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Nationale Qualitätsindikatoren

Franziska Zúñiga – MSN – Institut für Pflegewissenschaft Universität Basel

Daniel Domeisen – Fachbereich Alter – CURAVIVA Schweiz

2202.06.2015

Qualität ein Thema der Zukunft

• Der Bund will eine hohe Qualität in der ambulanten und der stationären Gesundheitsversorgung zu angemessenen und für die ganze Bevölkerung tragbaren Kosten.

• Der Bund übernimmt in der Qualitätssicherung die führende Rolle und sorgt unter Beachtung der heutigen Aufgabenteilung für eine klare und eindeutige Rollenverteilung, welche die Zuständigkeiten, Verantwortungsbereiche und die Koordination zwischen den Akteuren (Bund –Kantone –Versicherer –Leistungserbringer –andere) regelt.

• → Qualitätsstrategie des Bundes im Schweizerischen Gesundheitswesen vom 28. Oktober 2009

• → Bericht zur Konkretisierung der Qualitätsstrategie vom 25. Mai 2011

3302.06.2015

Gesetzliche Grundlagen und Umsetzung

• Art. 22a KVG Verpflichtung der Leistungserbringer den Bundesbehörden Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren zu liefern (Erhebung: BFS, Publikation: BAG)

• Art. 77 KVV Qualitätsmassnahmen der Tarifpartner (Qualitätsindikatoren sind ein wichtiger Teil von Qualitätsprogrammen der Q-Sicherung durch die Tarifpartner)

• KVG: Bundesgesetz über die Krankenversicherung• KVV: Verordnung über die Krankenversicherung

4402.06.2015

Art. 22a KVG1 Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den zuständigen

Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Namentlich sind folgende Angaben zu machen:

…f. medizinische Qualitätsindikatoren.

2 Die befragten natürlichen und juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet. Die Angaben sind kostenlos zur Verfügung zu stellen.

3 Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik erhoben. Es stellt die Angaben … dem Bundesamt für Gesundheit … zur Verfügung. Die Daten werden veröffentlicht.

5502.06.2015

Akteure in der Qualitätssicherung KVG

6602.06.2015

Zwecke medizinischer Qualitätsindikatoren

7702.06.2015

Pilotprojekt medizinische Qualitätsindikatoren von CURAVIVA Schweiz

Projektausschuss: Curaviva Schweiz, BAG, BFS, GDK Begleitgruppe: Versicherer, Vertreter von Heimen, Experten

• 2009 – Start des Projektes, Vorarbeiten durch Universität Basel in Zusammenarbeit mit Berner FH -Themenfestlegung durch Steuergruppe

• 2012 – Erarbeitung vertiefter Grundlagen durch Fachexperten

• 2013 – Verifizierung durch Spezialistinnen und Spezialisten und Vorarbeiten zur Anpassung der Bedarfserfassungsinstrumente

8802.06.2015

Pilotprojekt medizinische Qualitätsindikatoren von CURAVIVA Schweiz

• 2014 – Vernehmlassung des Berichts der Arbeitsgruppe• 2015 – Anpassung der Bedarfserfassungsinstrumente und

voraussichtlich Start Pilot

Hinweis:• Routinedaten – SOMED• Erfassung durch alle 3 Bedarfserfassungsinstrumente – RAI, BESA, Plaisir

9902.06.2015

PROJEKTLEITUNGCURAVIVA Schweiz

BEOBACHTERGDK, CV, tarifsuisse,

HSK, senesuisse

INSTRUMENTEQ-Sys AG, BESA Care AG

Plaisir/isesuisse/EROS

AUSSCHUSSBAG, GDK, BFS, CV

Fachexperten nach Bedarf und

Auftrag

Projektorganisation

Stand: ab 20.05.2014

101002.06.2015

Verantwortung der PflegeheimeArtikel 77 KVV Qualitätssicherung

• Die Leistungserbringer oder deren Verbände erarbeiten Konzepte und Programme über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen und die Förderung der Qualität.

