120222 Revisionsbericht KHBE Veröff PDF - bethelnet.de · Referat Produkte Krankenhaus Bethel Berlin: Interne Revision in Medizin und Pflege vom 22.02.2012 (Teilrevision) mit Prüfung

Scheve Management Referat Produkte

Krankenhaus Bethel Berlin:

Interne Revision in Medizin und Pflege vom 22.02.2012 (Teilrevision)

mit Prüfung einzelner Elemente aus dem

Diakonie-Siegel Pflege sowie internen diakonischen Prüfkriterien

Bericht im Auftrag des Gesellschafters

Auditoren:

Andreas Dietel, Anna Byczek-Palfalusi

- I -

Inhalt

1 Einleitung ........................................ ............................................................... 1

1.1 Methodik der Internen Revision in Medizin und Pflege des

Diakoniewerkes Bethel ....................................................................... 1

1.1.1 Die Interne Revision in Medizin und Pflege als Instrument der

Qualitätssicherung und -entwicklung .................................................. 1

1.1.2 Der nächste Schritt: die Überprüfung der

Qualitätsmanagementsysteme durch externe Gutachter und die

Zertifizierung der Einrichtungen ......................................................... 2

1.1.3 Ausblick .............................................................................................. 2

1.2 Kriterienauswahl ................................................................................. 3

2 Allgemeine Angaben zur Einrichtung ................ .......................................... 5

3 Prüfkatalog Diakonie-Siegel Pflege, Version 2 ..... ...................................... 8

4 Begutachtungen .................................... ........................................................ 9

4.1 Begutachtungen von Stationen .......................................................... 9

4.1.1 Stationen E 5.2 / 4.2 ........................................................................... 9

4.1.2 Stationen E 3 - Geriatrie ................................................................... 12

4.2 Begutachtungen von Patienten ........................................................ 15

4.2.1 Patient 1 ........................................................................................... 15

4.2.2 Patient 2 ........................................................................................... 16

4.2.3 Patient 3 ........................................................................................... 17

4.2.4 Patient 4 ........................................................................................... 18

4.2.5 Patient 5 ........................................................................................... 19

4.3 Überprüfung der Dokumentation ...................................................... 20

5 Zusammenfassung ................................... ................................................... 22

Anhang ............................................ .................................................................. 24

- II -

Abkürzungsverzeichnis

A PDCA - Act-Schritt (Anpassung der Maßnahmen bei Zielabweichungen)

A Abweichung – das Qualitätsmanagementsystem entspricht an dieser Stelle nicht den Anforderungen. Abweichung muss zeitnahe bzw. nach Absprache zur nächsten Revision behoben werden.

ACH Abdominal-Chirurgie

ÄD Ärztlicher Direktor

ADM Antidekubitusmatratze

AG Arbeitsgruppe

AO Gebräuchliche Abkürzung für ‚Ärztliche Anordnung‘

AQUA-Institut Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswe-sen

ASA Arbeitssicherheitsausschuss

Assessment Hier verstanden im Sinne einer systematischen Einschätzung einer Sachlage: Datenerhebung – Messen, Wiegen, Schätzen, Begutachten – nach Leitfaden mit anschießender Analyse der Daten (sowie Festlegung der sich aus der Be-wertung ableitenden Maßnahmen)

ATS Anti-Thrombose-Strümpfe

AVK Arterielle Verschlusskrankheit

AWMF Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften

AZ Allgemeinzustand

BGW Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege

BMI Body-Mass-Index – errechnet sich aus dem Körpergewicht und der Größe. Mit Hilfe des BMI werden Aussagen zum Ernährungszustand getroffen.

BQS Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung

BS Behandlungsschema

BTM Betäubungsmittel

BW Bewohner

BZ Blutzuckerspiegel

C PDCA - Check-Schritt (Überprüfung der Zielerreichung)

CIRS ‚Critical Incidence Reporting System‘ – ein anonymes Meldesystem über Bei-nahe-Unfälle

D PDCA - Do-Schritt (Durchführung)

DA Dienstanweisung

div. Diverses

DK Dauerkatheter

DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege

DS-Pflege od. DSP Diakonie-Siegel Pflege

DSWE Diakoniestation Bethel Welzheim

DwB Diakoniewerk Bethel

E Empfehlung – ‚sollte‘ zur nächsten Revision umgesetzt werden bzw. begründet durch andere Maßnahmen ersetzt werden. Ohne begründete Nichtumsetzung bzw. wenn die begründete Nichtumsetzung nicht nachvollziehbar ist, wird aus der Empfehlung zur nächsten Revision ein ‚Hinweis‘ (= muss umgesetzt wer-den)

- III -

EVAP Evangelischer Verband für Altenarbeit und Pflegerische Dienste

F Feststellung – Sachstand nach Bewertung des Qualitätsmanagementhandbu-ches und seiner Anforderungen; als Überschrift der Anforderungen im Diakonie-Siegel Pflege (z.B. F 2.2.1) steht F für ‚Führungsprozess‘

FB Fortbildung

FeM Freiheitsentziehende Maßnahmen

GF Geschäftsführer

gGmbH Gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung

GHWL Gebäude- und Hauswirtschaftsleitung

H Hinweis – ‚muss‘ zur nächsten Revision umgesetzt sein bzw. nach Absprache auch eher

HA Heimaufsicht des Landes

HG Hauptgeschäftsführer

HZ Handzeichen (-liste)

IKM Inkontinenzmaterial

i.m-Injektion Intramuskulär (in den Muskel) - Inkektion

iO In Ordnung

k.B. Keine Bewertung

KHBE Krankenhaus Bethel gGmbH

KIS Krankenhausinformationssystem (wie z.B. MCC der Fa. Meierhofer, das im Diakoniewerk Bethel im Einsatz ist)

KL Krankenhausleitung

KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen

KVP Kontinuierlicher Verbesserungsprozess

LA Lebensaktivitäten (aus: Pflegemodell nach Roper)

LK Leistungskomplexe

Ltg. Leitung (Gruppenleitung, Abteilungsleitung etc.)

MA SD Mitarbeiter Sozialdienst

MCC Elektronisches Krankenhausinformationssystem der Fa. Meierhofer

MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen

Med. GF Medizinsicher Geschäftsführer

MMS Mini Mental Status - Assessmentinstrumente zur Erfassung von kognitiven Störungen

MRSA „Methicillin-resistant Staphylococcus aureus“

N Nachweis

NES Nationale Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentcklung in der Pflege (DNQP)

NT Neues Testament

P PDCA - Plan-Schritt

Pat. Patient

PDCA-Zyklus ‚Plan-Do-Check-Act’-Zyklus, steht für die Planungsschritte (Plan), Durchfüh-rungsschritte (Do), Überprüfungs- (Check) und Anpassungsschritte (Act) inner-halb eines Gesamtprozesses

PDFR Diakoniestation Bethel Friedrichshain

- IV -

PDL Pflegedienstleitung

PDLI Pflegedienst Bethel Lichterfelde

PDOE Pflegedienst Bethel Bad Oeynhausen

PEG Perkutane endoskopische Gestrostomie

QB Qualitätsmanagementbeauftragte

QM Qualitätsmanagement

QMH Qualitätsmanagementhandbuch

RAI Resident Assessment Instrument – Bewertungsinstrument mit 24 Qualitätsindi-katoren, dass einmal im Quartal für jeden Bewohner ausgefüllt und von einer das Berliner Modellprojekt begleitenden Firma (Arbuma) ausgewertet wird. Die Auswertungen werden allen teilnehmenden Einrichtungen zugeschickt, sodass diese ihren Leistungsstand mit dem der anderen vergleichen können.

RKI Robert-Koch-Institut (für Hygiene)

Regio Der Begriff ‚Regio’ wird ausschließlich in der Diakoniestation Bethel Welzheim sowohl synonym mit dem Begriff ‚Einsatzstellen’ als auch mit der Bezeichnung ‚Einsatzstellenleitung’ verwendet. Da die Diakoniestation neben der Versorgung der Ortschaften auch die der ‚Fläche’ sicherstellt, ermöglichen die insgesamt 5 Einsatzstellen der Diakoniestation, dass die Anfahrtszeiten nicht übermäßig lang werden.

RKTR Reha-Klinik Bethel Trossingen

RKWE Reha-Klinik Bethel Welzheim

RR Unblutige Methode der Blutdruckmessung nach Riva Roci

SD Sozialdienst

SGB Sozialgesetzbuch (regelt im SGB XI beispielsweise den Bereich der Pflegever-sicherung)

SMG Scheve Management GmbH

ST Standards

Stv. Stellvertretung

SZFR Seniorenzentrum Bethel Friedrichshain

SZKÖ Seniorenzentrum Bethel Köpenick

SZLI Seniorenzentrum Bethel Lichterfelde

SZMÜ Seniorenzentrum Bethel München

SZOE Seniorenzentrum Bethel Bad Oeynhausen

SZTR Seniorenzentrum Bethel Trossingen

SZWE Seniorenzentrum Bethel Welzheim

SZWI Seniorenzentrum Bethel Wiehl

t.n.z. Trifft nicht zu

TD Technischer Dienst

TEP Totalendoprothese

UCH Unfallchirurgie

VA Verfahrensanweisung

WB Weiterbildung

Einleitung - 1 -

Andreas Dietel 2012 Referat Produkte

1 Einleitung

1.1 Methodik der Internen Revision in Medizin und P flege des Dia-

koniewerkes Bethel

1.1.1 Die Interne Revision in Medizin und Pflege al s Instrument der Quali-

tätssicherung und -entwicklung

Seit 2003 werden alle Unternehmensbeteiligungen des Diakoniewerkes Bethel (im

Folgenden: DwB) durch den Gesellschafter einmal jährlich überprüft. Ziel der Internen

Revision in Medizin und Pflege (im Folgenden: Revision) war und ist es, die Einrich-

tungen bei der Qualitätssicherung und –entwicklung zu unterstützen, eine Rückmel-

dung über den jeweiligen Entwicklungsstand zu geben und in allen Bethel-

Einrichtungen ein hohes Qualitätsniveau zu sichern.

Anlassbezogen nehmen die Revisionen 1 – 3 Tage in Anspruch. Sie werden durch

drei Auditoren des Gesellschafters durchgeführt. Die Revisionen beinhalten die Be-

gehung der Einrichtung, die Visitation von Bewohnern und Patienten1, die Begutach-

tung der Bewohner-/Patientenakte2 sowie des Qualitätsmanagementhandbuchs und

seiner Regelungen. Die Ergebnisse werden abschließend von den Auditoren vorge-

stellt und anschließend in Form des vorliegenden Berichtes an die Führungskräfte der

Einrichtungen versandt.

Auffälligkeiten, soweit nicht durch Sofortmaßnahmen noch während der Revision be-

hoben, münden in einen Maßnahmenplan, der im Rahmen festgelegter Zeiträume

von den Verantwortlichen bearbeitet wird. Gegebenenfalls werden die gewählten Lö-

sungen im Rahmen einer Nachbegehung überprüft.

Während im ersten Halbjahr die Revisionen der Bethel-Einrichtungen durchgeführt

werden, stehen im zweiten Halbjahr die Ergebnisse auf der Agenda des DwB. Auf

den Konferenzen der Führungskräfte aller Einrichtungen werden die Ergebnisse ver-

glichen, diskutiert und Maßnahmen / Planungen für das darauf folgende Jahr vorge-

1 Die Verwendung der männlichen Form wurde ausschließlich wegen der besseren Lesbarkeit gewählt

– die weibliche Form wird immer mitgedacht. 2 Bewohner / Patienten und deren Akten werden ausschließlich mit deren Einverständnis visitiert und

begutachtet.

Einleitung - 2 -


stellt. Die Ergebnisse des Vorjahres stellen die Basis für die jeweils nächste Revision

dar.

1.1.2 Der nächste Schritt: die Überprüfung der Qual itätsmanagementsys-

teme durch externe Gutachter und die Zertifizierung der Einrich-

tungen

Nachdem die Einrichtungen ihre Qualitätsmanagementsysteme aufgebaut und etab-

liert hatten, beschloss der Gesellschafter die Überprüfung und Zertifizierung durch

externe Gutachter.

Für das Krankenhaus Bethel Berlin und die beiden Geriatrischen Rehabilitationsklini-

ken in Trossingen und Welzheim entschied sich der Gesellschafter für die Zertifizie-

rung nach KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen),

für die Seniorenzentren und Diakoniestationen des DwB nach DSP (Diakonie-Siegel

Pflege®). Bis Ende 2009 sind, bis auf eine Ausnahme, alle Einrichtungen zertifiziert

worden, in den Jahren 2010 bis 2012 stellen sich die Einrichtungen ihrer Rezertifizie-

rung.

1.1.3 Ausblick

Qualität ist nicht nur ein Thema des DwB und seiner Einrichtungen. Die Veröffentli-

chungen der Auswertungen der Berichte des Medizinischen Dienstes der Kranken-

kassen (im Folgenden: MDK) Ende 2007 durch seinen Spitzenverband haben den

Bedarf nach Transparenz im Umgang mit qualitätsrelevanten Daten und Vergleichs-

möglichkeiten für Interessenten deutlich werden lassen. Der Anforderung nach

Transparenz und Vergleichbarkeit ist nun auch der Gesetzgeber im Rahmen des

Pflegeweiterentwicklungsgesetzes gefolgt. Der MDK bewertet seit 2009 die nach ein-

heitlichen Kriterien geprüften Einrichtungen nach Schulnoten und veröffentlicht die

Ergebnisse im Internet.

Bereits 2007 nahm das DwB an mehreren Initiativen teil, wie die des Berliner Senats

zur Schaffung einer Pflegeheimdatenbank oder der zur Sammlung von Einrichtungs-

daten, die anschließend im Rahmen einer Serie zum ‚Pflegeheimvergleich‘ vom Ber-

liner ‚Tagesspiegel‘ veröffentlicht wurden.

Einleitung - 3 -


Um die Einrichtungen des DwB mit ihren Stärken, aber auch mit allen ‚Ecken und

Kanten’ darzustellen und dem Informationsbedürfnis der Interessenten entgegenzu-

kommen, werden bereits seit Anfang 2008 alle internen wie auch alle von der Heim-

aufsicht (im Folgenden: HA) und dem MDK erstellten Berichte im Internet vollständig-

veröffentlicht, obwohl sie dem Leser wegen ihres Umfanges ein gewisses ‚Durchhal-

tevermögen‘ abverlangen.

1.2 Kriterienauswahl

Die Prüfkriterien der Internen Revision in Medizin und Pflege waren anfangs sechs

Kategorien zugeordnet – Bauliches / Wohnlichkeit / Orientierung, Ordnung / Sauber-

keit / Hygiene, Konzepte / Standards, pflegerisch-/ärztliches / therapeutisches Ma-

nagement, Ergebnisqualität: Zustand der Patienten / Bewohner sowie der Ergebnis-

qualität: Dokumentation – die sich an den geltenden Katalogen des MDK und der HA

orientierten. Darüber hinaus wurden bethelspezifische Besonderheiten und Ansprü-

che abgefragt.

Mit dem aktuellen ‚Bundesrahmenhandbuch’ Diakonie-Siegel Pflege (DSP) und dem

‚KTQ-Manual’ liegen Prüfkataloge vor, die die Kriterien des MDK und der HA enthal-

ten und gleichzeitig über den gesetzlichen Rahmen hinausgehen. Hieran werden die

Qualitätsmanagementsysteme der Einrichtungen, ihre Regelungen und Verfahren

gemessen.

Die Thematisierung der Kategorien ‚Konzepte und Standards‘ / ‚Pflegerisches / ärztli-

ches / therapeutisches Managements‘ und einzelner Schwerpunkten der Bewohner-

bzw. Patientenversorgung beziehen sich auf Strukturen und Prozesse der Einrichtun-

gen. Diese Schwerpunkte werden hauptsächlich am ersten Tag der Revisionen be-

handelt. Begehungen von Stationen / Wohnbereichen und Begutachtungen zufällig

ausgewählter Patienten / Bewohner sowie deren Aktenprüfung stellen den prakti-

schen Teil aller Revisionen dar. Hierbei werden vorwiegend Ergebnisse bewertet

(siehe Kapitel 4).

