19. Berliner Informationstag für NET-Patientinnen ... · U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Hormonhypersekretions-Syndrome (Funktionalität) Syndrom Labortest medikamentöse

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19. Berliner Informationstag für NET-Patientinnen & Patienten

11. November 2017

Ulrich-Frank Pape

ENETS Center of Excellence für

Neuroendokrine Tumoren der

Medizinischen Klinik m.S.

Hepatologie & Gastroenterologie

Charité, Campus Mitte & Virchow Klinikum

Universitätsmedizin Berlin

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

NEN: eine (?) Krankheit – viele Gesichter !


LDCV

LDCV Enterozyt

NE-Zelle

EnterozytEnterozyt Enterozyt

NE-Zelle

EnterozytEnterozyt

Enterozyt

Enterozyt

Das diffuse endokrine System (DES) des GI-Traktes


Zellen des DES

Rindi & Wiedenmann Nature Rev Endocrinol 2011

Hormon/Transmitter

Insulin

Glukagon

pankreat. Polypeptid

Somatostatin

Serotonin

Histamin

Gastrin

„Enteroglukagon“

(GLP-1/GLP-2 etc.)


Zellen des DES

Regulierung von Verdauung & Stoffwechsel


Wo können NET vorkommen?

Hallet et al. Cancer 2015


Funktionalität: klinische „Palette“

Karzinoid-

Syndrom

Glukagonom

Gastrinom ACTHom


funktionell: 39,5% (553)

non-funktionell: 60,0% (836)

unklar: 0,5% (11)

Hormonhypersekretionssyndrome

(=Funktionalität)NET REGISTER


Wann wird ein NET/N im GIT diagnostiziert?

1. V.a. ein Hormonhypersekretionssyndrom

- Klinik?

- Labor, d.h. Hormon?

- Tumor? Histologische Abklärung?

2. Zufallsbefund in der Histologie nach Endoskopie oder OP wegen

- Ileus (Darmverchluß)

- Appendektomie (Blinddarmentzündung)

- ÖGD, Koloskopie

3. Leber- oder Pankreasraumforderung unklarer Wertigkeit

- Feingewebliche Abklärung?


Diagnostik von GEP-NEN/T

1. Klinik/Symptomatik

2. Labor-/Funktionsdiagnostik

3. Bildgebung

- direkt:

Endoskopie/Laparoskopie

- indirekt:

Sonographie/Endosonographie

CT/MRT

- funktionell:

Somatostatinrezeptorbildgebung

(Octreoscan® & 68Ga-DOTATOC-PET)

metabolische Bildgebung

(18F-DOPA-PET, 18FDG-PET)





3. Bildgebung

- direkt:


- indirekt:


CT/MRT

- funktionell:






Hormonhypersekretions-Syndrome (Funktionalität)

Syndrom Labortest medikamentöse Therapie

Karzinoidsyndrom

(klassisch)

5-HIES im 24h-SU SSA (Lanreotide, Octreotide)

Interferon-a, Telotristat etiprate

Antidiarrhoika (z.B. Loperamid etc.)

Insulinom-Syndrome

(Whipple‘sche Trias)

Glukose, Insulin, Proinsulin, C-

Peptid, 72-hr-Fastentest

Diazoxid

SSA (Lanreotide, Octreotide, Pasireotide)

Everolimus

Zollinger-Ellison-

Syndrom (Gastrinom)

Gastrin, Sekretin-Test

gastrale 24h-pH-Metrie

PPI

(SSA?)

Glucagonomsyndrom Glukagon, Glucose SSA (Lanreotide, Octreotide)

Antidiabetika

Werner-Morrison-

Syndrom (VIPom)

VIP, venöse BGA, Kalium SSA (Lanreotide, Octreotide)

Antidiarrhoika

Karzinoidsyndrom

(atypisch)

Methylimidazoleacetat im 24h-SU SSA (Lanreotide, Octreotide)

Histaminrezeptorblocker

ACTHom

(ektop)

Cortisol im 24h-SU

ACTH, Dexamethasonhemmtest

Ketoconazol

Etomidate

SSA (Lanreotide, Octreotide)

nach O‘Toole et al Neuroendocrinology 2009

Jensen et al Neuroendocrinology 2012


➢ Chromogranin A (CgA)

(↑ bei 70-90% metastasierter GEP-NET)

➢ CgA-Sensitivität:

74 % bei Pankreas-NET &

84% bei GI-NET

➢ korreliert mit der (hyper-) sekretorischen

Aktivität des NET

Arnold et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Chromogranin A als Tumormarker

➢ korreliert mit der Tumorlast in der Leber

bei Lebermetastasierung


Serotonin & 5-HIES

5-HIES bei Karzinoidsyndrom:

Empfindlichkeit 60-75%

Genauigkeit 100% (Beachte: Diät!)

