220 0 FFragen und Antworten zum Thema Geld und Gesundheit ... · tung man wann und wie oft bekommt, bestimmt in der Regel der Arzt. Eine Ausnahme sind die so genannten Indi- viduellen

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08.200808.200820 20 Fragen und Antworten zum Thema Geld und Gesundheit Fragen und Antworten zum Thema Geld und Gesundheit »

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Liebe Patientin, lieber Patient,

Geleit Patienten-Information 08.2008

2

zwei Drittel der Menschen in Deutschland haben Vertrauenin die Gesundheitsversorgung. Das ist ein guter Wert. Aberer bröckelt. Verwirrend sind die Regeln der Gesundheits-reformen. Für Ärzte, die Kassenpatienten behandeln, geltenbegrenzte Budgets. Unübersichtlich ist es, welche Arznei-mittel die Kassen bezahlen und wann Zuzahlungen fälligsind. Kassenpatienten müssen manchmal länger auf einenArzttermin warten.

Wer Patient ist, hat oft viele Fragen. Mehr Fragen jedenfalls,als ihm der Arzt mitunter beantworten kann. Diese Broschü-re richtet sich in erster Linie an Patienten, die eine Orientie-rung zu den Fragen haben wollen, die Ärzten sehr oft gestelltwerden. Grundlage dazu war eine Umfrage der „Ärzte Zei-tung“ unter ihren Lesern. Darum ist diese Broschüre auch alseine Hilfestellung für Ärzte gedacht, die in ihrem Arbeitsall-tag allzu oft erleben, wie knapp ihre Zeit für Patienten ist.

Erarbeitet wurden die Antworten von einem Team gesund-heitspolitischer Redakteure der „Ärzte Zeitung“. Das obersteZiel dabei war, Patienten eine korrekte und zuverlässigeOrientierung über die aktuelle Situation der Gesundheits-versorgung zu geben.

Ihre Ärzte Zeitung



Inhalt

16 Medikamente und ZuzahlungDafür gibt es verwirrend viele Regeln. Manche Arzneien zah-len die Kassen gar nicht, manche nur ausnahmsweise. Hierlesen Sie, ob und wie viel Sie zuzahlen müssen.

4 Untersuchung und BehandlungKrankenkassen übernehmen immer noch die Kosten für dengrößten Teil der Krankenbehandlungen – doch der Spardruckwird immer größer. Steigende Selbstbeteiligungen und Hür-den für Innovationen sind künftig nicht ausgeschlossen.

10 Hausarzt und FacharztWie schnell man einen Termin bekommt, hängt von derDringlichkeit ab. Für gesetzlich Versicherte haben Ärzte Bud-gets. Das kann zu Wartezeiten führen. In neuen Organisatio-nen verbessern Haus- und Fachärzte die Kooperation.

20 Versicherungen und FinanzenBeiträge der Versicherten und Steuern fließen ab 2009 in denGesundheitsfonds. Er verteilt das Geld an die Kassen. DasZiel: mehr Gerechtigkeit. Neu ist: alle Bürger können sich ver-sichern. Mehr Wahlmöglichkeiten und mehr Sicherheit imNotfall wird für Privatversicherte geschaffen.

28 Begriffserklärung

Patienten-Information 08.2008 Inhalt

3



4

Untersuchung und BehandlungKrankenkassen übernehmen immer noch die Kosten für den größten

Teil der Krankenbehandlungen – doch der Spardruck wird größer.

Höhere Zuzahlungen sind möglich. Auch die Hürde für neue, innovative

Leistungen könnte bei gesetzlichen Kassen höher werden.

Untersuchung und Behandlung Patienten-Information 08.2008


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5

Patienten-Information 08.2008 Untersuchung und Behandlung

1.Bekomme ich als Kassenpatient

noch die beste Versorgung?

» Im internationalen Ver-gleich bietet das deutsche Gesund-heitswesen überdurchschnittlich vieleund gute Leistungen, auch für Kassen-patienten. Sie haben nach dem GesetzAnspruch auf Leistungen, die ausrei-chend, zweckmäßig und wirtschaftlichsind (§ 12 Sozialgesetzbuch V*). Diese Regel bindet auchdie behandelnden Ärzte und die gesetzliche Krankenversi-cherung (GKV) selbst. Mit der Gesundheitsreform (2007)sind neue Leistungen hinzugekommen: Schutzimpfungenund Palliativversorgung für todkranke Menschen.Für Ärzte und Krankenhäuser gelten bei der Behandlung vonKassenpatienten viele Regeln. Sie werden in Richtlinien desGemeinsamen Bundesausschusses* und in Verträgen zwi-schen Kassenärztlichen Vereinigungen*, Krankenhäu-sern und Krankenkassen festgelegt. Richtlinien und Verträgebestimmen die Leistungen im Einzelfall, ihre Qualität unddas Entgelt dafür. Ärzte, Kliniken, Kassen, aber auch Kassen-patienten sind daran gebunden. Das hat zur Folge, dass dieLeistungen der einzelnen Kassen weitgehend einheitlichsind.Anders ist das in der privaten Krankenversicherung (PKV).Hier kann der Versicherte verschiedene Vertragsformen nachseinen Wünschen und finanziellen Möglichkeiten auswäh-len. Er kann beispielsweise freie Arztwahl/Chefarztbehand-lung im Krankenhaus, alternative Heilmethoden und die Hö-he des Krankengeldes vertraglich vereinbaren. Kassenpatien-ten haben die Möglichkeit, Zusatzversicherungen bei einemprivaten Krankenversicherer abzuschließen.

»Ja. Im Krankheitsfall

kann man in Deutschland

schnelle und gute

medizinische Hilfe

erwarten. Allerdings stehen

Ärzte in Praxen und

Kliniken zunehmend unter

einem Spardruck.«

* Begriffserklärungen siehe Seiten 28 bis 30



6


2.Oft ist die Rede von Rationierung im

Gesundheitswesen. Betrifft mich das auch?

» Kassenpatienten haben einen umfassenden An-spruch auf Leistungen: Behandlung beim Arzt und im Kran-kenhaus, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, aufSchutzimpfungen, Prävention und Rehabilitation. Allerdingsgibt es viele Beschränkungen.Gesetzliche Ausschlüsse: für rezeptfreie Arzneien und Life-Style-Arzneimittel* (Viagra).Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses*: Er be-schließt, welche neuen Leistungen nützlich und wirtschaft-lich sind; er stellt Regeln für die Versorgung und ihre Qualität

auf. Der Bundesausschuss kann auchLeistungen ausschließen, zum Beispielweil sie nicht wirtschaftlich oder nichtnützlich sind.Verträge, zum Beispiel zwischen Ärztenund Krankenkassen: Der wichtigste istder Einheitliche Bewertungsmaß-stab* (EBM), ein Verzeichnis der Leis-tungen, die der Vertragsarzt erbringendarf. Nur auf diese Leistungen hat derKassenpatient Anspruch.Budgets: Für Ärzte und Krankenhäuser,die Kassenpatienten behandeln, sind

Budgets gesetzlich vorgeschrieben. Ist das Geld aufge-braucht, können Wartezeiten entstehen, das heißt, nichtdringende Behandlungen werden verschoben. Die Budgetshaben dazu geführt, dass innovative Leistungen nicht odernur mit großer Verzögerung in den EBM aufgenommen wor-den sind. Beides sind Rationierungen*.Solche Beschränkungen gibt es in der privaten Krankenversi-cherung nicht. Aber: auch hier sind Versicherter/Patient undArzt zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Was medizinisch not-wendig ist, entscheiden allein Arzt und Patient. Es gibt keineBudgetgrenzen und keine Einschränkungen für neuartige Di-agnose- und Therapiemethoden. Diese Freiheit führt dazu,dass die Kosten der PKV etwas stärker als in der GKV steigen.