Aufgrund der seit Jahren stabilen Ergebnisse auf hohem Niveau (vergleiche die Qua-

litätsberichte des Konzerns der letzten Jahre unter

http://www.bethelnet.de/index2.php?site=ueberuns_qualitaetsentwicklung) werden in

2012 verstärkt ausgewählte Bereiche und Schwerpunkte der Einrichtungen geprüft

Einleitung - 4 -


sowie Stichproben gezogen. Bereiche, die in den Vorjahren bereits sehr gut aufge-

stellt waren, werden in 2012 nicht mehr geprüft sondern deren Bewertungen aus dem

Vorjahr übernommen und zusammen mit denen des laufenden Jahres zur Gesamtno-

te aggregiert (siehe Kapitel 5).

Der Zeitrahmen der Regel-Revisionen wird in 2012 um einen Tag reduziert. Um trotz

des reduzierten Zeitrahmens einen umfassenden Einblick in Strukturen und Prozesse

der begangenen Einrichtungen sicherzustellen, wird die Auditorengruppe von zwei

auf drei Auditoren erweitert.

Im folgenden Kapitel werden die Strukturdaten der Einrichtungen dargestellt.

Allgemeine Angaben zur Einrichtung - 5 -


2 Allgemeine Angaben zur Einrichtung

Datum der Prüfung am:

Uhrzeit / Thema der Revisionstage1. Tag: von: bis:

Anwesende Personen:Auditorengruppe:

Gesprächspartner der Einrichung:

Wann wurde die Einrichtung zuletzt von anderen Qual itätsprüfungsinstitutionen besucht

Name und Träger der Einrichtung sowie verantwortlic he Personen mit Angabe der Qualifikationen:

Medizinischer Geschäftsführer:Stv. PDL:

Seit wann besteht die Einrichtung?

Welche Zusatzleistungen / Spezialisierungen werden von der Einrichtung angeboten?

Bettenanzahl:Aktuelle Belegung:Auslastung in %:

1945

Geriatrie, Akut-Schmerzdienst, Rapid Recovery

Herr PD Dr. Norbert BethgeFrau Heike Haase, QMB: Herr Carsten Schön

93,00%

1. Herr Dietel, SMG2. Frau Byczek-Palfalusi, DSWE

1. Herr Wegener, HG (zeitweise) 10. Frau Ellerbrock, leitende Physiotherapeutin2. Herr Dienst, stellv. Verwaltungsleitung 11. Frau Raue, leitende Ergotherapeutin3. Herr PD Dr. Bethge, med. GF 12. Frau Kuhlmann-Warning, Sozialdienst4. Frau Hemkendreis, GF / PDL 13. Frau Tressin, Endoskopie 5. Herr Dr. Haase, CA Orthopädie und Unfallchirurgie 14. Frau Prilla, Fachkrankenschwester für Krankenhaushygiene6. Herr Schuster, CA Allgemeinchirurgie 15. Herr Becker, Leitung Betriebstechnik und Brandschutzbeauftragter7. Herr Dr. Schöpe, CA Geriatrie 16. Frau Peters, Öffentlichkeitsarbeit 8. Fr. Dr. Sievert, CÄ Anästhesie und Intensivmedizin 17. Herr Schön, QMB (entschuldigt)9. Fr. Werner, CÄ Radiologie

PDL / Geschäftsführerin: Frau Rita Hemkendreis

1. Rezertifizierung KHBE, KTQ GmbH, 31.07.2009 2. Überwachungsaudit des QMS in der Akutschmerztherapie, TÜV Rheinland, 07.04.2011

Gesellschafter: Diakoniewerk Bethel gemeinnützige GmbHHeimleiter / HG: Herr Stephan Wegener

22.02.2012

09.00 16.30 Uhr

Name der Einrichtung: Krankenhaus Bethel Berlin

Art der Einrichtung und Versorgungssituation251233



Eine Übersicht über Patienten / BW mit besonderen P flegeproblemen liegt vor (MDK, 1.5 / 1.8).

a.

b.

d.

c.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

Struktur der Wohn- und Pflegebereiche / Stationen

Wohnbereich / Stat.

1 >1 1 2 3 >3 Belegung / Versorgung Gesamt

0 I II III Härte-fälle nicht ein-gestuft

1.2 x x 25

1.3 x x 28

2.2 x x 22

3.2 x x 27

4.2 x x 36

5.2 x x 31

È.2 x x 23

È.3 x x 37

Intensiv x x 10

Tages-klinik x x 12

Gesamt: 251 0 0 0 0 0 00

eingeschränkte Mobilität

Freiheitseinschränkende Maßnahmen

PEG-SondeMRSA

betreffende Patienten werden am Tag der Revision aktuell benannt

Beatmungspflichtige Patienten

Blasendauerkatheter

Dekubitus

Immobilität

Kontrakturen

TracheostomaWachkoma

geht über Ebenen Anzahl Wohnplätze davon nach SGB XI eingestuft in Pflegestufe



Folgende Ausstattung ist vorhanden (ja/nein) (MDK, 2.1):

ja nein

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Zusammensetzung Pflegepersonal (MDK 3.8)

Anzahl MA in VK

Stundenwöchentl.

Anzahl MA in VK

Stunden wöchentl.

Gesamt- Std.

Anzahl MA in VK

Stunden wöchentl.

81,05 3241,84 37,51 1505,59 4865,99 0,00 0,000,00 0,00 1,20 43,00 44,20 0,00 0,002,00 80,00 2,02 81,17 165,19 0,60 15,00

8,00 320,00 3,32 132,60 463,92 1,20 32,00

28,00 1120,00 0,00 0,00 1148,00 0,00 0,00119,05 4761,84 44,05 1762,36 6687,29 1,80 47,00

allg. Orientierungshilfen

Behindertengerechtes Bad und Toilette auf jeder Etage

Fäkalienspüle auf jeder Etage

intakte und erreichbare Rufanlage

höhenverstellbare Pflegebetten (elektrisch/hydraulisch?)

rutschfester Fußboden

Nachtbeleuchtung

Teilzeit

stufenloser Eingang

Aufzüge mit für Rollstuhlfahrer erreichbaren Bedienelementen

Handläufe in den Fluren bds.

Haltegriffe im Sanitärbereich (Toiletten, Dusche Badewanne)

Geringf. Beschäftigte

Gesamt:Auszubildende

Vollzeit

KrankenschwesternAltenpfleger/-innenPflegehilfskräfte ohne QualifikationPflegehilfskräfte mit Basisqualifikation

Qualifikationen

DS-Pflege - Abfrage - 8 -


3 Prüfkatalog Diakonie-Siegel Pflege, Version 2 3

Im Rahmen der Teilrevision werden die Aspekte des dritten Kapitels nicht geprüft.

3 ® Diakonie-Siegel Pflege Auditcheckliste Version 2. Alle Rechte vorbehalten. DQE.

Begutachtungen - 9 -


4 Begutachtungen

4.1 Begutachtungen von Stationen 4

4.1.1 Stationen E 5.2 / 4.2

Datum: 22.02.2012

Begleitpersonen / Leitungen:

Fr. Rennack, Fr. Haase, Hr. Dietel

Subkategorie Kriterium / Subkriterium KommentarF 4.2 Arbeitsschutz* Hautschutzplan der BGW / Hygieneplan* iO

Frage aus F 4.5: Aushang aktueller Hygiene- und Desinfektionspläne? Wird Hautschutz mit in die Hinweise eingeschlossen? Mitarbeitern bekannt?

iO

F 4.3 Brandschutz* Aushang von Flucht- und Rettungsplänen* iO

Sind Fluchtwege / Flure frei begehbar?* iO

Sicherheit: Zugang zu gefährlichen Substanzen* iO

F 4.4 Wartungs- und Kontrollsystem* Kontrolle des Defibrillators / der Sauerstoffflasche des Reanimationswagens*(z.B. Ordner der Medizinprodukte - Wartungs- und Kontrollsystem. Mögliche Nachweise Anzahl, Art, Betriebsanleitungen bzw. Gebrauchsanleitungen)*

Reanimationswagen verplombt, gepflegt, aufgeräumt, bestückt. Defibrillator wurde geprüft.

Notfallausstattung* iO

Funktionskontrolle der Medizinprodukte durch die Mitarbeiter des Bereiches* iO

Beachtung des Datenschutzes* iO

Überwachung der Kühlschranktemperatur (dokumentiert?) k.B.

F 4.5 Hygiene** Ausstattung Pflegewagen* / Arbeitsmittel im ausreichenden Umfang (Handschuhe, Händedesinfektionsmittel etc.) vorhanden?*

iO

Sauberkeit / Pflege der Rollstühle, Lifter und anderer Hilfsmittel* iO

Veröffentlichung von Sicherheitsanweisungen, z.B. Verhalten im Notfall* iO

Erforderliche Hygienemaßnahmen bei Isolierten (Schutzkleidung, Hauben, Mundschutz, Handschuhe, Einmalkittel, Wäsche, Abwurf, Reinigung)?*

iO

Umgang mit reinem / unreinem Arbeitsraum / Arbeitsmitteln* iO

4 Die Kriterien sind dem Katalog Diakonie-Siegel Pflege, Version 2, entnommen



Subkategorie Kriterium / Subkriterium KommentarF 4.5 Hygiene** Lagerungshilfsmittel* iO

Lagerung der Verbandsmaterialien / Sterilgut* k.B.

Kleidung der Mitarbeiter* iO

Gesamteindruck Sauberkeit und Hygiene ** Die Station ist sehr sauber. Zimmer, in denen Patienten mit ansteckenden Infektionen liegen, waren - je nach Keimart - mit unterschiedlich farbigen Schildern gekennzeichnet. Angehörige werden gebeten, sich vor Betreten des Zimmers beim Pflegepersonal zu melden.

K 1.9 Umgang mit den Medikamenten* Die Medikamentenschränke sind abschließbar / Lagerung in Medikamentenkühlschränken bei Bedarf.*

iO

Sachgemäße Lagerung / Aufbewahrung (Beschriftungen nach Anbruchs- und Verfallsdatum mit Jahreszahl* / Entsorgung der Medikamente (und Spritzenbestecke)*

k.B.

Kontrollliste Lagergut und Medikamente* iO

Entsprechen die gestellten Medikamente denen, die der Arzt angeordnet hat (Abgleich Medikamente / Verordnung)?*

k.B.

BTM – Buch und Aufbewahrung (Vollständigkeit) / Verblisterung / Vier-Augen-Prinzip*

k.B.

K 2.2 Wohnraumgestaltung ** Gestaltung der Gemeinschaftsräume** t.n.z.

Gestaltung der Außenbereiche - Balkone / Gehwege / Bepflanzungen** k.B.

Erscheinungsbild der Flure / Gestaltung der Sitzgelegenheiten / Informationstafeln etc.**

Sehr sauber - die neu gestrichenen Stationen erscheinen sehr freundlich undangenehm.

Veranstaltungsübersicht** iO

Orientierungshilfen* iO

K 2.3 Verpflegung * Aktueller, gut lesbarer Speiseplan im Wohnbereich?* iO

K 2.4 Reinigung ** Verkehrsflächen - Fußböden (‚runde Ecken’, Staub, Begehbarkeit)** Sehr sauber.

Gerüche?** Keine.

Sanitärbereiche und Funktionsräume** Sehr sauber.

Sauberkeit und Ordnung in Gemeinschaftsräumen** k.B.

Sauberkeit der Umgebung: Fenster, Sonnenschutz / Jalousien ** k.B.

Sauberkeit Verteilerküchen** k.B.

U 1.5 Beschaffung und LagerungDiakonisch-Kirchliche Angebote * Leitbilder gut sichtbar und bewohnerorientiert angebracht?* iO

Ausstattung der Bewohnerzimmer / Büros mit Neuem Testament (NT)* iO

Angebotsübersicht gut sichtbar?* iO

Bibel / Feiern und Loben / andere Gesangsbücher in allen Wohnbereichen / Einlegeblätter?*

k.B.

Liste der Pastoren / Pfarrer* iO

Utensilien zur Gestaltung des Abschieds von verstorbenen Bewohnern ('Aussegnungssets') in allen Wohnbereichen?*

k.B.



Subkategorie Kriterium / Subkriterium KommentarSonstiges Namenschilder? iO

FeM: Bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen: liegt Gerichtsbeschluss vor? (Stichprobe)*

t.n.z.

Handzeichenlisten aktuell? (Stichprobe: von der HZ-Liste zum Dienstplan zur Akte - Übereinstimmung?)*

k.B.

Stufenloser Eingang * iO

Aufzüge mit großen, für Rollstuhlfahrer erreichbaren Bedienelementen (Höhe unter 1.20 m)*

iO

Handläufe, Haltegriffe* iO

Behindertengerechtes Bad / Toilette auf allen Etagen* iO

Rufanlage in jedem Zimmer vorhanden / Nachtbeleuchtung* iO

Rutschfester Fußboden* iO

An Pflegefachkraft: Wann erfahren Sie von Aufnahmen? Welche Informationen erhalten Sie aus dem Erstgespräch / der prästationären Sprechstunde / vom Überleitungsbogen? Wer legt die Bezugs- / Bereichspflegefachkraft fest?

k.B.

Kennen Sie die Ziele Ihrer Einrichtung? Kennen Sie die Ihrer Abteilung für dieses Jahr? Wissen Sie, wo Sie im Moment stehen?

k.B.

Dienst- / Tourenplanung - Kap. 4.1.1

Interne Kommunikation - Kap. 4.1.1Datenschutz - Kap. 4.3 (k113f)

Gesamtbewertung** Die Stationen sind gut organisiert und sehr sauber. Die befragten Mitarbeiter waren zu allen Themen fachlich sehr sicher und kompetent.

Legende: iO - in Ordnung - Bewertung '2' / ggf. Schulnote**

t.n.z. - trifft nicht zu

*Beurteilung nach '0' - nein, '1' - teilweise, '2' - vollständig (iO)

--> bei '0' und '1' Kommentar / Empfehlung bzw. Hinweis

**Benotung nach Schulnoten



4.1.2 Stationen E 3 - Geriatrie

Datum: 22.02.2012

Begleitpersonen / Leitungen:

Fr. Byczek-Palfalusi, Fr. Hemkendreis

Subkategorie Kriterium / Subkriterium KommentarF 4.2 Arbeitsschutz* Hautschutzplan der BGW / Hygieneplan* iO

Frage aus F 4.5: Aushang aktueller Hygiene- und Desinfektionspläne? Wird Hautschutz mit in die Hinweise eingeschlossen? Mitarbeitern bekannt?

iO

F 4.3 Brandschutz* Aushang von Flucht- und Rettungsplänen* iO

Sind Fluchtwege / Flure frei begehbar?* iO

Sicherheit: Zugang zu gefährlichen Substanzen* iO

F 4.4 Wartungs- und Kontrollsystem* Kontrolle des Defibrillators / der Sauerstoffflasche des Reanimationswagens*(z.B. Ordner der Medizinprodukte - Wartungs- und Kontrollsystem. Mögliche Nachweise Anzahl, Art, Betriebsanleitungen bzw. Gebrauchsanleitungen)*

k.B.

Notfallausstattung* k.B.

Funktionskontrolle der Medizinprodukte durch die Mitarbeiter des Bereiches* iO

Beachtung des Datenschutzes* iO

Überwachung der Kühlschranktemperatur (dokumentiert?) k.B.

F 4.5 Hygiene** Ausstattung Pflegewagen* / Arbeitsmittel im ausreichenden Umfang (Handschuhe, Händedesinfektionsmittel etc.) vorhanden?*

k.B.

Sauberkeit / Pflege der Rollstühle, Lifter und anderer Hilfsmittel* iO

Veröffentlichung von Sicherheitsanweisungen, z.B. Verhalten im Notfall* iO

Erforderliche Hygienemaßnahmen bei Isolierten (Schutzkleidung, Hauben, Mundschutz, Handschuhe, Einmalkittel, Wäsche, Abwurf, Reinigung)?*

k.B.

Umgang mit reinem / unreinem Arbeitsraum / Arbeitsmitteln* iO



Subkategorie Kriterium / Subkriterium KommentarF 4.5 Hygiene** Lagerungshilfsmittel* iO

Lagerung der Verbandsmaterialien / Sterilgut* iO

Kleidung der Mitarbeiter* iO

Gesamteindruck Sauberkeit und Hygiene ** k.B.

