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Das NATA Konzept des Blutmanagements-

für die IAKH interessant ?

Präsentiert am 6.4.2011 im BwZK Koblenz mit freundl. Genehmigung bei einigen Anteilen von A. Hofmann

Prof. Dr. med. Thomas Frietsch, MBA Gesundheitsökonomie(EBS)

IAKH e.V.

Prä- Intra- Post-

operativ

A B C

NATA Leitlinie

• Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff- Grad 1C• Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C • Labordiagnose der Anämie- Grad 1C• Behandlung von nutritiven Ursachen Grad 1C• Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 2A

Grad 1- empfohlenGrad 2- vorgeschlagenA-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig

Evidenz

NATA Algorithmus

World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK:John Libbey & Co; 1996:65-74.

WHO Definition of Anemia vsHb Distribution in the General Population

Freq

uenc

y

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18

Hb distribution in women:13.3 0.9 g/dL

Hb distribution in men:15.2 0.9 g/dLAnemia in Women:

Hb <12 g/dL

Anemia in Men:Hb <13 g/dL

Hb Level (g/dL)

N=40,000 (NHANES III, 1988-1994)

Anemia: A Potent Multiplierof Mortality

Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226.

N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997)

1

1.9

2.05

2.86

3.37

3.78

4.86

6.07

0 1 2 3 4 5 6 7

No HF, No CKD, No Anemia

Anemia Only

CKD Only

HF Only

CKD, Anemia

HF, Anemia

HF, CKD

HF, CKD, Anemia

Relative Risk of 2-Year Mortality

NATA Algorithmus

Eisenverteilung im Gewebe

Plasma transferrin(3 mg)

Bone marrow(300 mg)

Duodenum(average, 1-2 mg

per day)

Utilization Utilization

Liverparenchyma(1000 mg)

Muscle(myoglobin)

(300 mg) Circulatingerythrocytes(hemoglobin)

(1800 mg)Storage

iron

Reticulo-endothelial

macrophages(600 mg)

Adapted with permission from Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995.

Sloughed mucosal cellsDesquamationMenstruation

Other blood loss(average, 1-2 mg per day)

Iron loss

Eisenmangelanämie

• Kinder: 7-142 ng/ml• Frauen: -50J 22-112 ng/ml, > 50J 13-651 ng/ml• Männer: -50J 34-310 ng/ml, > 50J 4-665 ng/ml• Ferritinwert zu niedrig - EIsenmangel• Ferritinwert zu hoch –Tumor, Infekt, Hämochromatose,

Thalassämie

• Transferrin norm: 200-400mg/dl• Sättigung normal: 25-30%• Transferrin zu niedrig - Tumor, Infekt, Hämochromatose,

Thalassämie• Transferrin zu hoch –Eisenmangel

Ferritin- Depot, Speicher in Leber und KM

Transferrin- Transport, Aufnahme

Differentialdiagnostik Anämie

Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz• J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished

Ursache der Anämie

Referenz n Kollektiv Alter Def. Prävalenz

Eisen- ACD andere

[Mean] [Hb in g/dl] mangel (EPO-M.)

Guralnik et al.[1] 2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34%

Ezekowitz et al.[2]

12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21%

Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13%

Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26%

Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4%

Basora et al.[6] 218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A.

Theusinger et al.[7]

93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A.

Goodnough et al.[8]

290 THA/TKA 6057

M+F 13,0 21%9

33%10

30% 70%11 k.A.

NATA Algorithmus

Current Status of Intravenous Iron Therapy

Beneficial No Benefit InvestigationalAnemia of renal failure, with or without erythropoietin therapy

Autologous blood donation in patients with or without iron deficiency

Blood loss, iron deficiency, and erythropoietin therapy

Patients with ongoing blood loss

Anemia of chronic disease and erythropoietin therapy

Jehovah’s Witness patients with iron deficiency and/or blood loss

Perisurgical anemia, with or without erythropoietin therapy

Absolute iron deficiency is defined as ferritin <200 μg/L and/or iron saturation <20%, or relative iron deficiency (ferritin <400 μg/L in dialysis patients receiving erythropoietin therapy, or the presence of >10% hypochromic erythrocytes and/or reticulocytes).

