12. ÖSTERREICHISCHER KONGRESS FÜR

FÜHRUNGSKRÄFTE IN DER ALTENARBEIT

11.- 12. JUNI 2012

CASINEUM VELDEN AM WÖRTHERSEE

Dr. Georg Pinter

Herausforderung Demenz

Anamnese

81 a Mann wird wegen Epistaxis auf HNO aufgenommen, nach 7 Tagen Überstellung auf Dermatologie wegen therapieresistenter Phlebitis

Therapie: ACE Hemmer + Thiazid, Furosemid, ASS, Amoxycillin/Clavulansäure, Sulfonylharnstoffderivat, LMWH

Diagnosen: MPS, prim. arterielle Hypertonie, DM IIb, chron. NINS (komp. Retention), Epistaxis, Phlebitis re Handrücken

Nach weiteren 7 Tagen:

BUN 121, Krea 7,4, CRP 30 mg/dlRö Pulmo: Infiltrat in bd. UF

Verlauf

Pat bei Aufnahme zeitlich desorientiert und immobilisiert

reduzierter AZ, blass, klingende RG´s beide UF, Schmerzen und Schwellung in beiden Handgelenken, MCP und PIP Gelenken, vorwiegend morgens

Therapie: Flüssigkeitssubstitution, antibiotische Therapie

dadurch deutliche Besserung der Laborparameter und der kognitiven Situation

geriatrisches Assessment

MMS: 20 Punkte (zeitl. Mangelorientierung, Kurzzeitgedächtnisstörung)

Uhrentest: 5 Punkte

GDS: 6 Punkte

Barthel Index: 60 Punkte

Physiotherapie: Transfer mit viel Hilfe, alleine Aufstehen nicht möglich, mit Rollator 1 GL

Ergotherapie: ADL: OE mit viel Hilfe, UE unselbstständig, erschöpft sich bald, Antrieb vermindert

Alltag in der ZNA?

Pat. R. H., w., geb: 1923 Pat. P. G., w., geb: 1907

AD

n = 11.555

MID

n = 1.794

Controls

n = 15.013

Age n % n % n %

51 – 79 4.079 35,3 940 52,4 6.023 40,1

≥ 80 7.460 64,5 837 46,7 8.775 58,1

Gender

female 8.062 69,8 1.076 60,0 9.977 66,5

male 3.493 30,2 718 40,0 5.036 33,5

Demograph. Characteristics

Hospital discharge data from South Carolina

Co-morbidity associated with dementiaSanderson et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen.2002; 17: 73-78

Co Morbidität und Demenz

ambulant - stationär

ABS Klinikum Klagenfurt am WS - 2011

Alter Entlassung / Altersgruppe

bis 65 a 50%

66-75 a 30%

76 – 85 a 26%

86 – 95 a 25%

ab 96 a 33%

Alter Anzahl

bis 65 a 4290

66-75 a 1786

76 – 85 a 2060

86 – 95 a 1356

ab 96 a 100

HDG nach Altersgruppen

• 10754 Transporte durch das Rote Kreuz (18.12.07 – 15.11. 08)• 4088 Transporte aus Heimen in Klagenfurt/ Klagenfurt Land

– davon 3935 ins LKH Klagenfurt• 1.502 stationäre Behandlungen im LKH Klagenfurt

– 31% ≤ 48 Stunden!• 3.4 Krankenhaustransporte pro Heimplatz

– 9% Blaulichtfahrten• Patienten NFA:

– Kriterien nach Finn et al., 2006– 39% der ambulanten Behandlungen vermeidbar

• Katheterwechsel– N = 189 Fälle ambulant im LKH Klagenfurt (80% Männer)

Krankenhaustransporte aus Kärntner Pflegeheimen

Interventionsstudie

Demenz und Alter

Demenzerkrankungen nehmen mit dem Alter zu (5% der 70 – 79 jährigen, 15% der über 80 jährigen)

•Mb. Alzheimer (60%)

•vaskuläre Demenz (20%)

•Mischformen (10%)

