13 ErkrankungendesrheumatischenFormenkreisesmedia.dav-medien.de/sample/9783804734692_p.pdf · 214 13 ErkrankungendesrheumatischenFormenkreises Antagonisten. Falls auch das eingesetzte

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13 Erkrankungen des rheumatischen FormenkreisesInes Winterhagen

Nicht selten kommen Patienten, die unter rheumatischen Beschwerden wie ständigen Schmerzen

und zunehmender Bewegungseinschränkung leiden, zu Ihnen in die Apotheke. Erleichtern Sie die

sen Patienten den Alltag mit ihrer Erkrankung, indem Sie die richtigen Beratungshinweise zu den

verordneten Arzneimitteln geben und sie mit therapiebegleitenden Präparateempfehlungen

unterstützen.

13.1 Rheumatoide Arthritis

13.1.1 GrundlagenRheuma ist keine definierte Krankheit, sondern einOberbegriff für über 400 verschiedene Krankheitsbil-der, die mit Schmerzen und meistens auch mit Funkti-onseinschränkungen des Bewegungsapparats einherge-hen. Zu ihnen zählt u. a. die rheumatoide Arthritis(RA), die als Autoimmunerkrankung angesehen wird.Entscheidende entzündungsfördernde Botenstoffe oderZytokine sind hier TNF-α sowie die Interleukine 1 und6. Typische Beschwerden äußern sich bei der RA inSchmerzen und Gelenkschwellungen (v. a. der Fingeroder Zehen), die länger als sechs Wochen anhalten.Morgens sind die Symptome am stärksten ausgeprägt(Morgensteifigkeit). Bei vielen Patienten sind mehrereGelenke betroffen, in der Regel beidseitig. Man sprichtdaher auch von chronischer Polyarthritis. Im weiterenVerlauf kann die Krankheit zu bizarren Verformungenführen sowie zu einer irreversiblen Zerstörung derGelenke mit immer weiter abnehmender Beweglich-keit. Die RA beschränkt sich jedoch nicht nur auf dieGelenke und gelenknahen Strukturen. Bei der Hälfteder Patienten zeigen sich auch extra-artikuläre Krank-heitszeichen wie subkutane Rheumaknoten, zudemkönnen sich Anämien, kardiovaskuläre Erkrankungen,Niereninsuffizienz, Erschöpfung und Depression aus-bilden.

13.1.2 Symptomerfassung und Grenzen derSelbstmedikation

Die RA entwickelt sichmeist schleichend, erste Erschei-nungen sind eher unspezifisch. So treten zunächstMüdigkeit, Steifheit und grippeähnliche Symptome wieleicht erhöhte Körpertemperatur, Schwäche, Appetitlo-sigkeit undMuskel- oder Gelenkschmerzen auf.

① Wichtig für die richtige Therapie ist, zwischenden Gelenkbeschwerden einer RA und einer Arthrosezu unterscheiden (○Abb.13.1). Charakteristisch für dieRA ist ein symmetrisches Befallsmuster, wobei vor

allem Hand-, Fingergrund-, Fingermittel- und/oderZehengrundgelenke betroffen sind. Die Gelenkschwel-lungen bestehen über mindestens sechs Wochen unddie Morgensteifigkeit hält über 30–60 Minuten an.Arthrosen treten hingegen an den Mittel- und Endge-lenken auf, der Gelenkbefall ist einseitig. Die Morgen-steifigkeit dauert selten länger als 30Minuten. Überwär-mung als Zeichen der Entzündung fehlt in vielen Fällen.Bei (stummer) Arthrose bessern sich die Beschwerdenunter Wärmeanwendung, während sich entzündlicheSchwellungen der RA oft durch Kälte bessern.

Fall aus der Praxis: rheumatoide ArthritisEine Patientin betritt Ihre Apotheke und reicht Ihnen folgendes Rezept:󠀂 Methotrexat (MTX) 25mg/ml, 12 Fertigspritzen,󠀂 Folsäure 5mg 100 Tabletten,󠀂 Prednisolon 5mg 100 Tabletten.

Wichtige Einnahmehinweise󠀂 MTX nur einmal pro Woche spritzen, festen Wochentag

auswählen und konsequent einhalten; in intakte Hautinjizieren,

󠀂 am MTXTag kein NSAID einnehmen, auf Alkohol verzichten,

󠀂 Cortison genau nach ärztlichem Dosierungsplan nehmen, am besten morgens vor 8.00 Uhr,

󠀂 abklären, über welchen Zeitraum Cortison genommenwerden muss, evtl. ist eine Calcium und VitaminDSubstitution erforderlich.

13.1.3 Nichtmedikamentöse MaßnahmenDie nichtmedikamentöse Therapie zielt vor allem aufeine Schmerzlinderung sowie Verbesserung bzw. Erhal-tung der Körperfunktionen und Alltagsaktivitäten ab.Die Physiotherapie verbessert die morgendlicheGelenksteife. Ausreichende Ruhephasen reduzieren imakuten Schub den Stress an den entzündeten Gelenken,allerdings kann zu viel Schonung zu zunehmender

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Schwäche und funktioneller Beeinträchtigung führen.② Dem wirkt eine Bewegungstherapie entgegen, wel-che die individuelle Belastbarkeit des Patienten berück-sichtigt. Empfehlenswerte Sportarten sind vor allemSchwimmen, Radfahren und Walken auf weichemBoden. Bei übergewichtigen Patienten ist eineGewichtsreduktion zu empfehlen, um die entzündetenGelenke zu entlasten. Zudem kann eine lacto-vegetari-sche Ernährung und die Verwendung von Omega-3-Fettsäuren oder α-Linolensäure (Pflanzenöle: Raps-,Leinöl, Weizenkeim-, Walnuss- und Sojaöl) angeratenwerden. Auf gesättigte Fettsäuren ist zu verzichten undarachidonsäurehaltige Nahrungsmittel wie Fleisch undWurst sollten stark reduziert werden.

󠀁 MERKE Patienten sollten zu regelmäßiger Bewegungund sportlicher Aktivität motiviert werden.

13.1.4 Ärztliche TherapieDie RA wird mit einer Kombination aus mehreren Arz-neistoffgruppen therapiert (○Abb. 13.2). Zum Einsatzkommen NSAID, Glucocorticoide sowie DMARD(disease modifying antirheumatic drugs) und Biologi-cals. Das primäre Ziel ist, eine möglichst schnelle Kon-trolle der Krankheitsaktivität bzw. eine Remission zuerzielen. ③ Gemäß der Leitlinie der European League

Against Rheumatism (EULAR) sollten DMARD beiallen Patienten möglichst innerhalb der ersten dreiMonate nach Beginn der Symptome zum Einsatz kom-men, um durch eine frühzeitige Therapie die Gelenk-zerstörung aufzuhalten.

Bei Diagnosestellung ist MTX die Standardbehand-lung derWahl undwird bis zumWirkungseintritt i. d.R.mit niedrig dosiertem Prednisolon und, wenn notwen-dig, einem NSAID kombiniert. Bei unzureichendemAnsprechen nach 4–8 Wochen kann die MTX-Dosisauf maximal 25mg pro Woche gesteigert oder von ora-lem MTX auf eine subkutane Applikation umgestelltwerden. Das parenterale MTX besitzt eine bessere Bio-verfügbarkeit und damit eine stärkere Wirksamkeit.Tritt nach insgesamt zwölf Wochen trotz einer opti-mierten MTX-Monotherapie (inkl. Glucocorticoid)keine ausreichende Besserung ein, wird das DMARDgewechselt oder es werden zwei DMARD für mindes-tens drei weitere Monate kombiniert:

󠀂 MTX + Leflunomid (1. Wahl),󠀂 MTX + Hydroxychloroquin + Sulfasalazin (1. Wahl)

oder󠀂 MTX + Ciclosporin (2. Wahl).