»Versicherte haben im

Krankheitsfall nach

wie vor einen umfassenden

Schutz. Aber sie müssen

damit rechnen, künftig

häufiger zur Kasse gebeten

zu werden.«

* siehe Seiten 28 bis 30



7


3.Wann und warum muss ich als

Kassenpatient Leistungen selbst bezahlen?

» Welche medizinische Leis-tung man wann und wie oft bekommt,bestimmt in der Regel der Arzt. EineAusnahme sind die so genannten Indi-viduellen Gesundheitsleistungen(IGeL)*. Individuelle Gesundheitsleis-tungen sind ärztliche Leistungen, diedie Gesetzliche Krankenkassenversicherung (GKV) den Pati-enten nicht bezahlt. Sie werden auch Selbstzahlerleistungenoder Wunschleistungen genannt.Beispiele für typische IGeL sind reisemedizinische Beratun-gen, Aufbaukuren mit Vitaminen, sportmedizinische Check-ups und bestimmte Ultraschalluntersuchungen für Schwan-gere. Die Kassen zahlen aus unterschiedlichen Gründennicht für diese Angebote – etwa, weil es sich um Leistungenhandelt, die nur in einem bestimmten Umfang von der GKVbezahlt werden müssen (Babyfernsehen), weil ihre Wirksam-keit derzeit nicht wissenschaftlich belegt ist (Vitamin-Auf-baukuren), oder weil sie nur für die individuelle Lebensge-staltung der Patienten wichtig sind (reisemedizinische Bera-tungen).Ärzte, die IGeL im Angebot haben, müssen sich allerdingsan einige Regeln halten: So müssen Patienten unbedingt voreiner Behandlung sachlich beraten und über die Höhe derKosten aufgeklärt werden. Alle Einzelheiten müssen zudemvom Arzt schriftlich in einem Behandlungsvertrag festgehal-ten werden.

»Vor der Behandlung

müssen Patienten

grundsätzlich über die

Kosten des Zusatzangebots

aufgeklärt werden.«

Sonographie

Aufbau-/Vitaminkur

Akupunktur

Die drei beliebtesten IGeL-Angebote




8


4.Werden Vorsorgeuntersuchungen

und alternative Heilverfahren bezahlt?

» Kinder und Heranwachsende bis 18 Jahren habenein Recht auf Früherkennungsuntersuchungen. Alle Versi-cherten können ab 35 Jahre alle zwei Jahre einen Check upbei ihrem Arzt machen, ab dem 1. Juli 2008 auch eine Haut-krebsfrüherkennung. Frauen haben ab 20 Jahren Anspruchauf eine jährliche Unterleibs-Krebsvorsorge, ab 30 Jahrenkommt die Untersuchung der Brust hinzu. Männern steht ab

45 Jahren eine jährliche Krebsvorsorgeder Genitalien/Prostata zu. Ab 50 Jah-ren müssen die Kassen für beide Ge-schlechter verschiedene Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchungen zahlen. FürFrauen gibt es ein Mammografie-Screening.Schutzimpfungen sind seit der Ge-sundheitsreform eine einheitlichePflichtleistung der Krankenkassen.Manche Kasse zahlt aber auch fürmehr Impfungen als vorgeschrieben.Bei Vorsorge und Früherkennung sinddie Leistungen der PKV ähnlich. Sie be-zahlt auch innovative Labortests oderbildgebende Verfahren, die noch keineGKV-Leistung sind.Alternative Heilverfahren zahlen diegesetzlichen Kassen nur in geringemUmfang (Akupunktur); bei Privatversi-cherten ist dies vom abgeschlossenenVersicherungsschutz abhängig.

Ausgaben der

gesetzlichen Kassen

fürs Impfen

*2008 Prognose

976Mio. E

1600Mio. E

2008*2006

»Vorsorgeuntersuchungen

ja, alternative Heilmethoden

nur eingeschränkt.

Die Krankenkassen müssen

für viele Früherkennungs-

maßnahmen zahlen, aber

für die meisten alternativen

Heilmethoden nicht.«



9


5.Muss ich demnächst viele

Untersuchungen und Behandlungenaus eigener Tasche bezahlen?

» Zuzahlungen sind in allenGesundheitssystemen ein Instrument,Patienten zum sparsamen Gebrauchanzuhalten. Im internationalen Ver-gleich ist die Eigenbeteiligung deut-scher Patienten an ihren Behandlungskosten eher gering.Höhere Zuzahlungen sind deshalb in Zukunft nicht unwahr-scheinlich.Was Kassenpatienten selbst bezahlen müssen, ist im Gesetzgeregelt. 100 Prozent Selbstbeteiligung gilt für rezeptfreieArzneien, Lifestyle-Arzneimittel* sowie für Brillen undBrillengläser. Ansonsten gilt eine Selbstbeteiligung bei Medi-kamenten zwischen fünf und zehn Euro je Packung. Seit2004 leistet der Kassenpatient je Quartal eine Praxisgebühr.Bei Krankenhausbehandlung zahlt der Kassenpatient zehnEuro pro Tag selbst, maximal für 28 Tage im Jahr. Für Heil-mittel und häusliche Krankenpflege beträgt der Selbstbehaltzehn Euro je Verordnung. Maximal zahlen GKV-Versichertezwei Prozent (chronisch Kranke ein Prozent) des Einkom-mens.In der privaten Krankenversicherung sind Art und Ausmaßder Eigenbeteiligung vom Versicherungsvertrag abhängig. Soist zum Beispiel in vielen Tarifen vorgesehen, dass der Versi-cherte einen bestimmten Betrag, beispielsweise 1000 Euroim Jahr, selbst bezahlt. Erst darüber hinausgehende Behand-lungskosten erstattet die Versicherung. Die meisten Unter-nehmen sehen eine Prämienrückerstattung vor. Hier wirdder Versicherte dafür belohnt, dass er vor allem kleinereRechnungen nicht bei der Versicherung einreicht. Für man-che Leistungen können Höchstbeträge gelten: beispielsweisefür Zahnersatz oder Hilfsmittel wie Brillen und Brillengläser.Die Eigenbeteiligung ist in der privaten Krankenversicherungein wichtiges Instrument zur Kostensteuerung.

