Akute PancreatitisChronische PancreatitisKATALIN MÜLLNER

Pancreatitis= BauchspeicheldrüsenentzündungZwei Verlaufsformen: akute und chronische.

AKUTE PANKREATITIS

Eine akute Pankreatitis zeigt sich durch heftigen Schmerz im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Fieber.

CHRONISCHE PANKREATITIS

�Die chronische Pankreatitis äußert sich in wiederholtem Oberbauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Fettstuhl und Gewichtsabnahme.

�Malabsorption

AkuteAkuteAkuteAkute PankreatitisPankreatitisPankreatitisPankreatitis� Selbstverdauung (Autodigestion)

� Verdauungsenzyme, wie z. B. das Trypsinogen, Phospholipase A werden intrapankreatisch zu früh aktiviert

� Eine Hauptrolle wird dabei der zu frühen Aktivierung von Trypsinogen zugesprochen, da der Nachfolger, das Trypsin, seinerseits andere proteolytische- und lipolytische Enzyme, also Lipase und Phospholipase, aktiviert.

�Lokalen Trypsininhibitoren α-Antitrypsin und α-Makroglobulin: Autodigestion nicht verhindern können.

�Lebensbedrohliche Erkrankung, zahlreiche Komplikationen

�Inzidenz: 5-10 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr.

AkuteAkuteAkuteAkute PankreatitisPankreatitisPankreatitisPankreatitis ---- UrsachenUrsachenUrsachenUrsachen1) Am häufigsten /45%/ sind Gallensteine

(Choledocholithiasis), die sich in der Mündung des Gallengangs in den Zwölffingerdarm, die gleichzeitigauch die Mündung des Bauchspeicheldrüsengangs(Papilla Vateri) ist, festklemmen.

2) 35 % - Alkoholmissbrauch

3) 15 %: kein konkreter Auslöser, idiopathische Genese.

Seltenere Ursachen:

� Infektionen z. B. Mumps, Coxsackie-Virus, HIV, CMV

� Nebenschilddrüsenüberfunktion, se Ca ↑

� Hypertriglyceridämie

� Papillen- oder Pankreastumor

� Iatrogen, ERCP

� Genetisch: Zystische Fibrose

� Autoimmune Pankreatitis

� Bauchverletzungen

� Pancreas divisum

� Medikamenten: Asparaginase, Azathioprin, Furosemid, Glukokortikoide, Antibiotika (Tetrazykline, Sulfamethoxazol, Trimethoprim)

AkuteAkuteAkuteAkute PankreatitisPankreatitisPankreatitisPankreatitis –––– SymptomeSymptomeSymptomeSymptome & & & & UntersuchungUntersuchungUntersuchungUntersuchung::::

SYMPTOME

�Akut auftretender, heftiger Schmerz im Oberbauch (Epigastrium), der oft gürtelförmig in den Rücken ausstrahlt.

�Übelkeit, Erbrechen

�Fieber.

�Schock- und Sepsiszeichen

�Paralytischer (Sub)-Ileus

UNTERSUCHUNG:

� druckschmerzhaftes Abdomen

�Gummibauch, der durch Meteorismus und (mäßige) Abwehrspannung bedingt ist.

�Gelbsucht (Ikterus) (bei Verlegung der Gallenwege)

�Aszites

�Pleuraergüsse

�bläulich-grünliche Flecken (Ekchymosen)

� um den Bauchnabel herum (Cullen-Zeichen)

� im Flankenbereich (Grey-Turner-Zeichen).

AkuteAkuteAkuteAkute PankreatitisPankreatitisPankreatitisPankreatitis –––– LaborLaborLaborLabor� Erhöhte Serumkonzentration der Pankreasenzyme Trypsin, Amylase und Pankreaslipase

� Magnesium-, Natrium-, Kalium-, Bikarbonat-, Zucker- oder Fettwerte im Blut können genauso erhöht sein

� Leukozytose, BSG, CRP

�Serum-Calcium - oft vermindert – ungünstigerprognostischer Faktor

Akut Pankreatitis - Diagnostik�UH – 1. Wahl

�CT – Nach 2-3 Tagen

�(MRCP)

�ERCP: + TH.