Bei einer anhaltend hohen Krankheitsaktivität erfolgtnach DMARD-Kombitherapie über drei Monate dieHinzunahme eines Biologicals, meistens eines TNF-α-

○ Abb.13.1 Unterschiedezwischen rheumatoiderArthritis und Arthrose

rheumatoide Arthritis Arthrose

sehr häufighäufigselten

13 Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises214

Antagonisten. Falls auch das eingesetzte Biologicalnach 3–6 Monaten nicht ausreichend effektiv erscheint,sollte ein Wechsel auf ein anderes Biological mit glei-chem oder anderem Angriffspunkt erfolgen. Alternativkann neben MTX auch Leflunomid mit Biologicalskombiniert werden. In schwersten Fällen (hohe Ent-zündungsaktivität, frühes Auftreten von Erosionen)kann laut Leitlinie auch direkt mit einem Biologicalbegonnen werden. Derzeit sind von den Biologicals nurTNF-α-Antagonisten für die Ersttherapie der RA zuge-lassen. Bei therapierefraktärer RA oder Kontraindikati-onen gegen die klassischen DMARD oder Biologicalskann der Einsatz weiterer DMARD und immunmodu-lierender Therapieverfahren erwogenwerden. Für diesePatientengruppe können parenterales Gold, Azathio-prin, Ciclosporin A und Cyclophosphamid als Substan-zen zum Einsatz kommen. Hierbei muss allerdingsderen Toxizität berücksichtigt werden. Aufgrund nichtausreichender Evidenz für ihre Wirksamkeit bzw.ungünstiger Nutzen-Risiko-Bilanz werden D-Penicill-amin und Mycophenolat-Mofetil bei RA nicht empfoh-len.

󠀁 MERKE Bei rheumatoider Arthritis ist ein schnellerTherapiebeginn mit krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln möglichst innerhalb von drei Monatennach Beginn der Symptome erforderlich. Eine frühzeitige Behandlung sorgt für den Erhalt der Gelenkfunktion und vermindert spätere Funktionseinschränkungen. Ein frühzeitiger Verweis des Patientenzum Rheumatologen ist erforderlich.

EntzündungshemmerGegen die akuten Schmerzen und Entzündungen wer-den Glucocorticoide (meist Prednisolon) sowie NSAID(Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen) oder Coxibe einge-setzt. Diese Mittel lindern vor allem die Symptome,können den Krankheitsverlauf jedoch nicht aufhalten.Sie überbrücken den Zeitraum bis zum Wirkungsein-tritt der DMARD. Hier müssen immer das individuelleRisiko des Patienten und seine Vorerkrankungenberücksichtigt werden. ④ Nach dem Wirkungseintrittder Basistherapie sollte die Dosis der Glucocorticoide

○ Abb.13.2 Medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis

Kombination Methotrexat + Leflunomidoder

Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin

Methotrexat-Optimierung +Prednisolon-Anpassung

Methotrexat + Prednisolon

Kombination TNF-α-Inhibitoroder

Abataceptoder

Tocilizumab und Methotrexat

Wechsel des Biologicals,Kombination mit Methotrexat

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hohe Krankheits-aktivität


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und der NSAID so weit wie möglich gesenkt werden,um das Risiko für Nebenwirkungen zu reduzieren.

NSAIDIn der Regel werden NSAID in der Behandlung derrheumatoiden Arthritis in Maximaldosen eingesetzt.Besonders geeignet sind Substanzen mit einer langenHalbwertszeit wie Naproxen oder retardiertes Indome-tacin. Auch Coxibe sind eine gute Alternative, hier soll-ten aber die Kontraindikationen bei kardiovaskulärenVorerkrankungen berücksichtigt werden. Die Anwen-dung sollte so kurz wie möglich erfolgen. Bei längererEinnahme von NSAID besteht die Gefahr von gastroin-testinalen Nebenwirkungen wie Blutungen und Ulzera;bei Patienten mit erhöhtem Risiko ist deshalb eineUlkusprophylaxe mit Protonenpumpen-Inhibitoren(PPI) sinnvoll. Hierbei darf nicht vergessen werden,den PPI wieder abzusetzen, wenn die NSAID-Ein-nahme beendet wurde. Wechselwirkungen mit anderenArzneimitteln sind häufig (▸Kap. 3).

GlucocorticoideGlucocorticoide haben einen positiven Einfluss auf dieMorgensteifigkeit. Zeitgleich mit Beginn der Basisthe-rapie ist eine Cortisongabe als Überbrückungstherapiebis zum Einsetzen der Wirksamkeit von MTX sinnvoll,dies kann in niedriger (<10mg) oder mittelhoher Pred-nisolondosis (initial 10–20mg/d) mit nachfolgenderReduktion erfolgen. In einem Zeitraum von 6–12Wochen sollte die Prednisolondosis nach Möglichkeitauf ≤7,5mg/d (Cushing-Schwelle) reduziert werden.Die morgendliche Gabe sollte sich an der physiologi-schen Cortisolausschüttung orientieren und morgenszwischen 6.00 und 8.00 Uhr mit etwas Nahrung erfol-

gen. Die Nebenwirkungen, wie Steigerung des Blutzu-ckerspiegels oder eine Abnahme der Knochendichte,sind zu überwachen. Prednisolon ist das Glucocorti-coid der Wahl. Ab einer Einnahme über drei Monate ineiner Dosierung von 7,5mg Prednisolonäquivalent proTag ist eine Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D undCalcium notwendig.

Prednison, das in der Leber zu Prednisolon umge-wandelt wird und diesem aktiven Metaboliten in Wirk-stärke und Dosierung entspricht, steht in einer beson-deren galenischen Formulierung mit zeitversetzterWirkung zur Verfügung. Die Tablette (Lodotra®) wirdabends gegen 22.00 Uhr eingenommen und setzt denWirkstoff gegen 4.00 Uhr morgens frei, also zu demZeitpunkt, an dem auch die Konzentration proin-flammatorischer Zytokine zunimmt. Auf diese Weisekann der Interleukin-6-Anstieg, der für dieMorgenstei-figkeit der Gelenke verantwortlich gemacht wird, unter-drückt werden.

BasistherapeutikaDMARD sind Arzneimittel, für die eine Verlangsa-mung des Krankheitsprozesses nachgewiesen ist. Diesesogenannten Basistherapeutika werden langfristig ein-gesetzt. Zu den DMARD derWahl zählen: MTX, Leflu-nomid, Hydroxychloroquin und Sulfasalazin.

Methotrexat⑤ Der Folsäureantagonist Methotrexat gilt als Gold-standard bei der Behandlung der RA (□Tab.13.1). Miteinem Wirkeintritt ist nach 4–8 Wochen zu rechnen.Die Gabe erfolgt einmal wöchentlich, am besten abends,möglichst nicht zu den Mahlzeiten. Die Applikation istoral oder subkutan möglich. Die Dosis sollte auf einmal

□ Tab.13.1 Arzneistoffprofil: Methotrexat

Arzneistoff, Handelsname (Bsp.) Dosierung, Bemerkungen

Methotrexat (Lantarel® FS, Tabletten, Metex® Pen, Injektionslsg.,Tabletten)

7,5–25 (oral: 20) mg 1 × pro Woche

Besonderheiten

󠀂 NW: GITBeschwerden; Ulzerationen (Mund, Rachen und Magenschleimhaut); Kopfschmerzen, Müdigkeit, Benommenheit(cave: Autofahren), Schwindel; Haut: Exantheme, Hautrötungen, Juckreiz; Leuko und Thrombozytopenie; erhöhte Leberwerte; Lunge: Pneumonitis mit Atemnot, Reizhusten und Fieber,

󠀂 KI: gleichzeitige Gabe mit Cotrimoxazol; schwere Leber und Niereninsuffizienz; persistierende LeberwertErhöhung;Erkrankung des blutbildenden Systems; GITUlzera; Alkoholabusus; Schwangerschaft/Stillzeit; Immundefizienz; Lebendimpfstoffe,

󠀂 WW: COXInhibitoren, Antibiotika wie Penicilline, Sulfonamide, Ciprofloxacin: erhöhte MTXBlutspiegel; Alkohol bzw. hepatotoxische Arzneimittel: Anstieg der Transaminasen; Theophyllin: erhöhte TheophyllinSpiegel,

󠀂 Sonstiges: Kontrolluntersuchung vor Therapiebeginn und in regelmäßigen Abständen (Blutbild, Atem, Leber und Nierenfunktion, Mundschleimhaut und Rachen); Kontrazeption während der Therapie und bis zu sechs Monate nach Behandlungsende; Gabe von 5mg Folsäure 24–48Std. nach der MTXApplikation; kein Alkohol bzw. keine Selbstmedikation mitNSAID am Tag der MTXGabe; übermäßigen Genuss von coffeinhaltigen Getränken während MTXTherapie vermeiden; beiälteren Patienten besonders auf die Nierenfunktion achten.


eingenommen odermaximal auf dreiDosen imAbstandvon zwölf Stunden verteilt werden. Die parenteraleGabe gilt als wirksamer und besser verträglich. Begon-nen werden kann mit einer mittleren Anfangsdosis von15mg pro Woche. Je nach Krankheitsaktivität wirddann bei guter Verträglichkeit schrittweise um 2,5mggesteigert. Bei älteren Patienten, eingeschränkter Nie-renfunktion oder pulmonalen Vorerkrankungen ist eineniedrigere Anfangsdosis von 7,5–10mg/d sinnvoll. EineWochendosis von 25mg s. c. bzw. 20mg oral sollte imAllgemeinen nicht überschritten werden. Im Verlaufder Behandlung kann bis zur niedrigsten noch wirksa-men Erhaltungsdosis reduziert werden.

