1 Fragen & Antworten - InfectoPharm · adenoide Vegetation hingegen, die zu einer behinderten Nasenatmung und zur Drainage- störung führt, kann sowohl verantwortlich sein für eine

Fragen & Antworten

Heft 1 · 20131

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Der besondere Ärzteservice

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Fragen aus der Praxis des Arztes, beantwortet von den Experten des CONSILIUM HNO.

H. Müller Tonsillektomie bei chronischer Tonsillitis

T. Beikler Diagnostik und Therapie bei Gingivahyperplasie

H. Luckhaupt Ballonsinuplastik als Alternative zur Nasennebenhöhlenfensterung

P. Federspil Exstirpation kongenitaler Ohrfisteln bei Kindern

H. Müller Ursachen und Therapie einer hochgradigen einseitigen Hörstörung bei Jugendlichen

C. Sunderkötter Einfluss lokaler topischer Kortikosteroide auf die Metastasierung maligner Tumore

P. Ahrens Stellenwert von Bakterienextrakten als Immunstimulans

H. Müller Nachweis von MRSA bei akuter Otitis media

U. Heininger Differentialdiagnosen der peripheren Fazialisparese

H. Scholz Therapie und Prävention bei unkomplizierter ambulanter MRSA-Infektion des Ohres

P. Federspil Ursachen von Hyposmie / Anosmie bei einem 60-jährigen Patienten

R. Berner Therapeutische Optionen bei Otitiden im Kindesalter

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CONSILIUM HNO · Fragen & Antworten Heft 1 · 2013

Warum ein neues HNO-Heft?

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

die HNO-Heilkunde ist nicht gerade arm an Zeitschriften – warum also ein weiteres Heft als CONSILIUM HNO ?

Nun, diese Frage ist unserer Ansicht nach rasch beantwortet: Ein vergleichbares Informationsheft gibt es in der HNO-Heilkunde bislang nicht ! Im CONSILIUM HNO werden Ihre Fragen individuell beantwortet – jeder Fall wird einzeln von einem Experten bewertet.

Dieser Service ist einzigartig und hat uns bewogen, mit Freude die Schriftleitung für das CONSILIUM HNO zu übernehmen.

Wir hoffen, Ihnen in den kommenden Jahren viele wert-volle Informationen hierüber vermitteln zu können. Bitte reichen Sie jede Frage und jeden schwierigen Fall ein – wir versprechen Ihnen, uns rasch und umfassend darum zu kümmern !

Mit kollegialen Grüssen,

Ihre,

Prof. Dr. med. L. Klimek Dr. med. J. Wichmann

Vorwort

Unsere Überzeugung: Wissen wirkt.

Die InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH mit Sitz in Heppenheim wurde 1988 aus rein privater Initiative mit der Idee gegründet, wohlschmeckende, hochkonzen-trierte Antibiotikasäfte für Kinder herzustellen. Ursprünglich in der Pädiatrie angesiedelt, produziert und vertreibt In-fectoPharm mittlerweile 74 innovative und hochqualitati-ve Arzneimittel aus den Indikationsbereichen Infektiologie, Pneumologie, Allergologie und Dermatologie, von denen die allermeisten Unikate mit besonderen Vorteilen für Arzt und Patient darstellen.

Der Erlös aus den Präparaten wird konsequent in Forschung und Entwicklung reinvestiert. So befinden sich derzeit 15 Produkte in der Pipeline, die größtenteils aufgrund von kon-kreten Produktwünschen niedergelassener Ärzte entwickelt werden und deren Wirksamkeit und Sicherheit durch z.T. eigene kontrollierte Studien gut belegt ist.

Neben der Entwicklung von erstklassigen Präparaten hat es sich InfectoPharm von Beginn an auf die Fahnen geschrieben, Ärzte auch bei medizinisch-wissenschaftlichen Fragestellungen

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Mit dem vorliegenden Fragen und Antworten-Heft bieten wir diesen einmaligen Service ab sofort auch in der HNO-Heilkunde an!

Wir hoffen Ihnen damit eine relevante Unterstützung für die Praxis zu bieten und wünschen eine spannende Lektüre.

Ihre InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH

CONSILIUM HNO · Fragen & Antworten Heft 1 · 2013

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INFECTOPHARM Arzneimittel und Consilium GmbHVon-Humboldt-Str. 1 · 64646 Heppenheim · Tel. 06252 95-7000 · Fax 06252 95-8844www.infectopharm.com · [email protected]

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1Heft 1 · 2013 consilium Hno · Fragen & Antworten

Die im consilium veröffentlichten stellungnahmen repräsentieren die persönliche fachliche meinung des Experten. Jede Antwort wurde vor Drucklegung vom Autor nochmals auf Aktualität überprüft und entspricht somit dem derzeitigen stand des Wissens. Das entbindet die leser aber nicht von ihrer Verpflichtung, ihre Diagnostik und Therapie in eigener Verant-wortung vorzunehmen.

Im Namen aller Fragesteller und Leser dankt InfectoPharm allen Experten für ihre engagierte Mitarbeit.

internet: unter www.infectopharm.com finden sie die neuesten Beiträge schon vor der Drucklegung.

Philipp Zöller Dr. Andreas Rauschenbach Dr. christian Koble

Priv.-Doz. Dr. P. Ahrens · Darmstadt

Prof. Dr. R. Bialek · Kiel

Prof. Dr. K. Brockow · münchen

Frau Priv.-Doz. Dr. R. Bruns · Greifswald

Prof. Dr. T. Deitmer · Dortmund

Prof. Dr. P. Federspil · Homburg (saar)

Prof. Dr. J. Forster · Freiburg

Priv.-Doz. Dr. P. Gerner · Essen

Prof. Dr. W. Handrick · Frankfurt (oder)

Prof. Dr. U. Heininger · Basel

Prof. Dr. F. Hofmann · Wuppertal

Priv.-Doz. Dr. H. Kalhoff · Dortmund

Frau PD Dr. M. Kersting · Dortmund

Frau Dr. A. Kienast · Hamburg

Prof. Dr. L. Klimek · Wiesbaden

Prof. Dr. A. Kramer · Greifswald

Dr. J. Lecheler · Berchtesgaden

Prof. S. Lemmen · Aachen

Dr. S. Ley-Köllstadt · marburg

Prof. Dr. J. Liese · Würzburg

Dr. H. Luckhaupt · Dortmund

Prof. Dr. F.-M. Müller · itzehoe

Frau Prof. Dr. H. Müller · leipzig

Priv.-Doz. Dr. J. Niebel · Wiesbaden

Prof. Dr. B. Niggemann · Berlin

Priv.-Doz. Dr. A. Oehme · Halle

Prof. Dr. Ch.-F. Poets · Tübingen

Prof. Dr. W. Raab · Baden

Prof. Dr. M. Radke · Potsdam

Prof. Dr. J. Ritter · münster

Prof. Dr. H. Rüden · Berlin

Frau Prof. Dr. S. Schauder · Göttingen

Priv.-Doz. Dr. C. P. Schmitt · Heidelberg

Priv.-Doz. Dr. H. Scholz · Berlin

Prof. Dr. V. Schuster · leipzig

Prof. Dr. T. F. Schwarz · Würzburg

Prof. Dr. H.-J. Tietz · Berlin

Prof. Dr. U. Wahn · Berlin

Prof. Dr. V. Wahn · Berlin

Dr. J. Wichmann · Krefeld

Prof. Dr. B. Wille · Gießen

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2consilium Hno · Fragen & Antworten Heft 1 · 2013

inhalt

Experte Frage Thema seite

H. Müller 5967 Tonsillektomie bei chronischer Tonsillitis 3

T. Beikler 6138 Diagnostik und Therapie bei Gingivahyperplasie 4

H. Luckhaupt 6329 Ballonsinuplastik als Alternative zur Nasennebenhöhlenfensterung 6

P. Federspil 6670 Exstirpation kongenitaler Ohrfisteln bei Kindern 7

H. Müller 7006 Ursachen und Therapie einer hochgradigen einseitigen Hörstörung bei Jugendlichen 8

C. Sunderkötter 7049 Einfluss lokaler topischer Kortikosteroide auf die Metastasierung maligner Tumore 10

P. Ahrens 7123 Stellenwert von Bakterienextrakten als Immunstimulans 12

H. Müller 7160 Nachweis von MRSA bei akuter Otitis media 14

U. Heininger 7695 Differentialdiagnosen der peripheren Fazialisparese 16

H. Scholz 7748 Therapie und Prävention bei unkomplizierter ambulanter MRSA-Infektion des Ohres 18

P. Federspil 7798 Ursachen von Hyposmie / Anosmie bei einem 60-jährigen Patienten 20

R. Berner 7938 Therapeutische Optionen bei Otitiden im Kindesalter 22

Fragen & Antworten



Tonsillektomie bei chronischer Tonsillitis

Frage 5967 von m. s. aus D.:

Ein 5 Jahre und 9 Monate alter Junge, der immer leichte Infekte und einen grünen Schnupfen hat, war beim HNO-Arzt. Dort wird festgestellt, dass er sehr große Adenoide habe und die Tonsillen chronisch vereitert seien.