K 1.9 Umgang mit den Medikamenten* Die Medikamentenschränke sind abschließbar / Lagerung in Medikamentenkühlschränken bei Bedarf.*

iO

Sachgemäße Lagerung / Aufbewahrung (Beschriftungen nach Anbruchs- und Verfallsdatum mit Jahreszahl* / Entsorgung der Medikamente (und Spritzenbestecke)*

k.B.

Kontrollliste Lagergut und Medikamente* k.B.

Entsprechen die gestellten Medikamente denen, die der Arzt angeordnet hat (Abgleich Medikamente / Verordnung)?*

k.B.

BTM – Buch und Aufbewahrung (Vollständigkeit) / Verblisterung / Vier-Augen-Prinzip*

iO

K 2.2 Wohnraumgestaltung ** Gestaltung der Gemeinschaftsräume** k.B.

Gestaltung der Außenbereiche - Balkone / Gehwege / Bepflanzungen** k.B.

Erscheinungsbild der Flure / Gestaltung der Sitzgelegenheiten / Informationstafeln etc.**

Sachlich, funktional und nüchtern.

Veranstaltungsübersicht** k.B.

Orientierungshilfen* iO

K 2.3 Verpflegung * Aktueller, gut lesbarer Speiseplan im Wohnbereich?* iO

K 2.4 Reinigung ** Verkehrsflächen - Fußböden (‚runde Ecken’, Staub, Begehbarkeit)** k.B. der Reinigungsleistung.

Gerüche?** k.B. der Reinigungsleistung.

Sanitärbereiche und Funktionsräume** k.B. der Reinigungsleistung.

Sauberkeit und Ordnung in Gemeinschaftsräumen** k.B. der Reinigungsleistung.

Sauberkeit der Umgebung: Fenster, Sonnenschutz / Jalousien ** k.B. der Reinigungsleistung.

Sauberkeit Verteilerküchen** k.B. der Reinigungsleistung.

U 1.5 Beschaffung und LagerungDiakonisch-Kirchliche Angebote * Leitbilder gut sichtbar und bewohnerorientiert angebracht?* iO

Ausstattung der Bewohnerzimmer / Büros mit Neuem Testament (NT)* iO

Angebotsübersicht gut sichtbar?* iO

Bibel / Feiern und Loben / andere Gesangsbücher in allen Wohnbereichen / Einlegeblätter?*

iO

Liste der Pastoren / Pfarrer* iO

Utensilien zur Gestaltung des Abschieds von verstorbenen Bewohnern ('Aussegnungssets') in allen Wohnbereichen?*

iO



Subkategorie Kriterium / Subkriterium KommentarSonstiges Namenschilder? iO

FeM: Bei Freiheitsentziehenden Maßnahmen: liegt Gerichtsbeschluss vor? (Stichprobe)*

k.B.

Handzeichenlisten aktuell? (Stichprobe: von der HZ-Liste zum Dienstplan zur Akte - Übereinstimmung?)*

k.B.

Stufenloser Eingang * iO

Aufzüge mit großen, für Rollstuhlfahrer erreichbaren Bedienelementen (Höhe unter 1.20 m)*

iO

Handläufe, Haltegriffe* iO

Behindertengerechtes Bad / Toilette auf allen Etagen* iO

Rufanlage in jedem Zimmer vorhanden / Nachtbeleuchtung* iO

Rutschfester Fußboden* iO

An Pflegefachkraft: Wann erfahren Sie von Aufnahmen? Welche Informationen erhalten Sie aus dem Erstgespräch / der prästationären Sprechstunde / vom Überleitungsbogen? Wer legt die Bezugs- / Bereichspflegefachkraft fest?

k.B.

Kennen Sie die Ziele Ihrer Einrichtung? Kennen Sie die Ihrer Abteilung für dieses Jahr? Wissen Sie, wo Sie im Moment stehen?

k.B.

Dienst- / Tourenplanung - Kap. 4.1.1

Interne Kommunikation - Kap. 4.1.1

Datenschutz - Kap. 4.3 (k113f)

Gesamtbewertung** Teilweise ist die Station renoviert und sehr freundlich, sauber; ein Teil ist noch nicht fertig. Die Bilder sind ansprechend, die Räume freundlich und hell. Alle gesehenen Abläufe organisatorisch sehr gut geregelt.

Legende: iO - in Ordnung - Bewertung '2' / ggf. Schulnote**

t.n.z. - trifft nicht zu

*Beurteilung nach '0' - nein, '1' - teilweise, '2' - vollständig (iO)

--> bei '0' und '1' Kommentar / Empfehlung bzw. Hinweis

**Benotung nach Schulnoten Quelle : Kriterien des Prüfkataloges ‚Diakonie-Siegel Pflege, Version 2.0’ – Auswahl in Anlehnung an die 6 Kategorien der jährlichen Zusammenfassungen der Qualitätsberichte – ‚Gesamtübersicht’ (Bewertung nach Schulnoten im Vergleich der letzten 3 Jahre).



4.2 Begutachtungen von Patienten

4.2.1 Patient 1

Datum: Geb.Datum:

Name, Vorname: Bereich / Abteilung:

Betreuung: Pflegestufe:

Derzeitige Situation:

Medizinische Diagnosen:

Haare: Ausgedünnt. Ohren: iO Augen: iO

Lippen: Trocken. Zähne: iO Zahnfleisch: iO

Zunge: Keine Inspektion. Achseln: Keine Inspektion. Ellenbogen: iO

Finger / Fingernägel Schmutz unter den Fingernägeln. Schulterblätter: iO Brust: Keine Inspektion.

Bauchnabel: iO Hüften: iO Gluteal / Sakral iO

Analgegend: iO Leistenbereich: iO Intimbereich: iO

Fuß/Ferse/Fußnägel: Gerötet - Rötung wegdrückbar. Zehenzwischenräume: iO Hautzustand: iO

Ernährungszustand: PEG/Sondennahrung: t.n.z. ggf. Ödeme: t.n.z.

Wunden: t.n.z. Orientierung: Vollständig. Schmerzen: Basismedikation, Bedarfsmedikation.

DK: 16 Ch., gewechselt am 12.2.12 - im KH gelegt.

IKM: t.n.z.

Atmosphäre: Nüchtern. Angenehme Farben. Bett (auch: höhenverstellbar) Altes Pflegebett. Wandschmuck/Bilder Kein Wandschmuck.

Sauberkeit Zimmer / Nachtische / Hilfsmittel

Sehr sauber. Gerüche: Keine. Kleidung: Krankenhaushemd.

Nasszelle / WC: Mobiliar: Standard.

Zufriedenheit:Beschäftigungsangebote (kennen Sie das Angebot / Bewertung):

Essen:

Kirchliche Angebote / Teilnahme an Gottesdiensten (Kenntnis des Angebotes / Bewertung):

Pflegerische Versorgung:

Medizinische Versorgung: Therapeutische Anwendungen:

Sollte etwas verbessert werden? Umgang der Beteiligten mit Patienten / Bewohner:

Bewertung:Sollte etwas verbessert werden?

Gesamteindruck / Bewertung: + / -

Keine Wünsche.

Die Schmerzen werden regelmäßig erfragt und Ergebnisse dokumentiert. Die Indikation für den DK lässt sich ärztlicherseits nicht nachvollziehen, mündlich konnte die Pflegefachkraft hiervon berichten. Die Antidekubitusmatratze ist voreingestellt: H: Die Anwender müssen wissen, ob die Einstellung bezüglich des Körpergewichtes adäquat erfolgte.

Die Patientin wird gut versorgt, der Schmerz täglich erfragt (Pflegebericht).

Wartet auf Platz im Hospiz. Immobilität - bettlägerig. Schmerzen in allen betroffenen Bereichen - pflegerische Versorgung im Bett. Kann selbstständig Trinken und Essen; DK; Obstipationsprophylaxe; liegt auf einer ADM und wird mehrmals täglich gelagert (zwei- bis vierstündlich).

Plasmozytom, Zustand nach Bestrahlung der betroffenen Areale und Chemotherapie. Zustand nach Spontanfrakturen re. Schulter und Lendenwirbelbereich (Os sacrum).

Das Essen schmeckt ihr gut.

Legt Wert darauf, dass die Einrichtung diakonisch ist. "Die Mitarbeiter sind freundlich und immer da, wenn man sie braucht." Pflegekräfte waren mit ihrem Vornamen bekannt.

22.2.12

Aktueller Zustand / Umfeld:

Ärzte waren mit ihrem Namen bekannt.



4.2.2 Patient 2

Datum: Geb.Datum:


Betreuung: Pflegestufe: 2



Haare: iO Ohren: iO Augen: iO

Lippen: Trocken. Zähne: Zahnfleisch: iO

Zunge: Trocken. Achseln: iO Ellenbogen: iO

Finger / Fingernägel iO Schulterblätter: iO Brust: iO

Bauchnabel: iO Hüften: iO Gluteal / Sakral iO

Analgegend: iO Leistenbereich: iO Intimbereich: iO

Fuß/Ferse/Fußnägel: Kleine rote Stelle an linker Ferse, die beobachtet wird (Dekubitus?).

Zehenzwischenräume: iO Hautzustand: Feucht.

Ernährungszustand: iO PEG/Sondennahrung: 1500 kal. Sondennahrung über 24 Std. ggf. Ödeme: t.n.z.

Wunden: Einstichstelle PEG infiziert - Neuanlage am 17.2.12.

Orientierung: Reagiert auf Ansprache. Schmerzen: Teilweise beim Verbandswechsel.

DK: t.n.z. IKM: Geschlossene IKH.

Atmosphäre: Nüchtern. Bett (auch: höhenverstellbar) Sauber. Wandschmuck/Bilder Nüchtern.


Sehr sauber. Gerüche: Keine. Kleidung: Flügelhemd.

Nasszelle / WC: Sehr sauber. Mobiliar: Standard.


Essen:







Die Mitarbeiter müssen sich mehr Zeit im Umgang mit der kognitiv verlangsamten Patientin nehmen.

E: Eine offene Inkontinenzhilfe sollte ausprobiert werden, denn die Haut ist sehr feucht. Kamillosanlösung zur Mundpflege wegen starker Beläge. E: Es sollte abgeklärt werden, ob bei trockenem Mund Kamillosan noch notwendig ist. Die Patientin hat auf Wasser gut reagiert. Teilweise waren die Reaktionen der Patientin adäquat. Für die pflegerischen Maßnahmen benötigt die Patientin mehr Zeit, um sich auf diese einstellen zu können. Hierauf müssen die Pflegekräfte eingehen.

Die Patientin wird pflegerisch gut bis sehr gut versorgt. Schmerzen beim Verbandswechsel wurden dokumentiert.

Angehörige.

(seit 13.2. wg. PEG-Wechsel); Kam aus einen Seniorenzentrum. Bettlägerig - immobil - kam zum wiederholten Mal in die Einrichtung wegen infizierter Einstichstelle der PEG-Sonde. Muss zu zweit gewaschen und gelagert werden. Weichlagerungsmatratze mit Lagerung und Beobachtung der Haut. Spitzfüße - Bewegungsübungen durch die Physiotherapie.

Zustand nach Apoplex mit Hemiparese li., Herzinsuffizienz, Demenz und Morbus Parkinson.

Keine Befragung möglich.

22.2.12




4.2.3 Patient 3

Datum: Geb.Datum:


Betreuung: Pflegestufe: keine



Haare: iO Ohren: iO Augen: iO

Lippen: iO Zähne: iO Zahnfleisch: Keine Inspektion.

Zunge: iO Achseln: Keine Inspektion. Ellenbogen: Keine Inspektion.

Finger / Fingernägel iO Schulterblätter: Keine Inspektion. Brust: Keine Inspektion.

Bauchnabel: Keine Inspektion. Hüften: iO Gluteal / Sakral Keine Inspektion.

Analgegend: Keine Inspektion. Leistenbereich: iO Intimbereich: Keine Inspektion.

Fuß/Ferse/Fußnägel: Keine Inspektion. Zehenzwischenräume: iO Hautzustand: iO

Ernährungszustand: iO PEG/Sondennahrung: t.n.z. ggf. Ödeme: t.n.z.

Wunden: Verheilt. Orientierung: Teilweise. Schmerzen: Ja, Einstellung mittels Basismedikation und BTM.

DK: Nein. IKM:

Atmosphäre: Nüchtern. Bett (auch: höhenverstellbar) Sehr sauber. Wandschmuck/Bilder


Sehr sauber - Greifzange, Handstock, Zahnprothesen, Hörgerät rechts.

Gerüche: Keine. Kleidung:

Nasszelle / WC: k.B. Mobiliar: Standard.


Essen:







In Ordnung.

22.02.2012


KG, Ergo.

"Es ist alles in Ordnung." Angemessen, zugewandt.

Es wird interdisziplinär diskutiert, wie es nach der Entlassung nach Hause weiter gehen soll - evtl. weitere Reha Maßnahmen. Wunde sehr gut verheilt. Insgesamt wird die Patientin sehr gut versorgt.

Zustand nach Hüft-TEP rechts.

Hypertonie, Schmerzpatientin, Sturzgefahr, gestern gefallen, ausgerutscht am Bett.

Wenig Appetit, BMI 28.



4.2.4 Patient 4

Datum: Geb.Datum:


Betreuung: Pflegestufe: Keine.



Haare: iO Ohren: Keine Inspektion. Augen: iO

Lippen: iO Zähne: Keine Inspektion. Zahnfleisch: Mundspülung durchgeführt.

Zunge: Keine Inspektion. Achseln: Keine Inspektion. Ellenbogen: Keine Inspektion.


Bauchnabel: Keine Inspektion. Hüften: Keine Inspektion. Gluteal / Sakral Keine Inspektion.

Analgegend: Keine Inspektion. Leistenbereich: Keine Inspektion. Intimbereich: Keine Inspektion.

Fuß/Ferse/Fußnägel: Keine Inspektion. Zehenzwischenräume: Keine Inspektion. Hautzustand: iO

Ernährungszustand: iO PEG/Sondennahrung: Erste Schluckversuche durchgeführt und dokumentiert.

ggf. Ödeme: t.n.z.

Wunden: PEG Sonde wird alle 2 Tage verbunden.

Orientierung: Schmerzen: Nein.

DK: Vorhanden. IKM:

Atmosphäre: Nüchtern. Bett (auch: höhenverstellbar) Wandschmuck/Bilder Nüchtern.


Sehr sauber. Gerüche: Kleidung: Persönlich, etwas ungepflegt.

Nasszelle / WC: k.B. Mobiliar:


Essen:







"Wenn man klingelt, sollte jemand kommen." Angemessen, zugewandt.

Der Patient wird gut bis sehr gut versorgt.

Seit 09.02.2012 im Haus, kam mit Nasensonde, ab dem 16.02.2012 PEG-Anlage, DK, 7xtgl. Lagerung. Bradenskala in alten Modifizierung 21 - Dekubitusgefährdung. Bradenskala wird während des Aufenthalts öfter erhoben. Superweichlagerung wird angewandt. Linkes Auge ist entzündet, wird behandelt. Mundspülung mit Bepanthen.

Hirninfarkt mit Hemiparese rechts, Aphasie, Dysphagie, PEG-Sonde, Erblindung linke Auge, Hypertonus, Barthel-Index 10.

Lagerung zu zweit. Die "Schwestern sind gut."

22.02.2012


Ergo, Logo, KG.



4.2.5 Patient 5

Datum: Geb.Datum:


Betreuung: Pflegestufe:



Haare: iO Ohren: Keine Inspektion. Augen: iO

Lippen: iO Zähne: Keine Inspektion. Zahnfleisch: iO

Zunge: iO Achseln: Keine Inspektion. Ellenbogen: Keine Inspektion.


Bauchnabel: Keine Inspektion. Hüften: Keine Inspektion. Gluteal / Sakral Keine Inspektion.

Analgegend: Keine Inspektion. Leistenbereich: Keine Inspektion. Intimbereich: Keine Inspektion.

Fuß/Ferse/Fußnägel: Keine Inspektion. Zehenzwischenräume: Keine Inspektion. Hautzustand: iO

Ernährungszustand: iO PEG/Sondennahrung: t.n.z. ggf. Ödeme: t.n.z.

Wunden: t.n.z. Orientierung: Vollständig. Schmerzen: Ja, aber nun ausreichend abgedeckt.

DK: t.n.z. IKM: t.n.z.

Atmosphäre: Nüchtern. Bett (auch: höhenverstellbar) Sehr sauber. Wandschmuck/Bilder Nüchtern.


Sehr sauber. Gehstöcke sind ebenso sehr sauber.

Gerüche: Keine. Kleidung: Persönlich.

Nasszelle / WC: k.B. Mobiliar: Standard.


Essen:







22.02.2012


"Alles ist in Ordnung, man wünscht sich die Nacht durchzuschlafen, es war in der ersten Nacht mit den Schmerzen noch nicht so gut gewesen."

Schmerzsyndrom, Rheuma, COPD, Schmerzen wurden von gestern (Werte in Ruhe / Belastung 8/9 über 6/7) bis heute auf ein für die Patientin erträgliches Maß reduziert (3/3).

Seit gestern erst im Haus, Schmerzsituation hat sich gebessert, morgen MRT.

Schmerzsyndrom, Rheuma, COPD.



4.3 Überprüfung der Dokumentation

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Dokumentation nicht überprüft.

Zustand bei Aufnahme (seit 15.2.12): Wurde aus Seniorenzentrum eingewiesen - Neuanlage einer PEG - Notfallpatientin ohne Begleitung; Dekubitus ersten Grades linke Ferse - Weichlagerungsmatratze; nicht orientiert; Therapeutin: Kontrakturen, Lagerung - Behandlung nach Bobath (detonisierend), nicht an den Bettrand mobilisierbar (keine Rumpfstabilität); kognitive Einschränkung - keine verbalen Äußerungen.Schlüsselereignisse: Keine.Gegenwärtiger Zustand: Zur Zeit expiratorische Geräusche - auskultatorisch jedoch keine Auffälligkeiten, so dass keine medikamentösen Maßnahmen erfolgen. Heute hat die Patientin das erste Mal auf Ansprache reagiert.Ausblick: Die ehemalige Einstichstelle der PEG sondert immer noch Sekret ab und muss kontrolliert werden. Ein Abstrich der Wunde wird durchgeführt. Die Entlassung erfolgt erst, wenn sichergestellt ist, dass die Patientin nicht sofort wieder aufgenommen werden muss und der Zustand stabil bleibt. Therapeutin: Ggf. muss die Mobilisation zur Atemstimulation und Vorbeugung einer Bronchitis oder Pneumonie verstärkt werden. Der Zustand wird daraufhin täglich beobachtet.Bewertung: Die Schilderung des Zustandes anhand der Dokumentation ist allseits kompetent.

Zustand bei Aufnahme (seit 7.2.12): Verlegung aus einem anderen Krankenhaus (dort von zu Hause aufgenommen) - Zustand nach Hüft-TEP rechts bei Coxarthrose. Bewegungseingeschränkt - Sturzgefährdung (Stürze wurden von ihr angegeben), ist inzwischen auch während des Aufenthalts gestürzt. Stuhl- und Urinkontienent; Höreingeschränkt (Hörgerät re.); BMI 28. Chronische Schmerzen - wechselndes Schmerzbild - Basismedikation, Bedarfsmedikation. Nach MMS mittlere Demenz. Örtlich und zur Person orientiert. Kooperativ.Schlüsselereignisse: Keine.Gegenwärtiger Zustand: Entlassungsmanagement - Verlegung in eine Geriatrische Reha-Klinik mit dem Ziel, die Selbstständigkeit zu steigern und ggf. eine ambulante Versorgung zu Hause zu ermöglichen und eine stationäre Versorgung zu vermeiden (keine Pflegestufe, jedoch auch kein soziales Netz).Ausblick: Noch ist nicht klar, ob Hilfsangebote und Reha-Klinik die Rückkehr in das häusliche Umfeld ermöglichen. Bewertung: Sturzprotokoll liegt vor; Risikoeinschätzungen sind erfolgt.



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5.

Zustand bei Aufnahme (seit 9.2.12): Verlegung aus einem anderen Krankenhaus, Zustand nach Hirninfarkt mit Hemiparese re, Schluck- und Sprachstörungen; lebte vor dem Ereignis mit seiner Frau zu Hause und versorgte sich selbstständig. Verlegung mit Magensonde (Dyshagie); PEG-Anlage; Logopädie mit Schluckversuchen und kleineren Mengen passierter Kost; kooperativ, orientiert - Verständigung in Teilen möglich. DK-Anlage (14 Ch) in der vorbehandelnden Einrichtung. Stuhlinkontinent, PKMS-Patient. BMI 26.Schlüsselereignisse: Keine.Gegenwärtiger Zustand: Gut mobilisierbar - Rumpfstabilität - kann zu zweit mobilisiert werden und mit Unterstützung der Therapeuten laufen. Ausblick: Abklärung weiterer Maßnahmen (Reha-Klinik) läuft; Bewertung: Der DK ist dokumentiert, das Datum des nächsten Wechsels auch.

Dokumentation nicht überprüft. Legende : 2 = Vollständig 1 = teilweise vorhanden 0 = nicht vorhanden kein Eintrag / t.n.z. = trifft nicht zu .

Zusammenfassung - 22 -


5 Zusammenfassung

Personelle Änderungen auf wichtigen Funktionen wie der Hauptgeschäftsführung oder dem

Qualitätsmanagementbeauftragten und die hiermit verbundenen Umbrüche, wurden in den

letzten Wochen abgeschlossen, so dass sich die Krankenhausleitung bevorstehenden Auf-

gaben wie der Rezertifizierung zuwenden kann.

Während der Teilrevision wurden drei der sechs Kategorien bewertet.

Durch die schrittweise Renovierung der Stationen erscheinen Flure, Fußböden, Wände so-

wie die gesehenen Patientenzimmer freundlicher, hell und sauber. Die Orientierung inner-

halb des Gebäudes wird durch ein überarbeitetes Wegeleitsystem erleichtert.

Vielerorts strahlt das Krankenhaus eine sachliche, funktionale und nüchternde Atmosphäre

aus. Bilder könnten – zusammen mit den frischen Farben – Abhilfe schaffen (siehe Kapitel

4.1).

Die Kategorie ‚Konzepte und Standards‘ sowie deren Umsetzung (Kategorie ‚Pflegerisches,

ärztliches, therapeutisches Management‘) werden erst zur Rezertifizierung im Juni umfas-

send bewertet. Dennoch wurden einige Regelungen im Rahmen des sogenannten PDCA-

Zyklusses (Plan-Do-Check-Act-Zyklus) geprüft, wie beispielsweise die der Mitarbeiterge-

spräche mit Zielabsprachen, Fort- und Weiterbildung, Pflegevisiten, der Nationalen Exper-

tenstandards in der Pflege.

Verbesserungspotentiale gibt es insbesondere bei den sogenannten Check- und Act-

Schritten: Alle Maßnahmen, die aufgrund von Auditergebnissen (hier: Pflegevisiten) einge-

leitet wurden, müssen auf ihre Umsetzung und ihren Umsetzungsgrad hin begutachtet wer-

den und dürfen nicht im ‚informellen Raum‘ enden (hier: mündliche Absprachen zwischen

Stationsleitung und Oberarzt bezüglich der Abzeichnung ärztlicher Anordnungen). Erfolge

oder ggf. weitere Änderungsbedarfe müssen zentral beobachtet und dokumentiert werden,

bis die angestrebten Ziele erreicht worden sind (siehe Kapitel 3) .

Das Schmerzmanagement (� Nationaler Expertenstandard, Leitlinie der AWMF) muss

auch in den internistischen Stationen eingeführt werden, wobei auf regelmäßiges Erfragen

der subjektiven Schmerzempfindungen der Patienten fokussiert werden sollte.

Zusammenfassung - 23 -


Mitarbeiter müssen über die Besonderheiten verwendeter Hilfsmittel Bescheid wissen (hier:

Aggregat der Antidekubitusmatratze, dass sich ‚dynamisch‘ auf das Körpergewicht des Pa-

tienten, der nicht mehr als 150 kg wiegen darf, einstellt). Maßnahmenpläne müssen abge-

arbeitet werden (z.B. Maßnahmenplan zur Internen Revision von 2011).

Alle befragten Patienten waren mit ihrer Versorgung zufrieden und wurden sehr gut ver-

sorgt. Alle befragten Fachkräfte waren fachlich sehr kompetent.

Bei kognitiv verlangsamten Patienten müssen sich Mitarbeiter mehr Zeit für die Versor-

gungsmaßnahmen nehmen (siehe Kapitel 4.2 und 4.3) .

Alle nachgefragten Aspekte konnten in der medizinischen Dokumentation nachvollzogen

werden (z.B. zum Ernährungs-, Entlassungs-, Sturzmanagement, Dokumentation der Logo-,

Physio- und Ergotherapeuten sowie des Sozialdienstes, Schmerzmanagement, Dekubitus-

risiko, ärztliche Dokumentation). Alle anwesenden und vor Ort befragten Mitarbeiter waren

zu allen Fragen auskunftsfähig und stellten die Sachverhalte fachlich kompetent dar.

In einem Fall fehlte die ärztliche Indikation für die Applikation eines Dauerkatheters in der

Akte (siehe Kapitel 4.3) .

Die insgesamt guten Ergebnisse spiegeln sich in folgenden Benotungen wider:

UB/AF Vor-Ort-Prüftermine

10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12

KHBE 22.02.2012 2-3 2 + 1-2 2 1-2 1-2 1 - 1-2 1 - 1 1 - 1 - 2 + 1-2 1 1,6 1,3 ��

Pflegerisches / ärztliches /

therapeutisches Management

Ergebnisqualität: (Pflege-)Zustand der

BW / Pat.

Ergebnisqualität: Dokumentation

Durchschnitt (Pflegezustand doppelt

gewichtet)

Bauliches, Wohnlichkeit,

Orientierung (DS: nur Orientierung)

Ordnung, Sauberkeit, Hygiene

Konzepte und Standards

* Positive oder negative Vorzeichen weisen auf eine Tendenz hin, fließen aber nicht in die Endbewertung ein. Die Note 1 – 2 wird als 1,5 gewertet. Die Note der ‚Ergebnisqualität: (Pflege-)Zustand der BW / Pat.’ wird doppelt gewertet und die Summe aller Noten durch 7 geteilt, um die Endnote zu errechnen.

Wie üblich, wird ein detaillierter Maßnahmenplan verfasst, der, laufend fortgeschrieben, im

bestehenden GroupWise-Ordner eingestellt wird und auf den Herr Dietel Leserecht erhält.

Berlin, 24.5.2012 Andreas Dietel

- 24 -


Anhang

Anhang 1 – Teilrevision: Interne Revision in Medizi n und Pflege, KHBE,

22.2.2012 ______________________________________________ 25

- 25 -


Anhang 1 – Teilrevision: Interne Revision in Medizi n und Pflege, KHBE, 22.2.2012

Allgeme i-nes:

Auditoren : - Frau Byczek-Palfalusi, DSWE - Herr Dietel, SMG

Gesprächspartner : Haupt- und Geschäftsführer (Med. GF / PDL GF, ggf. Vertretun-gen, QMB, zusätzliche Gesprächspartner nach Absprache (siehe unten).

Dauer der Revision: 9.00 – 16.30 Uhr

Medien / Vorbereitung : Bitte ein am Netzwerk angeschlossenes Laptop und einen Beamer im Besprechungsraum aufstellen. Das QM-Handbuch muss über Beamer und Laptop während der gesamten Zeit eingesehen werden können. Zu allen gegebenen Anlässen (siehe unten) ebenso alle weiteren ggf. schon archivierten Unterlagen vor-halten, die nicht über MCC aufgerufen werden können. Wir werden im Verlauf der Teilrevision Patienten besuchen. Die sechs bis zehn Pati-enten werden wir am Morgen als Zufallsstichprobe auswählen (bspw. mit FeM, Risi-kofaktoren, wie Schmerzen, Sturzgefahr, Dekubitusgefahr, Ernährungsproblemen etc., Physiotherapie). Die Akten von mindestens zwei Patienten dieser Stichprobe werden wir eingehender behandeln, indem diese von den Behandlungsteam vorge-stellt werden, bei Bedarf auch mehr (siehe unten).

Tagesablauf Inaugenscheinnahme ausgewählter Patienten / Dokumen tationsvisite / Nac h-weisdokumente / Stationsbegehungen

9.00 – 9.05 Uhr Auswahl der Patientenstichprobe aus der Gesamtliste (��Einverständniserklärun-gen) 9.05 – 9.30 Uhr Gesprächspartner – Allgemeines zur Einrichtung:

- HG / GF (Arzt / PDL) / ltd. Ärzte / QMB / Therapeuten / Sozialdienst / Seelsorge / Technischer Dienst / Hauswirtschaft (z. B. Speiseversorgung, Reinigung, Wäschereiversorgung) sowie ggf. weitere Gesprächspartner, die die Einrichtung auswählt. Bitte tragen Sie die Namen der Mitarbeiter und deren Funktion ein und geben Sie uns den Plan zum Morgen des ersten Tages zurück bzw. übersenden die Datei an A. Dietel.

- Was gibt es Neues? ggf. Managementbewertung 2011 / Projekte 2012 / Schwerpunkte 2012?

9.30 – 11.00 Uhr

Inaugenscheinnahme ausgewählter Patienten ( �� Einverständniserklärung) – Auswahl eines oder mehrerer Patienten pro Auditor zur Dokumentationsvisite (s.u.) 11.00 – 12.30 Uhr Begehung der Stationen / Abteilungen Unterlagen / Medien: ggf. Intranet, Unterlagen zur Leistungsbeschreibung, Speise-pläne, Begehungsprotokolle � Maßnahmenpläne, Fortbildungspläne, Dienstpläne, Reinigungspläne, Teilnehmerlisten etc. Schwerpunkte: Therapeutische Abteilungen: z.B. Hygiene (Behandlung nach Hygie-nerichtlinien wenn erforderlich), Fort- und Weiterbildung, Leistungen und Überprüfung ihrer Wirksamkeit, Dokumentation; Stationen / Intensivstation: Einsicht in Patientenak-ten mit Prüfung ausgewählter Schwerpunkte (z.B. Medikamentenanordnung, Dekubi-tus-/Wundmanagement, Schmerzmanagement, Freiheitsentziehende Maßnahmen, Kontinenz, Ernährung, Entlassplanung).

- 26 -


12.30 – 13.15 Uhr Mittagspause 13.20 – 15.15 Uhr Dokumentationsvisite - Vorstellung von mindestens zwei begutachteter Patienten anhand der Akten und mit Hilfe von MCC – auch der archivierten Akten (Zustand bei Aufnahme / Gegenwärtiger Zustand – ggf. Darstellung der Ursachen möglicher Veränderungen (z.B. Sturz, Apoplex, Rückzug, Abnahme der Alltagskompetenz etc.). Erläuterung anhand der Unterlagen (Anamnese, Pflegeplanung / Behandlungspfade, Berichte aller Berufsgruppen, gemeinsame Visiten, ggf. Vernetzung mit Einweisern). Erläuterung bestehender Risiken aus Sicht der beteiligten Berufsgruppen sowie der Perspektiven (geplante Maßnahmen sowie ggf. Darstellung des Entlassmanage-ments). 15.15 – 16.15 Uhr Auditorenzeit: Abstimmung / Durchsicht von Nachweisen, des Maßnahmenplans mit stichprobenartiger Kontrolle der Umsetzungen der Empfehlungen / Hinweise des letz-ten Revisionsberichtes / des Zertifizierungsberichtes. 16.20 – 16.30 Uhr Abschlussbesprechung mit allen Teilnehmern und Interessierten / Rückmeldung an die Auditoren

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120222 Revisionsbericht KHBE Veröff PDF - bethelnet.de · Referat Produkte Krankenhaus Bethel Berlin: Interne Revision in Medizin und Pflege vom 22.02.2012 (Teilrevision) mit Prüfung