󠀂 CAVE MTX ist eine Wochen-Therapie! BeiAbgabe unbedingt die einmal wöchentlicheGabe betonen! Der Patient sollte einenbestimmten Wochentag festlegen und unbe-dingt einhalten.

HydroxychloroquinHydroxychlorquin (□Tab. 13.2) kommt bei der Behand-lung der RA in Monotherapie nur bei sehr milden Ver-laufsformen zum Einsatz. Ansonsten wird der Wirk-stoff mit MTX und Sulfasalazin kombiniert.

Der große Vorteil von Hydroxychloroquin ist dasFehlen von myelosuppressiver, hepatischer und renalerToxizität. Der Wirkungseintritt kann im Allgemeinennach 4–12Wochen erwartet werden.

󠀁 MERKE Unter der Therapie mit Hydroxychloroquinmüssen vierteljährlich die Augen untersucht werden.

SulfasalazinSulfasalazin (Azulfidine®, Pleon® RA) kann bei MTX-Unverträglichkeit, milderen Verlaufsformen oder alsAdd-on zur MTX-Therapie eingesetzt werden(□Tab. 13.3). Die Wirkung setzt innerhalb von 1–3Monaten ein. Sulfasalazin wird über vier Wochen lang-sam von 500mg auf 2g/d (max. 3g) aufdosiert, ummögliche Nebenwirkungen zu minimieren. Die Ein-nahme erfolgt mit viel Flüssigkeit eine Stunde vor denMahlzeiten.

LeflunomidDer Wirkeintritt von Leflunomid ist nach 4–6 Wochenzu erwarten. Aufgrund derNebenwirkungenwirdmeistnichtmehr initial mit 100mg pro Tag über 3 Tage aufge-sättigt, sondern es erfolgt eine direkte Therapie in einerDosis von 10–20mg einmal täglich. GastrointestinaleNebenwirkungen lassen sich durch die Einnahme zuden Mahlzeiten reduzieren. Nach jeder Dosis ist derMund mit ausreichend Wasser zu spülen, um eine Sto-matitis zu vermeiden. Da Leflunomid teratogen ist, sindVerhütungsmaßnahmen unter Einnahme dieser Sub-stanz notwendig. 48 Monate vor einer geplantenSchwangerschaft sollte Leflunomid abgesetzt werden,sicherheitshalber ist der Blutspiegel zu bestimmen.Leflunomid bzw. der aktive Metabolit Teriflunomidverbleiben für 1–2 Jahre im Körper. Der Zeitraum lässtsich durch Auswaschung mit Colestyramin oder Aktiv-kohle erheblich reduzieren (□Tab. 13.4).

󠀁 MERKE Unter der Therapie mit Leflunomid mussregelmäßig der Blutdruck kontrolliert werden.

□ Tab.13.2 Arzneistoffprofil: Hydroxychloroquin


Hydroxychloroquin (Quensyl®) Erwachsene: initial 2–3 × 1 Tablette (400–600mg tgl.), Erhaltungsdosis: 30–49kg: 1Tablette tgl.; 50–64kg: 1 Tablette, jeden 2. Tag 2 Tabletten; ab 65kg: 2 × tgl. 1 Tablette;Dosisreduktion bei Leber und Nierenfunktionsstörungen

Besonderheiten

󠀂 NW: gastrointestinale Beschwerden; Haut: Juckreiz, Hautausschlag; neuronale Störungen: Kopfschmerzen, Schwindel (cave:Autofahren), Tinnitus, Polyneuritiden; selten hämatologische Nebenwirkungen: Thrombo und Leukozytopenie; Auge:Hornhauttrübung, verschwommenes Sehen durch Störung der Akkomodation; Retinopathie mit Farbsehstörung, Gesichtsfeldausfällen, Visusverlust; Kardiomyopathie, EKGVeränderungen,

󠀂 KI: vorbestehende Retino oder Makulopathie; Myasthenia gravis; Blutbildungsstörungen; Schwangerschaft/Stillzeit; Kinder<6 Jahre (<35kg),

󠀂 WW: hepatotoxische Stoffe: verstärkte Hepatotoxizität; Insulin, orale Antidiabetika: Blutzuckerschwankungen; Probenecid,Sulfonamide, Phenylbutazon: vermehrte Hautreaktionen; Glucocorticoide: vermehrte (Kardio)Myopathien; Digoxin, MTX:Hemmung der renalen Elimination: erhöhte Toxizität der angeführten Substanzen; Antazida: verminderte Resorption vonHydroxychloroquin: Einnahmeabstand von 4 h; Probenecid, Indometacin: erhöhtes RetinopathieRisiko; AM, die Arrhythmien auslösen können: steigendes ArrhythmieRisiko,

󠀂 Sonstiges: Kontrazeption während Therapie und 3 Monate nach Behandlungsende, Sonnenschutz unter HydroxychloroquinEinnahme.


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Antientzündliche Therapie mit BiologicalsBiologicals sind biotechnologisch hergestellte, rekom-binante Proteine, die subkutan oder intravenös appli-ziert werden müssen, da sie bei einer oralen Einnahmeim Magen-Darm-Trakt zerstört würden. Im Vergleichzu allen bisherigen Basistherapeutika wirken die Biolo-gicals schneller und halten das Voranschreiten derKrankheit wirksam auf. Sie werden deshalb auch alsDCARD, disease controlling antirheumatic drugs,bezeichnet. Biologicals kommen zum Einsatz, wennDMARD nicht vertragen werden, eine DMARD-Kom-binationstherapie innerhalb von 12 Wochen keine aus-reichende Abnahme der Krankheitsaktivität erzielt hatoder initial hochpotente Rheumafaktoren bzw. einehohe Krankheitsaktivität vorliegen oder frühe Erosio-nen bestehen. Einige Biologicals sind zwar zur Mono-therapie zugelassen, meistens werden sie jedoch zur

Wirkungssteigerung mit MTX kombiniert. MTX senktzudem die Wahrscheinlichkeit für die Bildung vonAntikörpern. Alle Biologicals gelten prinzipiell alsgleich stark wirksam. Die Auswahl eines bestimmtenWirkstoffs richtet sich daher nach Häufigkeit und Artder Applikation, nach dem Nebenwirkungsprofil,zusätzlichen Komorbiditäten und der jeweiligenBegleitmedikation. Lediglich Anakinra ist wenigereffektiv und wird daher nicht als erstrangiges Biologicalempfohlen (○Abb. 13.3, □Tab. 13.5).

󠀁 MERKE Vor einer Behandlung mit Biologicals musseine bestehende Tuberkulose bzw. eine HepatitisBInfektion ausgeschlossen werden. Die Therapie mussintensiv überwacht werden, da ein erhöhtes Risikofür Infektionen besteht.