•Andere Erkrankungen

Gemeinsame Risikofaktoren

Alzheimer Krankheit

• Alter

• Genetische Faktoren1

• Atherosklerose1

• Hypercholesterinämie1

• Diabetes1

• Hypertonie2

• Übergewicht3

Vaskuläre Demenz

• Alter

• Genetische Faktoren

• Atherosklerose

• Diabetes

• Rauchen

• Vorhofflimmern

• Übergewicht

Vaskuläre Risikofaktoren alleine reichen für die Diagnose VaD nicht aus

1. Skoog I, Gustafson D. Neurol Res 2003; 25: 675–802. Skoog I et al. Lancet 1996; 347: 1141–5

3. Gustafson D et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1524–8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 1 risk 2 risks 3 risks 4 risks

Ris

k of

dem

entia

Neurology, 2005,64:277-281

Risk of dementia (Alzheimer’s) by risk factors: (high blood pressure, cholesterol, smoking, or diabetes)

Hypertonietherapie und Demenz

Duration of antihypertensive drug use and risk of dementia: Aprospecrive cohort study: Haag MD, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM, Stricker BH.Neurology. 2009 May 19;72(20):1727-34. Epub 2009 Feb 18.

In the general population, we foundthat antihypertensive drug use was associated with decreased risk of all dementia and AD with 8% per year of use for people 75 years of age. No apparent differences were observed among the various types of antihypertensive drugs.

Statine ► Alzheimerdemenz ?

Statins are associated with a reduced risk of Alzheimer disease regardless of lipophilicity. The Rotterdam StudyM D M Haag et al, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2009;80:13-17

During follow-up (mean 9 years), 582 persons developed AD. Compared

with never use of cholesterol-lowering drugs, statin use was associated with a decreased risk of AD (HR 0.57; 95% CI 0.37 to 0.90), but non-statin cholesterol-lowering drug use was not (HR 1.05; 95% CI 0.45 to 2.44). HRs were equal for lipophilic (HR 0.54; 95% CI 0.32 to 0.89) and hydrophilic statins (HR 0.54; 95% CI 0.26 to 1.11).

Number and rank of co-morbid conditions for persons with dementia subtypes and controls

AD *

n = 11.555

MID*

n = 1.794

Controls

n = 15.013

Condition Rank % Rank % Rank %

Fracture of neck of femur 1 8.23 7 2.63 3 3.57

Urinary tract infection 2 8.08 3 8.14 1 4.54

Convulsions 3 3.89 1 9.20 9 1.61

Osteoarthritis 4 3.43 6 2.91 2 4.42

Osteoporosis 5 2.58 8 2.07 5 2.64

Decubitus ulcer 6 2.54 4 3.23 30 0.69

Syncope and collapse 7 2.45 9 1.56 7 1.94

Dysphagia 8 2.19 4 3.23 14 1.27

Congestive heart failure 9 1.79 45 0.39 6 2.34

Essential hypertension 10 1.68 45 0.39 16 1.26

n of co-morbid conditions: n = 7,97 n = 8,13 n = 6,99

Co-morbidity associated with dementiaSanderson et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen.2002; 17: 73-78

Co Morbidität und Demenz

• Patients with dementia attending primary care have on average 2.4 chronic conditions and receive 5.1 medications. Approximately 50% of dementia patients in this setting are exposed to at least one anticholinergic medication, and 20% are prescribed at least one psychotropic medication.

• After adjusting for patients' age, race, and sex, patients with and without dementia have a similar level of comorbidity (mean number of chronic medical conditions, 2.4 vs 2.3, P=.66; average CDS, 5.8 vs 6.2, P=.83).

• Multiple medical comorbid conditions are common in older adults with and without dementia in primary care. Despite their cholinergic deficit, a substantial proportion of patients with dementia are exposed to anticholinergic medications. Models of care that incorporate this medical complexity are needed to improve the treatment of dementia in primary care.

Comorbidity Profile of Dementia Patients in Primary Care: Are They Sicker?Cathy C. Schubert et al: JAGS, 2006; Volume 54, Issue 1, 104 - 109

The mean number of major additional diseases is significantly higher in demented than in non-demented patients and increased with progressing AD pathology, but is not related to age.