• Die Modalitäten der Durchführung (…) werden in den Tarifverträgen oder in besonderen Qualitätssicherungsverträgen mit den Versicherern oder deren Verbänden vereinbart.

• Die Bestimmungen haben den allgemein anerkannten Standards zu entsprechen, unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen.

→ neben den Verpflichtungen aus Artikel 22a KVG haben die Tarifpartner weitere Verpflichtungen

111102.06.2015

Nächste SchritteDurchführung Pilot

Ziele des Pilot:

Für die Heime:• Daten möglichst zeitnah• Benchmarking

Für das Gesamtprojekt:• Auswertungsbericht als Grundlage für nationale Erhebung

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Erste Messungen

Medizinische Qualitätsindikatoren im Langzeitbereich

131302.06.2015

Grundlagen für Erhebung

• Zielsetzung: keine separaten oder parallelen Erhebungen. Alle Themen werden in bestehende Assessmentinstrumente integriert und im entsprechenden Rhythmus gemessen

• Start mit Messungen, die bereits vorhanden sind in Instrumenten (RAI-MDS, BESA) oder für die nur geringe Anpassungen notwendig sind

141402.06.2015

Was sind Kriterien für gute Qualitätsindikatoren?

• Veränderbar• Reliabel, zuverlässig, valide• Machbar• Verallgemeinerbar• Quantifizierbar • Basiert auf vereinbarter Definition• Beschreibt für Benutzer klar identifizierbare

Ereignisse, klinisch relevant• Unterscheidet gut• Erlaubt sinnvolle Vergleiche

Progress 2010; Mainz et al. 2003

151502.06.2015

Erste Messthemen

• Mangelernährung• Bewegungseinschränkende Massnahmen• Polypharmazie• Schmerzen

161602.06.2015

Mangelernährung – Qualitätsindikator

Prozentualer Anteil an Bewohner/innen mit einem Gewichtsverlust von 5% und mehr in den letzten 30 Tagen oder 10% und mehr in den letzten 180 Tagen.

171702.06.2015

Mangelernährung - Erhebung

Bewohner/innen in End-of-Life Situationen werden separat erhoben

181802.06.2015

Mangelernährung - Hintergrund• Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko für

Mangelernährung• Das Risiko erhöht sich bei Eintritt in eine Pflegeinstitution• Prävalenz Gewichtsverlust in Pflegeinstitutionen: 5% - 34%• Auswirkungen: verminderte Funktionsfähigkeit und

Lebensqualität, erhöhte Morbidität und Mortalität, erhöhtes Risiko für Dekubitus und Infektionen

• Behandlung einer Mangelernährung vermindert Morbidität und Mortalität

• Mangelernährung wird tendenziell nicht erkannt, unterschätzt und unterbehandelt in Gesundheitsinstitutionen

191902.06.2015

Mangelernährung –Interventionsmöglichkeiten• Institutionelle Ebene:

– Essensangebot, Essenszeiten, Essensumgebung– Hilfsmittel, Ressourcen– Screening und Behandlung von Mangelernährung– Interprofessionelle Zusammenarbeit inkl.

Ernährungsberatung

• Bewohner/innen:– Klären und Angehen von Ursachen von

Appetitlosigkeit, psychischen Erkrankungen, Schluck- und Kauprobleme, orale Gesundheit, Nebenwirkungen von Medikamenten, etc.

202002.06.2015

Bewegungseinschränkende Massnahmen - Qualitätsindikator

Prozentualer Anteil an Bewohner/innen mit täglicher Fixierung des Rumpfes oder mit Sitzgelegenheit, die die Bewohner/innen am Aufstehen hindern in den letzten 7 Tagen.

Prozentualer Anteil an Bewohner/innen mit täglichem Gebrauch von Bettgittern und anderen Einrichtungen an allen offenen Seiten des Bettes, welche Bewohner/innen am selbständigen Verlassen des Bettes hindern, in den letzten 7 Tagen.

