fistule après sa création

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L’examen physique d’une fistule avant ponction en hémodialyse

-Surveillance quotidienne par le patient, à chaque dialyse par l’infirmier, mensuelle par le médecin

� Apprécier la VIDANGE: Manœuvre du bras levé*

* Valable uniquement pour FAV à l’avant-bras

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Signes de sténose d’amont du point de « ponction artérielle »:DEBIT INSUFFISANT

Sténose artérielle

Sténose veineuse juxta-anastomotique+++

- Intensité du frémissement et souffle ��*

- Bonne vidange de la veine

- Difficultés de ponction

*à l’avant-bras: frémissement et souffle doivent être perçus sur un distance de 15cm

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Signes de sténose d’aval du point de « ponction veineux »:PRESSION EXCESSIVE

-Mauvaise vidange de la veine, renforcement du thrill et du souffle

-Veine avec hyperpression donc battante ++ et se dilate (anévrysmes)

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-Œdème congestif de stase avec ulcérations sur la face supérieure des doigts

-Douleurs améliorées par la séance de dialyse (� de pression)

�

Points de nécrose cutanées

-Saignement prolongé des points de ponctions au retrait des aiguilles = Augmentation des temps de compression (>10min) +++

Entre les 2 points de ponction:

- Longtemps asymptomatique,

- Souvent saignement isolé du point de ponction artériel, augmentation du temps de compression+++

- Nécrose du point de ponction artériel

Signes de sténoses particulières

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Sténose Sous-clavière et Tronc Veineux Brachio-céphalique:

Gros bras avec circulation veineuse collatérale de l’épaule

Signes de sténoses particulières

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2- Les OUTILS du MONITORING

1-Surveillance de Dialysance ionique (OCM, diascan):

-Pendant les 90 premières minutes,

-Réduction de 20% sur plusieurs séances doivent motiver des examens complémentaires

-Le patient est son propre témoin

-Conditions nécessaires: même membrane, mêmes aiguilles

Lacson E. Am J Kidney Dis 2008; 51(1): 99-106

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2-Surveillance de Recirculation par thermodilution

�Mais survenue tardive�Le patient est son propre témoin

�Attention prendre en compte la recirculation pulmonaire…

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-Aucun intérêt en cours de dialyse avec débit entre 150-200ml/min

-Dépendante du diamètre des aiguilles et de leur longueur

�Nécessité d’une recalibration dans chaque centre

�Paramètre de dépistage tardif

L Kumbar, J Karim, and A Besarab. Int Journal of Nephrology 2012;

Signes de sténose d’amont du point de « ponction artérielle »:DEBIT INSUFFISANT

-Pression Artérielle effondrée:

� dépendante du débit sanguin et de la taille des aiguilles

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Signes de sténose d’aval du point de « ponction veineux »:PRESSION EXCESSIVE

-Pression Veineuse augmentée:

�Résistance à la pression exercée sur l’aiguille veineuse

Critères d’adéquation de la dialyse:

- Taux de réduction de l’urée

- Kt/V biologique

L Kumbar, J Karim, and A Besarab. Int Journal of Nephrology 2012;

�Se poser la question du problème d’AV en cas de dialyse inadéquate�Evaluation mensuelle

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Un examen physique attentif par un praticien expérimenté

RP Campos, and al. Seminars in dialysis 2008; 21(3): 269-273Tessitore and al. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3578-3584

Un outil de monitoring régulier adapté à chaque centre

< 0.1 épisode thrombotique Année/patient

3- SURVEILLANCEde la Fistule Artério-Veineuse

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L Kumbar, J Karim, and A Besarab. Int Journal of Nephrology 2012;

La Surveillance comprend:

-Mesure de débit de fistule

-Echo-Doppler de fistule

-Pression statique directe ou dérivée

1-Evaluation de débit-recirculation par méthode ultrasonique (Transonic®)+++

- Par injection de sérum physiologique, avec lignes inversées- Avec débit de pompe entre 200-300ml/min, diminution du débit dialysat

- Durée de la mesure 20’

Tessitore. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (9): 2325-2333

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Selon Krivitski N

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Transonic®:-Permet de détecter les sténoses sur prothèses et fistules natives

� détection: � nombre d’angioplasties dans groupe Transonic®

� thromboses: pas de différence� perte de l’accès: pas de différence

Moist L et al. JASN 2003Tonelli M et al. AJKD 2008Shahin H. Kidney Int 2005

- Mais Transonic® + examen physique: � survie de l’AVTessitore N et al. NDT 2008

-Attention: surveillance doit être adaptée à chaque localisation de la FAV, sa nature (native, prothétique)

-La sténose n’est pas la seule à provoquer la thrombose

-Actuellement, cette méthode ne peut être recommandée en routine mais est utile à la surveillance

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2- Autres méthodes d’évaluation du débit de fistule:

-Par dialysance ionique

-Par recirculation par thermodilution

-Par gradient de température

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Débit de fistule:-Méthode de mesure indépendante du débit de pompe à sang

-Durée de la mesure: 8-10’ pour un opérateur averti

-Limites: opérateur-dépendant, difficultés d’organisation

-Peut être réalisé mensuellement?