»Steigende Selbstbeteiligung

ist künftig nicht aus-

geschlossen; sie soll zur

Sparsamkeit anhalten.«



24.07.08 11:46:56 - opaz1 - 01PI. Liste physischer Seiten 'Sonderdruck A4_10' Teilseite 10 - Etag 01.08.2008 - - (Black Bogen von )

Hausarzt und FacharztWie schnell man einen Termin bekommt, hängt von der Dringlichkeit ab.

Und ob man Kassen- oder Privatpatient ist. Denn für gesetzlich Versicherte

gibt es Budgets. Die Zusammenarbeit von Ärzten wird mit neuen

Organisationen verbessert.

10

Hausarzt und Facharzt Patienten-Information 08.2008



Patienten-Information 08.2008 Hausarzt und Facharzt

11

6.Bleiben Sie uns als

Hausarzt weiter erhalten?

» Hausärzte sollen im Ge-sundheitswesen künftig eine noch grö-ßere Rolle spielen. Sie sollen ihre Pati-enten durch das Gesundheitssystemlotsen. Deshalb ist mit der letzten Ge-sundheitsreform (2007) beschlossenworden, dass alle Krankenkassen ihrenVersicherten so genannte Hausarztmo-delle anbieten müssen. Diese Modelle sollen dafür sorgen,dass der Hausarzt gemeinsam mit seinen Patienten denÜberblick über sämtliche Diagnosen und Behandlungen er-hält. Die Teilnahme an den Modellen ist freiwillig.Entscheidet sich ein Patient für ein Hausarztmodell, dannwählt er für ein Jahr einen Hausarzt und verpflichtet sich,immer zuerst zu ihm zu gehen, bevor er andere Ärzte auf-sucht. Meist erlässt ihm die Krankenkasse dafür die Praxisge-bühr. Überweist der Hausarzt einen Patienten zu einemFacharzt, dann bekommt er von diesem Arzt automatisch ei-nen Bericht. So kennt der Hausarzt alle Diagnosen seiner Pa-tienten und weiß, welche Medikamente sie verordnet be-kommen. Das kann helfen, unnötige Doppeluntersuchungenoder Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Patienten kön-nen auch von verkürzten Wartezeiten profitieren.Einige private Versicherungsgesellschaften bieten seit länge-rem Hausarzt-Tarife* an. Grundsätzlich besteht auch beidiesen Tarifen freie Arztwahl. Wer aber einen Facharzt kon-sultiert, muss dies im Regelfall (Ausnahme: Augenarzt, Gynä-kologe) mit einer Überweisung seines Hausarztes tun. Werdirekt zum Facharzt geht, muss sich an den Behandlungs-kosten beteiligen. Die Idee dieser Tarife ist: eine durch denHausarzt gesteuerte gezielte Inanspruchnahme von Fachärz-ten ist wirtschaftlicher. Die Prämien für Hausarzttarife sinddeshalb etwas günstiger.

»Ja. Hausärzte sollen der

erste Ansprechpartner

für Patienten sein.

Dazu bieten gesetzliche

und private Kassen

Hausarztmodelle an.«





12

7.Angeblich sollen Ärzte knapp werden –

bedeutet das in Zukunft lange Wartezeiten?

» Generell gilt: Für Notfälle und andere Behandlun-gen, die nicht aufschiebbar sind, wird es auch in Zukunftkeine Wartezeiten geben. Anders sieht es bei Behandlungenaus, die nicht dringend an den Tag gebunden sind. Da kannes im Einzelfall durchaus zu Wartezeiten kommen. DerGrund: In der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt esBudgets für Ärzte. Das heißt: für die Versorgung von Kassen-patienten stehen nur begrenzte Honorarsummen zur Verfü-gung. Deshalb können Kassenärzte bei diesen Patienten auswirtschaftlichen Gründen manchmal gezwungen sein, nichtsofort notwendige Leistungen in das nächste Quartal zu ver-schieben. Der Grund dafür ist, dass sich die Budgets immer

auf ein Quartal beziehen. Die Folge: Eskönnen Wartezeiten entstehen.In der privaten Krankenversicherunggibt es solche finanziellen Beschrän-kungen nicht – und Wartezeiten ausBudgetgründen sind deshalb unbe-kannt.Mit Blick auf einen möglichst schnel-len Arzttermin könnte es für manchePatienten aber auch noch aus einemanderen Grund in Zukunft Problemegeben: In einigen ländlichen Regionensuchen niedergelassene Ärzte hände-ringend nach einem Nachfolger. Hiersind Wartezeiten oder weitere Anfahr-ten zum Arzt durchaus realistisch.

Einwohner

je Vertragsarzt

674621

OstWest

»Ja. Zumindest in ländlichen

Regionen oder im Osten

Deutschlands müssen sich

Patienten auf weitere Wege

und Wartezeiten einstellen.«




13

8.Kann ich auch weiterhin selbst

entscheiden, zu welchem Arzt ich gehe?

» Freie Arztwahl ist inDeutschland ein hohes Gut. Sie wirdauch künftig nicht grundsätzlich ange-stastet. Allerdings gibt es Unterschiede,und es gibt neue Organisationsformen, die Auswirkungenauf die freie Arztwahl haben. Kassenpatienten haben freieArztwahl nur in der ambulanten Versorgung und dort nurunter Vertragsärzten, die eine Kassenzulassung haben. Wereinen Hausarztvertrag wählt, muss sich vor dem Gang zumFacharzt eine Überweisung holen. Keine freie Arztwahlhaben Kassenpatienten im Krankenhaus.Die letzten Gesundheitsreformen haben aber bessere undflexiblere Organisationsformen möglich gemacht. Sie zielendarauf ab, dass Haus- und Fachärzte, aber auch Ärzte in Pra-xis und Klinik besser zusammenarbeiten. So kann ein Fach-arzt heute in Praxis und Klinik arbeiten. Das macht es mög-lich, dass ein Patient vom gleichen Facharzt ambulant undauch im Krankenhaus behandelt werden kann.Eine Einschränkung der freien Arztwahl ist in Zukunft jedochnicht ausgeschlossen. So wird zum Beispiel diskutiert, obPflegeheime zur Sicherstellung der ärztlichen VersorgungHeimärzte anstellen sollen.Bei Privatversicherten bestimmt der Versicherungsvertragdas Ausmaß der freien Arztwahl. Grundsätzlich können siesich von allen niedergelassenen Ärzten behandeln lassen,auch wenn diese keine Kassenzulassung haben; es gibt abernur 7500 Privatärzte. Privatversicherte können meist ohneÜberweisung direkt zum Facharzt gehen. Vereinbart werdenkann auch Chefarztbehandlung im Krankenhaus. GesetzlichVersicherte können dafür einen Zusatztarif abschließen.

»Ja, aber man muss

Einschränkungen

beachten.«




14

9.Integrierte Versorgung und

Medizinische Versorgungszentren –Was ist das, was bringt mir das?