�(EUS)

Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis –––– KomplikationenKomplikationenKomplikationenKomplikationen� Bildung von Pseudozysten

� Thrombosierung im portalvenösen Stromgebiet

� Schock.

� Manchmal - hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung mit hoher Letalität.

�ARDS,

�Blutzuckerentgleisung

�paralytischer Ileus

�Pseudozysten

�bakterielle Sekundärinfektion von Nekrosen

�atraumatische Milzruptur

Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis ––––ScoresScoresScoresScoresZur Abschätzung des Schweregrads der Pankreatitis können mehrere Scores herangezogen werden:

1. APACHE II

2. Balthazar Score

3. In der ärztlichen Behandlung dient der so genannte Ranson-Score der Prognoseabschätzung bei akuter Pankreatitis

http://www.mdcalc.com/ransons-criteria-for-pancreatitis-mortality/

AkuteAkuteAkuteAkute PankreatitisPankreatitisPankreatitisPankreatitis –––– TherapieTherapieTherapieTherapie�Großzügige intravenöse Flüssigkeitsgabe, um einem drohenden Volumenmangelschock vorzubeugen.

�Nulldiät - Produktion zersetzender Enzyme hindern

�Protonenpumpeninhibitoren oder oral substituierten Pankreasenzymen unterstützt werden kann

�Nasojejunale Ernährung: Nasen-Dünndarmsonde - senkt signifikant die Komplikationen beispielsweise durch Übertritt von Bakterien über die Darmbarriere.

�Wichtig ist die Schmerztherapie mit Pethidin oder NSAR

�Bei Choledocholithiasis - ERCP

�Antibiotika: nur bei Anzeichen einer Infektion als sinnvoll angesehen.

�Insulin bei Hyperglykämie

� Infektionen, Zysten oder Blutungen: chirurgischer oder endoskopischer Eingriff zur Entfernung von nekrotischem (abgestorbenem) Gewebe oder zur Entleerung auch mit Hilfe von Drainagen von Zysten

Chronische Pancreatitis

ChronischeChronischeChronischeChronische PancreatitisPancreatitisPancreatitisPancreatitis� Eine chronische Pankreatitis ist definiert als eine anhaltende entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse.

� Sie äußert sich in Form von abdominalen Schmerzen und/oder in einem dauernden Funktionsausfall des exokrinen und/oder endokrinen Pankreas.

�Inzidenz: direkte Beziehung zum Alkoholkonsum, beträgt ~ 10/100.000.

� Überwiegend Männer, Alter: 30-60 Jahren betroffen (Geschlechterverhältnis 9:1).

ChronischeChronischeChronischeChronische PancreatitisPancreatitisPancreatitisPancreatitis –––– UrsachenUrsachenUrsachenUrsachen�etwa 80 % der Alkoholmissbrauch (> 80 g über 6-12 Jahre hinweg).

�Aber: nur etwa zehn Prozent der starken Trinker eine chronische Pankreatitis entwickeln.

�Das Rauchen gilt als unabhängiger Risikofaktor für die Pathogenese einer chronischen Pankreatitis.

�Die hereditäre autosomal-dominante Pankreatitis ist die häufigste Pankreatitis des Kindesalters. Sie führt über wiederholte Schübe akuter Pankreatitis mit selbstverdauenden Nekrosen zu einer chronischen Pankreatitis.

�Ursache ist eine Mutation im Gen des kationischen Trypsinogens (PRSS1) oder im Gen des SerinproteaseinhibitorsSPINK1. Diese beiden Mutationen scheinen die Autoaktivierung von Trypsinogen zu Trypsin im Pankreas zu begünstigen und damit immer wieder zur Entwicklung einer akuten Pankreatitis führen zu können.

�Die autoimmune chronische Pankreatitis befällt Männer doppelt so häufig wie Frauen und ist mit weiteren Autoimmunerkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom oder der primären biliären Zirrhose verbunden. Es handelt sich um eine seltene, vorwiegend in Asien vorkommende, steroidsensitive IgG-Systemerkrankung. Die Diagnose wird über eine IgG4-Erhöhung gestellt.

