26. JAHRESTAGUNG des Arbeitskreises ......• Single dose Prophylaxe mit Cefazolin 2g • Repetitive Gabe bei OP- Dauer > 2 Antibiotika-HWZ • Bei Penicillinallergie: Ciprofloxacin

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

26. JAHRESTAGUNG

des Arbeitskreises Nierentransplantation

der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Dr. F. Bachmann

Medizinische Klinik mit Schwerpunkt

Nephrologie/Internistische Intensivmedizin

Charité 23.11.2018

Fallzahlen Nierentransplantation 2017

• Auswertung Charité Campus Mitte

• 2017:

71 Nierentransplantationen,

davon 28 Lebendspenden (39 %)

• Fest etablierte Kooperation Urologie/

Nephrologie

DSO, 2018


• Kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikums vor einem

operativen Eingriff (in Ausnahmefällen während)

• Ziel: Reduktion postoperativer Wundinfektionen

• Periop. Antibiotikaprophylaxe (PAP) kein Ersatz für grundlegende

Hygienemaßnahmen, asept. Arbeiten, gewebeschonende Techniken

• PAP reduziert nicht die Rate anderer nosokomialer Infektionen

Wacha et al., Chemother J 2010


• Anforderungen an das ideale Antibiotikum:

• ausreichende Gewebewirkstoffkonzentration vor Inzision und

während gesamter OP

• Erfassung des erwarteten Erregerspektrums

• lange Halbwertszeit

• bakterizide Wirkung

Wacha et al. Chemother J 2010


• Nierentransplantation: „sauber-kontaminierter“ Eingriff (Harnblase bei

chron. Niereninsuffizienz häufig bakteriell besiedelt)

• Neben Kontaminationsklassen spielen auch Risikofaktoren,

patienteneigene, prä-, intra- und postoperative eine Rolle!

• PAP ist nur bei Risikofaktoren indiziert:

• PAP z.B. mit Cefazolin

Wacha et al. Chemother J 2010

• Diabetes

• Übergewicht

• Immuninkompetenz

• Dialysepflicht

• OP-Dauer >2h

• Blasenkatheter

• ZVK

• Re- OP

Fishman JA, Am J Transplant 2017

Intervall von Infektionen nach Nierentransplantation

Bedeutung von Wundinfektionen in der

modernen NTX Chirurgie

• Wundinfektionen bei 3-11% der Nierentransplantatempfänger

• Niedrigste Rate an Wundinfektionen im Vergleich zu anderen

soliden Organtransplantationen

• Risikofaktoren:

Empfängeralter > 60 J

Diabetes mellitus, BMI >27kg/m2

DGF

Re- OP/OP-Dauer (> 200 min)

Empfänger marginaler Nieren (ECD)

Anämie

• Typische Erreger: S.aureus, Koagulasenegative Staphylokokken,

Enterobacteriaceae

Anesi et al. Transplantation 2018

Wszola et al. Transplantation 2013

Risikofaktoren für Wundkomplikationen

• Prospektive Untersuchung an 107/144 transplantierten Patienten in Irland

• Inzidenz: 26% (28/107 Patienten)

• Definition: jede unerwartet nötig gewordene Intervention einer chir. Wunde bis zu

30 Tagen nach Transplantation

• Hypothese: der mittlere Bauchumfang ist mit Komplikationen assoziiert

Taha et al., Clin Transplant 2017

Maßnahmen zur Reduktion von Wundinfektionen

Crolla et al., PlosOne 2012

Choi et al. Transplant Proc. 2013

• Retrospektive Studie, 174 Patienten 2006- 2010

• Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP):

• Cefazolin 1g single dose: 70 Patienten

• Keine PAP 104 Patienten

Ist eine antibiotische Prophylaxe nötig?

Prophylaxe: Amikacin-Monotherapie

Freire et al. Transplantation 2015

• Retrospektive Studie, 819 Patienten, 2009- 2012 in Brasilien

• PAP:

• Cefazolin (3,2Tage) versus

• Ceftriaxon (2,8 Tage) versus

• Amikacin 1g (2,1 Tage)

• Primärer Endpunkt: Wundinfektionen bis 60 Tage nach Transplantation

• Inzidenz Wundinfektion: 10.7%


MDRs




Aktuelle Ergebnisse – single shot versus multidose

• Kontrollierte, prospektive, randomisierte Studie an 3 Zentren in Italien

• 205 Patienten, 2006- 2012

• Beobachtungszeitraum: 30 Tage

• PAP: Cefazolin 2g (2 Zentren) oder Cefotaxim 1g (1 Zentrum)