□ Tab.13.3 Arzneistoffprofil: Sulfasalazin


Sulfasalazin (Azulfidine® RA,Pleon® RA)

Einschleichende Dosierung: Erwachsene: 1. Woche 1 × 500mg/d abends, 2. Woche: 1 ×500mg morgens und 1 × 500mg abends, 3. Woche: 1 × 500mg morgens und 2 ×500mg abends, ab der 4. Woche: 2 × 500mg morgens und abends; falls nach 3 Monaten unzureichendes Ansprechen: Steigerung auf 3 × 1000mg/d; Einnahme eine Stundevor den Mahlzeiten, unzerkaut mit viel Flüssigkeit

Besonderheiten

󠀂 NW: gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit, Störung des Geschmacksinns, Husten, Erhöhungder Leberwerte, Hautreaktionen, Proteinurie, Arthralgie, FolsäuremangelAnämie, Leukopenie,

󠀂 KI: Kinder <6 Jahre, schwere Nieren oder Leberinsuffizienz; Sulfonamidallergie; Störungen der Blutbildung, Porphyrie,Erythema exsudativum multiforme,

󠀂 WW: Digoxin: Digoxinwirkung gehemmt; Folsäure: gehemmte Resorption; Calcium/Eisen bzw. Antibiotika: verminderteResorption von Sulfasalazin infolge Bindung im Intestinaltrakt bzw. infolge verminderter Aufspaltung durch die geschädigteDarmflora; gleichzeitige Gabe mit Phenprocoumon: steigender INRWert; gleichzeitige Gabe von Sulfonylharnstoffen: verstärkter blutzuckersenkender Effekt,

󠀂 Sonstiges: kann bei strenger Indikationsstellung in Schwangerschaft/Stillzeit genommen werden (dann besonders auf ausreichende Folsäurezufuhr achten); engmaschige Kontrolle der Therapie: vollständiges Blutbild, Leber und Nierenfunktion.

□ Tab.13.4 Arzneistoffprofil: Leflunomid


Leflunomid (Arava®) 1 × 10–20mg täglich

Besonderheiten

󠀂 NW: GITBeschwerden, Stomatitis; Kopfschmerzen, Schwindel; Parästhesien; verstärkter Haarausfall; hämatologisch:Leuko/Thrombopenie, sehr selten Agranulozytose; Hypertonie; Hautausschlag; Infektionsneigung durch geschwächteImmunabwehr; erhöhte Leberwerte; Lungeninfekte,

󠀂 KI: Kinder und Jugendliche <18 Jahre; mittlere bis schwere Niereninsuffizienz; eingeschränkte Leberfunktion; Schwangerschaft/Stillzeit; schwere Immundefekte/Infektionen; Schädigungen des Knochenmarks; ausgeprägte Anämie, Leuko, Neutro oder Thrombozytopenie.

󠀂 WW: Aktivkohle, Colestyramin: Resorptionsverminderung; Lebendimpfstoffe: Abschwächung der Impfreaktion; hepatotoxische Stoffe: verstärkte Hepatotoxizität; myelotoxische Wirkstoffe: verstärkte NW; Cumarine: verlängerte ProthrombinZeit,

󠀂 Sonstiges: ausreichende Kontrazeption während und bis zu 48 Monate nach der letzten Einnahme (außer nach Auswaschmaßnahme); regelmäßige Blutdruckkontrolle; Monitoring der Leberwerte, Differenzialblutbild.


InfliximabInfliximab ist ein monoklonaler Antikörper mit einemMaus-Fab-Fragment. Der Wirkungseintritt ist nach 2–3Wochen zu erwarten. DerWirkstoff ist der einzige unterden TNF-α-Antagonisten, der als intravenöse Infusionverabreicht wird. Der Erstinfusion folgen weitere Infusi-onen mit einer Dosierung von 3mg/kg Körpergewichtnach zwei und sechs Wochen und danach alle achtWochen. Im Unterschied zu Etanercept, Adalimumabund Certolizumab muss Infliximab aufgrund seinesmurinen Anteils zwingend mit MTX kombiniert wer-den, um der Bildung vonAutoantikörpern vorzubeugen.

EtanerceptDas Fusionsprotein Etanercept wird als Mono- oderKombi-Therapie mit MTX appliziert. Der Wirkungs-eintritt ist nach 1–2 Wochen zu erwarten. Die Spritzebzw. der Pen wird 15–30 Minuten vor der Anwendungauf Raumtemperatur gebracht. Die Verschlusskappedarf erst direkt vor der Applikation abgenommen wer-den. Beim Pen ist zu beachten, dass ein einmal ausge-löster, aber nicht injizierter Pen zu verwerfen ist. Fallsein Lyophilisat verordnet ist, muss der Patient zunächsteine injektionsfähige Lösung zubereiten.

GelenkzerstörungKnorpelabbau↑Knochenaufbau↓

Entzündungsreaktion

T-ZellenschüttenZytokineaus

B-Zellenbilden Auto-antikörper

Abatacept(Orencia®)

TNF-αaktiviert Schmerzkaskade

spielt eine zentrale Rolle bei der Entzündungsreaktionfördert Ausschüttung von Interleukinen

Interleukin (IL-6)aktiviert Entzündung

im Körper

fördertBildungvon B-Zellen

Makrophageim Gelenk

schüttet TNF-α aus

Rituximab(MabThera®)

Infliximab (Remicade®)Adalimumab (Humira®)Golimumab (Simponi®)Certolizumab (Cimzia®)Etanercept (Enbrel®)

Anakinra(Kineret®)

Tocilizumab(RoActemra®)

Interleukin IL-1aktiviert Entzündung

im Gelenk

Hemmung

Entzündungsstoffe

○ Abb.13.3 Angriffspunkte der Biologicals im Immunsystem


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AdalimumabAdalimumab ist ein humaner monoklonaler TNF-α-Antikörper. Er wurde als Monotherapeutikum oder inKombination mit MTX zugelassen. Bei erwachsenenPatienten beträgt die empfohlene Dosis 40mg, die allezwei Wochen subkutan injiziert wird. Bei der Injektionmuss auf eine ausreichende Einstichtiefe geachtet wer-den, da sonst ein sehr unangenehmes Brennen an derInjektionsstelle auftreten kann. Der Pen wird im90-Grad-Winkel auf die Injektionsstelle gesetzt, dieFertigspritze im 45-Grad-Winkel langsam in eine Haut-falte injiziert.

GolimumabGolimumab ist ein humaner monoklonaler TNF-α-Antikörper. Er wird in Kombination mit oralem MTXzur Behandlung der mittelschweren bis schweren akti-ven rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Golimumabwird einmal monatlich – jeweils am selben Tag – ineiner Dosis von 50mg subkutan in Oberarm, Bauchoder Oberschenkel injiziert. Bei Patienten mit einemKörpergewicht von mehr als 100kg kann die Dosis auf

100mg erhöht werden. Das Ansprechen der Therapieist nach ca. 3–4 Monaten zu erwarten. Neben einer Fer-tigspritze steht für die Selbstapplikation ein vorbefüllterAutoinjektor zur Verfügung. Die Spritze wird 30 Minu-ten vor der Injektion auf Raumtemperatur erwärmt.

CertolizumabCertolizumab ist ein pegyliertes humanisiertes Anti-körperfragment gegen TNF-α. Im Gegensatz zu kon-ventionellen Antikörpern besitzt es keinen Fc-Teil, aus-reichende Stabilität wird durch zwei verknüpfte Poly-ethylenkettenerreicht.Certolizumab ist inKombinationmitMTX indiziert für die Behandlung der mittelschwe-ren bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis. Beieiner Unverträglichkeit gegen MTX oder wenn dieBehandlung mit MTX nicht fortsetzbar ist, kann Certo-lizumab auch als Monotherapie verabreicht werden.Die Anfangsdosis beträgt 400mg (zwei subkutaneInjektionen zu je 200mg) in Woche 0, 2 und 4, gefolgtvon einer Erhaltungsdosis von 200mg alle zweiWochen. DerWirkungseintritt ist mit 1–2Wochen sehrschnell. Die Injektion erfolgt in das Abdomen oder in

□ Tab.13.5 Arzneistoffprofil: Biologicals (TNFαAntagonisten)


Adalimumab (Humira®) FS, Pen, Durchstechflasche zur Injektion für Kinder

FS/Pen alle 14 Tage s. c.; einzelne FS/Pen darf bis zu 14 Tage bei max.25°C gelagert werden; alternativ: 10–15 min vor der Injektion aus demKühlschrank nehmen und bei Raumtemperatur lagern

Certolizumab (Cimzia®) FS Initial: 400mg in Wochen 0, 2 und 4; Erhaltungsdosis: alle 14 Tage200mg s. c. (alternativ: alle 4 Wochen 400mg)

Etanercept (Enbrel®) FS (25/50mg), Pen (50mg),Durchstechflasche (10mg zur Anwendung beiKindern u. Jugendlichen/25mg)