Chronische Pancreatitis – weitereUrsachen:� Idiopathisch in 15 % der Fälle

�Medikamente: Diuretika, Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Zytostatika, Antibiotika, Antiepileptika

�Hyperkalzämie bei Hyperparathyreoidismus

� Hyperlipidämie

� Chronische Niereninsuffizienz

�Tumor, Papillenstenose (Verschluss des Pankreashauptganges, Pancreas divisum)

Chronische Pancreatitis – Symptome�Das Leitsymptom ist der rezidivierende Schmerz, in der Tiefe des Oberbauches, kann auf beide Seiten ausstrahlen, sogar bis in den Rücken (gürtelförmig).

�Angst vor den Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme, der Patient verliert an Gewicht.

�Durch die Minderfunktion des exokrinen Pankreas werden weniger Verdauungsenzyme in den Dünndarm freigesetzt. Dies führt zur Maldigestion. Fettstühle, Meteorismus und Durchfälle sind die Folge.

�Insulinmangeldiabetes (sekundärer Diabetes mellitus): Eine endokrine Pankreasinsuffizienz tritt bei bis zu 70 % der Erkrankten mit fortschreitender Entzündung auf.

KomplikationenKomplikationenKomplikationenKomplikationen�Pankreaspseudozysten mit Abszessen

�Milz- und Pfortaderthrombose mit portaler Hypertension

�Stenose des Gallenganges mit Ikterus

�Pankreaskarzinom als Spätkomplikation (insbesondere beihereditärer Pankreatitis)

Chronische Pancreatitis – Diagnose�Betroffene Patienten zeigen eine Kachexie (Abmagerung).

�Der Bauch ist gebläht und prallelastisch („Gummibauch“)

�Ebenfalls besteht ein Druckschmerz bei der Palpation zwischen der letzten Rippe links und der Wirbelsäule am sogenannten Pankreasdruckpunkt.

�Die Pankreasenzyme Amylase und Lipase werden im Blut bestimmt und sind bei einer chronischen Pankreatitis meist erhöht.

�Funktionstest: Stuhlelastase, Chymotrypsin (Im Stuhl werden Chymotrypsin und Elastase gemessen. Als Folge der Entzündung sind die Stuhlkonzentrationen der beiden Enzyme erniedrigt.)

�Der Sekretin-Pankreozymin-Test dient dem Nachweis einer exokrinen Pankreasinsuffizienz: Der Patient bekommt das Hormon Sekretin intravenös verabreicht und durch eine angelegte Dünndarmsonde wird das Zwölffingerdarmsekret gewonnen. Dann werden die Konzentrationen von Bicarbonat, Chymotrypsin, Amylase und Lipase bestimmt.

Chronische Pancreatitis – Diagnose�Pankreasverkalkungen werden durch Ultraschall, Röntgenaufnahme des Oberbauches, Computertomografie oder Magnetresonanztomographie nachgewiesen und beweisen eine chronische Pankreatitis.

�Pankreasgangsteine werden mit der Endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographiebildlich dargestellt.

Chronische Pancreatitis – Therapie�Die einzige kausale Therapie ist Alkoholabstinenz, auch das Rauchen sollte aufgegeben werden.

� Schmerztherapie

� Alkoholkarenz führt in 50 % der Fälle zur Schmerzreduktion.

� Schmerzmittel: nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Butylscopolamin, Tramadol, Pethidin

� Antidepressiva

� Ganglion coeliacum-Blockade, Periduralanästhesie

�Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz

� Pankreasenzym-Substitution mit säuregeschützten Präparaten, welche nicht vom Magensaft inaktiviertwerden können.

� Histamin H-2-Blocker oder ein Protonenpumpenhemmer, um die Produktion des Magensafts zu vermindern.

� Diät mit < 70 g/d Nahrungsfett

� Ausreichende Proteinzufuhr (100–150 g/d), evtl. zusätzlich die Substitution fettlöslicher Vitamine (Vitamine A, D, E und K)

Chronische Pancreatitis – Therapie�Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz: Beim durch die Entzündung hervorgerufenenDiabetes mellitus Blutzuckerkontrolle mittels Diät und adäquater Insulingaben.

�Endoskopische Behandlung von Pankreasgangsteinen, Pankreasgangstenosen und Pankreaspseudozysten.

�Chirurgische Drainageoperationen, Pankreasteilresektionen.

� Bei Autoimmunpancreatitis: erhöhte Serum IGG4 + Histologie – TH: Steroid!

Danke für die Aufmerksamkeit!