• Applikation: single shot (n=103) vs. 3-5 Tage (n=102)

• Primärer Endpunkt: Wundinfektionen

• Sekundärer Endpunkt: andere Infektionen

• Ausschlußkriterium: Diabetes, BMI >30

Orlando et al. Surgery 2015

Aktuelle Ergebnisse - ein buntes Bild

Orlando et al. Surgery 2015

SD (%) 3-5d (%) p

SSI 2 (2) 1 (1) NS

E. faecalis

E. cloacae

E. coli (CS S)

Wunddehiszenz 5 (5) 2 (2) NS

Blutkulturen 19 (5,9) 15 (4,6) NS

HWI 78 (20) 63 (16) NS

BKV 14 (6,6) 13 (5,8) NS

SSI: Surgical site infection; BKV: BK-Virus

Nephropathie; HWI: Harnwegsinfekt

Unizentrischer Vergleich zweier Regime zur

perioperativen Prophylaxe

• Alle konsekutiv nierentransplantierten Patienten im Zeitraum zw. Januar 2014-

März 2017, n=212

• -> Gruppe MD: multiple dose Piperacillin / Flucloxacillin (2g bid) bis 7. post OP

Tag, Sultamicillin (375mg bid) bis 10. post OP Tag, n = 105 versus

• -> Gruppe SD: single dose Cefazolin (2 g), n=107

• Primärer Endpunkt: Inzidenz von Wundinfektionen bis zu 3 Monaten nach

Transplantation

Bachmann, Friedersdorff et al. World J Urology 2018

Patientencharakteristika


Ergebnisse: Infektionen im Beobachtungszeitraum von 3 Monaten

Group SD

(n=107)

Group MD

(n=105) P-value

Patients 36 (33.6%) 43 (41.0%) 0.32

Episodes 49 57 0.37

Time to 1st episode (POD) 31.0 (6-73) 32.5 (1-90) 0.44

Surgical site infection 2 (1.9%) 4(3.8%) 0.40

Urinary tract infection 40 36 0.60

Sepsis 5 10 0.25

Clostridium difficile colitis 1 1 0.99

Pneumonia 1 3 0.31

Peritoneal catheter infection 0 2 0.15

Fever of unknown origin 0 1 0.31

• Erregerspektrum SSI: S. aureus, S. epidermidis, E. coli, P. aeruginosa

• Häufigste bakt. Infekte: Harnwegsinfektionen/ Urosepsis: 83%(88/106)


Ergebnisse: Infektionen durch multiresistente Erreger


Komplikationsspektrum aus urolog. Sicht

No.1 – Komplikation: der Harnwegsinfekt. Oder:

Das Häufige ist häufig!

Putz et al., Der Urologe 2015

Umfrage zur Antibiotikaprophylaxe in ET

Nierentransplantationszentren

N=68

Dauer der Antibiotikaprophylaxe an ET Zentren

brief: <72 Stunden, intermediate: 4-10 Tage, extended: >10 Tage


Spektrum der eingesetzten Antibiotikaklassen


Was sagen die Guidelines?

EAU Guidelines 2018

Aktuelles Vorgehen am Zentrum Charité Mitte

• Single dose Prophylaxe mit Cefazolin 2g

• Repetitive Gabe bei OP- Dauer > 2 Antibiotika-HWZ

• Bei Penicillinallergie: Ciprofloxacin 400mg i.v. single dose

• Evaluierung einer früheren Entfernung des DJ zur

möglichen Senkung der HWI-Infektionsraten

Zusammenfassung

• SSI spielen in der modernen NTX- Chirurgie keine

wesentliche Rolle

• Häufigste Infektion nach NTX: Harnwegsinfekte!

• PJP-Prophylaxe (Cotrimoxazol) stellt ohnehin eine

„Langzeit-Antibiose“ dar

• Benefit für zusätzliche PAP nicht bewiesen

• Single dose bei Patienten ohne RF nicht unterlegen

• Studien zur PAP bei NTX erforderlich

• Situation hinsichtlich multiresistenter Keime unklar

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26. JAHRESTAGUNG des Arbeitskreises ......• Single dose Prophylaxe mit Cefazolin 2g • Repetitive Gabe bei OP- Dauer > 2 Antibiotika-HWZ • Bei Penicillinallergie: Ciprofloxacin