» Immer wieder wird beklagt, dass im deutschenGesundheitswesen der Übergang an den „Schnittstellen“nicht funktioniert. Eine dieser Schnittstellen ist der Zeit-punkt, an dem Patienten zum Beispiel nach einer Operationaus dem Krankenhaus entlassen werden. Oft stehen sie dann

vor der Frage, wie es weitergeht mit Be-handlung und Pflege. Sollen sie zurückzu ihrem Hausarzt gehen oder zumFacharzt? Und ist gesichert, dass dieKlinik die Krankenakte rasch an denHausarzt weiterleitet? Der Gesetzgeberhat das Problem erkannt und will mitder Integrierten Versorgung (IV) Abhil-

fe schaffen. Krankenkassen sollen so besser als bisher dieMöglichkeit bekommen, ihren Versicherten eine Versorgungaus einem Guss anzubieten. In der integrierten Versorgungarbeiten je nach Modell Haus- und Fachärzte, Vertreter ärzt-licher und nichtärztlicher Berufe im ambulanten und statio-nären Bereich sowie Apotheker koordiniert zusammen. Pro-bleme an den Schnittstellen sollen so verschwinden, dieQualität der Versorgung soll besser werden.

Bedeutung gewinnen in Deutschlandauch Medizinische Versorgungszent-ren (MVZ). Das sind ärztlich geleiteteEinrichtungen, in denen Ärzte unter-schiedlichster Fachrichtungen untereinem Dach arbeiten. Patienten findendort nach einem Hausarztbesuch oftim selben Haus einen Facharzt für eineweitere Behandlung. Das kann ihnenZeit und weite Wege ersparen. Weil inden MVZ etwa zur Hälfte angestellteÄrzte arbeiten, kann es sein, dass Pati-enten dort bei mehrmaligen Besuchenvon unterschiedlichen Ärzten behan-delt werden.

»Medizinische Versorgungs-

zentren bieten ein

umfassendes Angebot unter

einem Dach.«

Immer mehr

medizinische

Versorgungs-

zentren.

*jeweils am

Jahresende

948

2007*

666

2006*

341

2005*




15

» Unter Ärzten hat sich in denletzten 15 Jahren viel Unmut aufge-staut – aus verschiedenen Gründen.Wie kaum ein anderer Beruf habenÄrzte bis zum Facharzt eine lange, biszu zwölf Jahren dauernde Ausbildung.Erst dann können sie eine eigene Pra-xis aufmachen. Vor allem junge Kran-kenhausärzte sind schlecht bezahlt worden und haben Über-stunden und Bereitschaftsdienste oft umsonst gemacht. Vorgut zwei Jahren begann ein Arbeitskampf mit zwei Zielen:einen für Ärzte eigenen Tarifvertrag (das gibt es auch fürandere Berufe, beispielweise Piloten); und bessere, leistungs-gerechte Gehälter. In beiden Punkten waren die Kranken-hausärzte mit ihrer Gewerkschaft, dem Marburger Bund,erfolgreich.Bei niedergelassenen Ärzten ist es das seit 1993 geltende Ho-norarbudget, das immer mehr Probleme macht. Es bedeutet,dass Ärzte kein festes Entgelt für eine Leistung bekommen.Jede Leistung ist mit Punkten bewertet. Jeder Punkt hat ei-nen Wert. Weil das Geld begrenzt ist, sinkt der Punktwert,wenn Ärzte mehr Leistungen abrechnen. Mehr Arbeit, etwadurch eine Grippewelle, lässt den Punktwert sinken.In der letzten Gesundheitsreform ist auch eine Reform fürdas Honorarsystem vorgeschrieben. Das Ziel ist, dass jederArzt wieder ein kalkulierbares Honorar bekommt. Das Ver-trauen der Ärzte ist allerdings nicht sehr groß. In Bayern undBaden-Württemberg denken deshalb viele Ärzte daran, ihreKassenzulassung zurückzugeben.

10.Warum hat es in den letzten zwei Jahren

so viele Streiks und Proteste der Ärzte gegeben?

»Lange Ausbildung, harter

Arbeitsalltag, immer mehr

Bürokratie – viele Ärzte

glauben nicht, dass sie

leistungsgerecht und fair

bezahlt werden.«


24.07.08 11:46:59 - opaz1 - 01PI. Liste physischer Seiten 'Sonderdruck A4_16' Teilseite 16 - Etag 01.08.2008 - - (Black Bogen von )

Medikamente und ZuzahlungDafür gibt es verwirrend viele Regeln. Manche Arzneien zahlen die Kassen

gar nicht, manche nur ausnahmsweise. Oft muss der Patienten zwischen

fünf und zehn Euro zuzahlen, mit einer Obergrenze. Aber auch davon gibt

es jetzt viele Ausnahmen.

16

Medikamente und Zuzahlung Patienten-Information 08.2008



Patienten-Information 08.2008 Medikamente und Zuzahlung

17

11.Erhalte ich künftig noch die

Medikamente, die ich brauche?

» Grundsätzlich haben Kas-senversicherte Anspruch auf Arznei-mittel, wenn sie medizinisch zweck-mäßig und wirtschaftlich sind. Mehr-fach hat der Gesetzgeber diesenAnspruch beschränkt, zuletzt vor vier Jahren: Seitdembezahlen die Kassen nur noch ausnahmsweise bei bestimm-ten schweren Krankheiten Arzneimittel, für die man keinRezept braucht. Für diese Ausnahmen hat der GemeinsameBundesausschuss* eine Liste festgelegt.Heute gilt: Jedes neue Arzneimittel, das zugelassen wird,muss auch von den Krankenkassen bezahlt werden, egal wieviel es kostet. Das kann sich in Zukunft ändern. Vor allem fürneue und sehr teure Arzneimittel kann eine Kosten-Nutzen-Bewertung gemacht werden. Diese Bewertung macht das In-stitut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswe-sen im Auftrag des Bundesausschusses: es vergleicht Kostenund Nutzen bislang bewährter (älterer) Arzneimittel mit ei-ner Innovation und gibt dann eine Empfehlung ab. Die Kran-kenkassen können einen Höchstpreis festsetzen. Senkt derHersteller seinen Preis nicht, dann muss der Patient den Un-terschiedsbetrag selbst bezahlen.Das betrifft nicht Privatpatienten. Arzneimittelinnovationenwerden auch in Zukunft erstattet. Generell bekommenPrivatpatienten schon heute schneller und mehr neue Arz-neimittel verschrieben. Der Grund ist, dass es für Ärzte keineBudgets oder Regresse (Rückzahlungen an die Kasse) gibt.

»Im Prinzip ja – aber es kann

in Zukunft vor allem bei

neuartigen Arzneimitteln

Einschränkungen geben.«




Medikamente und Zuzahlung Patienten-Information 08.2008

18

» Seit April 2007 ist für viele Patienten die Weltnicht mehr in Ordnung. Bei jedem Gang zur Apotheke erhal-ten sie häufig ein neues Medikament. Das stiftet Verwirrungund kann sogar zur Verwechslung von Pillen führen. Grundfür den häufigen Austausch von Medikamenten in der Apo-theke ist eine Vorgabe in der Gesundheitsreform von 2007.Schon seit einigen Jahren können Krankenkassen und Arz-neimittelhersteller so genannte Rabattverträge vereinbaren.Damit sollen die Kosten für die Arzneimittelversorgung ge-senkt werden. Aber erst seit etwa einem Jahr ist der Apothe-

ker verpflichtet, diese Verträge bei derAbgabe von Medikamenten auch zubeachten.Konkret heißt das: Der Apotheker mussfür Patienten mit einer bestimmtenKrankheit vor allem die Medikamenteabgeben, für die es Rabattverträge zwi-schen der Krankenkasse des Patientenund den Arzneiherstellern gibt. Hinzukommt: Häufig schließen Krankenkas-sen für bestimmte Präparate Rabatt-verträge mit mehreren Arzneiherstel-lern.Die Folge ist: Zwar haben die Medika-mente den gleichen Wirkstoff und diegleiche Dosis, doch die Packung kannimmer wieder anders aussehen – weildas Medikament mal von Hersteller A,dann wieder von Hersteller B stammt.Kommt ein Patient damit nicht zu-recht, sollte er seinen Haus- oder Fach-arzt ansprechen.