212102.06.2015

Bewegungseinschränkende Massnahmen - Erhebung

3 Skalen für jede Massnahme:• Frequenz der

Massnahme• Einschränkung der

Bewegung• Kontext der

Massnahme (Auf Wunsch / im Einverständnis mit urteilsfähigen BW, Einsatz bei nicht urteilsfähigen BW)

Risikoadjustierung: Separate Erhebung der kognitiven Einschränkung

222202.06.2015

Bewegungseinschränkende Massnahmen – Hintergrund

• Die Anwendung von BEM kann Bewohner/innen gefährden: erhöhtes Risiko für Dekubitus, Verlust von Muskelkraft, Kontrakturen, Stürze, Inkontinenz, sowie zunehmende Aggressivität, Depression, Abnahme von Kognition und sozialen Interaktionen

• Eine Reduktion von BEM erhöht die Lebensqualität der Bewohner/innen ohne dass sturzbedingte Verletzungen erhöht werden

• Kinder- und Erwachsenenschutzrecht per 1.1.13 unterstützt das sorgfältige Abwägen des Einsatzes von BEM bei urteilsunfähigen Bewohner/innen

232302.06.2015

Bewegungseinschränkende Massnahmen – Interventionsmöglichkeiten• Betriebsebene:

– Konzeptuelle Vorgaben, definierte Entscheidungsprozesse

• Personalebene:– Unterstützung in herausfordernden

Situationen, mit Erwartung von Angehörigen– Unterstützung in der Anwendung von

Alternativen

242402.06.2015

Schmerzen – Qualitätsindikatoren

Prozentualer Anteil der Bewohner/innen, die in den letzten sieben Tagen mässige und mehr Schmerzen angaben (Selbsteinschätzung).

Prozentualer Anteil der Bewohner/innen, bei denen in den letzten drei Tagen mindestens einmal Schmerzen im Alltag beobachtet wurden (Fremdeinschätzung).

252502.06.2015

Schmerzen – Erhebung

Die Messung durch Fremdeinschätzung ist noch nicht abschliessend geklärt

262602.06.2015

Schmerzen – Hintergrund

• Ca. 40% - 85% der Bewohner/innen in Pflegeinstitutionen haben Schmerzen

• Vorhandene Schmerzen von beträchtlicher Stärke werden gemäss internationaler Literatur teilweise gar nicht medikamentös behandelt oder nur mit WHO-Stufe 1

• Es fehlen teilweise systematische Screeningverfahren und adäquates Schmerzmanagement

272702.06.2015

Schmerzen – Interventionsmöglichkeiten

• Systematisches Schmerzmanagement (Screening, Assessment, Behandlung, Überprüfung)

• Interprofessionelle Zusammenarbeit• Erweiterung von Kenntnissen zum Thema

Schmerz im Alter bei involvierten Berufsgruppen (inkl. pharmakologische und nicht-pharmakologische Interventionen)

• Algorithmen für Schmerzmanagement

282802.06.2015

Stehen hinter Qualitäts-indikatoren andere Pflegeprozesse?

• Gewichtsverlust (% BW): – Heime mit tiefen Werten haben tatsächlich weniger BW mit Gewichtsverlust und – das Personal forderte häufiger verbal zum Essen und Trinken auf während

Mahlzeiten, offerierte mehr sozialen Kontakt, besonders bei BW mit höherem Risiko für Gewichtsverlust

• Bewegungseinschränkende Massnahmen (BEM):– Heime mit höheren Werten wenden mehr BEM an, wenn Bewohner/innen im Bett

sind, aber nicht ausserhalb, und– Bewohner/innen sind zeitlich länger im Bett, weniger im Essraum, erhalten weniger

Unterstützung beim Essen– Kein Unterschied in Bezug auf Assessment von Gleichgewichts- und

Gangproblemen

• Schmerz:– Bildet Schmerzprävalenz korrekt ab– Heime mit höheren Prävalenzwerten haben bessere Schmerzassessment- und

Schmerzbehandlungsprozesse

Cadogan et al. 2004, Schnelle et al. 2004, Simmons et al. 2003

292902.06.2015

Polypharmazie – Qualitätsindikator

Prozentualer Anteil an Bewohner/innen, die in den letzten 7 Tagen 9 und mehr Wirkstoffe einnahmen.