Meijer et al. Clin Chem 2000


5-HIES-Messung – Fehlerquellen!

falsch positiv falsch negativ

• Cumarine Aspirin

• Koffein Alkohol

• Fluorouracil Heparin

• Paracetamol Levodopa

• Phenacetin Chlorpromazin

• Phentolamin Streptozotocin

• Reserpin Ranitidin

• Nikotin

Kiwis

Pflaumen

Avocados

Bananen

Auberginen

Melonen

Walnüsse

Pecannüsse

falsch positiv

Urin ansäuern!





3. Bildgebung

- direkt:


- indirekt:


CT/MRT

- funktionell:






Endoskopie: Die normale Magenspiegelung


Endoskopie: Die normale Darmspiegelung


Endoskopisch-gastroenterologische Diagnostik

Magen

Dünndarm

Bauchspeichel-

drüse

Leerdarm

Mastdarm


Banding-Methode „cap“-Methode

Endoskopische Entfernung von NET


Entfernung von kleinen NET bei Magenspiegelung

endoskopisch-assistierte laparoskopische Resektion:

Maasberg et al Chirurg 2016


Entfernung kleiner NET bei Enddarmspiegelung

Lee et al Endoscopy 2010

Zhou et al Surg Endosc 2010

Jeon et al Gastrointest Endosc 2011

Kim et al Dig Endoscopy 2012

Lee et al Clin Endosc 2012

Zhao et al Surg Laparoscop Endoscop 2012





3. Bildgebung

- direkt:


- indirekt:


CT/MRT

- funktionell:






Ultraschalldiagnostik


Ultraschalldiagnostik von Dünndarm-NET


Ultraschalldiagnostik von Lymphknoten


Ultraschalldiagnostik von NET in der Bauchspeicheldrüse


hyperechoic hypoechoic isoechoic - mixed

Ultraschalldiagnostik von NET in der Leber


zystisch – nekrotisch – lytisch

Ultraschalldiagnostik von NET in der Leber


Gewebdiagnostik mittels Ultraschall

SynaptophysinSynaptophysin





3. Bildgebung

- direkt:


- indirekt:


CT/MRT

- funktionell:






Computertomographie (CT) &

Magnetresonanztomographie (MRT)


Computertomographie

„CT is the the most widely used technique for detection and staging of „carcinoids“with MRI being used for problem solving.“ R.H. Reznek, 2008


Magnetresonanztomographie


Schnittbildgebende Diagnostik bei lokalisierten pNET





3. Bildgebung

- direkt:


- indirekt:


CT/MRT

- funktionell:






Tumorbiologie von NEN




➢ Fusion mit CT-Aufnahmen

➢ andere technische Manöver

Amthauer et al. Eur Radiol 2005

Ruf et al. Nucl Med Commun 2007

Falsch positive Ergebnise bei:

➢ Schilddrüsenerkrankungen

➢ Meningeome

➢ Brustkrebs

➢ BC, HCC

➢ Lymphome, M. Hodgkin

➢ Sarkoidose

➢ andere granulomatöse Erkankungen

➢ andere entzündliche Erkankungen

➢ reaktive LK

➢ Gallenblase (physiologisch)

➢ Stuhlretention im Darm

➢ i.v.-Katheter

➢ post-OP (Wunden, Narben)

Somatostatinrezeptorszintigraphie - Octreoscan®


Pankreas

Lebermetastasen

Bauchfell-

auss

Kreuzbein-

metastase

68Ga-DOTATOC-PET/CT eines PNET

Pankreas


Klinische Diagnostik: z.B. intestinale NEN

Pape et al Neuroendocrinology 2012

Definition der NEN-Erkrankung

Definition des Beschwerdebildes (Funktionalität)

Klinische Ausbreitungsdiagnostik


NEN-Einteilung: „... as time goes by...“

1907 1963 1980 1995 2000 2006/7 2009 2010 2017

Siegfried OberndorferWHO

1980

WHO

2010WHO

2000

AJCC/

UICCENETS

UICC

WHO


Einteilung von neuroendokrinen Tumoren

G1 (<3%) G2 (3-20%) G3 (>20%)

WHO

1980

WHO

2000

histological

differentiation

size metas-

tases

WHO

2010/2017

Ki67-Index

(%)

Carcinoid(s)

WDET well 1-2

cm

– NET – G1

(“carcinoid”)

< 3

&

Islet cell

WDEC well > 2

cm

+ NET – G2 3 - 20

tumors W/PDEC moderately any any NET – G3

(pNET)

> 20 (-55?)

PDEC poorly

small or large

cell phenotype

any any NEC - G3 > 20


c T-stage

c N-stage

c M-stage

Ziel der Bildgebung: TNM-Stadium

Primärtumororgan:

- Lunge, Magen, Pankreas

- Jejunoileum, Appendix

- Rektum

- multipel


Interdisziplinäre Tumorkonferenz

Internisten:

Onkologie

Gastroenterologie

Endokrinologie

Chirurgie:

Viszeralchirurgie

Thoraxchirurgie

NuklearmedizinRadiologie

Pathologie Strahlentherapie

Labormedizin

Humangenetik

Ernährungsteam

Psychoonkologie

Schmerzdienst


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