12.Woran liegt es, dass ich häufiger als früher

für die selbe Krankheit ein anderes Medikamentverschrieben bekomme?

»Die Krankenkassen haben

Rabattverträge oft mit

mehreren Arzneiherstellern

abgeschlossen.«

Arzneimittel-

kosten ohne

Rabattverträge

Reduzierte

Kosten, weil die

Krankenkassen

von Pharma-

unternehmen

Rabatte für

den Kauf von

Arzneimitteln

erhalten



Patienten-Information 08.2008 Medikamente und Zuzahlung

19

» Zuzahlungsbefreit sind Kin-der; bis zum zwölften Lebensjahrbekommen sie auch rezeptfreie Arznei-mittel (wenn sie vom Arzt auf Kassen-rezept verschrieben werden) voll be-zahlt, zwischen 13 und 18 Jahren nurrezeptpflichtige Medikamente und sol-che rezeptfreien Arzneimittel, die beiEntwicklungsstörungen helfen.Für gesetzlich versicherte Erwachsenegilt, dass sie zwischen fünf und zehnEuro pro Medikament zuzahlen müssen. Maximal darf dieSumme aller Zuzahlungen (auch Praxisgebühr, Kranken-haus, Heil- und Hilfsmittel) zwei Prozent, bei chronischKranken ein Prozent des Einkommens betragen.Bei Arzneimitteln kann die Zuzahlung heute aber häufigganz vermieden werden. Es gibt inzwischen etwa 12 000Medikamente, deren Preis so niedrig ist, dass die Kranken-kassen beschlossen haben, auf die Rezeptgebühr der Patien-ten zu verzichten. In vielen Fällen sind dies auch Arzneimit-tel, für die Kassen und Hersteller einen Rabatt vereinbart ha-ben. Die Liste dieser Medikamente wird ständig aktualisiertund erweitert. Welche Arzneien ohneZuzahlung abgegeben werden, wissenIhr Arzt und Ihr Apotheker.Anders ist dies bei Privatversicherten:Der Patient bezahlt in der Apothekezunächst den Preis, bekommt diesendann – auch bei modernen und teurenArzneimitteln – von seiner Versiche-rung erstattet.

13.Wann muss ich bei Arzneimitteln

nichts dazu bezahlen?

verschreibungspflichtige Medikamente

Heil- und Hilfsmittel

Arztbesuche

Krankenhausaufenthalte

Für diese Leistungen

fallen Zuzahlungen an

»Zuzahlungsbefreit sind

Kinder. Kein Selbstbehalt

wird verlangt bei sehr

preiswerten Arzneimitteln.

Ansonsten gibt’s eine

Belastungsgrenze –

abhängig vom persönlichen

Einkommen.«



20

Versicherungen und FinanzenBeiträge und Steuern fließen ab 2009 in den Gesundheitsfonds. Der verteilt

das Geld an die Kassen. Dadurch wird die gesetzliche Krankenversicherung

nicht teurer. Gesetzliche Kassen bilden keine Rücklagen fürs Alter. Hingegen

baut die private Krankenversicherung Alterungsrückstellungen auf.

Versicherungen und Finanzen Patienten-Information 08.2008


24.07.08 11:47:01 - opaz1 - 01PI. Liste physischer Seiten 'Sonderdruck A4_21' Teilseite 21 - Etag 01.08.2008 - - (Magenta Bogen von )24.07.08 11:47:01 - opaz1 - 01PI. Liste physischer Seiten 'Sonderdruck A4_21' Teilseite 21 - Etag 01.08.2008 - - (Yellow Bogen von )24.07.08 11:47:01 - opaz1 - 01PI. Liste physischer Seiten 'Sonderdruck A4_21' Teilseite 21 - Etag 01.08.2008 - - (Black Bogen von )

» Niemand kann heute genausagen, wie hoch der Beitragssatz dergesetzlichen Krankenversicherung2009 sein wird. Das liegt nicht daran,dass am 1. Januar 2009 der Gesund-heitsfonds in Kraft tritt und im Novem-ber 2008 ein einheitlicher Beitragssatzvom Bundesgesundheitsministerium festgelegt wird. Fürsteigende Beiträge spricht eine grundlegende Entscheidungdes Gesetzgebers: die strikten Budgets für niedergelasseneÄrzte und wahrscheinlich auch für Krankenhäuser ab 2009ein Stück weit aufzuheben. Seit 1993 darf das Honorar derÄrzte mit Ausnahme für Präventionsleistungen nicht stärkerals die Einnahmen der Krankenkassen steigen. Ähnliches giltfür Krankenhäuser. Obwohl Ärzte und Kliniken rationalisierthaben, werden nicht mehr alle Leistungen fair bezahlt. Dasführt zu einer Rationierung* von Leistungen, meistensWartezeiten. Für die niedergelassenen Ärzte wird in diesemJahr verhandelt, wieviel die Krankenkassen mehr bezahlenmüssen. Für die Krankenhäuser muss noch ein Gesetz be-schlossen werden. Erst Ende des Jahres weiß man, was daskostet.In der privaten Krankenversicherung hat es solche Budgetsnicht gegeben. Deshalb sind die Ausgaben dort bereits inden vergangenen Jahren etwas stärker als in der gesetzlichenKrankenversicherung gestiegen. Mit der letzten Gesund-heitsreform im April 2007 ist die private Krankenversiche-rung verpflichtet worden, einen Basistarif* (Leistung wiegesetzliche Kasse) zu schaffen. Der muss aus Prämien allerPrivatversicherten teilweise mitbezahlt werden.

14.Muss ich damit rechnen, dass

meine Krankenkasse teurer wird?