Der HNO-Arzt schlägt eine Adenotomie und Tonsillektomie vor. Im Arztbrief ist die Begrün-dung für die Tonsillektomie: „Sollten diese ständigen Eiterherde weiter in situ bleiben, würden sich die Nebenhöhlen chronisch entzünden.“

•Ist eine Ausdehnung einer Tonsillitis auf die Nebenhöhlen möglich?

•Ist ein eitriges Exprimat bei Druck auf die Tonsillen normal oder eine Indikation zu einer Ton-sillektomie, wenn auch bisher keine Tonsillitiden vorgelegen haben?

Antwort:

Zu 1.:

Nase, Nasopharynx und Oropharynx bilden eine funktionelle Einheit. Rezidivierende akute oder chronische Tonsillitiden sind in der Regel nicht für eine Sinusitis verantwortlich. Die adenoide Vegetation hingegen, die zu einer behinderten Nasenatmung und zur Drainage-störung führt, kann sowohl verantwortlich sein für eine Sinusitis maxillaris und ethmoidalis als auch aufgrund der bei behinderter Nasenatmung zwangsweise nötigen Mundatmung für rezidivierende akute oder chronische Tonsillitiden. Bei Mundatmung wird die Konditio-nierung der Atemluft durch die Nase verhindert, d. h. die Luft wird weder angefeuchtet, noch angewärmt oder gesäubert. Somit wird die Infektionsgefährdung erhöht.

Zu 2.:

Die Untersuchungskriterien von Gaumentonsillen umfassen Größe, Farbe, Konsistenz, Lu-xierbarkeit und Exprimat. Ist letzteres positiv, so handelt es sich immer um einen patholo-gischen Befund. Entleert sich auf Druck eitriges oder trübes Exprimat, auch wenn keine akuten Beschwerden bestehen, spricht dies für eine chronische Tonsillitis. Anders verhält es sich, wenn sich auf Druck Detritus entleert. Hierbei handelt es sich nur sehr selten um eine begleitende chronische Tonsillitis. Die chronische Tonsillitis ist eine Indikation zur Ton-sillektomie, da Folgeerkrankungen, wie Endokarditis, Glomerulonephritis oder, besonders im Kindesalter, eine Polyarthritis rheumatica akuta auf diesem Boden entstehen können.

Unter diesen Aspekten ist die vom HNO-Arzt vorgeschlagene Therapie Adenotomie und Tonsillektomie sicher indiziert.

Prof. Dr. med. Heidrun Müller

Universitätsklinikum Leipzig AöR, Klinik und Poliklinik für HNOLiebigstraße 18a, 04103 Leipzig

Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/ Plastische OperationenKlinikdirektor: Prof. Dr. med. Andreas Dietz

AmbulanzProf. Dr. med. Heidrun MüllerLeiterin der Poliklinik



Diagnostik und Therapie bei Gingivahyperplasie

Frage 6138 von E. A. aus W.:

Mein Patient, männlich, neun Jahre alt, entwickelt seit Juni 2007 eine Gin-givahyperplasie. Er leidet nicht an Schmerzen, das Zahnfleisch ist hyper-troph, aber nicht entzündet und der Zahnarzt kann keine Parodontose o. Ä. entdecken.

Mein Patient erhält keine regelmäßige Medikation, er leidet an einer Pol-linose und nimmt gelegentlich das Antihistaminikum Aerius ein. In dieser Saison seien die Beschwerden nicht so stark gewesen; eine Lebensmit-telallergie ist symptomatisch nicht vorhanden.

Anbei die von mir untersuchten Blutwerte, laut Mutter habe der Patient zum Zeitpunkt der Abnahme eine Sinusitis entwickelt und sei vom HNO-Arzt antibiotisch behandelt worden.

Der Allgemeinzustand ist gleichbleibend gut, es traten keine fieberhaften Infekte auf.

Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bieten sich an?

Antwort:

Im folgenden Fall handelt es sich auf Grund der Anamnese und der mit einer Pollinose und einer Sinusitis zu vereinbarenden Laborbefunde aller Wahrscheinlichkeit nach um eine hereditäre Gingivafibromatose (HGF). Selbstverständlich sollten jedoch maligne systemische Prozes-se (siehe unten) dringend ausgeschlossen werden!

Differentialdiagnostisch kommen für Gingivahyperplasien im Kindesal-ter folgende Ursachen (in absteigender Reihenfolge) in Betracht:

1. Medikamenteninduzierte Gingivahyperplasie

2. Hereditäre Gingivafibromatose

3. Neurofibromatose (von Recklinghausen)

4. Leukämisches Infiltrat

5. Gingivahyperplasia als orale Manifestation eines Morbus Hodgkin

6. Sweet-like Syndrome

7. Schinzel-Giedion Syndrome

Direktor (komm.) der Klinik Prof. Dr. Dr. Beikler

Seketariat Anke Teuscher

Webseiten der Klinikwww.uniklink-duesseldorf.de/ zahnerhaltung

Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde und Sektion für Parodontologie

Universitätsklinikum Düsseldorf Postfach 101007 D-40001 Düsseldorf

Direktor (komm.) der Klinik Prof. Dr. Dr. Beikler

Seketariat Anke Teuscher

Webseiten der Klinikwww.uniklink-duesseldorf.de/ zahnerhaltung

Poliklinik für Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde und Sektion für Parodontologie

Universitätsklinikum Düsseldorf Postfach 101007 D-40001 Düsseldorf



Die HGF entwickelt sich als eine langsam progressive, benigne, lokalisierte oder gene-ralisierte Vermehrung der keratinisierten Gingiva, die in seltenen Fällen die Zahnkronen komplett überdeckt. Sie kann isoliert oder im Rahmen unterschiedlicher Syndrome (z. B. Zimmerman-Laband Syndrom, Cross Syndrom, Rutherford Syndrom, Ramon Syndrom, in-fantiler systemischer Hyalinose, juveniler hyaliner Fibromatose, François Syndrom, Jones Syndrom, Costello Syndrom, Hypertrichose und mentaler Retardation) beobachtet werden.

Die Pathogenese ist unbekannt, es sind autosomal rezessive und dominante Erbgänge be-schrieben worden. Diskutiert werden derzeit Mutationen in unterschiedlichen Genen (z. B. SOS-1 Gen auf Chromosom 2, H-Ras auf Chromosom 11 und andere), die zu einem ähn-lichen Phänotyp führen sollen. Die lokalisierte Form betrifft meistens die Tuberositas maxil-laris oder die buccalen Gingivaareale im Bereich der Unterkiefermolaren. Die HGF beginnt typischerweise mit dem Durchbruch der bleibenden Zähne, selten früher. Die Diagnose einer HGF basiert derzeit allein auf der Anamnese und dem klinischen Untersuchungs-befund und wird erst nach Ausschluss bekannter anderer kausaler Ursachen (Leukämie, M. Hodgkin, Medikamente und Syndrome etc.) gestellt. Spezifische Labor- oder immunhis-tochemische Marker fehlen. Histologisch fallen eine vermehrte extrazelluläre Matrix (Kol-lagen, Elastin etc.) bei vergleichsweise geringer Anzahl von Fibroblasten und ein moderat hyperplastisches, hyperkeratotisches Epithel mit verstärkter Retezeichnung auf. Die His-tologie ist jedoch unspezifisch und gestattet allein ebenfalls keine zuverlässige Diagnose, wohl aber den Ausschluss anderer Prozesse.

Eine spezifische kausale Therapie ist nicht bekannt. Die hyperplastischen Areale müssen chirurgisch abgetragen werden. Die HGF neigt zu Rezidiven (besonders im Kindes- und Adoleszentenalter), so dass die chirurgische Entfernung des Öfteren vorgenommen wer-den muss. Der früher vereinzelt beschriebene Therapieansatz der Extraktion aller Zähne muss aufgrund seiner erheblichen negativen Konsequenzen insbesondere im frühen Alter als obsolet betrachtet werden. Eine gute Mundhygiene und gehäufte professionelle Zahn-reinigungen (4 – 6 x Jahr) begleitet von einer adjuvanten antimikrobiellen Therapie (0,12 % Chlorhexidin-Mundspüllösung, 2 – 3 x tgl. über 7 - 10 Tage, alkoholfrei bei Kindern!) können dazu beitragen, die Komplikationsrate zu reduzieren (Entzündung aufgrund von Pseudota-schen). Gesicherte Daten hierzu sind jedoch nicht verfügbar.

Prof. Dr. med. Dr. med .dent. Thomas Beikler

literatur:

1. Hakkinen L, Csiszar A. Hereditary gingival fibromatosis: characteristics and novel putative pathogenic me-chanisms. J Dent Res. 2007; 86(1):25-34.

2. DeAngelo S, Murphy J, Claman L, Kalmar J, Leblebicioglu B. Hereditary gingival fibromatosis -a review. Compend Contin Educ Dent. 2007 Mar; 28(3):138-43.