303002.06.2015

Polypharmazie – Erhebung

Es wird derzeit daran gearbeitet, dass im Kompendium hinterlegt ist, wie viele aktive Substanzen in einem Medikament enthalten sind, um eine einheitliche Kodierung zu erreichen

313102.06.2015

Polypharmazie - Hintergrund• In Europa nehmen ca. 24% der Bewohner/innen in

Pflegeinstitutionen 10 und mehr Medikamente ein. In der Schweiz sind es gemäss unveröffentlichten Zahlen ca. 42% der Bewohner/innen mit 9 und mehr Wirkstoffen

• Mehr Medikamente: erhöhtes Risiko für potentiell gefährdende Medikamente, Interaktionen, unerwünschte Arzneimittelreaktionen, Hospitalisationen

• Polypharmazie reduziert Funktionsfähigkeit bei älteren Menschen, erhöht Risiko für Stürze, Mangelernährung, Inkontinenz und Mortalität, reduziert Lebensqualität

323202.06.2015

Polypharmazie – Interventionsmöglichkeiten

• Zusammenarbeit mit Geriater/in, Apotheker/in• Regelmässige Überprüfung der Medikation

zusammen mit Arzt / Ärztin

333302.06.2015

Nutzen der QI für Betriebe – Benchmarking

0

20

40

60

80

Proz

entu

aler

Ant

eil B

W

mit

Bett

gitt

ern

Betriebe (n=160)

Prozentualer Anteil von Bewohner/innen einer Pflegeinstitution mit Bettgitter, an mindestens zwei in den letzten 7 Tagen, nicht auf Wunsch von BW (n=160 Institutionen)

SHURP-Studie, unveröffentlichte Daten

Mittelwert: 18.7%

343402.06.2015

Nutzen der QI für Betriebe –internes Qualitätscontrolling

Internes Qualitätsverbesserungsprojekt im Bereich Schmerzmanagement mit Überwachung des Qualitätsindikators (Prozentualer Anteil an Bewohner/innen mit starken Schmerzen, Selbsteinschätzung)

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

Okt08

Dez08

Feb09

Apr09

Jun09

Aug09

Okt09

Dez09

Feb10

Apr10

Jun10

Aug10

Okt10

Dez10

APHMittelwert CH

Fiktive Daten

353502.06.2015

Bibliografie• Cadogan, M. P., Schnelle, J. F., Yamamoto-Mitani, N., Cabrera, G., & Simmons, S. F. (2004). A

minimum data set prevalence of pain quality indicator: Is it accurate and does it reflect differences in care processes? J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 59(3), 281-285.

• Mainz, J. (2003). Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. International Journal for Quality in Health Care, 15(6), 523-530. doi: 10.1093/intqhc/mzg081

• PROGRESS. (2010). Verbesserungen messen. Ergebnisorientierte Qualitätsindikatoren für Alten-und Pflegeheime. http://www.euro.centre.org/data/progress/PROGRESS_GERMAN.pdf

• Schnelle, J. F., Bates-Jensen, B. M., Levy-Storms, L., Grbic, V., Yoshii, J., Cadogan, M., & Simmons, S. F. (2004). The minimum data set prevalence of restraint quality indicator: Does it reflectdifferences in care? Gerontologist, 44(2), 245-255.

• Simmons, S. F., Garcia, E. T., Cadogan, M. P., Al-Samarrai, N. R., Levy-Storms, L. F., Osterweil, D., & Schnelle, J. F. (2003). The minimum data set weight-loss quality indicator: does it reflectdifferences in care processes related to weight loss? J Am Geriatr Soc, 51(10), 1410-1418.

• Zúñiga, F., Schneider, P., Gehrlach, C., & Grolimund, T. (2014). Medizinische qualitäts-indikatoren. Schlussbericht zu Handen von Curaviva Schweiz. Berner Fachhochschule, Universität Basel. Bern, Basel. (Referenzen zu Hintergrund und Interventionsmöglichkeiten sind in diesem Bericht beinhaltet)