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29/11/2011 © 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT

Antibiotikaprophylaxe bei vorzeitigem Blasensprung

Volker Briese

29/11/2011 © 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT 2

Früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM) < 31 SSW

� Subklinische Chorioamnionitis relativ häufig

� Ungefähr ⅓ aller Plazenten bei Frühgeburten weisen histologische Zeichen einer Chorioamnionitis auf.

� Komplikationen häufiger → „Latenzphase“ > 7 Tage, Oligohydramnion, Nulliparität, männlicher Fetus (Melamed et al. 2011); kontroverse Diskussionen


NICHD-MFMU-Studie(National Institute of Child Health and Human Development-Maternal Fetal Medicine Units)

� Iv-Antibiose für 48 h

� Ampizillin 2g 6stdl. Plus Erythromycin 250 mg 6stdl.

� Switch: Amoxicillin 250 mg 8stdl. Plus Erythromycin 333 mg 8stdl. über 5

Tage

� Kontrollgruppe: keine Antibiose

� Ergebnis: Prolongation und Verminderung der neonatalen Morbidität

(Mercer et al., JAMA 1997)

PPROM


Antibiotika

� Penicilline (Amoxicillin, Mezlocillin)

� Cephalosporine

� Clavulansäure plus Amoxicillin = Augmentan®, Amoxiclav

� Sulbactam plus Ampicillin = Unacid®

� Tacobactam plus Piperacillin (i.v.)

� Erythromycin

� Clindamycin

Erythromycin 250mg plus Co-Amoxiclav 325mg: ORACLE; Erythromycin (+); Co-Amoxiclav (NEC)

(Kenyon et al. 2002)


Clindamycin

� Clindamycin wird bei oraler Aufnahme zu etwa 90 % resorbiert

� Plazentapassage

� NW: pseudomembranöse Colitis

� Keine Anw. mit Phenytoin

� Patienten, die allergisch auf Antibiotika aus der Gruppe der Penicilline oder der

Cephalosporine reagieren, können Clindamycin als Ersatz anwenden.


Clindamycin

Clindamycin ist gut wirksam gegen

� Grampositive Kokken: Clindamycin wirkt sehr gut gegen Staphylokokken und auch gegen Streptokokken.

� Anaerobier

� Corynebacterium diphteriae

Clindamycin ist nicht oder wenig wirksam gegen

� Aerobe gramnegative Stäbchen

� Haemophilus-Arten

� Enterokokken

� Neisserien

� Mykoplasmen

� Clostridium difficile


Fragestellung

� Generelle Prophylaxe, weitere bakteriologische Kontrollen, Labor

(Il6, CRP;)

� Prophylaxe, wie lange? weitere bakteriologische Kontrollen, Labor

(Il6, CRP)

� Therapie aufgrund Il6, CRP

� Therapie aufgrund Bakteriologie

� Vorgehen bei höchstem Risiko: Als besonders kritisch sind

Patientinnen mit Entbindung nach 23 – 26 SSW mit vorzeitigem

Blasensprung und einer Latenzzeit von <24 Stunden

einzuschätzen.

PPROM → ca. 40 % der FG; 3 % aller Schwangerschaften

Early onset GBS ↑, wenn ROM > 18 h


N = 53

25 % I 74 %

PPROM < 31 SSW


Bei 77% der Patientinnen beträgt die Latenzzeit > 24 Stunden.


Reduktion maternaler Infektionen nachgewiesen

� „Bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung reduziert eine

prophylaktische Antibiotikagabe die maternale und fetale (?)

Wahrscheinlichkeit einer Infektion und kann zur Verlängerung der

Schwangerschaftsdauer führen.“

� → u.a. Mezlozillin, Piperacillin, Clindamycin, Ampicillin, Erythromycin

� „Welches Antibiotikum oder welche Antibiotika-Kombinationen am

besten geeignet sind und wie lange die Prophylaxe durchgeführt werden

soll, kann z.Zt. nicht mit abschließender Sicherheit gesagt werden.“


Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.; Leitlinien, Empfehlungen,Stellungnahmen

� VBS < 36 SSW; hämolysierende Streptokokken der Gruppe B nachgewiesen; baldige Geburt → Penicillin G i.v. 5 Mio E, danach 4-stdl. 2,5 Mio E

→ alternativ: Ampicillin, Cefazolin

� VBS < 36 SSW; GBS-Status unbekannt

→ AB-Prophylaxe, wenn baldige Geburt nicht auszuschließen

→ GBS-Abstrich positiv → GBS-Prophylaxe für ca. 48 h

� VBS ab 36 SSW

→ AB-Prophylaxe bei BS > 18 h; bei T der Mütter > 38°C; bei vorausgegangener

→ NG-Sepsis durch GBS; bei GBS-Bakteriurie in aktueller Schwangerschaft; bei

→ positivem präpartalen GBS-Screening; bei Zeichen eines AIS


Penicillin G (PCN-G) nach Wehenbeginn 4stdl. beipositivem präpartalen GBS Screening