3. Coletta RD, Graner E. Hereditary gingival fibromatosis: a systematic review. J Periodontol. 2006 May; 77(5):753-64.



Ballonsinuplastik als Alternative zur nasennebenhöhlenfensterung

Frage 6329 von A. s. aus c.:

Eine 51-jährige Patientin mit chronischer Sinusitis ist nun zu einer ope-rativen Nasennebenhöhlenfensterung einbestellt worden. Auf der Suche nach einer schonenderen therapeutischen Alternative stieß man auf eine Methode aus den USA, bei der die Nasennebenhöhle mittels Ballondillatation behandelt wird.

Ist aus Ihrer Sicht diese Alternative sinnvoll und kann sie möglicherweise die Nasennebenhöhlen-fensterung ersetzen?

Antwort:

Bei der Patientin ist offensichtlich eine sogenannte Ballon-Sinuplastik geplant. Das Prinzip dieser Maßnahme besteht in der Erweiterung enger Zugänge zu Kiefer-, Stirn- oder Keil-beinhöhle durch Dilatation derselben mit einem Ballonkatheter. Der Ballonkatheter wird über einen dünnen Führungskatheter (bisher unter Durchleuchtungskontrolle) in die regel-rechte Position gebracht, durch Aufblähen des Ballons mittels einer Hochdruckspritze auf etwa 5–7 mm Durchmesser wird das Ostium bzw. der Drainageweg zur Nasennebenhöhle erweitert, sofern der umgebende Knochen dem Druck nachgibt.

Erste Studien existieren in der Fachliteratur etwa seit zwei Jahren. Bisherige Literaturanga-ben und die Angaben der Hersteller weisen darauf hin, dass nennenswerte Komplikationen offensichtlich nicht beobachtet wurden. Grundsätzlich sind aber Komplikationen möglich wie z. B. Verletzungen des Nervus opticus oder der Arteria carotis interna in der Keilbein-höhle bei z. B. fehlender knöcherner Bedeckung. In der bisherigen Anwendung wird die Notwendigkeit der Röntgendurchleuchtung als gewisser Nachteil angesehen (Strahlenbe-lastung der Patienten).

Es ist sicherlich möglich, die Ostien bzw. die Drainagewege zur Kiefer-, Stirn- und Keilbein-höhle zu erweitern, mit Ausnahme bei dickem Knochen, z. B. bei Revisionen. Allerdings be-darf es doch noch weiterer insbesondere prospektiver wissenschaftlicher Untersuchungen, um die richtige Indikationen für diese Technik abzusichern. Prinzipiell scheint die Methode geeignet für alle Nasennebenhöhlen-Erkrankungen, bei denen das Hauptproblem in der Behinderung von Belüftung und Drainage liegt, z. B. rezidivierende Sinusitiden, durch eng-stellenbedingte akute oder chronische Sinusitiden oder Barosinusitiden.

Eine Behandlung der chronisch-polypösen Rhinosinusitis mit Polyposis nasi ist mit dieser Methode nicht möglich. Ebenso muss berücksichtigt werden, dass das Siebbeinzellsystem mit dieser Methode nicht behandelt werden kann.

Dr. med. H. Luckhaupt

ST.-JOHANNES-HOSPITAL DORTMUND • Postfach 10 50 57 • 44047 Dortmund

ST.-JOHANNES-HOSPITALD O R T M U N D

Klinik fürHals-Nasen-OhrenheilkundeChefarztDr. med. H. LuckhauptSekretariat: C. Hayn

Johannesstraße 9-1744137 Dortmund

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Klinik fürHals-Nasen-OhrenheilkundeChefarztDr. med. H. LuckhauptSekretariat: C. Hayn

Johannesstraße 9-1744137 Dortmund



Exstirpation kongenitaler ohrfisteln bei Kindern

Frage 6670 von G. B. aus m.:

Bei einem Mädchen fiel im Alter von 14 Monaten erstmals eine erhabene Rötung im Bereich des linken Tragus auf. Der hinzugezogene HNO-Arzt stellte eine entzündete Ohrfistel fest und behandelte antibiotisch. Seitdem kam es nicht mehr zu Entzündungen, jedoch persistiert der Befund beidseits in Form eines leichten Grübchens und gelegentlicher nicht eitriger Sekretion. Der HNO-Kollege empfiehlt im weiteren Verlauf ein operatives Vorgehen.

Muss eine solche Erkrankung in jedem Fall operiert werden, oder ist im Verlauf spontanes Ab-heilen zu erwarten?

Welches operative Vorgehen wird ggf. empfohlen? Handelt es sich um eine Routine Operation oder sollte das Kind in einer spezialisierten Abteilung vorgestellt werden?

Antwort:

Rezidivierende Entzündungen der Ohrfisteln begründen ihre Exstirpation. Obwohl die Narko-se eines Kleinkindes nicht problematisch ist, würde ich – wenn möglich – mindestens bis zum dritten oder vierten Lebensjahr mit der Exstirpation warten. Wenn bis dahin erneut Infektionen mit Schwellungen auftreten, kann gegebenenfalls eine sonographische Untersuchung zur Abklärung der Frage helfen, ob es sich um eine kongenitale Ohrfistel von geringer oder grö-ßerer Ausdehnung handelt, d. h. sie vor dem Trommelfell im äußeren Gehörgang endet oder aber in die Paukenhöhle mündet bzw. als relativ oberflächliches Hohlraumsystem oberhalb des Kieferwinkels oder am Übergang zwischen knorpeligem und knöchernem Gehörgang verläuft und teilweise auch mit dem Nervus facialis durch die Parotis zieht.

Hat eine Entzündung nicht zur weiteren Abklärung geführt, kann eine Röntgenaufnahme nach Kontrastmitteldarstellung oder sogar eine IRM weiterhelfen, obwohl diese Verfahren nicht unbedingt zu empfehlen sind. Alternativ sollte bei der Exstirpation eine Anfärbung des Fistelganges mit Methylenblau genügen. Bei einem Verlauf der Fistel mit dem Nervus faci-alis in der Glandula parotis wäre ein in der Mikrochirurgie der Parotis geübter HNO-Chirurg sowie die Anwendung eines Fazialismonitoring von Vorteil. In diesem Falle ist die prophy-laktische Darstellung des N. facialis der Fistelexstirpation vorauszuschicken.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Exstirpation in den ersten vier Lebensjahren nur bei rezidivierenden Infektionen zu empfehlen ist. Wenn keine weiteren Infektionen auftre-ten, kann man bis zur Pubertät warten und die Jugendlichen dann auch über die Op mit aufklären. Die kongenitalen Ohrfisteln bilden sich nicht spontan zurück.

Prof. Dr. med. P. Federspil

UNIVERSITÄTSKLINIKENDES SAARLANDES

Klinik und Poliklinik fürHals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde66421 Homburg/Saar



ursachen und Therapie einer hochgradigen einseitigen Hörstörung bei Jugendlichen

Frage 7006 von T. K. aus B.:

In meiner Behandlung befindet sich ein 16-jähriger Jugendlicher bei dem vor ca. 6 Wochen, möglicherweise im Rahmen eines Schwimmbadbesuches, eine Otitis externa (normaler Trom-melfellbefund, keine Herpeseffloreszenzen) aufgetreten ist. Im Zuge der Otitis externa kam es zu einer starken einseitigen Hörminderung ab ca. 90 Hz bis in den Hochtonbereich sowie bis 100 dB. Nach Abklingen der Otitis externa besteht die Hörminderung fort, ohne Anzeichen ei-ner Besserung. Weiterhin kein Erguss, Tympanometrie unauffällig, mikroskopisch kein Befund.

Seitens einer konsultierten HNO-Klinik wurde der Befund bestätigt, die Kollegen gehen von einer infekttoxischen Otitis media aus mit einer 50:50 Prognose bezüglich der Hörfähigkeit.

Zur Zeit erfolgt eine Therapie mit Prednisolon sowie isobarem Sauerstoff. Anamnestisch ist allenfalls noch eine 2-malige Clarithromycin-Therapie in zeitlicher Nähe zu Otitis bzw. im Rah-men einer Entzündung an einer Zehe erwähnenswert.

Wie sollte hier weiter vorgegangen werden? Ist eine weitere Diagnostik indiziert (MRT, Sero-logie)?

Antwort:

Es gibt viele verschiedene Ursachen, die eine hochgradige Hörstörung zur Folge haben können.

(Ich gehe bei Ihrer Schilderung von einer Schallempfindungsschwerhörigkeit aus, denn eine Schallleitungsschwerhörigkeit dürfte spätestens durch die zu Rate gezogene HNO-Klinik sicher ausgeschlossen worden sein.)

Sie reichen vom Hörsturz über virale und bakterielle Infektionen bis hin zum Trauma, das akustisch oder mechanisch sein kann.

Ein Hörsturz im jugendlichen Alter ist selten, aber nicht völlig auszuschließen insbesonde-re, wenn der junge Mann oft in lärmreicher Umgebung (Rockmusik, Diskothekenbesuch, Dauerbeschallung durch MP3-Player etc.) ist.

Selten ist der Hörsturz ein erstes Zeichen einer Raumforderung am 8. Hirnnerven. Aller-dings findet man dann meist auch Auffälligkeiten im vestibulären System und Tinnitus. Ei-nen sicheren Ausschluss eines solchen Befundes kann man nur mittels MRT führen.