»Wahrscheinlich ja. Aber

erst Ende 2008 weiß man,

was höhere Vergütungen

für Ärzte und Kliniken

mehr kosten werden.«

Patienten-Information 08.2008 Versicherungen und Finanzen

21* siehe Seiten 28 bis 30



» Die große Zahl an Krankenkassen ist historischbedingt. Denn die Grundlagen für die gesetzliche Kranken-versicherung wurden bereits Ende des 19. Jahrhundertsgeschaffen. Im Jahr 1883 bestimmte ein Gesetz, dass jederArbeiter Mitglied einer Kasse sein musste, die für seinenBerufszweig oder seinen Wohnort geschaffen wurde. Somiterklärt sich die Vielfalt von Orts-, Betriebs- und Innungs-krankenkassen, die es heute noch gibt.Seit Mitte der 90er Jahre ist die Zahl der Krankenkassendurch Fusionen kontinuierlich gesunken. 1996 gab es noch630 selbständige Krankenkassen, aktuell sind es 219. Wissen-schaftlich gibt es keine Antwort auf die Frage, was die richti-

ge Zahl von Krankenkassen ist.Bislang gibt es zwischen den Kranken-kassen deutliche Unterschiede beimallgemeinen Beitragssatz. Dieser be-trägt bei preiswerten Kassen etwa 12Prozent, teure Kassen verlangen über15 Prozent. Das war in der Vergangen-heit für viele Versicherte ein Anreizzum Kassenwechsel. Ab 2009 gilt für al-le Krankenkassen ein einheitlicher Bei-tragssatz. Über die Auswirkungen wirdderzeit viel spekuliert. Möglich ist, dassKrankenkassen sich künftig auch mehrWettbewerb mit (zusätzlicher) Leis-tung und gutem Service machen.

15.Müssen wir eigentlich so viele

Krankenkassen haben?

»Kein Mensch kann

genau sagen, welches

die richtige Anzahl

von Krankenkassen ist.«

Zahl der

gesetzlichen

Krankenkassen

?

2012

219

2008

630

1996


22



23

» Bevor der Gesundheits-fonds zum 1. Januar 2009 kommt, wirddie Bundesregierung bis 1. November2008 einen einheitlichen Beitragssatzfür alle gesetzlichen Kassen festlegen.Diesen Beitragssatz teilen sich Arbeit-geber und Arbeitnehmer. Hinzukommt ein Beitragssatz von 0,9 Pro-zent, den Versicherte (Arbeitnehmer)allein bezahlen. Diese einkommensab-hängigen Beiträge und Steuermittel, die jedes Jahr um 1,5Milliarden Euro steigen werden, fließen in den Fonds.Aus dem Fonds erhalten die Kassen für jeden Versicherteneinen Betrag ausgezahlt, der Alter, Geschlecht und teureKrankheiten berücksichtigt (Risikostrukturausgleich).Die Gesundheitsreform (2007) sieht vor, dass die Summe derAusgaben aller Kassen am Anfang zu 100 Prozent aus demGesundheitsfonds gedeckt werden. Reicht das bei einzelnenKassen, die höhere Ausgaben haben, nicht aus, dann müssensie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag (kleine Ge-sundheitsprämie) erheben. Dieser Betrag darf nicht mehr alsein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens eines Mit-glieds betragen – das sind maximal 35 Euro im Monat. DiesePrämie zahlt der Versicherte allein; es gibt keinen Arbeitge-berzuschuss. Der Versicherte kann aber sofort zu einer güns-tigeren Krankenkasse wechseln.Umgekehrt wird es Kassen geben, die aus dem Fonds mehrGeld bekommen als sie brauchen. Sie können den Über-schuss ihren Versicherten auszahlen. Der Arbeitgeber be-kommt nichts davon. Erwartet wird, dass nach der Bundes-tagswahl 2009 über weitere Reformen debattiert wird.

16.Was bedeutet eigentlich der

Gesundheitsfonds und kommen damithöhere Belastungen auf mich zu?

»Der Gesundheitsfonds

selbst macht die Medizin

nicht teurer. Im Fonds

rechnen Spezialisten aus,

wie die Beitragseinnahmen

auf die einzelnen

Krankenkassen verteilt

werden.«




17.Werde ich als nicht erwerbstätige Person

von den Kassen schlechter behandelt?

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» Nach der Gesundheitsre-form (2007) sollen künftig alle Men-schen in Deutschland gegen Krankheitabgesichert sein. Dazu zählen zum Bei-spiel nicht nur Kinder, Hausfrauen,Hausmänner oder Arbeitslose. Son-dern auch Menschen, die keine Kran-kenversicherung haben. Die Kranken-kassen müssen sie also aufnehmen.Welche Kasse für sie zuständig ist,hängt davon ab, wo sie vorher versi-chert waren. Wenn sie bisher gar keineKrankenversicherung hatten, ist ent-scheidend, welche Tätigkeit sie zuletzt ausgeübt haben. Inder gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie Anspruchauf eine notwendige medizinische Versorgung unabhängigvon ihrem Alter oder ihrem Einkommen.Wenn sie ihren Krankenversicherungsschutz verloren habenund früher in der gesetzlichen Krankenversicherung waren,müssen sie sich seit dem 1. April 2007 wieder bei ihrer frühe-ren Krankenkasse versichern. Wenn sie vorher privat versi-chert waren und jetzt keine Krankenversicherung haben,müssen sie sich spätestens zum 1. Januar 2009 wieder privatversichern. Die private Krankenversicherung muss sie auf-nehmen. Dazu gibt es in der privaten Krankenversicherung

dann einen Basistarif*, der die glei-chen Leistungen wie in der gesetzli-chen Krankenversicherung hat. DerBeitrag im Basistarif für einen Einzel-nen darf nicht höher sein als derHöchstbeitrag in der gesetzlichenKasse. Wenn sie das nicht bezahlenkönnen, hilft ihnen der Staat. Selbst-ständige, die bisher nicht gesetzlichversichert waren, können sich privatversichern.

»Nein. In Deutschland

müssen künftig alle

Menschen kranken-

versichert sein. Wenn

sie ihren Versicherungs-

schutz verloren

haben, können sie

zu ihrer früheren Kasse

zurückkehren.«

Menschen

ohne Kranken-

versicherung

211 000

?

Nach der Gesund-

heits-reform im April

2007Anfang

2007




25

» Eine Prämienerhöhung alsFolge des Basistarifs* ist möglich –über das Ausmaß können derzeit nurSpekulationen angestellt werden.Nach den Regeln der Gesundheitsre-form (2007) müssen private Krankenversicherungen einenBasistarif anbieten. Die Prämie ist maximal so hoch wie derHöchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Soentsprechen die Leistungen des Basistarifs denen der gesetz-lichen Kassen, das gilt auch für das Niveau der Arzthonorare.Der Basistarif bietet Leistungen für Privatversicherte, ver-gleichbar denen der gesetzlichen Kassen. Er wird eingeführt,weil es mit der Gesundheitsreform für alle eine Versiche-rungspflicht gibt. Sie verhindert, dass – wie in der Vergan-genheit geschehen – etwa 211 000 Personen überhaupt keineKrankenversicherung haben. Die Pflicht zur Versicherungmacht es notwendig, dass ein Tarif angeboten wird, dessenPrämien im Fall von Bedürftigkeit ermäßigt werden.Generell gilt: Höchstens darf der Basistarif so viel kosten wieder maximale Durchschnittsbeitrag in der gesetzlichen Kran-kenversicherung. Das sind derzeit etwa 525 Euro im Monat(Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil). Bei Hilfebedürftig-keit ermäßigt sich der Beitrag auf die Hälfte. Kann der Betrof-fene auch dies nicht bezahlen, gibt der Sozialhilfeträger ei-nen Zuschuss.Die privaten Versicherungsunternehmen finanzieren diesenBasistarif gemeinsam über einen Finanzausgleich; er kostetbei jedem Versicherer das gleiche. Wenn die Beitragseinnah-men der im Basistarif Versicherten nicht ausreichen, die Aus-gaben zu decken, dann müssen die „normal“ privat Kran-kenversicherten für den Zuschussbedarf mit höheren Prä-mien einstehen. Diese Prämiensteigerung fällt umso höheraus, je mehr Personen den Basistarif wählen und je mehrLeistungen sie in Anspruch nehmen.

