Stadt Chemnitz Amt fr Jugend und Familie

Antrag auf bernahme des Elternbeitrages fr Kindertageseinrichtungen durch die Stadt Chemnitz

Fr das Kind/die Kinder:

Name Vorname Geburtsdatum Anschrift der Kindertageseinrichtung

Antragsteller/in Name Vorname Geburtsdatum

Strae Haus-Nr.

PLZ Ort Telefon

derzeitige Ttigkeit E-Mail

Ehepartner/in bzw. Lebensgefhrte/-gefhrtin Name Vorname leiblicher Elternteil Geburtsdatum

ja nein Strae Haus-Nr.

PLZ Ort Telefon

derzeitige Ttigkeit

Sonstige im Haushalt lebende Angehrige und Kinder Name Vorname Geburtsdatum

Alle Angaben zu Einknften sind durch aktuelle Nachweise zu belegen. Das gilt auch bei wiederholter Antragstellung.

Einknfte (monatlich) Antragsteller/in Ehepartner/in bzw.

Lebensgefhrte/-gefhrtin

Einknfte aus nichtselbststndiger Arbeit Nettoeinkommen (Lohn/Gehalt, Nebenverdienst) EUR EUR

Andere Einknfte (z. B. ALG I, Sozial-, Kranken-, Eltern-, Ausbildungsgeld, BAfG, Stipendium, BAB, Unterhaltszahlungen f. Elternteil, Renten) EUR EUR

ALG II Datum des Bescheides, Zeitraum

Einknfte aus selbststndiger Arbeit (Steuerbescheid oder vorlufige Gewinn- und Verlustrechnung) EUR EUR

Wohngeld/Lastenzuschuss EUR

Kindergeld EUR

Kinderzuschlag EUR

Unterhaltszahlungen, Voll-/Halbwaisenrente EUR EUR

Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung EUR EUR

Steuererstattungen, Zinsen EUR EUR

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Ausgaben

Alle Angaben sind durch aktuelle Nachweise zu belegen. Das gilt auch bei wiederholter Antragstellung.

Aufwendungen fr die Unterkunft (monatlich)

Wohnflche m

Grundmiete EUR

Betriebskosten (ohne Warmwasser- und Heizkosten) EUR

Bei Wohneigentum (Haus, Eigentumswohnung): Anlagen 1 und 2 ausfllen und die entsprechenden Nachweise beifgen

Beitrge zu ffentlichen und privaten Versicherungen (monatlich) Antragsteller/in Ehepartner/in bzw. Lebensgefhrte/-gefhrtin

Hausratversicherung EUR EUR

Familienhaftpflichtversicherung, Rentenversicherung EUR EUR

Unfallversicherung, Berufsunfhigkeitsversicherung EUR EUR

Risiko-Lebensversicherung, Lebensversicherung EUR EUR

bei Selbststndigkeit private Kranken-, Pflege-, Rentenversicherung EUR EUR

EUR EUR

EUR EUR

Arbeitssttte/-ort (Anschrift)

einfache Entfernung zur Arbeitssttte (bei Nutzung Pkw, Motorrad/-roller, Fahrrad) km km

monatl. Fahrtkosten fr ffentl. Verkehrsmittel zur Arbeitssttte EUR EUR

monatl. Aufwendungen fr Arbeitsmittel (wenn ber 5,20 EUR monatlich begrnden/nachweisen) EUR EUR

Gewerkschaftsbeitrge (monatlich) EUR EUR

Schuldverpflichtungen (monatlich) (Kreditbelastungen, Ratenverpflichtungen mit Angabe Verwendungszweck)

EUR EUR

EUR EUR

EUR EUR

Sonstige Ausgaben (monatlich) (z. B. Unterhaltszahlungen, auergewhnliche Belastungen)

EUR EUR

Die Richtigkeit der gemachten Angaben wird ausdrcklich besttigt und durch entsprechende Unterlagen nachgewiesen. Ich beantrage hiermit, dass die Stadt Chemnitz die Elternbeitrge fr Kindertageseinrichtungen, Einrichtungen der Frhfrderung, Horteinrichtungen von Frderschulen sowie fr Kindertagespflege teilweise bzw. vollstndig bernimmt.

Datum, Unterschrift Antragsteller/in

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Seite 2

- auszufllen durch Amt fr Jugend und Familie

Datum der Antragstellung Unterlagen/Nachweise eingesehen Eingang ohne Unterlagen

Datum, Unterschrift Bearbeiter/in Elternbeitrge Datum, Unterschrift Bearbeiter/in Elternbeitrge

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Datum: Betrag07: Betrag06: Betrag01: Betrag05: Betrag02: Betrag03: Betrag01_A: Betrag02_A: Betrag03_A: Betrag04_A: Betrag05_A: Betrag06_A: Betrag07_A: Versicherung05: Versicherung04: Betrag09: km: Betrag10: Betrag12: Betrag13: Betrag14: Betrag15: Betrag09_A: Betrag10_A: Betrag12_A: Betrag14_A: Betrag15_A: km_A: Betrag13_A: ALG: intern: Internet-FormularE: weiter: zurck: Strasse_A: PLZ_A: Ort_A: Taetigkeit_A: Name_A: Vorname_A: Name_E: Vorname_E: Strasse_E: PLZ_E: Ort_E: Telefon_E: Taetigkeit_E: Sonstige: Geburtsdatum_E: Hausnummer_E: Geburtsdatum_A: Hausnummer_A: Betrag17_A: Betrag18_A: Betrag17: Betrag18: Betrag19_A: Betrag19: Name_K_0: Name_K_1: Name_K_2: Name_K_3: Vorname_K_0: Vorname_K_1: Vorname_K_2: Vorname_K_3: Geburtsdatum_K_0: Anschrift_0: Geburtsdatum_K_1: Anschrift_1: Geburtsdatum_K_2: Anschrift_2: Geburtsdatum_K_3: Anschrift_3: Name_S_0: Vorname_S_0: Geburtsdatum_S_0: Name_S_1: Vorname_S_1: Geburtsdatum_S_1: Name_S_2: Vorname_S_2: Geburtsdatum_S_2: Name_S_3: Vorname_S_3: Geburtsdatum_S_3: Betrag11_A: Betrag11: Schuldverpflichtungen_0: Betrag_Schuld_A_0: Betrag_Schuld_0: Schuldverpflichtungen_1: Betrag_Schuld_A_1: Betrag_Schuld_1: Schuldverpflichtungen_2: Betrag_Schuld_A_2: Betrag_Schuld_2: Arbeitsstaette: Arbeitsstaette_A: Telefon_A: Mail_A: Betrag04: Betrag04_B: Betrag08_A: Betrag08: Betrag08_W: Betrag16: Betrag16_A: