Ablauf Schilddrüsensonographie

Panoramabild(Virtual convex): Schilddrüse Überblick: Isthmus

Rechter Schild-drüsenlappen

Länge x Tiefe x Breite

Volumen

Linker Schild-drüsenlappen:

Länge x Tiefe x Breite

Volumen

Lobus pyramidalis

Ektopes Gewebe

Retrosternale Anteile

Sonomorphologie- Parenchym(iso-/hypo-/hyperechogen,inhomogen)

- Fokale Veränderungen

- Vaskularisation(Basedow Programm)

1. Schilddrüse

2. Fokale Veränderungen & Knoten

Knoten:- Lage

(re->li->Isthmus, kranial->kaudal)- Grösse (LxTxB;

>2cm od 50%->FNP)- Form, Begrenzung, Parenchym

SonographischeEigenschaften:

- Echogenität- Verkalkungen, Vaskularisation- Elastographie & Stiffness- Verdächtige Features

EU TIRADS

Festlegen Procedere- „forget it“- Sono-Kontrolle 3-12Mte,- Feinnadelpunktion (FNP)- Operation

3. Umgebende Strukturen

Lymphknoten- Beschreibung- Lage

CarotisAnatomie Aortenbogen- Normal: re A. carotis communis

& A. subclavia- Variante (1%): A. lusoria !

1. Lage

• Schilddrüsenlappen links/rechts

– medial, lateral, caudal, kranial

• Isthmus

• Ektop

2. Grösse

• Gemessen am äusseren Rand des Halos (falls vorhanden), Länge x Tiefe x Breite

• Maximaler Durchmesser

• Knoten >20mm Punktion (3x erhöhtes Risiko für Carcinom, Smith JAMA 2013)

• Grössenwachstum: – Zunahme d. Knotendurchmessers um 20%

(mind. 2mm in mind. 2 Ebenen)

oder

– Volumenzunahme um 50%

A rund/ovalanteroposterior Durchmesser gleich oder weniger als craniocaudale Ausdehnung

B höher als breitanteroposterior Durchmesser grösser als craniocaudaleAusdehnung

C unregelmässig weder oval/rund noch höher-als-breit

3. Form

4. BegrenzungA scharf

B Unscharf (keine klare Abgrenzung)cave unterschiedlich zu unregelmässig! Unscharf ist kein Malignitätsmerkmal!

C UnregelmässigSpikuliert: 1 oder mehr scharfe Winkel oder Spikulationen

Micro-lobuliert 1 oder mehr runde, fokale Vorwölbungen

D Halo (Kapsel oder Gefässe, komprimiertes Gewebe): dünn: benigne, dick/fehlend: Hinweis auf Malignität

spikuliertScharf abgegrenzt mit dünnem Halo lobuliertunscharf

A solide <10% zystisch

BKnoten mit zystischem Anteil

10-50% zystisch

CZyste mit solidem Anteil

50-90% zystisch

D Zyste >90% zystisch

E spongiformAggregation von Mikrocysten in >50% des Knotenvolumens

F noduläre HyperplasieSolide, isoechogene, multilobulierte z.T. spongiforme Läsion

A

B

C

D

E

5. Knoten-Parenchym

F

A isoechogen gleiche Echogenität wie das umgebende SD-Gewebe

B hyperechogen echogener als umgebendes SD-Gewebe

C leicht hypoechogen hypoechogener als das umgebende SD-Gewebe

D stark hypoechogen hypoechogener als umgebendes SD-Gewebe und die Muskulatur (★M. sternothyroidus, M. sternoclaidomastoideus)(Spezifität für Malignität 92-94%)

Bei inhomogenen Knoten soll die solide Komponente des Knotens beurteilt werden resp. bei soliden Knoten der Anteil, welcher am verdächtigsten aussieht (hypoechogene Anteile)jmnn.

6. Echogenität

A B C D

AMakro-verkalkungen

punktförmigeechoreiche Foci>1mm, mit dorsaler Schallabschwächung

Zentrale intranoduläre Makroverkalkungen (keine Assoziation mit Malignität)

Isolierter komplett verkalkter Knoten (low risk)

Schalenförmige Verkalkung: mit Malignität assoziiert wenn durchbrochen

B Mikroverkalkung

kleine, punktförmige Foci ≤1mm, mit oder ohne dorsaler Schallschatten, kein „Comet sign“, entsprechen Psammom körperchen(Sensitivität für Malignität 86-95%)

7. Verkalkungen

MikroverkalkungenMakroverkalkung

8. Spezielle „Strukturen“A „Comet sign“ Colloid Kristalle oder Fibrin Ablagerungen oder Mikrocysten

cystischen Läsion assoziierte (dorsal gelegene) Hyperechogenitätmit Reverberationen

B „White Knight“ einer oder viele (= Giraffenmuster) scharf begrenzte, hyperechogene Pseudoknoten ohne Halo oder Schallschatten in einem insgesamt hypoechogenem Schilddrüsenparenchym (Thyreoiditis Muster)

B BA

9. Vaskularisation

Typ I Keine intra- oder perinoduläre Durchblutung Eher benigne

Typ IIPerinoduläre und/oder nur geringe intranoduläreDurchblutung

Eher benigne

Typ IIISignifikante intranoduläre und wenig perinoduläreDurchblutung

Eher maligne

Typ I Typ II Typ III

Hypervaskularisation (KSA): sichtbarer Flow bei Sensitivität 35m/sec im Powerdoppler (Basedow Programm)

10. Stiffness: Elastographie

• Shear wave Elastography(Misst die Geschwindigkeit der durch einen Ultraschallpuls generierte shear wave) Resultat: color maps, cutoff-ratios,

absolut values in kPa, (ca. 3% falsch negativ) Grenzwerte maligne vs. benigne absolut ca. 51kPa, Cutoff-Ratio „Elastizität Knoten“ zu Elastizität „umgebendes Gewebe“: 1.4)

• Einschränkung- Knoten>3cm, - Makroverkalkungen,- Zystische Knoten, - tiefe Lage/isthmische Lage

TIRADS 4 Knoten, elastographisch „weich“, histologisch: benignes Adenom

TIRADS 4 Knoten, elastographisch „hart“, histologisch papilläres SD-Ca

Frierich-Rust et al, PLOS one 2013

Dignität

kurze Achse < 5 mm

hyperechogener Hilus

hyperechogene «Punkte»

zystische Anteile

periphere Vaskularisierung Leboulleux JCEM 2007

11. Lymphknoten

I. Beschreibung

II. Lage

12. Anatomie d. AortenbogensNormaler Situs Anatomische Variante: A.lusoria

Bitte dieses Bild mit Dopplersignal speichern, als Hinweis auf den normalen Situs:

0.3-1.6%, assoziiert mit einem N.laryngeus non recurrens rechts

Henry et al. (2017), The Non-Recurrent Laryngeal Nerve: a meta-analysisand clinical considerations. PeerJ5:e3012;DOI 10.7717/peerj.3012

A. Subclavia

A.Carotiscommunis

EU TIRADS für euthyreoteSchilddrüsenknoten

* Bei Risikokonstellation FNP bei Knoten> 10mm: pos. Elastographie, SD-Ca bei≥1 1° Verwandten, St.n. Bestrahlung der SD-Region oder Exposition ggü.Ionisierender Strahlung, FDG-PET pos., St.n. Hemi-Tx mit Ca Nachweis MEN 2/FMTC, Calcitonin>100ug/l, bek. RET Mutation

* * *

EU-TIRADS, Russ et al 2017

Mutationsanalysen7-Gene Mutation Panel

- BRAF, N-/H-/K-RAS, RET/PTC and PAX8/PPARY

- rule in Test: hohe Spezifität (overall: 95-99%)

- Bei Bethesda III und IV: 20-40% positiv

- PPV 87-88%

- NPV 86-94%

- Wenn BRAF Mutation nachweisbar: praktisch 100% Krebswahrscheinlichkeit*

- Wenn RAS Mutation nachweisbar: Krebswahrscheinlichkeit* 80-90%

* “maligne“ im pathologischen, nicht im biologischen Sinne (〰10% der Autopsien zeigen inapperente SD-Karzinome!)

NEJM Dezember 2015, Thyroid Nodules

Kombination Sonographie mit TIRADS, Elastographie, Bethesda & Mutationsanalyse

FNP-ZytoBethesda

7 Mut-Panel (vgl. Folie 4)

Malignitäts-Risiko Empfehlung

IMaterial ungenügend

(Malignitätsrisiko: 20%)

FNP wiederholen, ausser bei EU-TIRADS 2

IIBenigne

(Malignitätsrisiko: 2.5%)benigne

EU-TIRADS 2,3 Kontrolle nur bei neuen Aspekten

EU-TIRADS 4 Kontrolle nach 2-4 Jahren

EU-TIRADS 5 oder/undpos. Elastographie

FNP wiederholen, Sono nach 6-12 Monaten

IIIAtypie oder follikuläre Läsion

unklarer Signifikanz(Malignitätsrisiko: 14%)

- 6%

EU-TIRADS 3&4 FNP nach 3-6 Monaten

EU-TIRADS 5 oder/undpos. Elastographie

Lobektomie

+ 88%Totale Thyreoidektomie(insbesondere BRAF oder RAS +, Knoten>2cm)

IVFollikuläre/onkozytäre

Neoplasie(Malignitätsrisiko: 25%)

- 14% Lobektomie

+ 87%Totale Thyreoidektomie(insbesondere BRAF oder RAS +, Knoten>2cm)

VVd.a. Carcinom

(Malignitätsrisiko: 70%)

- 28% Lobektomie

+ 95% Totale Thyreoidektomie (Knoten>2cm)

VICarcinom

(Malignitätsrisiko: 99%)99.9%

<2cm Lobektomie

>2cm Totale Thyreoidektomie

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2014

Schilddrüsenknotenbeurteilung1. Lage

2. Grösse

3. Form

4. Begrenzung

5. Knoten-Parenchym

6. Echogenität

7. Verkalkungen

8. Spezielle „Strukturen“

9. Vaskularisation

10. Stiffness

11. Lymphknoten

12. Anatomie des Aortenbogens

Systematische Schilddrüsensonographie Beurteilung von Schilddrüsenknoten mit

EU TIRADS (=Thyroid Imaging Reporting and Data System), Bethesda Klassifikation & Mutationsanalysen

Literatur/Bildnachweis:• Kwak et al., Radiology 2011: 260; 892-899• Bonavita et al; AJR 2009: 193:207-213• Moon et al; Korean J Radiol 2011: 12:1-14• Smith et al; JAMA 2013; 26:E1-E9• www.ti-rads.com• European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk

Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS, Eur Thyroid J 2017Prospective evaluation of

• thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and withoutelastography, Russ et al EJE 2013

• Diagnostic performance of shear wave elastography in the identification ofmalignant thyriod nodules: a meta-analysis; Peiliang et al 2014 European Radiology