18.Wird der Basistarif die Prämien in der

privaten Krankenversicherung verteuern?

»Der Basistarif bietet

Leistungen auf Kassen-

niveau. Bei Bedürftigkeit

ist die Prämie niedriger.«





26

» Entwicklung und Aufbauunserer Bevölkerung sind bis 2050 gutberechenbar. Heute tragen drei Perso-nen im erwerbsfähigen Alter (20 bis 64Jahre) einen älteren Menschen. Im Jahr2050 kommen auf einen Älteren 1,6 immittleren Alter. Das erfordert es, recht-zeitig Vorsorge fürs Alter zu treffen.Für steigende Gesundheitsausgaben im Alter hat die privateKranken- und Pflegeversicherung eine eigene Lösung: DiePrämie, die jeder Privatversicherte zahlt, hat zwei Bestand-teile. Zum einen ist dafür gesorgt, dass die Kosten für aktuelleintretende Krankenbehandlungen übernommen werdenkönnen. Der zweite Bestandteil ist ein Ansparbetrag, den dieprivate Krankenversicherung verzinslich anlegt (Kapitalde-ckungsprinzip). Aus diesen angesparten Alterungsrückstel-lungen werden diejenigen Kostensteigerungen, die altersbe-dingt sind, abgedeckt. Das bremst den Anstieg der Prämienvon Versicherten im Alter.Insgesamt hat die private Kranken- und Pflegeversicherung

einen Kapitalstock von etwa 120 Milli-arden Euro gebildet. Zumindest dieserBetrag ist durch das Grundgesetz unddie Eigentumsgarantie vor dem Zugriffdes Staates geschützt.Die gesetzlichen Kassen kennen solcheRückstellungen für das Alter nicht.Hier werden die Einnahmen einesJahres stets ausgegeben. In einer al-ternden Gesellschaft sind daher für diegesetzliche Krankenversicherung stei-gende Beiträge zu erwarten.

19.Die Bevölkerung altert.

Wie kann man dafür Vorsorge treffen?

»Die private Kranken-

versicherung spart für ihre

Versicherten automatisch.

120 Milliarden Euro

liegen bereits auf der hohen

Kante. Sicher vor dem

Staatszugriff.«

121,5Mrd.c

2007

112,5Mrd.c

2006

102,5Mrd.c

2005

Alterungsrück-

stellungen der

PKV in Kanken-

und Pflege-

versicherung




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» Ein Wechsel zwischen ver-schiedenen gesetzlichen Krankenkas-sen ist einfach: Man meldet sich bei der neuen Krankenkassean, und die neue Kasse erledigt alle Formalitäten.Schwieriger ist der Wechsel zur privaten Krankenversiche-rung. Voraussetzung für Arbeitnehmer ist ein Mindestein-kommen von etwa 4000 Euro brutto im Monat (Pflichtversi-cherungsgrenze). Nach der letzten Gesundheitsreform kannnur in die private Versicherung wechseln, wer dieses Ein-kommen mindestens drei Jahre lang erzielt hat.Was die private Versicherung kostet, richtet sich nach demAlter bei Versicherungsbeginn, Geschlecht und Gesundheits-zustand, vor allem Vorerkrankungen, sowie dem Umfang desVersicherungsschutzes. Eine Gesundheitsuntersuchung istnotwendig. Wichtig: Wer Krankheiten verschweigt, kann spä-ter Probleme bekommen.Ein Wechsel von Privatversicherten zu einem anderen Versi-cherungsunternehmen war bislang schwierig und oft auchnicht sinnvoll. Der Grund: Die Prämie enthält auch einenSparanteil für im Alter steigende Gesundheitskosten. Bei ei-nem Wechsel verliert ein Versicherter diesen Sparbetrag, weildieser für die Gemeinschaft aller Versicherten eines Tarifsgebildet wird und nicht für den einzelnen Versicherten.Das hat der Gesetzgeber in der letzten Gesundheitsreformgeändert. Danach hat ein künftiger Privatversicherter An-spruch darauf, dass er bereits angesparte Alterungsrückstel-lungen im Leistungsumfang des Basistarifs zur neuen Versi-cherung mitnehmen kann. Praktisch geschieht dies so, dassein bestimmter Geldbetrag von dem alten an den neuen Ver-sicherer übertragen wird.

20.Wechsel von Kasse und Versicherung –

wie funktioniert das?

»Der Wechsel in der PKV ist

nun einfacher geworden«




Begriffserklärung Patienten-Information 08.2008

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Basistarif gesetzlich vorgeschriebener Tarif in der privaten Krankenversicherungmit einem Höchstbeitrag, der für Bedürftige ermäßigt werden kann; die Leistungenentsprechen denen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Einheitlicher Bewertungsmassstab (EBM) Leistungsverzeichnisfür die ambulante ärztliche Behandlung von Kassenpatienten; nur die aufgeführ-ten Leistungen dürfen Ärzte erbringen und abrechnen. Die Leistungen sind inPunkten bewertet; jeder Punkt hat einen Wert, der nach abgerechneter Punktzahlschwanken kann. Der EBM ist ein Vertrag zwischen der Kassenärztlichen Bundes-vereinigung und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen.

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Leistungs- und Preisverzeichnisfür ärztliche Behandlung ambulant und im Krankenhaus; gilt für Privatpatientenund Beamte. Die GOÄ ist eine staatliche Rechtsverordnung.

Gemeinsamer Bundesausschuss gesetzlich vorgeschriebenes Gremium,das mit gewählten Vertretern der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Kranken-häuser und Krankenkassen sowie Patienten-/Verbraucherschutzorganisationenbesetzt ist. Leistungserbringer und Krankenkassen sind stimmberechtigt. Bei Stim-mengleichheit entscheidet der gewählte unparteiische Vorsitzende. Patientenver-treter sind nicht stimmberechtigt, haben aber ein Antrags- und Mitberatungsrecht.Die Aufgaben des Bundesausschusses sind im Sozialgesetzbuch V festgelegt: er be-stimmt konkret, welche Leistungen die Krankenkassen bezahlen dürfen; aus-schlaggebend dafür sind der medizinische Nutzen und die Kosten. Außerdem be-stimmt der Bundesausschuss Regeln für die Bedarfsplanung und die Qualitätssi-cherung. Wissenschaftlich wird der Bundesausschuss von dem ihm unterstelltenInstitut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) unter-stützt. Richtlinien des Bundesausschusses müssen vom Bundesgesundheitsminis-terium genehmigt werden; sie sind für Ärzte, Krankenkassen und Kassenpatientenbindend.