2 × pro Woche 25mg oder 1 × pro Woche 50mg;einzelne FS/Pen kann bis zu 4 Wochen bei max. 25°C aufbewahrtwerden; 15–30 min vor Injektion bei Raumtemperatur lagern

Golimumab (Simponi®) FS (50/100mg), Injektor(50/100mg)

FS/Injektor 1 × pro Monat s. c.; 30 min vor Injektion bei Raumtemperaturerwärmen

Infliximab (Remicade®) Durchstechflasche Infusion i.v. in Wochen 0, 2 und 6; dann alle 8 Wochen

Besonderheiten

󠀂 NW: schwere Infektionen durch geschwächte Immunabwehr: engmaschige Kontrolle, Lymphome, Autoantikörperbildung(unter Kombination mit MTX vermindert), Infusionsreaktionen bzw. Reaktionen an der Injektionsstelle, Überempfindlichkeit, Fieber, Schmerz, Hautausschlag, Pruritus, gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Bluthochdruck; Adalimumab, Certolizumab, Golimumab zusätzlich: Schwindel, Sehstörungen, Müdigkeit (cave: Autofahren), Leukopenie; Adalimumab, Golimumab zusätzlich: Husten, Schlaflosigkeit; Adalimumab zusätzlich: erhöhte Leberenzym, Harnsäure undBlutfettwerte, Tachykardie, eingeschränkte Nierenfunktion, Hämaturie, Asthma, Dyspnoe, Hypokaliämie, Hypocalcämie,Hypophosphatämie, Hyperglykämie, Stimmungsschwankungen, Koagulations und Blutungsstörungen, beeinträchtigteWundheilung,

󠀂 KI: Schwangerschaft/Stillzeit, schwere Infektionen, Herzinsuffizienz NYHA III oder IV, Kombination mit Anakinra oder Abatacept, gleichzeitige Lebendimpfungen,

󠀂 WW: Etanercept und Sulfasalazin: Abfall der Anzahl weißer Blutkörperchen,󠀂 Sonstiges: Enbrel®: Vorsicht bei Patienten mit Hepatitis C in der Anamnese: Hepatitis kann sich verschlechtern, Hypoglyk

ämie bei Patienten unter gleichzeitiger Diabetesbehandlung, Kontrazeption während der Behandlung und einige Monatedanach (bis zu 6 Monate: Golimumab, Infliximab; 5 Monate: Adalimumab, Certolizumab; 3 Wo: Etanercept).


den Oberschenkel. Sollen mehr als 200mg appliziertwerden, müssen die Einstichstellen mindestens 3cmauseinander liegen. Vor der Injektion ist die Lösunglangsam auf Raumtemperatur zu bringen, dann wirdder gesamte Inhalt gespritzt. Die Spritze darf nicht län-ger als zwei Stunden über 8 °C gelagert werden.

Rituximab und AbataceptRituximab ist ein chimärer, monoklonaler CD20-Anti-körper. Zwei Infusionen von 1000mg Rituximab wer-den imAbstand von zweiWochen appliziert. Bei Bedarfkann die Infusion nach sechs Monaten wiederholt wer-den. Ein Wirkungseintritt ist nach 1–3 Wochen zuerwarten. Wegen des murinen Anteils sollte auf jedenFall mit MTX kombiniert werden. Vor jeder Anwen-dung von MabThera® sollte immer eine Prämedikationmit einem Analgetikum/Antipyretikum (z.B. Paracet-amol) und einem Antihistaminikum (z.B. Diphenhyd-ramin) erfolgen. Um die Häufigkeit und den Schwere-grad infusionsbedingter Reaktionen zu verringern, soll-ten Patienten mit rheumatoider Arthritis eineintravenöse Gabe von 100mgMethylprednisolon erhal-ten, die 30 Minuten vor der Infusion von MabThera®beendet sein muss.

Abatacept ist bei mäßiger bis schwer aktiver RAindiziert bei Erwachsenen, die unzureichend auf einevorangegangene Therapie mit DMARD ansprechen. Esist ein T-Zellen-Kostimulations-Blocker, der in Kombi-nation mit MTX eingesetzt wird. Orencia® subkutankann mit oder ohne intravenöse Aufsättigungsdosis(30-minütige Infusion in einer Dosierung von 500–1000mg, je nach Körpergewicht) begonnen werden.

Die Subkutan-Dosis liegt unabhängig vom Gewicht bei125mg pro Woche. Falls eine einmalige intravenöseInfusion zum Behandlungsbeginn gegeben wird, solltedie erste subkutane Injektion von 125mg Abataceptinnerhalb eines Tages auf die intravenöse Infusion fol-gen. Die weiteren subkutanen Injektionen werden dannin wöchentlichem Abstand appliziert. Die Injektionerfolgt im 45-Grad-Winkel. Für Orencia® steht auchein Fertigpen zur Verfügung (□Tab. 13.6).

Tocilizumab und AnakinraDer monoklonale Interleukin-6-Antikörper Tocili-zumab (RoActemra®) kann mit MTX kombiniert oderals Monotherapie verabreicht werden. Die Dosierungbeträgt 8mg/kg Körpergewicht (aber nicht weniger als480mg) alle vier Wochen als Infusion. Die Wirkungsollte nach 4–8 Wochen eintreten. Die empfohleneDosierung beträgt 162mg (1 FS) subkutan einmal proWoche. Patienten, die von der intravenösen auf die sub-kutane Darreichungsform wechseln, sollten ihre erstesubkutane Dosis anstelle der nächsten geplanten intra-venösen Dosis anwenden. Nachdem die Fertigspritzeaus dem Kühlschrank entnommen wurde, sollte sie vorder Injektion mindestens 25–30 Minuten zur Erwär-mung bei Raumtemperatur liegen. Nachdem dieSchutzkappe entfernt wurde, muss die Injektion inner-halb von 5 Minuten erfolgen, um zu verhindern, dassdas Arzneimittel austrocknet und die Nadel verstopft.

Anakinra ist ein genetisch hergestellter humanerInterleukin-1-Rezeptor-Antagonist. Das Mittel wirktnur vergleichsweise schwach und soll bei RA nur mitMTX eingesetzt werden. Hautreaktionen und Kopf-

□ Tab.13.6 Arzneistoffprofil: B und TZellRezeptorAntagonisten


Rituximab (MabThera®) Durchstechflasche 2 Infusionen von 1000mg im Abstand von 14 Tagen, Wiederholung nach6–12 Monaten

Abatacept (Orencia®) FS/Pen (125mg),Durchstechflasche (250mg)

Initial: Kurzinfusion in Wochen 0, 2 und 4; dann alle 4 Wochen, abhängigvom KG: <60kg: 500mg, bis 100kg: 750mg, >100kg: 1000mg; FS/Pen 1 ×pro Woche 125mg s. c.; 30 min vor Injektion bei Raumtemperatur erwärmen

Besonderheiten

󠀂 NW: erhöhtes Infektionsrisiko, kognitive, neurologische und psychiatrische Symptome, Leukopenie, Hypertonie, Atemwegserkrankungen, Übelkeit, Erbrechen, Myalgie; Rituximab zusätzlich: infusionsbedingte Reaktionen, Hyperglykämie, Herzerkrankungen, Fieber, Schüttelfrost, selten: progressive multifokale Leukoenzephalopathie; Abatacept zusätzlich: Leberfunktionsstörungen, Hautausschlag,

󠀂 KI: aktive schwere Infektionen, Schwangerschaft/Stillzeit, stark geschwächte Immunabwehr, Lebendimpfstoffe, gleichzeitige Kombination mit TNFαAntagonisten; Rituximab zusätzlich: schwere Herzinsuffizienz (NYHA IV), schwere unkontrollierte Herzerkrankung,

󠀂 WW: Rituximab: bei nachfolgender Therapie mit biologischem DMARD: steigende Rate an klinisch relevanten Infektionen;Abatacept: gleichzeitige Anwendung mit immunsuppressiven oder immunmodulatorischen Biologicals könnte die Wirkungauf das Immunsystem potenzieren,

󠀂 Sonstiges: Kontrazeption während der Behandlung und einige Monate danach (12 Monate: Rituximab, 14 Wochen: Abatacept).

13.2 Arthrose 221

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schmerzen unter der Therapie sind sehr häufig, dasNebenwirkungsprofil entspricht ansonsten mit gastro-intestinalen Beschwerden und erhöhter Infektionsan-fälligkeit dem der anderen Biologicals (□Tab. 13.7).