-Mais aussi fiable que dilution ultrasonique avec opérateur entraîné

Tonelli M and Alberta Kidney disease network. Am J of Kidney Dis 2008; 51(4): 630-40Weitzel W and al. Am J Kidney Dis 2001; 38 (5):935-940

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Evaluation des critères écho-doppler de fistule:

� morphologiques:� doppler mode B ou énergie� réduction de calibre > 50%� diamètre lumière résiduelle < 2.7mm

� hémodynamiques:� doppler pulsé� ratio de vitesse > 2�PVS max > 3-4 m/sec

- Durée 20-30’, disponibilité?

Fahrstash and al. Semin Dial 2011; 24 (2): 231-8

-Autre technique établie par Besarab pour détecter les sténoses sur abords prothétiques:

�Technique originale�Méthode informatisée +++

-Validée sur FAV native et prothétique

A Besarab, and al. Kidney Int 1995; 47(5): 1364-1373S Frinak, and al. Am J of Kidney Dis 2002; 40: 760-768G Zasuwa, and al. Seminars in Dialysis 2010; 23 (5): 527-535

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-Mesure de pression veineuse statique (PVS) à débit arrêté rapporté à la pression artérielle moyenne (PAM)

� PVS/PAM

> 0.5 pour les prothèses> 0.35 pour les FAV natives

���� Prédictif de sténose

G Zasuwa, and al. Seminars in Dialysis 2010; 23 (5): 527-535

Paulson WD and al. Kidney Int 2012; 81(2): 132-42

Controverse:

-Surveillance des accès vasculaires est recommandée en dépit de l’absence de preuve de son bénéfice en comparaison à la surveillance clinique seule:

-Aucune étude randomisée, contrôlée n’a montré que la surveillance réduisait le nombre de thrombose-Tous les accès vasculaires ne doivent pas être soumis à la surveillance avec intervention

-Les multiples interventions « mutilent » l’abord vasculaire et favorisent la resténose et perte de l’accès vasculaire

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Conduite A Tenir proposée

-Surveillance clinique mensuelle

-Attentif aux problèmes de ponction itératifs et augmentation des temps de compression

-Suivi des paramètres d’adéquation: dialysance ionique à chaque séance, Kt/V biologique mensuel

-Choisir une technique de surveillance:-Adapté à chaque centre,-Reproductible,-Permettant d’évaluer le débit de fistule

Permettant d’établir une stratégie de prise en charge:

Examen clinique mensuel

Normal

Monitoring (recirculation, dialysance

Normal

Suivi centre habituel

Anormale

Mesure de débit (Transonic® ou…)

Anormale

Contrôle précoce ou Angiographie+/-

ATL

Normale

Suivi centre habituel

Anormal

Angiographie +/- ATL

??

*selon EBPG: mesure de débit mensuelle pour prothèses et trimestrielle pour fistules nativesProthèse: < 600ml/min ou � 20%, Native à l’avant-bras: < 300ml/min

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-Maintien d’un abord vasculaire fonctionnel est indispensable pour assurer une dialyse adéquate et une bonne qualité de vie

-Un examen physique de l’abord vasculaire, mensuel, par un praticien expérimenté est indispensable

- Aucune méthode ne dispense de l’examen clinique

-A l’heure actuelle, aucune étude ne permet de privilégier un outil de monitoring ou de surveillance pour améliorer la prévention de la thrombose

-Finalement, plus que la technique utilisée, c’est l’élaboration d’un programme de suivi de l’abord vasculaire dans le centre qui permet d’augmenter le dépistage des sténoses plus précoces

-Mais attention, ne pas confondre dépistage précoce et angioplastie systématique

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En résumé:

�Attention l’AV qui a sténosé resténosera: surveillance rapprochée à 1/mois sr FAV native

FAV native FAV prothétique

Maturation 2-3 mois 2-3 semainesClinique Auscultation =

PalpationAuscultation >

PalpationPA dynamique / /PV dynamique / /Recirculation > 15-20% >15-20%

Débitultrasonique

Débit < 300ml/min à l’avant bras

<600 ml/min ou <1000 ml/min + �25% sur 4 mois

Dialysanceionique

À chaque séance À chaque séance

Fréquence après geste

1 / 3mois 1 / mois

4- MONITORING et SURVEILLANCEdu cathéter tunnellisé

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Les principaux risques sont:-Infectieux

-Dysfonctions/thromboses

Surveiller les performances du cathéter:-Débit sanguin maximum,

-Résistance,-Recirculation

� Pour obtenir une dialyse adéquate

-Surveillance température

-Aspect local: orifice et trajet sous-cutané à chaque séance de dialyse

-Asepsie rigoureuse

-Vêtements et soins adaptés

-Application de MUPIROCINE à l’orifice en prophylactique? Utilisation de verrous citrate? Dépistage du portage nasal du SARM?

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-Test de résistance par IDE à chaque branchement,-Clairance-dialysance ionique,-PA / PV dynamique-Protocoles systématiques de fibrinolyse ou en cas de dysfonctions: verrous ou IVSE?-Impact du type de verrous: héparine? Citrate?

Réduite par:-Choix du matériel (2 canaux)-Insertion parfaite-Protocoles de soins au lit strict

� Permet débit jusque 400ml/min avec résistance basse et peu de recirculation

Prévention:-Verrous (HNF, HBPM, citrate sodium)-AVK ou AAP: échec en prévention de dysfonction de kt

Signes de dysfonctions:-Chute de dialysance-PA dynamique qui s’effondre (branche artérielle)-PV dynamique qui monte (branche veineuse)

Traitement de la dysfonction:-Fibrinolytiques en verrou ou perfusion continue?-Technique du lasso? Ou changement de kt?