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Pflichtversicherung füralle Arbeitnehmer und ihre Familienangehörigen bis zu einem Bruttoeinkommenvon 4000 Euro im Monat; wer mehr verdient, kann zwischen GKV und privaterKrankenversicherung wählen. Rechte und Pflichten von gesetzlich Krankenversi-cherten, Krankenkassen, Ärzten und Krankenhäusern sind im Sozialgesetzbuch V(SGB V) geregelt. Derzeit gibt es noch über 200 Einzelkassen: Die größten sind dieAOK, die Barmer Ersatzkasse, die Techniker Krankenkasse und die DAK. Für ihreLeistungen geben die gesetzlichen Kassen jährlich rund 150 Milliarden Euro aus.

Gesundheitsfonds Ab 2009 sollen im Fonds die Beitragseinnahmen der Kran-kenkassen nach einem Einheits-Beitragssatz und der Steuerzuschuss zusammen-fließen. Spezialisten im Bundesversicherungsamt rechnen dann aus, wie viel Geldjede einzelne Kasse bekommt: das richtet sich nach der Zahl der Versicherten, ih-rem Geschlecht, ihrem Alter sowie schweren und teuren Krankheiten (Risikostruk-turausgleich).



Gesundheitsprämie Die Gesundheitsprämie kann eine Krankenkasse von ih-ren Versicherten verlangen, wenn die Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds nichtausreichen. Die Prämie beträgt höchstens ein Prozent des Einkommens. Sie mussallein vom Versicherten bezahlt werden. Umgekehrt kann eine Kasse Beiträge andie Versicherten zurückerstatten, wenn sie mehr Geld aus dem Fonds erhält als siefür Leistungen benötigt. Die Erstattung steht allein dem Versicherten zu.

Gesundheitsprüfung Eine ärztliche Untersuchung wird bei Abschluss einerprivaten Krankenversicherung verlangt. Vorerkrankungen müssen immer angege-ben werden; sie führen zu einem Risikozuschlag auf die Prämie. Keinen Risikozu-schlag gibt es beim Basistarif.

Hausarzttarif Er kann in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungfreiwillig von Versicherten gewählt werden. Die Regel: Behandlung durch einenFacharzt nur auf Überweisung des Hausarztes. Haus- und Facharzt arbeiten engzusammen.

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) IGeL sind medizi-nisch sinnvolle und wünschenswerte, aber nicht notwendige Leistungen, dievon Krankenkassen nicht bezahlt werden. Beispiel: Impfungen vor Reisen in dieTropen.

Integrierte Versorgung (IV) besonderes Modell der Zusammenarbeitzwischen niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungenund Krankenkassen. Das Ziel: eine bessere und günstigere Versorgung von Patien-ten mit schweren Krankheiten, die mehrere Behandlungsstationen durchlaufen(Beispiel Akutkrankenhaus und Rehabilitation nach Herzinfarkt).

Kassenärztliche Vereinigung (KV) gesetzlich vorgeschriebene Orga-nisation der niedergelassenen (Vertrags-)Ärzte, die Kassenpatienten behandeln.Die KV handelt mit den Kassen Honorarverträge aus und organisiert die ambulan-te ärztliche Versorgung. Dazu gehören auch die Qualitätssicherung und Über-wachung der Wirtschaftlichkeit von Ärzten sowie die Notfallorganisation.

Lifestyle-Arzneimittel Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhungder Lebensqualität im Vordergrund steht: Potenz, Raucherentwöhnung, Abmage-rung, Haarwuchs. Krankenkassen dürfen diese Mittel nicht bezahlen.

Praxisgebühr Seit dem 1. Januar 2004 müssen die meisten gesetzlich versicher-ten Patienten bei Arztbesuchen eine Zuzahlung leisten. Sie beträgt zehn Euro imQuartal und muss beim Haus- oder Facharzt, beim Psychotherapeuten und beimZahnarzt bezahlt werden. Bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren entfällt diePraxisgebühr; ausgenommen sind auch Früherkennungsuntersuchungen, Schutz-impfungen und die Schwangerenvorsorge.

Patienten-Information 08.2008 Begriffserklärung

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Private Krankenversicherung Versicherungsmöglichkeit für Arbeit-nehmer mit einem Einkommen über 4000 Euro sowie für Selbstständige oderBeamte. Die Prämien werden nach dem Alter und Krankheitsrisiko kalkuliert, nichtnach dem Einkommen. Weitere Besonderheit: In der Prämie ist ein Sparbeitragenthalten, der für Alterungsrückstellungen verwendet wird. Gesetzlich Kranken-versicherte können private Zusatzversicherungen abschließen.

Rationierung Leistungsausschluss oder Verschiebung von Leistungen (Warte-zeit) als Folge knapper Geldmittel oder von Engpässen, zum Beispiel Ärztemangel.In anderen Ländern wird bei der Planung von Gesundheitsleistungen gezielt ratio-niert, zum Beispiel mit Altersgrenzen, Zugang zu neuen Arzneimitteln nach derEndziffer der Postleitzahl, zum Beispiel in Großbritannien. Gezielte (offene) Ratio-nierung ist in Deutschland ein Tabuthema.

Rationalisierung ist ein ständiger Prozess, bei dem entweder die Leistungverbessert wird oder die gleiche Leistung kostengünstiger wird.

Sozialgesetzbuch V (SGB V) Recht der gesetzlichen Krankenversiche-rung, regelt die Organisation der Krankenkassen, deren Leistungen und Finanzie-rung, die Vertragsbeziehungen zu Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesund-heitsberufen.

Wirtschaftlichkeitsgebot Kassenpatienten haben nur Anspruch aufausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung; darüber hinausge-hende Leistungen dürfen Ärzte nicht erbringen und Krankenkassen nicht bezah-len.

Zusatzversicherungen bieten traditionell die privaten Krankenversiche-rungen als Möglichkeit für GKV-Versicherte an. Möglich sind beispielsweise: höhe-res Krankengeld, Chefarztbehandlung im Krankenhaus, Einbett-Zimmer im Kran-kenhaus, Auslandsversicherung (wichtig für Nicht-EU-Ausland, wo die gesetzli-chen Kassen nicht zahlen), privatärztliche Behandlung in der ambulanten Medi-zin. Von besonderer Bedeutung ist eine private Zusatz-Pflegeversicherung, weil dienormale Pflegeversicherung (sowohl bei einer gesetzlichen wie auch einer privatenVersicherung) nur einen gesetzlich begrenzten Teil der tatsächlichen Pflegekostenabdeckt.

Begriffserklärung Patienten-Information 08.2008

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Patienten-Information 08.2008 Impressum

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Ein Information der Ärzte ZeitungVerlagsgesellschaft mbH,Postfach 20 02 51, 63077 OffenbachInternet: www.aerztezeitung.de

Chefredaktion: Wolfgang van den Bergh (verantwortlich)Redaktion: Helmut Laschet, Christoph FuhrCartoons: TomicekGestaltung/Produktion: Till Schlünz, Frank Nikolaczek

Mit freundlicher Unterstützung von:Verband der privaten Krankenversicherung e.V.www.pkv.de



Patienten-Information 08.2008


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