32.Winterthurer FB-Kurs 3.6.201032.Winterthurer FB-Kurs 3.6.2010

ADH (Anti-Diuretisches Hormon):ADH (Anti-Diuretisches Hormon):

Spray, Tabletten oder Tropfen ?Spray, Tabletten oder Tropfen ?

oderoder

Zwischen Hypo- und HypernatriämieZwischen Hypo- und Hypernatriämie

Andreas Rohrer-TheusAndreas Rohrer-Theus

Endokrinologie/Diabetologie FMHEndokrinologie/Diabetologie FMH

7000 Chur / www.praxis-rohrer.ch7000 Chur / www.praxis-rohrer.ch

Eine Frage des Wassers…Eine Frage des Wassers…

Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)

Patient 1963: Craniopharyngeom Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 JahrenOperation im Alter von 11 Jahren

Tumor oft gross und cystisch, Tumor oft gross und cystisch, Verkalkungen häufigVerkalkungen häufig

Symptome: Kopfschmerzen, Symptome: Kopfschmerzen, GesichtsfeldausfälleGesichtsfeldausfälle

Beginn bei 50% unter 20 JahrenBeginn bei 50% unter 20 Jahren

CraniopharyngeomCraniopharyngeom

Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)

Patient 1963: Craniopharyngeom Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren (1974)Operation im Alter von 11 Jahren (1974)

Postoperativ Panhypopituitarismus mit Postoperativ Panhypopituitarismus mit Substitution inkl. ADH: Desmopressin Substitution inkl. ADH: Desmopressin (Minirin) Nasentropfen(Minirin) Nasentropfen

Situation über Jahre stabil; Patient Situation über Jahre stabil; Patient zuverlässig mit Dokumentation von zuverlässig mit Dokumentation von Minirin- Menge und GewichtMinirin- Menge und Gewicht

(2)(2)

Anfang März 2010 AZ-Verschlechterung mit Anfang März 2010 AZ-Verschlechterung mit unspezifischen Symptomen unspezifischen Symptomen

Labor: Nachweis einer Labor: Nachweis einer HyponatriämieHyponatriämie von von 112 mmol/l 112 mmol/l (136-145)(136-145)

Hospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr Hospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr einer einer zentralen pontinen Myelinolysezentralen pontinen Myelinolyse

Ursache der Hyponatriämie unklarUrsache der Hyponatriämie unklar Problemloser VerlaufProblemloser Verlauf

(3)(3)

Im April präsentiert sich der Patient wieder Im April präsentiert sich der Patient wieder mit verschlechtertem AZmit verschlechtertem AZ

Im Labor Nachweis einer Im Labor Nachweis einer HypernatriämieHypernatriämie von von 171 mmol/l171 mmol/l (136-145) (136-145)

Keine Hospitalisation: Strikte Kontrolle von Keine Hospitalisation: Strikte Kontrolle von Desmopressin-Gabe, Flüssigkeitsbilanz Desmopressin-Gabe, Flüssigkeitsbilanz und Gewichtund Gewicht

Normalisierung des Natrium innerhalb von Normalisierung des Natrium innerhalb von 2 Tagen und guter AZ2 Tagen und guter AZ

Was geht hier vor ?Was geht hier vor ?

Tab.1 Abklärungen bei HyponatriämieTab.1 Abklärungen bei Hyponatriämie

Osmolalität im PlasmaOsmolalität im Plasma Osmolalität im Urin (Primäre Polydipsie Osmolalität im Urin (Primäre Polydipsie

< 100 mosmol/kg)< 100 mosmol/kg) ADH-Bestimmung (SIADH)ADH-Bestimmung (SIADH) Urinsediment (Nierenerkrankung)Urinsediment (Nierenerkrankung) Cortisol (NNR-Insuffizienz)Cortisol (NNR-Insuffizienz) TSH (Hypothyreose)TSH (Hypothyreose) Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung)Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung) Echokardiographie (Herzinsuffizienz)Echokardiographie (Herzinsuffizienz)

OsmolalitätOsmolalität

Osmolalität = Kationen und AnionenOsmolalität = Kationen und Anionen Faustregel für Schätzung: Na+ = Hauptteil Faustregel für Schätzung: Na+ = Hauptteil

der Kationen; Anionen gleich viel wie der Kationen; Anionen gleich viel wie Kationen => Na+ x 2 = OsmolalitätKationen => Na+ x 2 = Osmolalität

Hyponatriämie 125 mmol/l entspricht ca. Hyponatriämie 125 mmol/l entspricht ca. Osmolalität von 150Osmolalität von 150

Tab. 2 Symptome bei HyponatriämieTab. 2 Symptome bei Hyponatriämie

1) Serum-Natrium > 120 mmol/l1) Serum-Natrium > 120 mmol/l Oft unspezifische, subtile SymptomeOft unspezifische, subtile Symptome Hyponatriämie wird oft unterdiagnostiziertHyponatriämie wird oft unterdiagnostiziert Bei Co-Morbidität werden Symptome oft einer Bei Co-Morbidität werden Symptome oft einer

anderen Ursache zugeschriebenanderen Ursache zugeschrieben

2) Serum-Natrium < 120 mmol/l2) Serum-Natrium < 120 mmol/l Auffälligere Symptomatik als unter 1)Auffälligere Symptomatik als unter 1) Lethargie; AppetitlosigkeitLethargie; Appetitlosigkeit Muskelschwäche; KopfschmerzenMuskelschwäche; Kopfschmerzen

Tab.3 Ursachen des SIADHTab.3 Ursachen des SIADH

1) 1) Erkrankungen ZNSErkrankungen ZNS Schädel-HirntraumaSchädel-Hirntrauma Meningitis; EncephalitisMeningitis; Encephalitis Hypophysen-Adenom; Hypophysen-Adenom;

CraniopharyngeomCraniopharyngeom Intracranielle BlutungIntracranielle Blutung

2) 2) Extracranielle MalignomeExtracranielle Malignome BronchialkarzinomeBronchialkarzinome PleuramesotheliomePleuramesotheliome ThymomeThymome

3) 3) LungenerkrankungenLungenerkrankungen TuberkuloseTuberkulose PneumonienPneumonien

4) 4) SonstigesSonstiges HypothyreoseHypothyreose Medikamente: ADH und Medikamente: ADH und

Analoga, Carbamazepin, Analoga, Carbamazepin, Vincristin, Cisplatin etc.Vincristin, Cisplatin etc.

Zentrale pontine MyelinolyseZentrale pontine Myelinolyse

Cave: Zu schnelle Cave: Zu schnelle Korrektur der Korrektur der Hyponatriämie kann Hyponatriämie kann auch nach Tagen zu auch nach Tagen zu einer pontinen oder einer pontinen oder extrapontinen Myelin-extrapontinen Myelin-olyse führen => olyse führen => langsame Korrektur langsame Korrektur verhindert diese verhindert diese schwere Komplikationschwere Komplikation

Was geht hier vor ?Was geht hier vor ?

Beurteilung Teil 1:Beurteilung Teil 1:

„„Atypisches“ SIADH bei Atypisches“ SIADH bei Minirin-ÜberdosierungMinirin-Überdosierung

Tab.4 Ursachen HypernatriämieTab.4 Ursachen Hypernatriämie

1) Renaler Wasserverlust1) Renaler Wasserverlust Zentraler Diabetes insipidusZentraler Diabetes insipidus Nephrogener Diabetes insipidus ( Thiazide, Nephrogener Diabetes insipidus ( Thiazide,

NSAR, Lithium)NSAR, Lithium)2) Gastrointestinaler Wasserverlust2) Gastrointestinaler Wasserverlust

Malabsorption, infektiösMalabsorption, infektiös3) Hypothalamische Störungen3) Hypothalamische Störungen4) Perspiratio insensibilis4) Perspiratio insensibilis

Fieber; Sportliche AktivitätFieber; Sportliche Aktivität VerbrennungenVerbrennungen

Sportliche Aktivität und Sportliche Aktivität und ElektrolytstörungenElektrolytstörungen

DehydratationDehydratation 12,0% 12,0% NZ MarathonNZ Marathon

Phänomen seit 1981 : Hyponatriämie bei Phänomen seit 1981 : Hyponatriämie bei MarathonläufernMarathonläufern Na < Na < 135135 18 % NZ18 % NZ 13,0% Boston 13,0% Boston Na < 120Na < 120