󠀁 MERKE ⑥ Bei der Anwendung moderner Antirheumatika ist eine ausführliche Beratung der Rheumapatienten notwendig – nicht nur durch den Arzt,sondern auch in der Apotheke. Der Patient muss mitder Handhabung vertraut sein, wissen, wie oft erinjizieren soll, in welche Körperstellen und wie dieSpritzen bzw. Pens richtig gelagert und entsorgt werden.

Beratungshinweise für Biologicals󠀂 Wegen erhöhter Infektionsanfälligkeit Vorsicht im

Kontakt mit akut erkrankten Personen,󠀂 Grippe- und Pneumokokkenimpfung, keine Lebend-

impfungen,󠀂 bei Anzeichen eines Infekts oder Auftreten allergi-

scher Symptome unverzüglich den Arzt aufsuchen,󠀂 ⑦ regelmäßige Blutuntersuchungen (Blutbild,

Leberwerte, Nierenfunktion),󠀂 Aufbewahrung im Umkarton unter Lichtschutz und

Lagerung im Kühlschrank (2–8 °C, nicht einfrieren),󠀂 langsame, vorsichtige Erwärmung auf Raumtempe-

ratur (30–60 Minuten),󠀂 flüssige Zubereitungen nicht schütteln (sonst: Ver-

änderung der Quartärstruktur der Proteine undInaktivierung),

󠀂 vor Applikation Händewaschen; Injektion in intakteHaut,

󠀂 Kühlen der Einstichstelle mit einem Kühlpack vorund nach der Injektion, um allergische Reaktion zuvermeiden,

󠀂 während Therapie mit Biologicals: sichere Kontra-zeption.

Zusatzempfehlungen󠀂 Kühltaschen für Biologicals auf Reisen; Biologicals

im Handgepäck aufbewahren,󠀂 Patientenpass; ärztliches Attest und weitere Infos für

Zoll bei Reisen ins Ausland,󠀂 Entsorgungsboxen für Spritzen und Pens,󠀂 Patienten an Kontrolltermine erinnern.

13.2 Arthrose

13.2.1 GrundlagenArthrose ist weltweit die häufigste degenerative Gelenk-erkrankung. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten,die meisten Patienten sind jedoch über 60 Jahre alt. Bis-her wurde die Komplexität des Krankheitsgeschehensunterschätzt. So liegen der Arthrose nicht allein Abnut-zungserscheinungen am Knorpelgewebe zugrunde, esspielen auch synoviale Entzündungsprozesse eine ent-scheidende Rolle. Die häufigsten Risikofaktoren sind:Übergewicht, gelenkbelastende Tätigkeiten mit sichwiederholenden Bewegungsabläufen, Fehlstellungender Gelenke, bestimmte Sportarten, vorausgegangeneGelenksverletzungen und eine genetische Disposition.

□ Tab.13.7 Arzneistoffprofil: InterleukinAntagonisten


Anakinra (Kineret®) FS 1 × 100mg tgl. s. c.; darf vor Injektion bis 12Std. bei Raumtemperatur gelagert werden

Tocilizumab (RoActemra®) FS,Durchstechflasche

Kurzinfusion alle 4 Wochen i.v. oder 1 × pro Woche FS s. c.; FS 25–30 min vor Injektionbei Raumtemperatur erwärmen

Besonderheiten

󠀂 NW: Infektionen, Neutropenie, allergische Reaktionen, Reaktionen an der Injektionsstelle, Hautausschlag, Kopfschmerzen,erhöhte Leberenzymwerte; Toclizumab zusätzlich: Schwindel, Hypertonie, Konjunktivitis, Mundulzera, Gastritis, abdominale Schmerzen, Hypercholesterolämie, Husten, Dyspnoe, Exanthem, Pruritus,

󠀂 KI: schwere Infektionen, Neutropenie, Schwangerschaft/Stillzeit, Lebendimpfungen, Kombination mit TNFαAntagonisten,Anakinra zusätzlich: schwere Niereninsuffizienz: KreatininClearance <30ml/min),

󠀂 WW: CytochromP450Substrate: Bildung von CYP450Enzymen wird durch erhöhten Zytokinspiegel (z.B. IL1, IL6) während einer chronischen Entzündung unterdrückt, Erwartung: Bildung von CYP450Enzymen normalisiert sich unter derBehandlung mit einem ILRezeptorAntagonisten wie Anakinra oder Tocilizumab → evtl. Dosiserhöhungen erforderlich beiArzneimitteln, die durch CYP450Enzyme metabolisiert werden,

󠀂 Sonstiges: Kontrazeption während der Behandlung und einige Monate danach (3 Monate: Tocilizumab).


13.2.2 Symptomerfassung und Grenzen derSelbstmedikation

Es lassen sich drei Arthrosestadien unterscheiden:Bleibt die Knorpeldegeneration ohne klinischeBeschwerden, spricht man von einer stummen, in ent-zündlichen Episoden von einer aktivierten Arthrose.Daneben zeichnet sich die klinisch manifeste, dekom-pensierte Arthrose durch Dauerschmerz aus. Leitsymp-tome der degenerativen Erkrankung sind Schmerzenbei Bewegung des betroffenen Gelenks v. a. zu Bewe-gungsbeginn (Anlaufschmerz), Bewegungseinschrän-kungen, Wetterfühligkeit und ein hörbares Knirschender Gelenke. Bei einer aktivierten Arthrose kommt eszusätzlich zum Anschwellen des Gelenks mit Gelenker-guss und Überwärmung.

Nicht jede Arthrose bedarf einer ärztlichen Therapie(○Abb. 13.4). Erst wenn Gelenkschwellungen oderSchmerzen auftreten und sich durch Selbstmedikationnicht ausreichend lindern lassen, wird ein Arztbesucherforderlich. Die Therapie der Arthrose stützt sich aufdrei Säulen: die nichtmedikamentöse (Physiotherapie,Patientenschulung, physikalische Maßnahmen), diemedikamentöse sowie die operative Therapiemit Endo-prothetik. Im Vordergrund der Behandlung stehenSchmerzlinderung, Erhalt der Gelenkfunktion sowieeine Verlangsamung der Arthroseprogression. Da diemeisten Patienten älter sind und die Arthrosebehand-lung eine Langzeittherapie ist, müssen Komorbiditätenunbedingt berücksichtigt werden. Je nach Schweregradder Erkrankung kommen verschiedene Pharmaka zumEinsatz:

Fragen

Entscheiden

Informieren

Kundin, Mitte 70, verlangt Voltaren® forte Schmerzgel und Voltaren® dolo 25mg Tabletten

Hinterfragen derEigendiagnose oderdes Arzneimittel-wunschs

Für wen? Für sie selbst

Auswahl bzw.Beurteilung desArzneistoffs und desFertigarzneimittels

Ist das gewünschte Arzneimittelfür die Behandlung geeignet?

Ja

Selbstmedikationmöglich?

Sind Grenzen der Selbstmedikati-on überschritten oder gab esschon eine ärztliche Behandlung?

Information zumArzneimittel undzur Abgabe

Anwendung Voltaren® forte Schmerzgel: 2-mal täglich einreiben undleicht einmassieren

Grenzen derSelbstmedikation

Bei starken Schmerzen, Fieber >39 °C oder Bewegungseinschränkungenden Arzt aufsuchen

Selbstmedikation begrenzt möglich,aber Hinweis auf Arztbesuch:Ibuprofen nicht mit Voltaren® dolo25mg kombinieren; Arzt sollteAnalgetikatherapie anpassen oderumstellen, da Patientin weiterhinunter starken Schmerzen undSchwellungen leidet

Beschwerden? Schmerzen in den Knien,geschwollenes rechtes Knie

Wie oft? Beschwerden v. a. bei nasskaltemWetter, Anlaufschmerz

Gibt es weitere Erkrankungen? Ja, Bluthochdruck, Diabetesmellitus Typ 2

Werden weitere Arzneimitteleingenommen?

Schmerzbehandlung:Ibuprofen, 2 × 600mg täglich,Wirkung des Analgetikums nichtausreichend,

außerdem Ramipril comp. 5/12,5mgMetformin 1000mg

○ Abb.13.4 Beratungsschema: Patientin mit Eigendiagnose Gelenkbeschwerden

13.2 Arthrose 223

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󠀂 topisch anwendbare Antiphlogistika und Hyper-ämika,

󠀂 NSAID bzw. Coxibe,󠀂 Opioide und Nichtopioide,󠀂 Chondroprotektiva.

13.2.3 Nichtmedikamentöse MaßnahmenBei der Arthrose gilt es, den Teufelskreis aus zuneh-mendem Körpergewicht, abnehmender Mobilität auf-grund arthrosebedingter Schmerzen und fortschreiten-der Erkrankung mit weiterem Verschleiß und Schmer-zen zu durchbrechen. Daher zählen zu den nichtpharmakologischen Maßnahmen Gewichtsreduktion(bei Gon- undCoxarthrosen) sowie regelmäßige Übun-gen zur Verbesserung des Bewegungsumfangs undKräftigung der Muskulatur. Geeignet sind Sportartenmit gleichmäßigen Bewegungsabläufen wie Schwim-men, Radfahren, Wandern oder Gymnastik. EinigePatienten benötigen orthopädische Schuhe mit Puffer-absätzen, die den Druck auf die Gelenke abfedern sowieeine Schuhinnen- bzw. -außenranderhöhung. Schienenund Orthesen können bei Rhizarthrosen eingesetztwerden. Zudem lindern physikalische Anwendungenwie Balneotherapie oder lokale Wärmeapplikation imnicht entzündeten Stadium die Beschwerden. Bei Arth-rosen der Hände hilft vor allem morgens Bewegung inwarmem Wasser bzw. Kneten von warmem Moor oderFango.

󠀁 MERKE Patienten sollten ihre Gelenke auf keinen Fallnur schonen, sondern auf ein geeignetes Maß an Beund Entlastung achten.

13.2.4 SelbstmedikationTopische NSAIDPerkutan applizierte Antiphlogistika erreichen zwar inden Gelenken selbst keine ausreichenden Wirkspiegel,sie können jedoch in periartikuläre Schichten penetrie-ren. Zudem kann oft Linderung durch einen reinenMassageeffekt bei der Einreibung erzielt werden. Topi-sche NSAID wie Diclofenac (Voltaren® Schmerzgel/Spray) oder Indometacin (Mobilat® Schmerzspray)können allein oder in Kombination mit oralen Analge-tika angewendet werden. Nur über eine regelmäßige,mehrmals tägliche Anwendung ist eine Reduktion deroralen NSAID-Dosen möglich. Neben den klassischenNSAID stehen auch pflanzliche Zubereitungen zur Ver-fügung (z.B. Beinwell-Extrakt in Kytta® Salbe, Arnikain Doc®Arnika Creme). Bei nicht entzündeten Arthro-sen können wärmende Salben mit hyperämisierendenZusätzen wie Benzylnicotinat oder Capsaicin eingesetztwerden, in entzündlichen Phasen Gele mit Mentholzu-satz (▸Kap. 3.3.2).

ParacetamolParacetamol ist das Mittel der Wahl zur Schmerzthera-pie von stummen Arthrosen mit leichten bis mittlerenSchmerzen. Patienten sollten bei der Einnahme auf dieTageshöchstdosis (max. 4 × 1000mg) und das Dosie-rungsintervall hingewiesen werden, ebenso auf einenAlkoholverzicht bei Dauereinnahme. Im Gegensatz zuNSAID besitzt Paracetamol den Vorteil, dass es keinennegativen Einfluss auf kardiovaskuläre Risiken zeigtund die Magenschleimhaut nicht beansprucht. ⑧ DieLeitlinie der AAOS (American Academy of Orthopae-dic Surgeons) hält Paracetamol beim starken Arthrose-schmerz für nicht ausreichend wirksam und auf Dauerfür unzureichend verträglich (○Abb. 13.5).

13.2.5 Ärztliche TherapieNSAIDNSAID kommen aufgrund ihrer antiphlogistischenWirkung besonders zur Behandlung aktivierter Arthro-sen zum Einsatz oder wenn Paracetamol nicht ausrei-chend wirksam ist. Bei degenerativen Gelenkerkran-kungen ist die Einzeldosis so niedrig wie möglich zuwählen. Die Therapie sollte nur befristet während derSchmerzepisoden erfolgen bzw. ausreichend lang beiEntzündungssymptomen. Bei NSAID-Gabe in höhe-rem Alter (>65 Jahre) ist die Dosis anzupassen, zudemsind regelmäßige Kontrollen des Gastrointestinaltrakts(GIT) und der Nierenfunktion durchzuführen. Beihohem Risiko für GIT-Komplikationen sollten NSAIDmit Protonenpumpen-Inhibitoren kombiniert oderalternativ selektive COX-2-Hemmer angewendet wer-den (▸Kap. 3.2, Schmerz).

COX2Hemmer (Cyclooxygenasehemmer, Coxibe)Coxibe bieten sich als Alternative zu NSAID an,sowohl zur Therapie der rheumatoiden Arthritis, alsauch zur Behandlung aktivierter Arthrosen, umSchmerzen und Schwellungen rasch zu lindern. ⑨Selektive COX-2-Hemmer zeigen hinsichtlich GIT-Beschwerden und Plättchenhemmung ein besseresSicherheitsprofil als die NSAID. Patienten mit kardio-vaskulären Grunderkrankungen sollten hingegennicht mit Coxiben therapiert werden. Bezüglich derNierentoxizität schneiden Coxibe nicht besser ab alsdie nichtselektiven NSAID. Daher sollte bei Patientenmit einem Risiko für eine Einschränkung der Nieren-funktion der Einsatz von Coxiben sehr sorgfältig abge-wogen werden. Generell sind die kürzest möglicheBehandlungsdauer und die niedrigste wirksame Tages-dosis zu wählen (□Tab. 13.8).

Metamizol, Tramadol und TilidinMetamizol kann speziell bei stummen Arthrosen beiälteren Personen und Risikopatienten als Ersatz fürNSAID eingesetzt werden, ist allerdings für die Behand-


□ Tab.13.8 Arzneistoffprofil: COX2Hemmer


Etoricoxib (Arcoxia®) Arthrose: 30–60mg/d; rheumatoide Arthritis: 60–90mg/d

Celecoxib (Celebrex®) Arthrose und rheumatoide Arthritis: 200–400mg/d

Besonderheiten

󠀂 NW: Magen und Darm: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Ulzera; allergische/pseudoallergische Reaktionen: Exanthem; Husten,Rhinitis; Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen; Blutdruckanstieg, Herzinsuffizienz; Etoricoxib auch: Arrhythmien;Bronchospasmus; Anstieg der Leberenzyme,

󠀂 KI: schwere Herzinsuffizienz (NYHA IIIIV), koronare Herzerkrankung; periphere arterielle Verschlusskrankheit; zerebrovaskuläre Erkrankungen; nicht ausreichend kontrollierte Hypertonie; aktive Ulzera oder gastrointestinale Blutungen, entzündliche Darmerkrankungen; Asthma, AnalgetikaIntoleranz; schwere Leber und Nierenfunktionsstörungen; Schwangerschaft/Stillzeit,

󠀂 WW: Lithium: erhöhte Lithiumkonzentration; Wirkung erniedrigt, renale NSAIDNW erhöht; orale Antikoagulanzien: Prothrombinzeit verlängert; Diuretika: DiuretikaWirkung erniedrigt; Etoricoxib plus MTX: MethotrexatElimination erniedrigt;Etoricoxib plus orale Kontrazeptiva: erhöhte NW der Kontrazeptiva; Celecoxib plus CYP2D6Substrate wie SSRI, Neuroleptika,Antiarrhythmika: erhöhte Wirkung dieser Substrate.