Wesentlich wahrscheinlicher ist ein infekttoxisches Geschehen, dass sowohl viraler als auch bakterieller Natur sein kann. Es gelingt keinesfalls immer, den Keim nachzuweisen. Serologisch sollte ein Zoster otikus ausgeschlossen werden, da er auch ohne deutliche Effloreszenzen vorgelegen haben kann. Auch wenn im Vordergrund der Erkrankung eine Otitis externa gestanden hat, kann es via Tuba auditiva eine Mitbeteiligung der Pauken-






höhle und ein Übergreifen der Erkrankung auf das Innenohr gegeben haben. Allerdings wäre auch dann eine zusätzliche vestibuläre Symptomatik wahrscheinlich, wenn auch nicht immer zwingend. In solchen Fällen ist in der Tat die Erholungswahrscheinlichkeit trotz op-timaler Therapie ungünstig. Die Prednisolontherapie bietet die größten Chancen für eine Verbesserung des Hörvermögens und sollte über mindestens 10 Tage in absteigender Do-sierung durchgeführt werden. Die Einstiegsdosierung sollte nicht unter 250 mg/d liegen. Bezüglich der hyperbaren Sauerstofftherapie gibt es keine statistisch gesicherten Remissi-onsquoten, dennoch wird sie mitunter erfolgreich eingesetzt.

Ein oft unterschätztes Risiko stellt die Borrelieninfektion nach Zeckenstich dar. Insbeson-dere bei Kindern und Jugendlichen sind Zeckenstichereignisse sehr häufig und werden oft nicht berichtet. Es empfiehlt sich daher immer, eine Borrelienserologie durchzuführen.

Bei „Badeerkrankungen“ von Kindern und Jugendlichen muss auch die Möglichkeit einer Rundfenstermembranruptur mit in die Überlegungen einbezogen werden, wenn die be-treffenden Personen gerne und oft tauchen und springen. Der Hörschaden würde dann unverzüglich eintreten. Es kommt vor, dass der Schallempfindungsschaden erst später be-merkt wird, weil zunächst die Hörstörung durch die Entzündung des Gehörganges erklärbar scheint. Die einzige Therapie in einem solchen Falle wäre eine zeitnahe operative Explora-tion des betreffenden Ohres.




Einfluss lokaler topischer Kortikosteroide auf die metastasierung maligner Tumore

Frage 7049 von A. m. aus W.:

In meiner Praxis betreue ich eine erwachsene Patientin mit einem malignen Melanom Stadi-um I, das nach operativer Entfernung mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand keiner weiteren Therapie bedarf. Die Patientin hat außerdem eine chronisch rezidivierende Sinusitis mit Verdacht auf Asthma bronchiale bei bekannter und gesicherter Hausstaubmilbenallergie.

Bei durchaus guter Prognose des malignen Melanoms im Stadium I ist die Patientin verständ-licherweise trotzdem sehr besorgt bezüglich einer möglichen Metastasierung. Als Dauermedi-kation verwendet sie Budesonid nasal mit gutem Erfolg.

Kann die nasale Anwendung von Budesonid bei vielleicht sehr geringen systemischen Effekten bezüglich einer Melanom-Metastasierung problematisch sein?

Antwort:

Die Sorge der Patientin ist verständlich, aber das Risiko hängt eher von der Eindringtiefe des Melanoms und anderen Risikofaktoren (eventuell vorhanden gewesener Ulzeration) ab, als von einer lokalen Kortisongabe.

Aus den Angaben leite ich ab, dass es sich um ein dünnes Melanom der Haut (< 1 mm) gehandelt hat (da offenbar weder die adjuvante Gabe von Interferon noch die Untersu-chung eines Schildwächter-(Sentinel-)Lymphknotens notwendig gewesen ist). Auch nehme ich an, dass es kein Schleimhaut-Melanom an der Nase war. Somit hätte dieses Melanom ein niedriges Risiko.

Unter diesen Umständen gibt es auch keine Hinweise, dass sich durch die lokale Kortison-gabe die Prognose des Melanoms verschlechtere, selbst wenn man bei angemessenem Gebrauch eine geringe systemische Wirkung in Anschlag bringt. Die Patientin muss sich also keine Sorgen machen.

Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten Allgemeine Dermatologie und Venerologie 48129 Münster

Klinik und Poliklinik für DermatologieDirektor: Univ.-Prof. Dr. med. T. LugerVon-Esmarch-Straße 5848149 Münster

Prof. Dr. med. Cord SunderkötterDermatoonkologie

www.klinikum.uni-muenster.de



Selbst wenn sie Interferon nähme, würde man, da adjuvantes „Low-Dose“-Interferon statis-tisch nicht sicher zu einer Lebensverlängerung geführt hat, die Lebensqualität der Patientin und die Behandlung der Rhinitis allergica und v. a. eines Asthma bronchiale mit seinen möglicherweise irreversiblen Folgeschäden in den Vordergrund stellen.

Aus allergologischer Sicht würde ich zudem die Frage stellen, ob zusätzlich oder alternativ zu Kortison nicht auch eine spezifische Hyposensibilisierung möglich und indiziert wäre, gerade weil sich ein Asthma bronchiale zu entwickeln scheint.

Prof. Dr. med. Cord Sunderkötter



stellenwert von Bakterienextrakten als immunstimulans

Frage 7123 von G. T. aus A.:

•Hat ein normierter, lyophilisierter Bakterienextrakt aus überwiegend pneumotropen Erregern in Tropfen- oder Kapselform eine nachgewiesene Wirksamkeit?

•Besteht für diesen Extrakt eine schulmedizinische Indikation im Kindesalter?

Antwort:

Der angesprochene Bakterienextrakt ist ein zugelassenes und verschreibungspflichtiges Medikament (Immunstimulans). Als Indikation für Kinder wird die Stimulation des Immun-systems bei rezidivierenden Infektionen der unteren und oberen Atemwege und bei Sinusi-tiden und Otitiden angegeben. Das Medikament ist seit mehr als 20 Jahren in pädiatrischem Gebrauch und wird seit genau so langer Zeit misstrauisch beobachtet. Es liegt eine Vielzahl von Studien unterschiedlicher Qualität und mit diskrepanten Ergebnissen vor – und zwei Metaanalysen, die die Frage nach der Wirksamkeit mit guter Evidenz beantworten [1, 2].

Zielgröße aller eingeschlossenen Studien war die Vermeidung akuter respiratorischer Atem-wegsinfektionen bei Kindern. Es wurden randomisierte, kontrollierte Studien ausgewertet (13 Studien, 2.721 Patienten), deren Qualität als „low“ bis „moderate“ eingestuft wurde. Be-richtet wird ein Trend zur Wirksamkeit (weniger Infekte während eines 6-Monats-Zeitraumes im Vergleich zu den unbehandelten Kindern, ein geringerer Verbrauch von Antibiotika und eine kürzere Erkrankungsdauer). Die Evidenz wird als gegeben, aber „schwach“ formuliert.

Die 2010 publizierte und nach Cochrane-Vorgaben durchgeführte Metaanalyse von U. Schaad (8 Studien, 435 Patienten im Behandlungsarm, randomisiert und plazebo- kontrolliert; Zielgröße „Vermeidung von respiratorischen Infekten“) kommt zu dem klar formulierten Ergebnis einer Wirksamkeit des Präparates: Es werden in den Behandlungs-gruppen signifikant und konsistent weniger Infekte des Atemweges beobachtet, wobei Pa-tienten mit erhöhtem Risiko mehr profitieren.

Damit muss nach aktuellem Kenntnisstand von einer Wirksamkeit dieses Präparates aus-gegangen werden. Zu bedenken ist jedoch, das Metaanalysen nicht geeignet sind, auch die Sinnhaftigkeit der Anwendung im Einzelfall zu begründen. Es ist mit diesen beiden Meta-analysen auch nicht zu beantworten, ob eine monatelange Gabe von Bakterienlysaten die Vermeidung weniger im Grunde harmloser Infekte rechtfertigt. In solche Entscheidungen einzubeziehen sind z. B. auch die Nebenwirkungsrisiken – auch wenn diese im Falle des vorliegenden Präparates sicher als eher gering einzustufen sind (gastrointestinale Probleme, Allergie).

Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret Pädiatrisch pneumologisch-allergologisches Zentrum

Kolleg. Leitung: PD Dr. med. P. Ahrens/Dr. med. H. Straube



Die Frage nach der schulmedizinischen Indikation ist nach den vorliegenden Daten damit im Prinzip mit „ja“ zu beantworten und lässt sich auch zumindest unter dem Wirkungsaspekt seriös begründen. Nach persönlicher Einschätzung ist der hier bewertete Bakterienextrakt jedoch unter Abwägung aller Gesichtspunkte ein verzichtbares Medikament und wird daher in unserer Abteilung nicht eingesetzt.

Priv.-Doz. Dr. med. P. Ahrens

literatur

1. Schaad UB. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric recurrent respiratory tract infections: a systematic review. World J Pediatr. 2010 Feb;6(1):5-12.