3,4% 3,4% 0,6% 0,6% RF Hyponatriämie/MarathonRF Hyponatriämie/Marathon

Frauen > Männer; tiefer BMIFrauen > Männer; tiefer BMI> 4h strenge körperliche Aktivität> 4h strenge körperliche Aktivität

> 1,5 l / h Flüssigkeitszufuhr; > 3 l pro > 1,5 l / h Flüssigkeitszufuhr; > 3 l pro RennenRennen (NSAR ?)(NSAR ?)

NEJM 2005; 352:1550-1556 Hyponatremia among Runners in the Boston MarathonNEJM 2005; 352:1550-1556 Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon

Tab.5 Symptome HypernatriämieTab.5 Symptome Hypernatriämie

Schwäche, Apathie,Agitiertheit,VerwirrungSchwäche, Apathie,Agitiertheit,Verwirrung Spätere Stadien: Epileptische Anfälle Spätere Stadien: Epileptische Anfälle

und Comaund Coma

Merke:Merke: Symptomatik weniger von Symptomatik weniger von absolutem Mass der Hypernatriämie als absolutem Mass der Hypernatriämie als von Geschwindigkeit der Entstehung von Geschwindigkeit der Entstehung abhängig !abhängig !

Tab.6 DifferentialdiagnoseTab.6 Differentialdiagnose

Ausschluss anderer Ursachen einer Ausschluss anderer Ursachen einer metabolischen Encephalopathie:metabolischen Encephalopathie:

Hypersomolares diabetisches ComaHypersomolares diabetisches Coma Hepathische EncephalopathieHepathische Encephalopathie

Was geht hier vor ?Was geht hier vor ?

Beurteilung 2.Teil:Beurteilung 2.Teil:

„„Atypisches“ SIADH bei Atypisches“ SIADH bei Minirin-Überdosierung gefolgt von Minirin-Überdosierung gefolgt von

Minirin-Malcompliance mit Minirin-Malcompliance mit zentralem zentralem Diabetes insipidus Diabetes insipidus

=> Aufmerksamkeit gewinnen…=> Aufmerksamkeit gewinnen…

ADH: Spray, Tabletten oder Tropfen?ADH: Spray, Tabletten oder Tropfen?

Intra-nasale AnwendungIntra-nasale Anwendung

Nasentropfen-Lösung (Minirin)Nasentropfen-Lösung (Minirin)1-2x tgl. 0.1-0.4 ml, entsprechend 1-2x tgl. 0.1-0.4 ml, entsprechend 1-2x 1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug)tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug)

Nasenspray-Lösung (Minirin, Nocutil)Nasenspray-Lösung (Minirin, Nocutil)1-2x tgl. 1-4 Sprühstösse, entsprechend1-2x tgl. 1-4 Sprühstösse, entsprechend

1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug) 80 ug)

Intra-nasale AnwendungIntra-nasale Anwendung

Perorale AnwendungPerorale Anwendung

Initial Initial 3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl.)3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl.)Mehrzahl der Patienten mit 3x 0,1-0,2 mg Mehrzahl der Patienten mit 3x 0,1-0,2 mg optimal eingestelltoptimal eingestellt

Sublinguale AnwendungSublinguale Anwendung

Sublingual-Tabletten (Minirin Melt) Sublingual-Tabletten (Minirin Melt) 3x60 ug tgl3x60 ug tglMehrzahl de Patienten mit 3x60-120 Mehrzahl de Patienten mit 3x60-120

ug ug optimal eingestelltoptimal eingestellt

THMTHM

Patienten mit einer Desmopressin Patienten mit einer Desmopressin Therapie benötigen eine genaue Kontrolle Therapie benötigen eine genaue Kontrolle von Klinik, Labor und Dosierungvon Klinik, Labor und Dosierung

Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Natrium-Kontrolle !!Natrium-Kontrolle !!

Eine Frage des Wassers…Eine Frage des Wassers…

Besten Dank für die Besten Dank für die AufmerksamkeitAufmerksamkeit