Basistherapie: vernünftiger Wechsel zwischen Be- und Entlastung, physikalische Therapie

perkutane Therapie Coxibe, NSAID plus PPI

Paracetamol4 × 500 bis 1000 mg

NSAID

intraartikuläre Therapie– Glucocorticoide– Lokalanästhetika– Viskosupplementation

Schmerztherapie

GIT-Unverträg-lichkeit,Risikopatienten

operative Methoden

(subakute) Arthrose aktivierte Arthrose, entzündlicher Schub

zusätzlich

Wirkung unzureichend

starke Beschwerden

starkeBeschwerden

○ Abb.13.5 Therapie der Arthrose

13.2 Arthrose 225

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lung der Arthrose nicht zugelassen. Unter Metamizol-Einnahme sind keine gastrointestinalen und kardiovas-kulären Probleme zu erwarten. Nachteile bestehen inder kurzen Halbwertszeit und dem Agranulozytoseri-siko. Die Opioide Tramadol und Tilidin sind therapeu-tische Optionen, die bei nicht genügendemAnsprechenauf die bereits erwähnten Behandlungsmöglichkeiteneingesetzt werden können. Bei starken Schmerzen istauch eine Kombination nach demWHO-Schema mög-lich. Zu beachten ist, dass sowohl Metamizol als auchOpioide keine oder kaum antiphlogistische Wirkungbesitzen, da sie überwiegend zentral wirken. Die Dosie-rung erfolgt alle zwölf Stunden nach einem festen Zeit-schema. Im Gegensatz zu den Empfehlungen derEULAR (European League against Rheumatism) attes-tiert die OARSI-Leitlinie (Osteoarthritis Research Soci-ety International) den Opioiden eine unzureichendeDatenlage bei Arthrose.

13.2.6 Weitere TherapieoptionenChondroprotektiva⑩ Für Substanzen mit Anspruch auf Chondroprotek-tion wie Hyaluronsäure (intraartikuläre Injektion: Hya-lart®, Ostenil®, Synvisc®), Glucosamin, Ademetionin(Gumbaral®) und Oxaceprol (AHP® 200) wurde derBegriff „slow acting drugs in osteoarthritis“ geprägt. Siekönnen oral oder intraartikulär verabreicht werden. DieDatenlage für diese Medikamente ist widersprüchlich.Die Evidenz wird in der EULAR-Empfehlung ebenfallsmit 1a oder 1b angegeben. Die OARSI- und die AAOS-Leitlinie stufen die Wirksamkeit dieser Substanzenjedoch als gering ein. Neuere Untersuchungen habengezeigt, dass die Wirkstoffe nur einen geringen Einflussauf Schmerz und Gelenkspaltverengung haben. Den-noch kann sich der versuchsweise Einsatz vor allem imAnfangsstadium der Erkrankung lohnen. Zubereitun-gen mit D-Glucosaminsulfat können z.B. bei mildenFormen der Kniearthrose angewendet werden (Glucos-aminsulfat in Dona®, Voltaflex®: maximal 1500mg proTag,Wirkungseintritt zum Teil erst nach drei Monaten).

GlucocorticoideIntraartikuläre Injektionen werden bei Gelenkergussoder moderater bis schwerer Arthrose eingesetzt undführen zu einer ca. 4–8Wochen anhaltenden Schmerzre-duktion. Die Corticoide sollten nur kurzzeitig und nichtmehr als viermal pro Jahr in einem Mindestabstand vonvier Wochen in das betroffene Gelenk appliziert werden.Patienten sollten darauf hingewiesen werden, das Gelenknach der Injektion für mehrere Tage zu schonen.

Sonstige PräparatePhytotherapeutika zur Behandlung degenerativerGelenkerkrankungen enthalten vor allem Teufelskralle(z.B. Teufelskralle-ratiopharm®) oder Brennnessel-

krautextrakt (Rheuma-Hek®, Hox-alpha®). Sie könnenebenso wie Vitamin E keine Symptomlinderung gegen-über Placebo erreichen. Zudem stehen zahlreicheHomöopathika (Zeel® comp N, Arthrokatt®) zur Ver-fügung, darüber hinaus auch verschiedene Nahrungs-ergänzungsmittel und diätetische Produkte (z.B. Kolla-gen-Hydrolysat in CH-Alpha® oder Glucosamin- undChondroitinsulfat, Hyaluronsäure und Kollagenhydro-lysat in Orthomol® arthro plus). Ein weiterer Therapie-versuch kann mit einer systemischen Enzymtherapie(Wobenzym®, Phlogenzym®) unternommen werden.Eine deutliche Besserung setzt erst nach 2–3 Monatenein. Die Anfangsdosis sollte hoch gewählt werden (inder 1.Woche 2 × 6 Tab/d, Erhaltungsdosis 6–8Wochen:2 × 3 Tab/d) und die Einnahme muss auf nüchternenMagen erfolgen. Auch hier sind die Daten insgesamtwenig aussagekräftig.

Zusatzempfehlungen󠀂 Tablettenteiler, Pillendrücker (aufgrund der taktilen

Beeinträchtigung des Patienten),󠀂 Fango, Knautschball,󠀂 Knieorthesen bei sportlicher Betätigung.

Kernaussagen des Kapitels

① Als Voraussetzung für eine adäquate Therapiemüssen Beschwerden einer rheumatoiden Arthritis gegen Symptome einer Arthrose sicher abgegrenzt werden.

② Patienten mit Gelenkschmerzen sollten sich nichtzu viel schonen, sondern sich regelmäßig sportlich betätigen (Schwimmen, Radfahren oder Walken).

③ Bei rheumatoider Arthritis ist ein schneller Therapiebeginn mit DMARD möglichst innerhalb vondrei Monaten nach Beginn der Symptome erforderlich.

④ NSAID, Coxibe und Glucocorticoide sollten soniedrig und so kurz wie möglich eingesetzt werden, um die Nebenwirkungen zu begrenzen.

⑤ MTX gilt als Goldstandard bei der Therapie derrheumatoiden Arthritis. Hierbei ist unbedingt aufdie einmal wöchentliche Gabe zu achten.

⑥ Rheumapatienten müssen in der Apotheke ausführlich zur Lagerung, Handhabung und Entsorgung von Biologicals beraten werden.

⑦ Während der Behandlung mit DMARD und Biologicals sind regelmäßig die Laborwerte (Differenzialblutbild, Leber und Nierenfunktion etc.) zukontrollieren. Die Patienten müssen während derTherapie und meist noch einige Monate danachauf eine sichere Kontrazeption achten.


⑧ Paracetamol gilt als das Mittel der Wahl zurSchmerztherapie von stummen Arthrosen, istaber bei starken Schmerzen und entzündetenEpisoden nicht ausreichend wirksam.

⑨ Coxibe können alternativ zu oralen NSAID gegenSchmerzen und Schwellungen bei Arthrose undrheumatoider Arthritis eingesetzt werden, sindbei Patienten mit kardiovaskulären Grunderkrankungen allerdings kontraindiziert.

⑩ Trotz widersprüchlicher Studienergebnisse undbegrenzter Wirksamkeit können Chondroprotektiva bei Patienten mit Gonarthrose als Therapieversuch eingesetzt werden.

Weiterführende LiteraturDeutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). S1-Leitli-

nie: Handlungsempfehlungen zur sequenziellen medika-mentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis. AWMF-Register Nr. 060/004, 2012

Herdegen T. Pharmako-logisch! Die rheumatoide Arthritis.Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart 2014

Michael JWP, Schlüter-Brust KU, Eysel P. Epidemiologie, Ätio-logie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose. DtschArztebl Int, 107 (9): 152–162, 2010

Rose O, Friedland K (Hrsg). Angewandte Pharmakotherapie.Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Stuttgart2015

Schneider M, Lelgemann M, Abholz HH et al. S3-Leitlinie:Management der frühen rheumatoiden Arthritis, AWMF-Register Nr. 060/002, 2011

Tipps für PhiPsDie Medikation von RheumaPatienten ist oft sehrkomplex und bedarf einer ausführlichen pharmazeutischen Beratung. Nehmen Sie sich das Rezepteines RheumaPatienten zur Hand und bearbeitenSie den BAKArbeitsbogen 11:󠀂 Arbeitsbogen Nr. 11: Arzneimittelberatung – ärzt

liche Verordnung.

Tipps für WeiterzubildendeNeben den Basisinformationen in diesem Kapitelkönnen Sie Ihr Wissen durch den Besuch von Fortbildungen erweitern. Rheuma kann ein möglichesThema Ihrer Projektarbeit sein. Hier könnten Rheumapatienten über einen längeren Zeitraum im Rahmen eines Medikationsmanagements von Ihnenbetreut werden. Der Verlauf und die Ergebnisse derBetreuung könnten als Projektarbeit aufgearbeitetwerden.

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13 ErkrankungendesrheumatischenFormenkreisesmedia.dav-medien.de/sample/9783804734692_p.pdf · 214 13 ErkrankungendesrheumatischenFormenkreises Antagonisten. Falls auch das eingesetzte