2. Steurer-Stey C, Lagler L, Straub DA, Steurer J, Bachmann LM. Oral purified bacterial extracts in acute respi-ratory tract infections in childhood: a systematic quantitative review. Eur J Pediatr. 2007 Apr;166(4):365-76.



nachweis von mRsA bei akuter otitis media

Frage 7160 von T. H. aus G.:

3-jähriges Mädchen, im April 2010 rechtsseitig akute Otitis media (AOM) purulent. Im Abstrich wurde MRSA gefunden und eine Therapie mit Amoxicillin eingeleitet. Unter der Therapie ist die AOM abgeklungen.

Im November 2010 Wiedervorstellung mit Ohrenschmerzen (gleiches Ohr) mit Sekret, aber ohne Ruptur. Abheilung ohne jede weitere Therapie. Erneuter Abstrich des äußeren Gehör-gangs ergab einen Nachweis von MRSA des gleichen Stammes wie im April 2010 (kein PVL-bildender Stamm).

Zurzeit ist das Kind klinisch unauffällig und es wurde zwischenzeitlich kein weiterer Abstrich gemacht. Rachen und anderes Ohr sind nicht mit MRSA besiedelt. Bisher wurden keine Sanie-rungsmaßnahmen vorgenommen. Das örtliche Gesundheitsamt rät aber zu einer Sanierung, um eine Infektion anderer Menschen (z. B. bei einem Besuch im Altenheim oder Krankenhaus) zu verhindern.

Der Vater (Tierarzt) litt im April 2010 unter Phlegmonen ohne MRSA-Besiedelung. Bei ihm wurde vor Jahren einmal MRSA in der Nase nachgewiesen. Es befindet sich kein Risikopatient im Familienumfeld.

Wie ist in diesem Fall das weitere diagnostische Vorgehen?

Wäre eine Triclosan-Lösung zur Anwendung im Ohr (Rezepturherstellung in der Apotheke) zur Eradikation geeignet?

Kann man Mupirocin-Salben im Ohr anwenden?

Welche weiteren Therapieoptionen gibt es?

Müssen außer konsequenter Händehygiene weitere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden?

Antwort:

Die rezidivierende akute Otitis media mit oder ohne Begleitexterna ist im Kleinkindesal-ter keine Rarität. Die Leitkeime dieser Erkrankung sind Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae. Nichts desto trotz können auch Staphylokokken eine, wenn auch untergeordnete, Rolle spielen. In unserem Patientengut machen sie bis zu 20 % der Erreger aus. Der Nachweis von MRSA ist allerdings sehr selten.

Der hier geschilderte Fall bietet zur Zeit keine klinischen Befunde am Ohr, so dass auch eine aktive systemische antibiotische Therapie nicht indiziert ist. Schon die Tatsache, dass bei der ursprünglichen Otitis media mit einer Amoxicillintherapie ein Erfolg zu erzielen war,






spricht dafür, dass die Otitis media nicht hauptsächlich durch den MRSA bedingt war, son-dern es sich um eine Besiedelung des Gehörganges durch diesen Keim gehandelt hat. Eine MRSA-bedingte akute Otitis media bedarf einer systemischen Therapie mit einem Reserveantibiotikum, z. B. Vancomycin oder Teicoplanin.

Anders verhält es sich bei einer symptomlosen Besiedelung des Gehörganges.

Entzündungen des äußeren Gehörganges können die Kutis und die Subkutis mit oder ohne Begleitmyringits betreffen.

Da im vorliegenden Fall im November 2010 eine Ohrsekretion ohne Perforation vorlag, handelte es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine Otitis externa mit Myringitis, was auch zur Ausgangsannahme passen würde, um so mehr, als der Befund sich ohne Thera-pie besserte.

In solchen Fällen ist durch Abstrichkontrollen die Keimsituation zu überprüfen und lediglich zu einer Pflege des Gehörganges zu raten. Wir empfehlen das Einbringen von Desinfizien-zien, wobei wir mit Triclosanlösung keine eigenen Erfahrungen haben. Wir verwenden zum Spülen eine 0,1 % Hydroxychinolinsulfat-Lösung (SR). Im Anschluss daran sollte das Ohr trocken geföhnt werden.

Zur Eradikation des Keimes können Mupirocin oder Bacitracin auch am Gehörgang ange-wendet werden. Eine systemische Antibiotikatherapie käme nur bei einer ausgeprägten klinischen Symptomatik infrage.

Konsequente Händehygiene aller Familienmitglieder versteht sich von selbst.




Differentialdiagnosen der peripheren Fazialisparese

Frage 7695 von J. R. aus s.:

Wir betreuen zur Zeit in unserer Klinik eine 11-jährige Patientin mit einer Facialisparese unkla-rer Genese, die seit 4 Tagen besteht. Wir bitten Sie um Mitbeurteilung und Vorschläge für das weitere Prozedere.

Anamnese:

Facialisparese links (peripher), seit dem 21.07.2012 aufgefallen

•Stirnrunzeln nicht möglich links

•Kein vollständiger Lidschluss

•Backen aufblasen nicht möglich links

•Lippen spitzen nicht möglich links

Sonst keine weiteren Symptome, Zeckenstich nicht erinnerlich, keine Erkrankungen in der letz-ten Zeit.

Status:

Facialisparese wie oben beschrieben Stabiler AZ/EZ Stat. Fähigkeiten altersentsprechend Haut gut durchblutet, kein Exanthem, Schleimhäute feucht Schädel fest, kein Klopfschmerz Knochen und Gelenke o. B. Rachen, Tonsillen reizlos, Zunge etwas weißlich belegt Trommelfell bds. reizlos Cor: HA rhythmisch, rein Pulmo: VAG, keine phatolog. Nebengeräusche Abdomen: weich, DG regelr., keine Resist., kein Druckschmerz, kein HSM Nierenlager: frei Pupillen: isocor, rund Kein Meningismus

Paraklinik:

Leukozyten: 13,0; Eosinoph.-auto: 0,08; absol. 1,09; Krea 70; sonst. Gr. BB, CrP, Leberwerte, Elektrolyte, Eiweiß, BZ, Liquorzucker, Liquoreiweiß, IgA, IgG, IgM, Lactat im Liquor, Lymph. im Liquor im Normbereich

Liquordiagnostik:

Borrelien negativ, keine oligoklonalen Banden, IgG, IgA, IgM negativ

Prof. Dr. U. Heininger Leitender Arzt für Infektiologie und Vakzinologie Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Spitalstrasse 33 | Postfach | CH-4031 Basel



Verlauf:

Einleitung einer Antibiose mit Ceftriaxon i. v. (1 x 3 g) heute 3. Tag. Liquorpunktion bis jetzt ohne path. Befund. Beginn mit physikalischer Therapie, bis jetzt keine Verbesserung. Patientin hat keine neuen Symptome, kein Fieber, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keinen Infekt.

Antwort:

Wenn ich Ihre Befunde richtig interpretiere, handelt es sich hier um eine periphere Fazia-lisparese ohne begleitende aseptische Meningitis; auch sind die Antikörper (ich nehme an, dass dies unter „Borrelien negativ“ zu verstehen ist) im Liquor gegen Borrelia burgdorferi negativ. Damit allein ist eine Borreliose als Ursache mit großer Wahrscheinlichkeit ausge-schlossen (1,2,3). Eine negative Antikörperdiagnostik im Serum würde dies noch weiter unterstützen, aber auch positive Serum-Antikörper als Hinweis einer zurückliegenden Bor-reliose dürften vorhanden sein; dann wäre zum Nachweis einer Neuroborreliose mit initial negativen Borrelia burgdorferi Liquor-Antikörpern eine zweite LP mit erneutem Nachweis-versuch anzuraten.

Die Differentialdiagnose der peripheren Fazialisparese ist weit gefasst (4) und umfasst in erster Linie die Borreliose und eine nicht ausreichend behandelte akute Otitis media. Da beides nicht vorhanden zu sein scheint, ist die antibiotische Therapie meines Erachtens nach nicht indiziert und sollte nicht weitergeführt werden.

Therapeutische Konsequenz aus der Differentialdiagnostik der peripheren Fazialisparese hätten die Reaktivierung von VZV oder Herpes simplex Virus. Beide Erreger sind eher sel-tene Auslöser einer peripheren Fazialisparese und können durch PCR im Liquor nachge-wiesen werden, gefolgt von einer virostatischen Therapie (Aciclovir i. v.).

Kann die Ätiologie nicht gesichert werden, so muss die Diagnose einer „idiopathischen Fazialisparese“ (Bell’sche Parese) gestellt werden, welche eine gute Prognose hat. Physi-kalische Maßnahmen haben keinen erwiesenen Nutzen, der Nutzen von Steroiden ist im Kindesalter umstritten.

Prof. Dr. U. Heininger

literatur

1. Waespe N, Steffen I, Heininger U: Etiology of aseptic meningitis, peripheral facial nerve palsy, and a combi-nation of both in children. Pediatr Infect Dis J 2010;29:453-6.

2. Pohl-Koppe A, Christen HJ, Heininger U, Hobusch D, Huppertz HI, Noack R, Wilske B: Lyme-Borreliose. In: Scholz H, Belohradsky B, Bialek R, Heininger U, Kreth W, Roos R (Hrsg.). Deutsche Gesellschaft für Pädiat-rische Infektiologie: Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen (5. Auflage). Georg Thieme Verlag, Stuttgart; 2009; S 350-356.