� GBS-Reduktion schon nach 2 h; optimal nach 8 h

● 1 h neonatale Kolonisation 46 %

● 2 h neonatale Kolonisation 28 %

● 4 h neonatale Kolonisation 1-3 %

(Alxarez et al., AJOG 2007)

GBS


GBS – Alternativen

� Ampicillin, 500mg 6-stündlich

� Mezlozillin, 2g 8-stündlich

� Piperacillin, 2g 8-stündlich

� Cefazolin, 500mg 8-stündlich


Bei Penicillinallergie empfohlen:

� Cefazolin, 500mg 8-stündlich

� Erythromycin, 500mg 8-stündlich

� Vancomycin, 500mg 8-stündlich

� Clindamycin, 300mg 8-stündlich


PPROM

� Im Falle eines vorzeitigen Blasensprunges vor 32

vollendeten SSW wird mit dem Primärziel einer

Prolongation folgende Therapie eingeleitet: Bettruhe,

intravenöse Tokolyse, Antibiose sowie Lungenreife-

Induktion.

� Als antibiotische Therapie wird seit dem 30.05.2006

zwischen 23 vollendeten und 36 vollendeten SSW die

sofortige Therapie mit Mezlocillin (Baypen®) 3x2 g

intravenös begonnen.Vor dem 30.05.2006 wurde durch

intravenöse antibiotische Behandlung mit Ampicillin +

Sulbactam (Unacid®) 4x1,5 g therapiert.


Gruppe I : < 20 SSWII : 20 – 23 SSWIII : 24 – 33 SSWIV : > 34 SSW

� Gruppe I

● Keine ausreichenden Daten

� Gruppe II

● „Die Indikation ist nicht wissenschaftlich belegt, wird aber nachExpertenmeinung befürwortet.“

● AIS → Entbindung, Antibiotika

� Gruppe III

● GBS-Prophylaxe, z.B. Mezlozillin

● AIS → Entbindung, Antibiotika

� Gruppe IV

● 34 – 36 SSW: GBS-Prophylaxe, z.B. Mezlozillin

● > 37 SSW: nicht generell AB-Prophylaxe

PPROM und AB - Prophylaxe


„Geburtshilfe: Antibiotika als Ursache der Zerebralparese“(!) (?)→ neonatale Morbidität/Mortalität gesenkt (ORACLE 1 u.2)Erythromycin +/- Amoxicillin/Clavulansäure(Lancet 2001; 357: 989-994)

(Lancet 2008; cloi: 10. 1016/S0140-6736(08) 61248-9)

� → Zunahme der Erythromycin-Resistenzen von GBS; GBS Prävalenz verdoppelt von

(6,6 % auf 11,2 %

(Steer PJ; Lancet 2008; cloi: 10.1016/S0140-6736(08) 61248-9)

� → Nachuntersuchungen der Kinder nach 7 Jahren ohne Vorteil für AB-Prophylaxe

(Lancet 2008; clio: 10.1016/S0140-6736(08) 61202-7)

� → Antibiotika ohne VBS bei DFG → (↑) Risiko für Zerebralparese

(Lancet 2008; cloi: 10.1016/S0140-6736(08) 61203-9)

PPROM und AB - Prophylaxe


Vorläufiges FAZIT; keine Empfehlung

� Indikation im Vordergrund (++)

� Dosierung adäquat → Vermeidung der

kindlichen Infektion (++)

� Mezlozillin 5g Einmaldosis plus Clindamycin 300mg nach Bakteriologie

(prospektive Studie), z.B. vs. Mezlozillin 2g initial; Erythromycin 250mg

� Atopium vaginae?

PPROM

Cousens S, Blencowe H, Gravett M, Lawn JE: Antibiotics for pre-term pre-labour rupture of

membranes: prevention of neonatal deaths due to complications of pre-term birth and infection. Int J Epidemiol. 2010;39 Suppl 1:i134-43.

PPROM : Antibiotika reduzieren Komplikationen,

sowhl im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit

als auch mit postnataler Infektion. Evidenz nur für

Frühmorbidität.


Keine Prävention des PPROM duch Antibiotika

� Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit nicht indiziert. In der ORACLE-

II-Studie wurde in der Antibiotika- Gruppe durch Erythromycin eine

vermehrte funktionelle Einschränkung im Vergleich zur Placebo- Gruppe

festgestellt → eine zerebrale Parese war bei beiden Antibiotika-Gruppen

(Erythromycin und Amoxicillin/ Clavulansäure) leicht häufiger.

29/11/2011 © 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT

Antibiotikatherapie bei vorzeitigem Blasensprung

Volker Briese


Danke

für

Ihre

Aufmerksamkeit

Foto: Eschenburg 1997

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