M.G.M. Olde Rikkert et al, Geriatric Syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? The Netherlands Journal of Medicine, March 2003, Vol. 61, No. 3

Geriatrische Syndrome

possible interdependency

domino effects

Cascades

NSAID GI - bleeding anemia CHF decompensation

immobility

delirium

treatment

fall

hip fracture

Die Schmerzkaskade bei dementen Patienten

Demenz und Schmerz

Unruhe

Neuroleptika

Orthostase, Schwindel

Sturz, Fraktur

Delir

Pflegeheimpatienten ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE – Score als Patienten mit SchmerztherapieCloss SJ, Barr B, Briggs M: Br J Gen Pract, 2004; 54 (509): 919-21

Nach Schenkelhalsfrakturen erhalten nichtdemente Patienten 3 x soviel Morphiumäquivalent wie demente PatientenMorrison RS, Siu AL, Pain Management 2000; 19: 240-248

Demenz und Schmerz

• unkontrollierter Schmerz bewirkt eine Verschlechterung der Kognition (Davis u. Srivastava 2003)

• Schmerzen bei Dementen häufig nicht erkannt (Epps 2001, Ferrell et al 1995, Stein 2001)

• Studienergebnisse deuten auf eine Unterversorgung mit Schmerzmittel bei Dementen hin (Epps 2001, Ferrell et al 1995)

Interkurrente Infektionen

The most common physical complications of DAT are intercurrent infections – pneumonia and urinary tract infections.

These infections also are the most common cause of death in patients with DAT.

Physical Status and Complications in Patients with Alzheimer Disease: Implications for Outcome SudiesLadislav Volicer and Ann C. Hurley, Bedford USA: Alzheimer Disease and Associated Disorders: 1997, Vol. 11. Suppl. 6, pp 60-65

Komorbidität - Todesursachen

Cause of death and co-morbidity in demented and non demented geriatric patients

Johannes Attems, C.König, F.Böhmer, f. Lintner, K.A. Jellinger,

Demenz: Pneumonie 49,6 %

CVD 25,9 % Ø 84,91 aPE 13,3 %

ND: CVD 46,2 %

Pneumonie 28,0 % Ø 81,51 aPE 10,6 %

Schluckstörung im Alter

• Prävalenz: 16 – 22% der > 55a• Oropharyngeale Dysphagie bei > 65 a: 10 – 14%• Todesursache bei Schlaganfall in 30% Pneumonie

(Letalität 7%)• Aspirationspneumonie ohne Dysphagiediagnostik: 8,2%,

mit Diagnostik 1,2% (RRR 66%, NNT = 14)• Aspiration bei Demenz bis zu 80%• Akutphase Insult: Dysphagie in etwa 50%• 25% der Insultpatienten leiden unter chron. Dysphagie• Parkinson: Dysphagie ist entscheidender

Prognosemarker• Dysphagiemanagemet notwendig: Prozessbeschreibung,

individuell abgestimmte, stadiengerechte Therapie

A. Winkler, Forum Geriatrie, Bad Hofgastein, März 2008

Aspiration

• Bronchpneumonia is a cause of death in 54 % to 64 % of patients with DAT (Molsa et al., 1986, Burns et al., 1990b), and aspiration may be one of the causes of this condition.

• The risk of aspiration also is increased in patients treated with benzodiazepines and anticholinergic drugs (Pick et al., 1996)

• Contrary to popular belief that tube feeding prevents aspiration, tube feeding actually increases aspiration. It was reported that the presence of tube feeding increased the incidence of pneumonia in both acute and long-term care settings (Harkness, et al., 1990)

0

10

20

30

40

AD non-AD AD non-AD

Pre

va

len

ce

Dia

b. II

10

20

30

40

p < 0,05

p < 0,01

0

Pre

va

len

ce

IFG

IFG = impaired fasting glucose

50

Janson Juliette, Diabetes 53: 474-481, 2004

Increased Risk of Type 2 Diabetes in Alzheimer Disease

Demenz und Diabetes

The impact of diabetes mellitus on cognitive declinein the oldest of the old: a prospective population-based studyE. van den Berg & A. J. M. de Craen & G. J. Biessels &J. Gussekloo & R. G. J. WestendorpDiabetologia (2006) 49:2015–2023

The association between diabetesand accelerated cognitive decline, which has beendocumented previously in patients up to 75 years of age, may be less evident after age 85.