3. Bartmann P, Heininger U, Huppertz HI, Kinet M, Korenke GCH, Klein R, Nentwich HJ (Kommission für Infek-tionskrankheiten und Impffragen der DAKJ): Klinisch gesteuerte rationale Borreliosediagnostik. Monatsschr Kinderheilkd;159:368-372 (2011).

4. Malik et al, Arch Dis Child 2012.



Therapie und Prävention bei unkomplizierter ambulanter mRsA-infektion des ohres

Frage 7748 von c. P. aus B.:

Wir haben eine Frage zum Umgang mit unkomplizierter, ambulanter MRSA-Infektion.

Der Junge ist 3 Jahre alt, hat im Mai 2012 eine Paukenröhrcheneinlage rechts bekommen und fiel im Urlaub ohne Ohrstöpselschutz in einen Swimmingpool. Seit Anfang August Otorrhö rechts, auch Fieber, zusätzlich Impetigo an der rechten Wange. Der vertretende Kollege behandelte zu-nächst mit Amoxicillin, schickte einen Abstrich ein, dieser ergab eine Sensibilität nur auf Cotrim. Unter Cotrim aber nur leichte Besserung. Wir setzten dann Cefuroxim an, darunter fast vollstän-dige Abheilung bis auf minimalen Sekretrest am Trommelfell, Haut abgeheilt. Verspätet kam das 1. Abstrichergebnis bei uns an: MRSA. Ein Kontrollabstrich aus dem rechten Ohr entnommen zeigte nach Cefuroximtherapie immer noch MRSA. Laut unserem Labor ist die Empfehlung, mit Clindamycin zu behandeln. Zusätzlich geben wir Mupirocin für die Nase.

Folgende Fragen beschäftigen uns:

Sollen Familienmitglieder per Nasenabstrich untersucht und die Nase auch saniert werden?

Kann der Patient weiter in den Kindergarten (Meldepflicht besteht unseres Wissens nach nicht)?

Ist die Therapie mit Clindamycin sinnvoll, wenn ja wie lange?

Sind zusätzliche Maßnahmen wie desinfizierendes Bad, Haare waschen usw. erforderlich? Wenn ja, wie lange?

Antwort:

Seit Ende der 1990er Jahre werden weltweit auch außerhalb der Krankenhäuser MRSA isoliert. Diese community-associated MRSA (CA-MRSA) zeigen i. d. R. ein anderes Resis-tenzmuster als stationär erworbene MRSA (HA-MRSA) und können ohne die bekannten Risikofaktoren Infektionen, vorwiegend der Haut- und Weichteilgewebe, verursachen.

Vermutlich handelt es sich bei dem Jungen um einen solchen CA-MRSA-Stamm. In Be-tracht gezogen werden sollte aber, dass das Kind auch während der operativen Behand-lung infiziert worden ist (HA-MRSA), d. h. bei der Suche nach der Quelle müsste nicht nur die Familie mikrobiologisch überprüft werden.

Wenn neben einer antiseptischen Behandlung (Lavasept, Octenidin, Chlorhexidin etc.) eine Antibiotikatherapie indiziert ist, erfordern leichte Infektionen mit MRSA bei nachgewiese-ner Empfindlichkeit den Einsatz von Clindamycin, Rifampicin oder Linezolid (Zyvoxid). Alle 3 Antibiotika können per os verabreicht werden. Schwere Infektionen müssen meist mit Glykopeptiden behandelt werden. Betalaktamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Car-bapeneme) sind auf Grund des Resistenzmechanismus ungeeignet und selbst bei Nach-weis einer Sensibilität im Antibiogramm kontraindiziert (außer Ceftarolin/Zinforo und Cefto-biprol). Als Dauer reicht bei akuten Infektionen im Allgemeinen eine Behandlung von 7-10

PD Dr. Horst ScholzEhemaliger Chefarzt des Instituts für Infektiologie,Mikrobiologie und Hygiene im Klinikum Berlin-BuchStr. 6, Nr. 2313125 Berlin



Tagen aus. Bei rezidivierenden Infektionen (z. B. der Haut) ist aber oft eine längere Dauer erforderlich.

Ebenso wichtig wie die Therapie sind präventive Maßnahmen, um so das Risiko einer erneu-ten Infektion zu verringern. Staphylokokken einschließlich MRSA können neben dem Vesti-bulum nasi den Rachen, die Axelregion und das Perineum kolonisieren und von diesen Orten durch Kontakt und über praktisch alle unbelebten Materialien auf andere Personen übertra-gen werden. Über die Eustachische Röhre können die Bakterien das Mittelohr erreichen. Besonders bei engen Kontakten, die in Familien, Kindergärten und Wohngemeinschaften fast immer bestehen, können Staphylokokken einschließlich MRSA leicht übertragen werden.

Bei Nachweis von MRSA bei Haushaltsmitgliedern (Abstriche möglichst nicht nur vom Ves-tibulum nasi abnehmen) ist es ratsam, jeden MRSA-Träger der Familie mittels nasaler Ap-plikation von Mupirocin-Salbe über 5 Tage zu behandeln. Da diese Behandlung nicht im-mer erfolgreich ist, sollten drei Tage nach Beendigung der intranasalen Therapie mehrmals Abstriche entnommen und mikrobiologisch untersucht werden, um eine Rekolonisierung (Pingpong-Infektion) nicht zu übersehen.

Weiterhin sind zur Unterbrechung der Übertragungswege Kontakte mit potentiell kontami-nierten Gegenständen zu vermeiden. Das erfordert teilweise aufwendige hygienische Maß-nahmen, wie z. B. routinemäßiges Händewaschen, sorgfältige Fingernagelpflege, tägliche Ganzkörperwaschungen und 2 x wöchentlich Haarwäsche mit antiseptischer Seife oder Lösung, Desinfektion kontaminierter Gegenstände und Gebrauch personengebundener Pflegematerialien und Gebrauchsgegenstände. Die wichtigste Maßnahme ist die hygieni-sche Händedesinfektion: mindestens 3 ml eines gelisteten alkoholischen Händedesinfek-tionsmittels mindestens ½ Minute in beide Händen verreiben und erst danach die Hände, wenn sie sichtbar verschmutzt sind, waschen.

Ob alle diese therapeutischen und präventiven Maßnahmen indiziert sind, hängt von der Schwe-re der Infektion, dem Vorliegen von Risikofaktoren (Immundefizienz, schwere Grundkrankhei-ten etc.) und davon ab, ob das Kind enge Kontakte zu Personen mit Risikofaktoren hat. Unter dieser Einschränkung und der notwendigen Aufklärung könnte der Junge den Kindergarten besuchen. Bei der Aufklärung sollte auch darauf hingewiesen werden, dass Staphylokokken zur normalen Hautflora gehören, dass sich bei 30-50 % der Kinder und Erwachsenen S. aureus transient oder intermittierend auf der Hautoberfläche und auf den Schleimhäuten nachweisen lässt und dass die Kolonisation bei 10-20 % der befallenen Personen persistiert.

Und schließlich sollte geprüft werden, ob der Verbleib des Paukenröhrchens weiterhin ge-rechtfertigt ist. Es gibt nur wenige wissenschaftlich bewiesene Indikationen, und ein Fremd-körper fördert die Infektion bzw. kann die Eliminierung von MRSA erschweren bis verhin-dern. Auch im Falle einer rezidivierenden Otitis media oder einer chronischen Otitis media mit Erguss (Seromukotympanon) ist nicht bewiesen, ob der Nutzen des Paukenröhrchens größer ist als die Nebenwirkungen (Otorrhö etc.).

Priv.-Doz. Dr. Horst Scholz Universitätskliniken



ursachen von Hyposmie / Anosmie bei einem 60-jährigen Patienten

Frage 7798 von G. l. aus G.:

Ist eine über Jahre andauerende Anosmie bei einem 60-jährigen Patienten als Folge einer chro-nischen Konjunktivitis/Rhinosinusitis anzusehen?

Bei dem entsprechenden Patienten sind die Entzündungsparameter negativ, ein Allergietest fiel negativ aus. Kernspintomographisch wurde ein geringer Hinweis für eine Sinusitis ethmo-idalis festgestellt, der Patient weist jedoch keine neurologischen Probleme auf. Wegen eines metabolischen Syndroms mit jedoch ordentlichem Allgemeinbefinden befindet sich der Pati-ent in antihypertoner Behandlung.

Antwort:

Zunächst sollte eine Abklärung des Geruchs- und Geschmackssinnbefundes vorgenom-men werden. Dann folgt eine Nasenendoskopie mit beiderseitiger Abschwellung der Na-senschleimhaut durch ein Nasenspray mit einer anschließenden Riechprüfung. Wird eine lokale Verlegung der Regio olfactoria durch eine Polyposis nasi, eine Schleimhautschwel-lung oder eine Verbiegung der Nasenscheidewand bzw. ein Tumor festgestellt und liegt nur eine partielle Geruchsminderung vor, kann eine medikamentöse oder operative Be-handlung zur Korrektur dieser respiratorischen Hyposmie führen, die dadurch bedingt ist, dass der Riechstoff das sensorische Epithel der Regio olfactoria nicht erreichen kann. Aus-zuschließen wäre eine antihypertone Behandlung, die zu einer Verstopfung der Nase z. B. durch Reserpin führt und so die respiratorische Hyposmie verstärkt. Wird das Riech-vermögen durch die lokale Applikation des abschwellenden Sympathomimeticums besser und liegt der Verdacht auf eine lokale Hyperplasie der Nasenschleimhaut vor, kann eine topische Kortikosteroidtherapie versucht werden. Bestätigt sich der Verdacht auf eine chro-nische Nasennebenhöhleninfektion, so ist der Versuch einer gezielten, über 3 bis 4 Wochen dauernden Antibiotikatherapie zu unternehmen. Bei starker Behinderung durch die Riech-störungen kann nach ausführlicher Aufklärung über die Nebenwirkungen der Kortisonbe-handlung eine hochdosierte perorale Kortikosteroidtherapie durchgeführt werden. Kommt eine starke Septumdeviation oder voluminöse Vergrößerung der mittleren Nasenmuscheln zusätzlich in Frage, so ist auch an eine operative Korrektur der respiratorischen Riechstö-rung zu denken. Zusätzlich zu dieser lokalen respiratorischen Ursache der Riechstörung ist auch noch immer daran zu denken, dass bei 50- bis 60-Jährigen in über 25 % der Fälle eine altersbedingte Riechminderung vorliegt.

Ist keine Verlegung der Regio olfactoria endoskopisch nachzuweisen, so kann eine zen-trale Anosmie infolge eines Tumors des Tractus und Bulbus olfactorius oder anderen Tu-mors durch ein Kernspintomogramm ausgeschlossen werden. Ein Kernspintomogramm

UNIVERSITÄTSKLINIKENDES SAARLANDES

Klinik und Poliklinik fürHals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde66421 Homburg/Saar



des Schädels kann auch auf einen Morbus Alzheimer als Ursache der Anosmie hinweisen. Eine Sonderform der Anosmie im Rahmen eines Kallmann-Syndroms (Olfacto-genitales Syndrom) liegt im vorliegenden Fall sicherlich nicht vor.

Bei einem Schädelhirntrauma in der Anamnese ist eine Fraktur der Rhinobasis mit einer Computertomographie nachzuweisen. Ohne Frakturnachweis kann bei adäquatem Trauma und zeitgleichem Auftreten der Anosmie von einem Abriss der Fila olfactoria ausgegangen werden.

Die sensorische Anosmie ist meist nur indirekt im Sinne einer Ausschlussdiagnose fest-zustellen. Lediglich bei Vorliegen einer hochgradig atrophischen Rhinitis, einer Wegener-Granulomatose oder eines Granuloma gangraenescens kann eine Schädigung des sen-sorischen Epithels sichtbar werden. Sie ist im Zeitverlauf eines grippalen Infektes oder bei einer Exposition mit toxischen Gasen oder Flüssigkeiten (z. B. Selenwasserstoff, Butylen-glykol, Benzolsäure, Osmiumtetroxid) zu vermuten.

Prof. Dr. med. P. Federspil



Frage 7938 von G. l. aus E.:

Thema Otitis media Vortrag Prof. Berner in Dresden:

•Wann ist die Gabe von lokalen Ohrentropfen mit unterschiedlicher Wirkungsweise indiziert? Etwa lokales Antibiotikum (z. B. InfectoCipro) oder lokales Steroid (z. B. Otobacid)?

•Wie wird die Gabe von Homöopathika (z. B. Otovowen) beurteilt?

•Wie ist die Verabreichung von Zwiebelwickel und Wärme zu bewerten?

•Wie ist zu verfahren, wenn bei einem Säugling/Kleinkind aufgrund von massivem Cerumen das Trommelfell nicht beurteilbar ist?

Antwort:

•Die Gabe von lokalen Ohrentropfen ist aus meiner Sicht generell nur indiziert bei der Otitis externa. Dies gilt in jedem Falle für lokale Antibiotika; dies gilt auch für lokale Steroide. Für lokalanästhetisch wirkende Ohrentropfen mag man eine Indikation auch bei der Myringitis oder der akuten Otitis media sehen, sofern durch eine suffiziente Otoskopie gewährleis-tet ist, dass das Trommelfell intakt ist. Allerdings sind auch hier systemisch verabreichte Analgetika wirksamer. Grundsätzlich sollten Ohrentropfen immer nur bei intaktem Trom-melfell gegeben werden.

•Die Gabe von Homöopathika (eigene Erfahrungen dazu habe ich nicht) kann dort sinnvoll sein, wo von Seiten der Eltern ein entsprechendes Bedürfnis artikuliert wird, sofern die notwendigen anderen Maßnahmen nicht unterbleiben. Ob eine signifikante Wirkung von homöopathischen Medikamenten ausgeht, vermag ich nicht zu beurteilen. Studien dazu sind mir nicht bekannt.

•Die Anwendung von Zwiebelwickel und Wärme kann subjektiv lindernd wirken. Wenn dies vom Patienten so empfunden wird, sollte man sie – jenseits aller schulmedizinischen Erwägungen – durchaus einsetzen. Schaden können sie jedenfalls nicht.

•Man sollte versuchen, das Cerumen zu entfernen. So banal diese Aussage ist, so schwie-rig gestaltet sich die Ausführung oft in der Praxis. Gelegentlich gelingt in geübten Händen die Säuberung des Gehörgangs mithilfe von Ösen. Benutzt man reinigende Lösungen wie Cerumenex, dauert es häufig relativ lange, bis man den Gehörgang wirklich frei zur Einsicht hat, was in der Praxis problematisch sein kann. Andererseits habe ich kaum jemals einen Patienten mit einer echten akuten Otitis media erlebt, dessen Gehörgang mit (festem) Cerumen so verlegt war, dass das Trommelfell überhaupt nicht einzusehen war. Insofern ist die Frage vielleicht eher, ob ich bei einem Patienten mit durch Cerumen verlegtem Gehörgang ausreichend sicher sein kann, dass keine Otitis media vorliegt, falls

Therapeutische optionen bei otitiden im Kindesalter



ansonsten keine Hinweiszeichen dafür vorliegen. Ich persönlich denke, dass man in der Regel davon wird ausgehen können.

Prof. Dr. med. R. Berner



notizen



cmE: PunKTEn siE miT DEm consilium Hno

liebe leserin, lieber leser, die muster-Berufsordnung regelt seit jeher die Pflicht für Ärzte zur regelmäßigen fachlichen Fortbildung. Am 01.01.2004 kam durch das „Gesetz zur modernisierung des Gesundheitswesens“ (GmG), § 95 d sGB V die Verpflichtung hinzu, ihre Fortbildung auch zu dokumentieren. in 5 Jahren müssen sie 250 Fortbildungspunkte nachweisen. Auch mit den Publi-kationen des consilium können sie cmE-Fortbildungspunkte erwerben.

Wie bekommen sie ihre cmE-Punkte von infectoPharm?Auf der nächsten seite finden sie 10 multiple choice-Fragen zum inhalt dieses Heftes. Jede Frage bezieht sich auf eine stellungnahme, die eindeutig gekennzeichnet ist. Von den 5 möglichkeiten trifft jeweils eine zu. Bei Erreichen minde-stens 70 % richtiger Antworten erhalten sie 2 cmE-Punkte. Wir senden wir ihnen eine Teilnahmebescheinigung zur Einreichung bei ihrer landesärztekammer per Post zu.

Komfortable Eingabe im internet. nEuE ADREssE: www.consilium-cme.com Registrierte nutzer können unsere cmE-Fragen online beantworten. Die login-Daten haben sie per Post erhalten. An-derenfalls können sie sich online registrieren. unter www.consilium-cme.com stehen alle aktuellen cmE-module für sie bereit. Auch die jeweils zugrundeliegenden Hefte sind zugänglich, falls sie sie gerade nicht griffbereit haben. nach dem Absenden ihrer Antworten erhalten sie unmittelbar eine Rückmeldung, ob sie bestanden haben. Die erworbenen cmE-Punkte werden von uns elektronisch an den „Einheitlichen informationsverteiler“ (EiV) der Ärztekammern gemeldet.Dieser service steht ihnen ab sofort auch für smartphones und Tablets zur Verfügung. scan-nen sie den hier abgebildeten QR-Pixelcode mit ihrem smartphone für einen direkten Zugang zu www.consilium-cme.com und sammeln sie in Zukunft auch von unterwegs cmE-Punkte.

Komfortable Einsendung per Fax: 06252 958846 senden sie die von ihnen angekreuzten Antworten per Fax an: infectoPharm Arzneimittel und consilium GmbH, Abtei-lung Ärzteservice, Fax-nr.: 06252 958846. ihre Antworten werden vertraulich ausgewertet. Eine speicherung der Daten erfolgt nur, soweit es für die zertifizierte Fortbildung notwendig ist. Eine Weitergabe der Daten an Dritte ist ausgeschlossen. Bitte beachten sie: Eine Teilnahme an dieser Fort bildung (cmE-Fragen Heft 1/november 2013) ist bis zum oktober 2014 möglich.

Wer erkennt die Punkte an? Eine landesärztekammer hat die Fortbildung stellvertretend zertifiziert. Alle anderen landesärztekammern erkennen die cmE-Punkte an. Die erworbenen Punkte zählen zur Kategorie D: interaktive Fortbildung via Printmedien, online-medien, audiovisuelle medien mit nachgewiesener Qualifizierung und Auswertung in schriftform. Hierfür werden von den Ärztekammern zwei Punkte pro Übungseinheit zuerkannt. Wir hoffen, dass infectoPharm ihnen mit diesem service ein interessantes Angebot zur unterstützung ihrer Fortbildung macht. Kommentare, Kritik und Anregungen sind uns willkommen. sie erreichen uns unter der kostenlosen Hotline 0800 1136464 oder per mail: [email protected]. Wir wünschen ihnen viel spaß und viel Erfolg bei der Beantwortung der cmE-Fragen aus dem consilium Hno.

ihreProf. ludger Klimek Dr. Joachim Wichmann Dr. christian Koble

Fragen & Antworten



Frage 1 – zu Stellungnahme 5967, Seite 3Welche der folgenden Aussagen ist RicHTiG (eine Antwort)?

Eine chronische Tonsillitis stellt keine Indikation zur Tonsillektomie dar.

Chronische Tonsillitiden sind oftmals verantwortlich für eine Sinusitis maxillaris und ethmoidalis.Eitriges Tonsillenexprimat stellt immer einen pathologischen Befund dar und deutet auf eine chronische Tonsillitis hin.Mundatmung unterstützt die Anfeuchtung und Säuberung der Atemluft und verringert somit die Infektionsgefährdung.Eine Indikation zu Tonsillektomie liegt vor, wenn sich aus den Tonsillen auf Druck Detritus entleert.

Frage 2 – zu Stellungnahme 6138, Seite 4Welche der folgenden Aussagen ist FAlscH (eine Antwort)?

Die hereditäre Gingivafibromatose HGF beginnt typischerweise mit dem Durch-bruch der bleibenden Zähne.Gingivahyperplasien im Kindesalter können medikamenteninduziert, hereditär be-dingt oder durch Krankheiten wie Neurofibromatose oder Leukämie verursacht sein.Da spezifische Labor- oder immunhistochemische Marker fehlen, wird die Dia-gnose HGF allein anamnestisch gestellt. Die HGF ist charakterisiert durch eine schnell voranschreitende maligne Polife-ration der keratinisierten Gingiva.

Es existiert derzeit keine spezifische kausale Therapie der HGF.


Eine Ballon-Sinuplastik ist prinzipiell geeignet zur Behandlung von Nasen neben-höhlenerkrankungen, bei denen das Hauptproblem in einer Belüftungs- bzw. Drainagestörung besteht.Mögliche Komplikationen der Ballon-Sinuplatik bestehen in Verletzungen von Nervus opticus oder Arteria carotis interna. Mit einer Ballon-Sinuplatik können die Drainagewege zur Kiefer-, Stirn- und Keilbeinhöhle erweitert werden.Die Ballon-Sinuplatik ist geeignet zur Therapie von chronischen Sinusitiden, Barosinusitiden und chronisch-polypösen Rhinosinusitiden. Nachteil dieser Behandlungsmethode besteht in der erhöhten Strahlenbelas-tung der Patienten aufgrund der Notwendigkeit der Röntgendurchleuchtung.


Bei Ohrfisteln im Kindesalter besteht die Therapie der Wahl in der Exstirpation.

Kongenitale Ohrfisteln bilden sich in der Regel nicht spontan zurück.

Ein Verlauf der Ohrfistel mit dem Nervus facialis ist extrem selten, die Anwendung eines Facialismonitorings vor Exstirpation daher in der Regel nicht notwendig. Trotz rezidivierender Entzündung der Ohrfisteln sollte man mit einer Exstirpation bis zur Pubertät warten und die Jugendlichen dann ebenfalls über die OP aufklären.Vor Exstirpation der Ohrfistel sollte eine Darstellung des Hohlraumsystems mit-hilfe eines Schädel-CTs erfolgen.


Infekttoxische Geschehen nach viraler oder bakterieller Infektion sind häufig Ursache hochgradiger Hörstörungen.Bei einseitiger starker Hörminderung nach Otitis externa sollte immer auch eine Borrelienserologie durchgeführt werden.

Ein Hörsturz kann erstes Zeichen einer Raumforderung am 8. Hirnnerv sein.

Tritt eine Hörminderung plötzlich im Rahmen eines Schwimmbadbesuches auf, kann eine Rundfenstermembranruptur Ursache sein.Eine Hörstörung nach infekttoxischem Geschehen im Rahmen einer Otitis ex-terna kann bei guter Prognose in der Regel suffizient mit Prednisolon und hy-perbarem Sauerstoff behandelt werden.


Eine MRSA-bedingte akute Otitis media kann in der Regel suffizient mit einer systemischen Amoxicillin-Therapie behandelt werden.Staphylococcus aureus und Klebsiella pneumoniae zählen zu den Leitkeimen der akuten Otitis media im Kindesalter.

Bei Otitis externa mit Ohrsekretion ist eine systemische Antibiotikatherapie obligat.

Eine MRSA-Besiedelung des äußeren Gehörgangs sollte im Kindesalter auf-grund des Risikos einer invasiven Erkrankung systemisch mit Vancomycin oder Teicoplanin behandelt werden.

Eine rezidivierende akute Otitis media mit oder ohne Begleitexterna wird im Klein-kindesalter bei bis zu 20 % der Patienten durch Staphylokokken hervorgerufen.


Fehlende Borrelia burgdorferi - spezifische Antikörper im Liquor schließen eine Bor-reliose als Ursache einer peripheren Fazialisparese mit großer Wahrscheinlichkeit aus.Die Differenzialdiagnose der peripheren Fazialisparese ist weit gefasst und um-fasst neben der Borreliose auch eine nicht ausreichend behandelte akute Otitis media sowie eine HPV-Infektion.Bei klinischem Bild einer peripheren Fazialisparese mit positiven Borrelia burgdorferi-Antikörpern sollte der Nachweis von B. burgdorferi - spezifischen Liquor-Antikörpern zum Nachweis einer Neuroborreliose angestrebt werden.Eine viral induzierte periphere Fazialisparese kann durch PCR im Liquor nach-gewiesen und virostatisch therapiert werden.Die idiopathische Fazialisparese oder Bell`sche Parese bei unklarer Ätiologie besitzt eine gute Prognose.


Therapie der Wahl bei leichten Infektionen mit MRSA sind bei nachgewiesener Empfindlichkeit Betalaktamantibiotika.Auch enge interindividuelle Kontakte in Familien, Kindergärten und Wohnge-meinschaften spielen bei der Übertragung der vorwiegend stationär erworbenen MRSA-Erreger keine Rolle.Akute MRSA Infektionen können im Allgemeinen durch eine 7–10-tägige The-rapie mit Clindamycin, Rifampicin, Linezolid oder ggf. mit Glykopeptiden aus-reichend behandelt werden.Da MRSA sehr sensibel gegenüber Umwelteinflüssen ist, ist eine Übertragung über unbelebte Gegenstände unwahrscheinlich.Wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von MRSA-Infektionen ist die Eradika-tion mittels nasaler Applikation von Mupirocin-Salbe bei jedem identifizierten MRSA-Träger.


Eine Hyposmie bei 50- bis 60-Jährigen ist in über 25 % der Fälle altersbedingt.

Eine respiratorische Hyposmie kann unter anderem durch eine Polyposis nasi, eine Verbiegung der Nasenscheidewand oder eine Schleimhautschwellung bedingt sein.Bei adäquatem Trauma ohne Frakturnachweis mit zeitgleichem Auftreten der Anosmie kann von einem Abriss der Fila olfactoria ausgegangen werden.

Eine Wegener-Granulomatose kann Ursache einer sensorischen Anosmie sein

Bessert sich das Riechvermögen durch die lokale Applikation eines abschwel-lenden Sympathomimetikums, sollte nach ausführlicher Aufklärung über die Nebenwirkungen der Kortisonbehandlung eine hoch dosierte perorale Korti-kosteroidtherapie durchgeführt werden.


Die Wirksamkeit von Homöopathika bei akuter Otitis media ist mittlerweile in Studien gut belegt.Lokale Antibiotika können bei akuter Otitis media eine Alternative zur systemi-schen Antibiotikatherapie darstellen.Von der Anwendung von Hausmitteln wie Zwiebelwickel und Wärme ist bei akuter Otitis media aufgrund fehlender Evidenz abzuraten.Bei Patienten mit akuter Otitis media ist der Gehörgang oftmals mit festem Cerumen so verlegt, dass das Trommelfell nicht sicher zu beurteilen ist.

Bei intaktem Trommelfell können lokale Analgetika in Form von Ohrentropfen auch bei Myringitis oder akuter Otitis media eingesetzt werden.

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1 Fragen & Antworten - InfectoPharm · adenoide Vegetation hingegen, die zu einer behinderten Nasenatmung und zur Drainage- störung führt, kann sowohl verantwortlich sein für eine