Dosierung iv Eisen

• Eisendextran (Dexferrum®, INFeD®)• Natriumeisenglukonatkomplex in Sucrose (Ferrlecit®)

– 10 mL (125 mg of elemental iron) verdünnt in 100 mL 0.9% NaCl langsam über 1 h oder langsam unverdünnt i.v. (Rate max. 12.5 mg/min)

• Eisensucrose (Venofer®)– HDD-CKD: 100 mg unverdünnt langsam i.v. über 2-5 min oder als Infusion in

100 mL 0.9% NaCl über 15 min (Gesamtdosis 1000 mg)– NDD-CKD: Gesamtdosis von 1000 mg über 14 d als eine 200 mg IV

Injektion über 2-5 min

• Eisencarboxymaltose (Ferinject®)• 500-1000mg in 100-250 ml über 20 min• Keine Hypotonien und allergischen

Reaktionen durch höhere Komplexstabilität

Preoperative Iron Supplementation in Colorectal Cancer Patients

• Kohorte von 569 Patienten

– 32 Pat. Hb ≤10 g/dL -2 Wochen präoperative Eisentherapie (200 mg)

– 84 Pat. Hb ≤10 g/dL ohne Eisentherapie

• Results: Anstieg Hb um 2 g/dL

• Transfusionsrate: 9% der Verumgruppe vs 27%

Okuyama M, et al. Surg Today. 2005;35:36-40.

NATA Algorithmus

Substitution Folsäure und Vit B 12

• Folsäure 5mg/d iv oder oral

• Hydroxocobalamin iv 1000µg/Woche

• Ferinject 500 mg iv.

NATA Algorithmus

Erythropoietin Regulates Red Blood Cell Production

Renal interstitial peritubular cells detect low blood oxygen levels

EPO stimulates the proliferation and differentiation of erythroid progenitors into reticulocytes and prevents apoptosisErythropoietin (EPO)

secreted into the blood

More reticulocytes enter circulating blood

Reticulocytes differentiate into erythrocytes, increasing the erythron size

Increased oxygen delivery

to tissues

EPO

Dessypris E. In: Lee G, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. Vol 1. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins; 1998:169-192.Bunn H. In: Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s Principles and Practice of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1994:1717-1721.

Erythropoietin: Dosierung

– Chronisches Nierenversagen: SC 3x / Woche 100U/kg *– Zidovudine-beh. HIV: IV or SC 3x / Woche 100U/kg– Tumoranämie/Chemotherapie: SC 3x / Woche 100U/kg

– Präoperativ: • 300 U/kg/d SC for 10 days before surgery, on the day of

surgery, and for 4 days after surgery; or • 600 U/kg SC once weekly (21, 14, and 7 days before

surgery) plus a fourth dose on the day of surgery

• Immer zusammen mit Eisengabe

.*IV route is recommended for patients on dialysis.

EPO nicht indiziert bei (gemäß CMS*)

• Tumoranämie bedingt durch Folsäuremangel, Eisenmangel, Hämolyse, chron. Blutverlust , Vit. B12 Mangel, KM-Fibrose

• Anämie bei akuter und chronischer myeloischer Leukämie (CML, AML), or erythroipetischen Tumoren

• Tumoranämie nicht auf Chemotherapie zurückzuführen• Bestrahlungsinduzierte Chemotherapie• Prophylaktische Therapie • Epo-Resistenz durch AK-Bildung• Kombination von Tumoranämie und schlecht eingestellten HTN

*Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Decision Memo for Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) for non-renal disease indications (CAG-00383N). Available at: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=203. Accessed September 20, 2007.

Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung

-4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

+Fe p.o./i.v.

oder

Standard in Studien (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

Standard bei Eisenmangel (Ferritin < 100 μg/l und/oder TSAT < 20%)

ERYPO 40.000 IE s.c.

200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

ERYPO 40.000 IE s.c.

-4 Monate

EPO s.c.

EPO

s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe i.v.

EPO s.c.

EPO

s.c.

+Fe i.v.

+Fe i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

+Fe i.v.

Eisen per os

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag Eisen per os

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert <10 g/dl

ERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:

68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

FERRITIN

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 10-11 g/dl

-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 11-12 g/dl

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

Ziel 13g/dl

Ziel 13g/dl

Ziel 13g/dl

Eisen per os

Eisen per os

Eisen per os

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12

g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:

68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

FERRITIN

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

-4 Monatepräop. Hb-Wert 12-13

g/dl

-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

Ziel 14g/dl

Ziel 14g/dl

Ziel 14g/dl

Eisen per os

Eisen per os

Eisen per os

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

Modifikation 14

♀„Hüft Tep“Blutverlust > 1000 mlauch Knie-TEP Wechsel

♂ „Hüft Tep-Wechsel“Blutverlust > 1500 ml

präop. Ziel HB 14

-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12

g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:

68kg KG =40 000 I.E. (40K)

85kg KG=40K + 10K

102kg KG=40K + 20K

119kg KG=40K + 30K

136kg KG=40K + 40K

FERRITIN

i.v.entsprechend Eisenmangel

p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag

-4 Monatepräop. Hb-Wert 12-13

g/dl

-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate-2 Monate

-1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

EPO s.c.

-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP

+Fe p.o./i.v.

EPO s.c.

EPO s.c.

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Ziel 15g/dl

Eisen per os

Eisen per os

Eisen per os

Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)

Modifikation 15

♀ „Hüft Tep Wechsel“Blutverlust > 1500 mlauch Spondylodesen > 3 EbenenKnie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung...

präop. Ziel HB 15

Kollektiv: weiblich normal bis untergewichtig

Säule A: Präoperative Strategien – Optimierung der Erythrozytenmasse in der perioperativen

Medizin bei zu erwartendem Transfusionsbedarf• Adäquate Bedarfsplanung (Bereitsstellung und Berechnung des

Patientenblutvolumens)

• Anämievermeidung, -diagnostik und -therapie

• Autologe Blutspende

– Aufdeckung von Blutungsneigungen und hämorrgaischen Diathesen

– Algorithmen und Patientenpfade zur Diagnostik und Therapie

– Allianzen- und Netzwerkbildung zu Niedergelassenen, Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentrum unter Einbezug der Kostenträger

A

ITM- A 1: Prähospitale Optimierung der Erythrozytenmasse: Adäquate Bedarfsplanung

• 1.1 Schätzung / Berechnung der Erythrozytenmasse EM: EM = [Hb](g/l) x Blutvolumen BV (l)BV = KG (kg) x 0,07 (Männer) oder 0,065 (Frauen)

• 1.2 Statistischer Blutverlust des geplanten Eingriffs in Krankenhaus x- Abteilung y von Team z

• 1.3 Real zu planender Blutbedarf unter Berücksichtigung der individuellen Risiken

ITM- A 2: Vermeidung einer prähospitalen Anämie • Inzidenz bei 25-30% → Transfusionsbedarf ↑

• Diagnose- (Labor : Hb, MCV/MCH, Fe, Ferritin) • Therapie:

– Kausal– Fe– EPO und Fe

NATA-Konzept der Anämie: für die IAKH ok aber zu modifizieren!

Einbindung nach Modifikation in das IAKH-Konzept

• Eines von vielen Stellgliedern

• Spezifischer: Angabe von Dosen iund Applikationsrouten

• Individuelle Modulationsmöglichkeit durch Berücksichtigung von Eingriff, Blutverlust und Körpergewicht