DM is an independent predictor of post-stroke dementia

The increased risk of AD may also be mediated by the exacerbation of β-amyloid neurotoxicity by advanced glycosylationend products identified in the matrix of neurofibrillary tangles and amyloid plaques in AD brains, or associations with insulin functions.

Decreased cholinergic transport across the blood-brain barrier observed in diabetic animals may exacerbate cognitive impairment in AD

Diabetes mellitus and dementia Pasquier F , Boulogne A , Leys D , Fontaine P.Diabetes Metab 2006;32:403-414

Ernährungsstatus

Alle Patienten, n=961 MMSE 0 – 24, n=449

AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008

Alle Patienten, n=961 MMSE 0 – 17, n=170

Mangelernährung

AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008

Malnutritionsrisiko

> 85 a, MMSE 24 -30, n=139 > 85 a, MMSE 0 – 17, n=85

AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008

Demenz und Inkontinenz

• beides altersabhängige Symptome

• Auftreten unabhängig voneinander am Anfang der Demenzkrankheit

• diagnostisches Frühsymptom

(frontotemporale Demenz)

• Kombination im weiteren Krankheitsverlauf

Inkontinenz

Inkontinenz korreliert mit dem Alter:

73,7 % bei > 95 a

26,5 % bei > 65 a

Inkontinenz korreliert mit Demenz:

76,7 % bei dementen Bewohnern

36,2 % bei kognitiv intakten Bewohnern

Inkontinenz korreliert mit Immobilität:

82,1 % bei bettlägrigen Bewohnern

23,8 % bei selbständigen Bewohnern

Urinary incontinence in nursing homes for older people Joanna Durrant and Jeremy Snape: Age and Aging 2003; 32: 12-18

Substanz Gewicht Insulinresistenz Chol TG

Clozapin (Leponex) +++ +++ 0 ++

Risperidon + + 0 0

Ziprasidon (Zeldox) 0 0 0 0

Quetiapin (Seroquel) ++ + 0 +

Olanzepin (Zyprexa) +++ +++ + ++

Nebenwirkungsprofile der NL

• Geringste EPS: Clozapin (Leponex), Quetiapin (Seroquel)

• Geringste Gewichtszunahme: Ziprasidon (Zeldox), Aripiprazol (Abilify)

• Stärkste Gewichtszunahme: Clozapin, Olanzepin (Zyprexa)

• QTc Verlängerung: Sertindol (Serdolect), Ziprasidon

• Sedierend: Quetiapin, Clozapin, Olanzepin

• Aktivierend: Risperidon, Amisulpirid (Solian), Ziprasidon, Aripiprazol

Nebenwirkungen AChEH

Rivastigmin Donezepil Galantamin

GI Nebenwirkung +++ + ++

EPS +/- ++ ++

Verhinderung von NW:

Einnahme mit der MahlzeitLangsames Auftitrieren zur Desensibilisierung der D2 – Rezeptoren in der Area PostremaKurzzeitig Antiemetika

Interaktionenen:

Cave Kombination mit Digitalis, ß – Blocker, Ca – Antagonisten, Amiodaron, Anticholinergika (Wirkunsgverlust, Inkontinenz), Suxamethonium (Lysthenon)

Ergebnisqualität

MMSE 0-24

Soziales Umfeld:„allein lebend“

Soziales Umfeld: „rüstiger Partner“

Immobilität

Instabilität

Intellektueller Abbau

Inkontinenz

B. Isaacs, 1986: Ultimately immobile patients in departments of geriatric medicine

…. und immer noch aktuell

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !