9. Symposium für agungsprogramm/ · 2011-11-06 · Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover Dr. med. Ch. Breschan LKH Klagenfurt St. Veiter Str. 47 9020 Klagenfurt (Österreich) Dr

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25. – 26. November 2011Congress Union Celle

9. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin Zusammen mit der AGNN Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte

Grußwort

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

wir möchten Sie herzlich auf dem Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfall-medizin nach Celle begrüßen! Kinderanästhesisten und Notärzte der AGNN, der Ar-beitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte, haben für Sie ein spannendes und praxisnahes Tagungsprogramm zusammen gestellt. Das inzwischen neunte Sympo-sium steht unter dem Motto

Fallstricke der Kinderanästhesie und -notfallmedizin.

Neue Handlungsempfehlungen und Leitlinien sorgen für Sicherheit und Orientierung, stellen aber gewohnte Strategien in Frage und erfordern von Ärzten wie Assistenz-personal eine ständige Weiterbildung: der intraossäre Zugang ist mittlerweile etabliert und selbstverständlich, der supraglottische Atemweg wird den Endotrachealtubus in der Präklinik zunehmend ablösen. Erfahrene Notärzte und Kliniker werden ihre jeweils besonderen Blickwinkel darzustellen und einen Rahmen von pädiatrischen Notfällen der Präklinik bis zu Zwischenfällen im Kinder-OP spannen.

Anhand eines konkreten Falles werden Ihnen vier Referenten jeweils Beispiele für ein gutes und ein schlechtes Management von Notfällen zeigen. Wir danken Prof. Weiss aus Zürich und den Referenten für die Möglichkeit, diese bereits auf dem KATZ 2011 in Zürich durchgeführte Sitzung in Celle wiederholen zu können. Lassen Sie sich von den Referenten mitreißen und begeistern!

Ärzte und Pflege- bzw. Assistenzkräfte arbeiten heute in eng miteinander verzahnten Team zusammen. Die positive Entwicklung möchten wir auch diesmal mit berufsgrup-penübergreifenden Sitzungen weiter fördern und nach gemeinsamen Lösungen für all-tägliche Probleme suchen.

Das Programm dieser Tagung hat hoffentlich Ihr Interesse geweckt. Es ist ganz we-sentlich aus Ihren Vorschlägen entstanden. Auch diesmal möchten wir Sie herzlich wieder um Ihre Meinung und Ihre Vorschläge. Genießen Sie die reizvolle, historische Umgebung der ehemaligen Residenzstadt Celle und den Weihnachtsmarkt.

Wir wünschen Ihnen einen gelungenen Aufenthalt und einen spannenden Kongress!

J. Strauß R. Sümpelmann Ch. Eich S. Wirtz Berlin Hannover Hannover Hamburg

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Schlußwort

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Wissenschaftliches Programm

Freitag, 25. November 2011 Großer Saal

10.00 Uhr Eröffnung, Grußwort

10.00 – 11.30 Uhr Der Notarzt im Konflikt

Vorsitz: P. Knacke, Eutin A. Callies, Bremen

Fallbeispiel P. Knacke, Eutin

Braucht jedes Kind einen venösen Zugang? B. Landsleitner, Nürnberg

Braucht jedes Kind einen Tubus? H. Genzwürker, Buchen

11.30 – 12.00 Uhr Pause – Besuch der Industrieausstellung

12.00 – 13.30 Uhr Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen

Vorsitz: G. Bandemer, Bremen C. Piscol-Haritz, Rieseby

Fallbeispiel A. Spenner, Erfurt

Lebensbedrohliche Erkrankungen der Atemwege M. Huber, Oldenburg

Präklinische Schmerztherapie – immer intravenös? M. Frühauf, Zürich

Krampfanfall – was nun? S. Mertz, Magdeburg

13.30 – 14.30 Uhr Mittagspause – Besuch der Industrieausstellung

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Freitag, 25. November 2011 Großer Saal

14.30 – 16.00 Uhr Alltag im HNO-OP

Vorsitz: M. Weiss, Zürich A. Denk, Berlin

Das gesunde Kind zur TE und AT K. Becke, Nürnberg

Anästhesie bei TE-Nachblutung A. Denk, Berlin

Warum bluten Kinder nach AT und TE? T. Wilhelm, Borna


16.30 – 18.00 Uhr Vom Leitsymptom zur Diagnose

Vorsitz: J. Strauß, Berlin P. Knacke, Eutin

Das Kind mit Atemnot M. Schroth, Erlangen

Das bewusstlose Kind K. Becke, Nürnberg

Flecken auf der Haut – Masern im Notartzdienst? K.-G. Gerdts, Cuxhaven

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Freitag, 25. November 2011 Europasaal

12.00 – 13.30 Uhr Volumenersatz beim Polytrauma im Kindesalter

Vorsitz: B. Landsleitner, Nürnberg A. Osthaus, Hannover

Fallbeispiel P. Knacke, Eutin

Grundlagen der Physiologie und Pathophysiologie R. Sümpelmann, Hannover

Brauchen wir HAES in der Notfallmedizin? M. Bernhard, Fulda


14.30 – 16.00 Uhr Guidelines der Reanimation – was ist neu?

Vorsitz: Ch. Eich, Hannover H. Genzwürker, Buchen

Neugeborene M. Kroll, Stuttgart

Kinder Ch. Eich, Hannover

Erwachsene G. Heller, Kiel


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Freitag, 25. November 2011 Europasaal

16.30 - 18.00 Uhr Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen

Moderation: A. Machotta, Rotterdam

Einführung M. Weiss, Zürich

Grundsätzliche Überlegungen Ch. Eich, Hannover

Bad Management 1 M. Oberhauser, St. Gallen

Good Management 1 W. Roth, Traunstein

Bad Management 2 M. Schreiber, Ulm

Good Management 2 M. Weiss, Zürich

Anschließend Diskussion Publikum und Referenten

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Samstag, 26. November 2011 Großer Saal

09.00 – 10.30 Uhr Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr

Vorsitz: M. Jöhr, Luzern, C. Philippi-Höhne, Leipzig

Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen? M. Schreiber, Ulm

Schmerztherapie – auch im ersten Lebensjahr! N. Kammerbauer, Nürnberg

Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr? R. Hillmann, Stuttgart


11.00 – 12.30 Uhr Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie? Handlungsempfehlungen

Vorsitz: K. Becke, Nürnberg M. Brackhahn, Hannover

Intraossärer Zugang im Kinder-OP? D. Neuhaus, Zürich

Management des unerwartet schwierigen Atemweges M. Weiss, Zürich

Beatmung während der Kinderanästhesie M. Fischer, Kirchzarten


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Samstag, 26. November 2011 Großer Saal

13.30 – 15.00 Uhr Komplikationen in der Kinderanästhesie

Vorsitz: F.-J. Kretz, Stuttgart H.-J. Dieterich, München

Qualität in der Kinderanästhesie K. Becke, Nürnberg

Komplikationen nach Punktion zentraler Gefäße bei Kindern Ch. Breschan, Klagenfurt

Häufige Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern

15.00 Uhr Schlußwort

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Samstag, 26. November 2011 Europasaal

09.00 - 10.30 Uhr Pflege und Assistenzberufe - Probleme im Alltag

Vorsitz: R. Gäbler, Dresden T. Philippi, Leipzig

Der Umgang mit behinderten Kindern L. Müller-Lobeck, Berlin

Sollen Eltern bei der Einleitung dabei sein? T. Philippi, Leipzig

Eltern in der postoperativen Schmerztherapie? A. Jehlen, Berlin


11.00 – 12.30 Uhr Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie

Vorsitz: T. Hüttl, München R. Sümpelmann, Hannover

Für ganz kleine Schmerzen - Lachgas?

· Aus Sicht des Anästhesisten J. Reinhardt, Berlin

· Aus Sicht des Pädiaters G. Staubli, Zürich

Wenn die Schmerzen stärker sind - Analgosedierung C. Philippi-Höhne, Leipzig

Workshops Freitag, 25. November 2012

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Seminarraum 1

W1 Traumamanagement mit dem Schwerpunkt 10.00 - 12.00 Uhr Kommu nikationstraining im Notfall J. Hoedtke, Hamburg A. Koch, Hamburg

W2 Atemwegsmanagement 13.00 - 15.00 Uhr P. Knacke, Eutin G. Bandemer, Bremen

Celler Saal / Jagdzimmer

W3 Kinderanästhesiesimulator 12.00 - 14.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team

W4 Kinderanästhesiesimulator (Wdh.) 16.00 - 18.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team

Begrenzte Teilnehmerzahl!

Workshops Samstag, 26. November 2011

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Seminarraum 1

W5 Der schwierige Gefäßzugang 09.00 - 10.30 Uhr R. Sümpelmann, Hannover

A. Callies, Bremen M. Schram, Berlin

W6 Sonografie in der Regionalanästhesie 12.00 - 14.00 Uhr J. Reinhardt, Berlin

A. Denk, Berlin R. Hillmann, Stuttgart

Celler Saal / JagdzimmerW7 Kinderanästhesiesimulator (Wdh.) 09.00 - 11.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team

W8 Kinderanästhesiesimulator (Wdh.) 12.00 - 14.00 Uhr Organisation & Team: E.-M. Jordi Ritz, Basel S. Russo, Göttingen und Team

Begrenzte Teilnehmerzahl!

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Vorsitzende und Referenten

Dr. G. Bandemer Klinikum Links der Weser gGmbH Senator-Weßling-Str. 1 28277 Bremen

Dr. med. Karin Becke Cnopf´sche Kinderklinik Klinik Hallerwiese Anästhesie & Intensivmedizin St. Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg

Dr. med. M. Bernhard Zentrale Notaufnahme Universitätskl. Leipzig AöR Liebigstr. 20 04103 Leipzig

M. Brackhahn Krankenhaus auf der Bult Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover

Dr. med. Ch. Breschan LKH Klagenfurt St. Veiter Str. 47 9020 Klagenfurt (Österreich)

Dr. med. A. Callies Zentralkrankenhaus Links der Weser Abt. Anästhesie Senator-Weßling-Str. 1 28277 Bremen

Dr. med. Andrea Denk HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin

Dr. med. H.-J. Dieterich Klinikum der Universität München Lindwurmstr. 4 80337 München

Priv.-Doz. Dr. Christoph Eich Kinderkrankenhaus auf der Bult Abteilung für Anästhesie, pädiatrische Intensiv- und Rettungsmedizin Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover

Prof. Dr. med. M. Fischer Am Fischbach 4 79199 Kirchzarten

Dr. med. Melanie Frühauf Universitäts-Kinderkliniken Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)

Dr. med. R. Gäbler Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Fetscherstr. 74 01307 Dresden

PD Dr. med. H. Genzwürker Neckar-Odenwald-Kliniken gGmbH Kreiskrankenhaus Buchen Dr.-Konrad-Adenauer-Str. 37 74722 Buchen

Dr. med. K.-G. Gerdts Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Landkreis Cuxhaven Wehldorf 1A 27478 Cuxhaven

Wir danken den Referenten für ihre Zustimmung, die Vorträge zum Download unter www.ak-kinderanaesthesie.de zur Verfügung zu stellen.

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Dr. G. Heller Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Schwanenweg 21 24105 Kiel

Dr. med. R. Hillmann Klinkum Stuttgart Bismarckstr. 8 70176 Stuttgart

Dr. med. J. Hoedke Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220 22291 Hamburg

Dr. med. M. Huber Klinikum Oldenburg gGmbH Rahel-Straus-Str. 10 26133 Oldenburg

Dr. Tanija Hüttl Ludwig Maximilian Universität-Großhadern Anästhesie Marchioninistr. 15 81377 München

Angela Jelen HELIOS Klinikum Berlin Buch Stationsl. Kinderchirurgie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin

Dr. med. M. Jöhr Institut für Anästhesie Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16 (Schweiz)

Dr. med. Eva-Maria Jordi Ritz Universitätskinderspital beider Basel Anästhesie Spitalstr. 33 4031 Basel (Schweiz)

Dr. med. Natascha Kammerbauer Cnopf`sche Kinderklinik Klinik Hallerwiese St. Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg

Dr. med. P. Knacke Sana Kliniken Ostholstein Abt. für Anästhesie, Rettungsmedizin und Schmerztherapie Hospitalstr. 22 23701 Eutin

A. Koch DRK Bildungszentrum Schlump Beim Schlump 86 20144 Hamburg

Prof. Dr. med. F.-J. Kretz Klinikum Stuttgart Olgahospital Bismarkstr. 8 70176 Stuttgart

Dr. med. M. Kroll Klinikum Stuttgart Olgahospital Bismarckstr. 8 70176 Stuttgart

Dr. med. B. Landsleitner Cnopf´sche Kinderklinik Klinikum Hallerwiese Abt. Anästhesie St. Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg

Dr. med. D.E.A.A A. Machotta Sophia Children´s Hospital Erasmus MC University Medical Center Dr. Molewaterplein 60 P.O. Box 2040 3000 CA Rotterdam (Niederlande)


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Dr. med. Selinde Mertz Universitätsklinikum Magdeburg Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Medizinische Fakultät Anästhesieabteilung Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg

Dr. med. L. Müller-Lobeck Charité Berlin Anästhesie Augustenburger Platz 1 13353 Berlin

Dr. med. D. Neuhaus Universitäts-Kinderkliniken Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)

Eike Nickel Klinik für Anästhesiologie Helios Klinikum Emil von Behring Walterhöferstr. 11 14165 Berlin

Dr. med. M. Oberhauser Ostschweizer Kinderspital Claudiusstr. 6 9006 St. Gallen (Schweiz)

Dr. med. A. Osthaus Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover

T. Philippi Universitätsklinikum Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Liebigstr. 20 04103 Leipzig

Prof. Dr. med. Claudia Philippi-Höhne Universitätsklinikum Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Liebigstr. 20a 04103 Leipzig

Dr. med. Caroline Piscol-Haritz Saxtorfer Weg 2a 24354 Rieseby

Dr. med. J. Reinhardt HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanenbecker Chaussee 50 13125 Berlin

Dr. med. W. Roth Klinikum Traunstein Cuno-Niggl-Str. 3 83278 Traunstein

Dr. med. S. Russo Universitätsmedizin Göttingen Zentrum Anästhesiologie Rettungs- und Intensivmedizin Robert-Koch-Str. 40 37075 Göttingen

Dr. Malgorzata Schram HELIOS Klinikum Berlin-Buch Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin

Dr. med. M. Schreiber Universitätsklinikum Ulm Klinik für Anästhesiologie & Intensivmedizin Steinhövelstr. 9 89075 Ulm


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PD Dr. med. M. Schroth Universitätsklinikum Erlangen Kinder- und Jugendklinik Loschgestr. 15 91054 Erlangen

Dr. med. Almut Spenner HELIOS Klinikum Erfurt Nordhäuser Str. 74 99089 Erfurt

Dr. med. G. Staubli Universitäts Kinderklinik Interdisziplinäre Notfallst. Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)

Prof. Dr. med. J. Strauß HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin

Prof. Dr. med. R. Sümpelmann Zentrum für Anästhesiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover

Prof. Dr. med. M. Weiss Kinderspital Zürich Steinwiesstr. 75 8032 Zürich (Schweiz)

Dr. med. Th. Wilhelm HELIOS Klinikum Borna Rudolf-Virchow-Str. 2 04552 Borna

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Aussteller

Abbott GmbH & Co. KG, Business Unit Anesthesia, Max-Planck-Ring 2, 65205 Wiesbaden

Ambu GmbH, In der Hub 5, 61231 Bad Nauheim

Ärzte ohne Grenzen e.V., Risenstr. 10, 53111 Bonn

Asmuth GmbH Medizintechnik, Hahler Str. 225, 32427 Minden

B.Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Str. 1, 34212 Melsungen

BRAHMS GmbH, Neuendorfstr. 25, 16761 Hennigsdorf

Buchhandlung Wirmsberger, Inh. Peter Wirmsberger, Mediz. Fachliteratur, Hofleite 38, 44795 Bochum

DEHAS Medizintechnik & Projektierung GmbH, Langenfelde 17, 23611 Bad Schwartau

Dräger Medical Deutschland GmbH, Moislinger Allee 53-55, 23558 Lübeck

Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Else-Kröner-Str. 1, 61352 Bad Homburg

GE Medical Systems Informations Technologie GmbH, Menzinger Str. 5, 79111 Freiburg

GRC Geschäftsstelle, Prittvoitzstr. 43, 89070 Ulm

Heinen + Löwenstein GmbH & Co. KG, Arzbacher Str. 80, 56130 Bad Ems

Krankenhausinformationsdienst für Zeugen Jehovas in Deutschland K.d.ö.R., Am Steinfels, 65618 Selters, Taunus

Linde Gas Therapeutics GmbH, Landshuter Str. 19, 85716 Unterschleißheim

LMA Deutschland GmbH, Mildred-Scheel-Str. 1, 53175 Bonn

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Aussteller

Masimo Europe Ltd. Niederlassung Deutschland, Lindberghstr. 11, 82178 Puchheim

Narcotrend

Pajunk Medical Produkte GmbH, Karl-Hall-Str. 1, 78187 Geisingen

TapMed GmbH, Gutshof 15-17, 34270 Schauenburg

Teleflex Medical GmbH, Willy-Rüsch-Str. 4-10, 71394 Kernen

Thieme & Frohberg GmbH, Tempelhofer Weg 11-12, 10829 Berlin

VBM Medizintechnik GmbH, Einsteinstr. 1, 72172 Sulz am Neckar

Verathon Medical Europe B.V., Linnaeusweg 11, 3401 MS Ijsselstein Niederlande

Weinmann Geräte für Medizin GmbH & Co.KG, Kronsaalweg 40, 22525 Hamburg

Stand: 3.11.2011

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Allgemeine Hinweise

Veranstaltungstermin: 25. - 26. November 2011

Veranstaltungsort: Congress Union Celle in der Residenz Thaerplatz 1, 29221 Celle

Öffnungszeiten des Freitag, 25.11.2011 8.30 - 18.00 Uhr Tagungsschalters: Samstag, 26.11.2011 8.00 - 15.00 Uhr

während der Veranstaltung: s 07 00/ 6 2 6 6 3 7 7 3 M C N M E S S E

(normaler Telefontarif)

Titel: 9. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin Zusammen mit der AGNN Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte

Wissenschaftliche Prof. Dr. Jochen Strauß Leitung: Leitung: HELIOS Klinikum Berlin Buch Klinik für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie Schwanebecker Chaussee 50 13125 Berlin Tel. 030/9401-53200 Fax 030/9401-53209 E-Mail: [email protected]

Dr. Sebastian Wirtz Abteilung für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220 22291 Hamburg Tel. 040/1818829801 Fax 040/1818829809 E-Mail: [email protected]

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Allgemeine Hinweise

Priv.-Doz. Dr. Christoph Eich Kinderkrankenhaus auf der Bult Abteilung für Anästhesie, pädiatrische Intensiv- und Rettungsmedizin Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover Tel. 0511/8115-0, Fax 0511/8115-190 E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Robert Sümpelmann Zentrum für Anästhesiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Tel. 0511/5329080 Fax 0511/5329048 E-Mail: [email protected]

Wissenschaftlicher Dr. Gerald Bandemer, Bremen Beirat: Dr. Karin Becke, Nürnberg

Dr. Andreas Callies, Bremen Dr. Judith Giest, Berlin Dr. Bernd Landsleitner, Nürnberg Prof. Dr. Claudia Philippi-Höhne, Leipzig Dr. Peer Knacke, Eutin Dr. Caroline Priscol-Haritz, Rieseby Prof. Markus Weiss, Zürich Ina Welk, Kiel

Wissenschaftlicher Hannoverscher Verein zur Förderung derTräger: Forschung und Weiterbildung in der Kinderanästhesie e.V.

Organisation der MCN Medizinische Congress- Industrieausstellung, organisation Nürnberg AG Teilnehmer- Neuwieder Str. 9, 90411 Nürnberg registrierung: Tel. 0911/3931617 Fax 0911/3931620 Internet: www.mcn-nuernberg.de E-Mail: [email protected]

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Allgemeine Hinweise

Teilnehmergebühren: Ärzte: Dauerausweis 3 140,– Tagesausweise Freitag / Samstag je 3 80,-

Schwestern, Pfleger, Rettungsassistenten: Dauerausweis 3 80,- Tagesausweise Freitag / Samstag je 3 55,-

Studenten: (Vorlage einer Bescheinigung) Dauerausweis 3 80,- Tagesausweise Freitag / Samstag je 3 55,-

Workshops je 3 45,- (begrenzte Teilnehmerzahl)

Preise inkl. ges. MwSt.

Zertifizierung: Die Veranstaltung wird von der Akademie für ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Niedersachsen zertifiziert. Das Zertifikat wird Ihnen nach der Veranstaltung zugesandt. Bitte beachten Sie, dass Fortbildungspunkte nicht auf zeit-lich überschneidende Programmpunkte, wie z.B. Workshops gegeben werden können. Hier werden Fortbildungspunkte nur für einen Programmpunkt angerechnet.

Wissenschaftliche Vorträge, 25.11.2011 6 Punkte Wissenschaftliche Vorträge, 26.11.2011 6 Punkte

Workshops W1 „Traumamanagement mit dem Schwerpunkt 3 Punkte

Kommunikationstraining im Notfall“ W2 „Atemwegsmanagement“ 3 Punkte W3/4/7/8 „Kinderanästhesiesimulator“ je 3 Punkte W5 „Der schwierige Gefäßzugang“ 3 Punkte W6 „Sonografie in der Regionalanästhesie“ 3 Punkte

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Allgemeine Hinweise

Raumkapazitäten: Begrenzte Teilnehmerzahlen ergeben sich durch die jeweiligen zur Verfügung stehenden Raum kapa zitäten der zugeord-neten Säle/Räume. Mit Ausnahme von separat zu buchenden Workshops etc. ist u.U. trotz größter Planungsbemühungen eine Vollbelegung einzelner Veranstaltungsteile, die mit Dauer- oder Tages ausweise besucht werden können, nicht auszuschließen. Ein Rechtsanspruch auf Teilnahme sowie Reduzierung von Teilnahmegebühren ergibt sich hierdurch nicht!

Allgemein: Für Programmänderungen und zeitliche Ver schiebungen von Veranstaltungen wird keine Gewähr übernommen.

Mit der Anmeldung zu diesem Kongress erklärt sich der Teilnehmer einverstanden, dass seine persönlichen Daten in der Kongressdatenbank gesammelt und gespeichert wer-den. Diese Daten werden von der MCN AG genutzt, um die vom Teilnehmer beantragten Angebote sicherzustellen. Bei gegebenem Anlass werden die Daten verwendet, um die Teilnehmer über Veranstaltungen zu informieren, die denen ähnlich sind, für die Sie sich angemeldet haben. Mit der Anmeldung erklärt sich der Teilnehmer einverstanden, dass seine Adresse in dieser Form verwendet wird. Ausführlichere Informationen finden Sie unter www.mcn-nuernberg.de/agb-deutsch.php.

Der Veranstalter behält sich vor, Veranstaltungen oder Teile davon (Workshops etc.) zeitlich oder räumlich zu verlegen. Hierzu zählt auch die Absage einzelner Programmpunkte. Für den Teilnehmer ergibt sich dadurch nicht das Recht zum Rücktritt. Schadenersatzansprüche hieraus sind aus-geschlossen. Der Veranstalter verpflichtet sich, unmittelbar nach Kenntnis notwendiger Veränderungen den Teilnehmer hiervon zu unterrichten.

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Allgemeine Hinweise

Der Veranstalter haftet weiterhin nicht für die Präsenz ange- kündigter Referenten. Bei Ausfall steht dem Teilnehmer kein Schadenersatzanspruch gleich welcher Art zu. Der Veranstalter wird sich bemühen, durch adäquaten Ersatz Abhilfe zu leisten. Der jeweils aktuelle Stand der Vortragenden kann der Online-Veröffentlichung entnommen werden, unter der Einschränkung einer Frist von einer Woche vor Veranstaltungsbeginn. Spätere Änderungen sind aus technischen Gründen online nicht mehr möglich.

Darüber hinaus ist der Anspruch auf Schaden ersatz für fehler-hafte, nicht er folgte oder unvollständige Veröffentlichungen in den Drucker zeugnissen bzw. auf der Homepage des Kongresses ausgeschlossen.

Parkmöglichkeit: Kostenpflichtige Parkplätze stehen im Parkhaus „Congress Union“ zur Verfügung.

Weitere Wissenschaftlicher Arbeitskreis KinderanästhesieInformationen: der DGAI e.V.

www.ak-kinderanaesthesie.de

Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte e.V. – AGNN www.agnn.com

Nichtraucherschutzgesetz:In der Versammlungsstätte darf nur innerhalb speziell ausgewiesener Rauchzonen noch geraucht werden. In allen übrigen Bereichen der

Versammlungsstätte besteht generelles Rauchverbot!

DGAI

Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI

Der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinder-anästhesie wurde 1987 als erster Arbeitskreis der DGAI gegründet. Er hat sich die wissen-schaftliche und klinische Weiterentwicklung der Kinderanästhesie zum Ziel gesetzt und trägt zur Qualitätssicherung und zur Verbesserung der anästhesiologischen Versorgung von Kindern bei. Einmal im Jahr trifft sich der Arbeitskreis zu einer internen Arbeitstagung.

• Im Ergebnis dieser Arbeit publiziert der Arbeitskreis regelmäßig Handlungsem-pfehlungen zur Kinderanästhesie, die auf der Homepage des Arbeitskreises zur Verfügung gestellt werden. Die Empfehlung zur periope-rativen Infusionstherapie wurde inzwischen zur Vorlage für eine gemeinsame europäische Empfehlung.

• Das DGAI-Zertifikat „Spezielle Kinderanästhesie“ formuliert Anforderungen, die an die Ausbildung und das Training von Anästhesisten gestellt werden, die sich mit der Versorgung von Säuglingen befassen. Das freiwillige Zertifikat wird zur Qualitätsverbesserung beitragen.

• Mit seinem bislang ehrgeizigsten Projekt OrphanAnesthesia stellt der Wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie anästhesierele-vante Informationen zu seltenen Erkrankungen zur Verfügung (siehe unten).

Mit dem Ziel einer Standardisierung und Qualitätssicherung auf europäischer Ebene engagiert sich der Arbeitskreis Kinderanästhesie erfolgreich in der European Society of Paediatric Anaesthesiology (ESPA). Die Mitgliedschaft im Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie setzt die Mitgliedschaft in der DGAI voraus. Weitere Informationen finden Sie hier auf www.ak-kinderanaesthesie.de und www.dgai.de

Wir freuen uns über Ihr Interesse, Ihre Anregungen und Ihre Mitarbeit!

Prof. Dr. med. Jochen Strauß(Berlin, Deutschland)

Dr. med. Karin Becke(Nürnberg, Deutschland)

Prof. Dr. med. Claudia Philippi-Höhne(Leipzig, Deutschland)

„OrphanAnesthesia“ ist ein Projekt des Wissen-schaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI in Zusammenarbeit mit Orphanet Paris, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI), der Europäischen Gesellschaft für Kinderanästhesie (ESPA), Anästhesisten, Krankheitsexperten und Patien-tenverbände.

„OrphanAnesthesia“ hat die Veröffentlichung von Handlungsempfehlungen zur anästhesiolo-gischen Betreuung von Patienten mit seltenen Erkrankungen zum Ziel. Die einzelnen Beiträge

stellen in kurzer, prägnanter Form Informationen für Anästhesisten zur Planung und Durchführung von Narkosen bei seltenen Erkrankungen zur Verfügung. Weitere Informationen finden Sie unter www.orphananesthesia.eu.

Wir freuen uns über Ihr Interesse, Ihre Anregungen und Ihre Mitarbeit!

Priv.-Doz. Dr med. Tino Münster (Erlangen, Deutschland)

Dr. med Uta Emmig (Verbania, Italien)

OrphanAnesthesia

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Abstracts des

9. Symposiums fürKinderanästhesie und Kindernotfallmedizin

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Der Notarzt in Konflikt Braucht jedes Kind einen venösen Zugang?B. Landsleitner, Nürnberg

Während die Anlage eines venösen Zuganges beim erwachsenen Notfallpatienten

eine Standardmethode ist wird er bei der Notfallversorgung von Kindern deutlich

seltener angewendet.

Liegt das nur daran, dass der Notarzt Kind, Eltern und sich selbst Stress ersparen

will oder gibt es auch medizinische Gründe für das Motto „Weniger ist Mehr“?

Braucht jedes Kind einen venösen Zugang?

Über zwei Drittel der Kindernotfälle im Rettungsdienst sind leichteren Schweregrades

(NACA I-III) und somit nicht lebensbedrohlich. Die Anlage eines venösen Zuganges

ist hier nicht erforderlich, wenn die therapeutischen Ziele auch auf anderem Wege

erreicht werden können.

Andererseits ist in schweren Fällen (NACA IV-VI) eine aggressive Therapie (z.B.

Volumensubstitution, Narkoseinleitung oder Katecholamintherapie) unverzichtbar.

Allerdings ist hierbei Anlage eines venösen Zugangs auch für den Erfahrenen oft

schwierig und nicht immer zeitgerecht realisierbar (z.B. innerhalb einer Minute bei der

Reanimation).

Braucht der Notarzt in jedem Fall einen venösen Zugang um seine

therapeutischen Ziele zu erreichen?

Therapeutische Ziele bei der Versorgung pädiatrischer Notfälle können

Fiebersenkung, Entzündungshemmung, Analgesie, Kontrolle einer Atemnot,

Krampfdurchbrechung, Sedierung, Volumenzufuhr, Narkoseeinleitung oder

Katecholaminzufuhr sein. Diese Ziele lassen sich meist effektiv auch durch

alternative Applikationswege erreichen:

Fiebersenkung z.B. durch physikalische Maßnahmen in Kombination mit oraler

oder rektaler Applikation von Ibuprofen;

Entzündungshemmung durch rektale Applikation eines Kortikoids;

Analgesie, Sedierung und Krampfdurchbrechung z.B. durch intranasale Gabe

mittels Zerstäuber (Mucosal Atomization Device, MAD®);

Kontrolle einer Atemnot durch Inhalation von Beta-Mimetika bzw. Adrenalin

mittels Sauerstoff-Verneblermaske;

Volumensubstitution, Narkoseeinleitung und Katecholamintherapie mittels

intraossärem Zugang.

25

Der Notarzt in Konflikt Braucht jedes Kind einen venösen Zugang?B. Landsleitner, Nürnberg

Rein logisch betrachtet bieten alternative Applikationswege bei leichten Fällen den

Vorteil der geringeren Invasivität und bei schweren Fällen den Vorteil des geringeren

Zeitaufwandes gegenüber der Anlage eines venösen Zugangs.

Trotzdem hat der venöse Zugang wegen der großen Vertrautheit der Anwender und

seiner im Idealfall zügigen und streßarmen Anwendbarkeit ab dem Schulkindalter

weiterhin seine Berechtigung bei der Versorgung von Kindernotfällen.

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Der Notarzt in Konflikt Braucht jedes Kind einen Tubus?H. Genzwürker, Buchen

Der Notarzt im Konflikt Braucht jedes Kind einen Tubus?

Priv.-Doz. Dr. med. Harald Genzwürker

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Neckar-Odenwald-Kliniken gGmbH

Standort Buchen und Mosbach

[email protected]

„Die Mehrzahl kindlicher Notfälle wird primär von pädiatrisch nichtspezialisierten Helfern versorgt, die somit nur über eine begrenzte pädiatrisch-notfallmedizinische Erfahrung

verfügen.“ (ERC 2010)

Wie bei allen präklinischen Notfällen bestimmen mehrere Einflussfaktoren den Erfolg der Versorgung

am Einsatzort: das auslösende Ereignis, der Zustand des Patienten, die Zeitdauer bis zum Einsetzen

von Basismaßnahmen und dem Eintreffen des Rettungsdienstes, die Qualifikation der Helfer, die

verfügbare Ausstattung und Umgebungsfaktoren wie Witterung und Lichtverhältnisse.

Die Frage „Braucht jedes Kind einen Tubus?“ ist relativ leicht mit einem klaren Nein zu beantworten,

führt aber zwangsläufig zu den Fragen „Welches Kind braucht einen Tubus?“, „Zu welchem

Zeitpunkt?“ und „Durch wen?“.

Mögliche Antworten auf diese Fragen finden sich u.a. in den Leitlinien des ERC:

„Es gibt nach wie vor keine evidenzbasierte Empfehlung, in der klare Kriterien definiert sind, welches

Kind wo, wann und vom wem präklinisch intubiert werden sollte. Die präklinische Intubation von

Kindern kann in Erwägung gezogen werden, wenn

1. die Atemwege und/oder die Atmung ernsthaft beeinträchtigt oder bedroht sind.

2. die Transportart bzw. die Transportdauer eine frühzeitige Sicherung der Atemwege erfordern (z. B.

Lufttransport) und

3. der Versorgende in den erweiterten Maßnahmen zur Sicherung der kindlichen Atemwege versiert

ist, einschließlich der endotrachealen Intubation und der Verwendung der dazu notwendigen

Medikamente.“

Der Stellenwert der endotrachealen Intubation muss vor dem Hintergrund, dass es sich nur um eine

von mehreren Möglichkeiten handelt, einen Notfallpatienten zu oxygenieren, im konkreten Einzelfall

immer wieder kritisch hinterfragt werden. Dabei müssen neben der Indikation und Qualifikation des

Notarztes auch immer die möglichen Komplikationen der endotrachealen Intubation und die

Verzögerung vordringlicherer Maßnahmen wie beispielsweise der Thoraxkompression im Rahmen der

kardiopulmonalen Reanimation berücksichtigt werden.

Wurde eines Intubation durchgeführt, kommt der Überprüfung der korrekten Tubuslage große

Bedeutung zu. Hier gilt die Kapnographie als wichtiges Standardverfahren.

Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodrίguez-Núñez A, Rajka T, Zideman

D. Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern („paediatric life support“). Sektion 6 der Leitlinien zur

Reanimation 2010 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2010 · 13:635–664

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Notfälle durch Cyanoacrylat-Kleber (Sekundenkleber) Cyanoacrylatkleber, bekannt als Sekundenkleber oder Superkleber, sind in Industrie

und Haushalt beliebt und weit verbreitet, da sie schnell abbinden, eine starke

Verbindung bilden und für eine große Zahl von Materialien anwendbar sind.

Medizinisch behandlungsbedürftige Unfälle mit diesen Klebstoffen sind selten. Es

fanden sich Fallberichte von Applikationen in Augen, Ohren und Nase, aus denen

sich für die Behandlung ein vorwiegend konservatives Therapieregime ableiten läßt.

Ingestion oder Aspiration können jedoch zu einer lebensbedrohlichen

Atemwegsobstruktion führen. Bei den Betroffenen handelte es sich überwiegend um

Kinder < 6 Jahre, die unbeaufsichtigt mit dem Kleber hantierten. Folgen der Ingestion

waren Verklebungen, Dyspnoe, Zyanose und starker Husten. Als Erstmaßnahme

wurde eine manuelle Entfernung von Kleber aus Mund und Rachen durchgeführt,

was die Zyanose und Dyspnoe in den meisten Fällen behob 1, 2, 3. In einem Vorfall mit

niedrigviskösem Sekundenkleber persistierte heftiger Husten, so dass eine starre

Bronchoskopie in Allgemeinnarkose durchgeführt werden musste, die eine

Auskleidung der Trachea und Klumpen von Kleber in den Hauptbronchien zeigte.

Diese konnten mit einer Zange entfernt werden. Wegen einer konsekutiven

Atemwegsschwellung wurde das Kind einige Tage beatmet, mit Steroiden,

bronchodilatativer Inhalation und prophylaktischer Antibiose behandelt und

schließlich ohne Residuen wieder entlassen 4.

Im präsentierten Fall handelte es sich um einen einjährigen Jungen, der auf eine

Tube Cyanoacrylatkleber gebissen hatte. Der Kleber hatte sich in die Mundhöhle

entleert, der Junge war dyspnoeisch und cyanotisch geworden. Ich wurde als

diensthabende Notärztin hinzugezogen, die Situation war bei Eintreffen durch

beherztes Eingreifen einer Ärztin vor Ort schon entschärft worden. 1 Yilmaz T. Accidental cyanoacrylate glue ingestion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:853-855

2 Narendranath R. How to remove Superglue from the mouth: case report. Br J Oral Maxillofac Surg

2005;43(1):81-2

3 Chang YH. Cyanoacrylate glue ingestion with formation of a laryngeal cast. Resus 2011;82:507

4 Vitale C. Tracheal and bronchial obstruction following cyanoacylate aspiration in a toddler. Clin

Toxicol 2008;46:560-2

Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Fallbeispiele: Notfälle durch Cyanoacrylat-Kleber (Sekundenkleber)A. Spenner, Erfurt

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Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Lebensbedrohliche Erkrankungen der AtemwegeM. Huber, Oldenburg

Lebensbedrohliche Erkrankungen der Atemwege

Matthias HuberKlinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

Klinikum Oldenburg

9. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin

• 5-13% Kindernotfälle im Rettungsdienst

• Schwere Erkrankungen (≥ NACA 4) seltener als bei Erwachsenen

• Atemwegserkrankungen zweithäufigste Erkrankungen

Atemwegserkrankungen


• Dyspnoe

• Stridor

• Pfeifen/ Giemen

• Zyanose

• Thoraxschmerz

Häufige Symptome


• Dynamische Krankheitsbilder

• Vorsicht bei Sedierungen

• Je kleiner das Kind, umso großzügiger Transportindikation stellen

Grundsätzliche Überlegungen

• Allgemeinzustand?

• Atmung/ Atemarbeit?

• Hautkolorit?

• Ort der Atemstörung: inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor, Giemen?

Ersteindruck

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Krupp- Syndrom

• entzündliche, subglottische Schwellung der Trachealschleimhaut

• Vorzugsweise nachts oder in den frühen Morgenstunden

• Altersgipfel 3 Monate bis 4 Jahre

Krupp- Syndrom

• systemisch Kortikosteroide, z.B. 100 mg Prednison rektal

• inhalatives Epinephrin

• medikamentös behandelten Anfall transportieren

Therapie

• Krupp-Syndrom/ Epiglottitis

• Asthma bronchiale/ obstruktive Bronchitis

• Bronchiolitis

• Fremdkörperaspiration

Krankheitsbilder

Krupp- Syndrom

• akut einsetzender bellender Husten

• Heiserkeit

• inspiratorischer Stridor

• Atemnot

• Einteilung mittels Westley Score

• 85% milde Fälle

Klinik

Epiglottitis

• meist durch Haemophilus influenzae Typ B hervorgerufene Infektion des Kehldeckels

• Impfbedingt sehr selten geworden

• Im Gegensatz zum Krupp- Syndrom ganzjährig

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Epiglottitis

• deutlich reduzierter Allgemeinzustand

• Fieber

• kloßige Sprache

• hoher Speichelfluß

• rasche Progredienz möglich

Klinik

• Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege,charakterisiert durch bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion

• Kinder ca. 10% der Patienten

• häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter

• Anfallsauslösung durch verschiedene Faktoren

- Atemwegsreize (Allergene,Infekt,Temperaturunterschiede)

- körperliche oder psychische Belastung

Asthma

• mittelschwerer bis schwerer Anfall

- Sprechdyspnoe

- Einsatz von Atemhilfsmuskulatur

- AF >5 a: >30/min; 2-5 a: > 40/min

- HF >5 a: >120/min; 2-5 a: > 130/min

- Raumluft- SpO2 < 90%

- PEF < 50% des Bestwertes

Asthma

Epiglottitis

• Ruhe bewahren

• zügiger aber ruhiger Transport in Kinderklinik

• Voranmeldung: HNO, (Kinder)Anästhesie, ITS Bett

• Keine Therapie präklinisch erzwingen

Therapie

AsthmaKlinik

• Giemen

• verlängertes Exspirium

• je ausgeprägter die Obstruktion, umso leiser das Atemgeräusch

• lebensbedrohlicher Anfall

- Herzfrequenz (Tachy-/ Bradykardie)

- Zyanose

- Hypotonie

- „silent lung“

- Erschöpfung, Konfusion

- Raumluft- SpO2 < 85%

Asthma

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AsthmaTherapie

• Krankenhauseinweisung in Notarztbegleitung

• Atemerleichternde Körperposition, Lippenbremse

• O2-Gabe, um SpO2 > 92% zu erreichen

• kurzwirksame β-Agonisten (z.B. Salbutamol oder Epinephrin) p.i., ggf. zusätzlich Ipratropriumbromid

• 1-2 mg Prednisolon i.v., alternativ 100 mg rektal

Bronchiolitis

• unspezifische Vorzeichen (Rhinitis, trockener Husten)

• Tachy-/ Dyspnoe

• bronchiale Obstruktion

• obere Atemwege häufig stark verschleimt

• Trinkschwäche

• Apnoen bei jungen Säuglingen häufig erstes Zeichen

Klinik

Fremdkörperaspiration

• Kleinkinder am häufigsten betroffen

• plötzlicher Beginn

• meist unbeobachtet

Bronchiolitis

• entzündliche Erkrankung der kleinsten Bronchien und Bronchiolen

• in der Mehrzahl der Fälle durch RS- Viren ausgelöst

• überwiegend Säuglinge betroffen

Bronchiolitis

• O2- Gabe bei SpO2 < 92%

• β- Mimetika per inhalationem

• systemische Steroidgabe eher nicht indiziert

• Klinikeinweisung

Therapie

Fremdkörperaspiration

• je nach Tiefe des FK inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor

• Husten

• abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch

• bei ungünstiger Lage des Fremdkörpers Ventilmechanismus möglich

Klinik

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FremdkörperaspirationTherapie

Beurteilen Sie den Schweregrad

E�ektives HustenIne�ektives Husten

Bewusstlos:

Atemwege freimachen5 Beatmungen

Kardiopulmonale Reanimation

Bei Bewusstsein:

5 Rückenschläge5 Kompressionen

(Thorax bei Säuglingen,Abdomen

bei Kindern > 1 Jahr)

Ermutigen Sie den Patienten zu husten

Überprüfen Sie fortlaufend, ob der Hustenstoß ine�ektiv wird oder ob sich die

Verlegung löst

Behandlung einer Fremdkörperverlegung der Atemwege beim Kind

Biarent D, Bingham R et al. Notfall + Rettungsmed (2010) 13:635-664 © ERC


• Häufiges Erkrankungsbild im Kindesalter

• Präklinische Therapie überschaubar

• Dynamischer Prozeß -> Therapieerfolg reevaluieren

• Equipment für unterschiedliche Altersklassen erforderlich

• Echte Atemwegskatastrophen sind selten

Zusammenfassung

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Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Präklinische Schmerztherapie – immer intravenös?M. Frühauf, Zürich

Präklinische Schmerztherapie - immer intravenös?

M. Frühauf, Zürich

Die Behandlung starker Schmerzen stellt den Notarzt in der pädiatrischen Notfallversorgung immer

wieder vor große Herausforderungen. Sowohl Patienten mit Traumata wie z.B. Extremitätenfrakturen

oder Verbrennungen und Verbrühungen, als auch pädiatrische Notfallpatienten benötigen häufig eine

rasche und suffiziente Schmerztherapie. Aus verschiedenen Gründen ist die Schmerztherapie

präklinisch und in der Notaufnahme bei Kindern jedoch auch heute immer noch unzureichend [1-7].

Wilson und Pendleton verwendeten dafür bereits 1989 den Begriff der Oligoanalgesie [7].

Die in der präklinischen Versorgung von Kindern eingesetzten Analgetika sollten effizient, zuverlässig

und rasch wirksam sein und keine schwerwiegenden Nebenwirkungen haben. Während die zur

intravenösen Applikation in der Regel im Rettungsdienst zur Verfügung stehenden gängigen

Analgetika (Piritramid, Fentanyl, Morphin, Ketamin) diese Bedingungen zwar erfüllen, bestehen aber

sowohl auf Seiten des Notarztes, als auch auf Seiten der Kinder Vorbehalte gegenüber der

intravenösen Applikationsform. Kinder mögen keine Nadeln und der Notarzt ist in der venösen

Punktion bei Kindern häufig unerfahren und unsicher mit pädiatrischen Dosierungen [5]. Dies gilt umso

mehr für die Alternative des intraossären Zugangs, der vorwiegend der Versorgung kritisch kranker

oder schwerverletzter Kinder ohne venösen Zugang vorbehalten bleibt [8].

Prinzipiell können Medikamente alternativ zur intravenösen Gabe auch transdermal, subkutan,

perorale, intramuskulär oder intranasal appliziert werden. Transdermale und subkutane

Applikationsformen spielen aufgrund der langsamen Pharmakokinetik und des damit verbundenen

verzögerten Wirkungseintrittes in der akuten Schmerztherapie keine Rolle. Transdermale

Fentanylsysteme sind schlecht steuerbar, der Wirkspiegel fällt nach Entfernen des Pflasters nur

langsam ab [9].

Während eine perorale und rektale Gabe peripher wirksamer Analgetika zwar zur Analgesie bei

geringerer Schmerzintensität oder in Kombination mit stärker wirksamen Schmerzmitteln (WHO-

Schema) verabreicht werden können, stellt diese Applikationsform in der präklinischen

Schmerztherapie aufgrund des verspäteten Wirkungseintritts und ihrer relativ schwachen Wirksamkeit

keine geeignete Alternative dar.

Die intramuskuläre Gabe von Ketamin wird bei Kindern schon lange erfolgreich praktiziert und ist v.a.

bei sehr unruhigen und unzugänglichen Kindern eine gute Alternative der Analgetikaapplikation [10].

Diese Verfahrensweise entspricht einer Impfung, mit der die Kinder meist vertraut sind. Aufgrund der

schlechten Steuerbarkeit der Medikamentenwirkung und der schmerzhaften Applikationsform sollte

eine intramuskuläre Injektion jedoch Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben.

In den letzten Jahren hat sich zunehmend der intranasale Zugangsweg etabliert. Die nasale Gabe von

Midazolam, Fentanyl, Morphin und Ketamin ist möglich, gut untersucht und wird sowohl präklinisch als

auch in der Notaufnahme angewandt [11-18]. Die Anwendung bei Kindern ist jedoch immer noch ein

34

"Off-label-use". Mit der Entwicklung des Mucosal Atomization Device (MAD®, Wolf Tory Medical, Inc.,

Salt Lake City, USA) steht heute eine effiziente Applikationshilfe zur Verfügung, die es ermöglicht, das

zu verabreichende Medikament so fein zu vernebeln, dass es optimal über die Nasenschleimhaut

verteilt und resorbiert werden kann. Der Wirkungseintritt erfolgt annähernd so schnell wie bei

intravenöser Gabe, die nasale Bioverfügbarkeit für Fentanyl liegt bei ca. 89% [19]. Zudem ermöglicht

die Resorption über die Nasenschleimhaut einen direkten nicht-invasiven Zugang zu den

Kompartimenten des Zentralnervensystems. Der First-Pass-Effekt der Leber spielt bei der nasalen

Medikamentengabe im Gegensatz zur oralen Medikation keine Rolle. Akzidentelle

Nadelstichverletzungen bei nicht-kooperativen Patienten können durch die nasale Applikationsform

ebenfalls vermieden werden. Bei der Medikamentenapplikation mittels des MAD-Zerstäubers sollten

allerdings hochkonzentrierte Lösungen verwendet werden, um möglichst geringe Volumina

verabreichen zu können. Pro Nasenloch sollte die verabreichte Menge nicht mehr als 0.5 - 1 ml

betragen. Zur Ausnutzung einer verdoppelten Resorptionsfläche wird die Gesamtdosis jeweils zur

Hälfte auf beide Nasenlöcher verteilt. Es empfiehlt sich, die Verwendung einer Luer-Lock-Spritze, um

eine akzidentelle Diskonnektion während der Applikation zu vermeiden [20].

Mit der nasalen Applikation von Fentanyl und Ketamin stehen dem Notarzt heute nadelfreie, rasch und

zuverlässig wirksame Möglichkeiten der präklinischen Schmerztherapie bei Kindern zur Verfügung, die

eine echte Alternative zur intravenösen Analgetikagabe bei starken Schmerzen darstellen.

Literatur

1. Schechter NL et al. Pediatrics. 1986;77:11-5

2. Alexander J, Manno M. Ann Emerg Med. 2003;41:617-622

3. Rupp T, Delaney KA. Ann Emerg Med. 2004;43:494-503

4. Swor R et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:40-43

5. Hennes H et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:32-39

6. Watkins N. Emerg Med Australas. 2006 Feb;18(1):51-6

7. Wilson JE, Pendleton JM. Am J Emerg Med. 1989;7:620-629

8. Helm M et al. Anästh Intensivmed. 2010; 51:508-512

9. Zernikow B. Schmerztherapie bei Kindern, Jugendliche und jungen Erwachsenen, Springer Verlag, 4. Auflage 2009

10. Kohrs R, Durieux ME. Anesth Analg. 1998;7:1186-1193

11. Wolfe R, Braude DA. Pediatrics. 2010;126;532

12. Reid C et al. Emerg Med J 2011;28:328-329

13. Bendall JC et al. Prehosp Emerg Care. 2011;15:158-165

14. Borland M et al. Emerg Med Austral. 2011;23:202–208

15. Borland M et al. Ann Emerg Med. 2007;49(3):335–340

16. Borland M et al. Emerg Med. 2002;14:275-280

17. Saunders M et al. Acad Emerg Med. 2010;17:1155-1161

18. Rickard C et al. Am J Emerg Med. 2007;25:911-917

19. Panagiotou I, Mystakidou K. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 Jul;10(7):1009-21

20. http://intranasal.net/Overview/

Präklinische Therapieoptionen bei häufigen Notfällen Präklinische Schmerztherapie – immer intravenös?M. Frühauf, Zürich"Off-label-use". Mit der Entwicklung des Mucosal Atomization Device (MAD®, Wolf Tory Medical, Inc.,

Salt Lake City, USA) steht heute eine effiziente Applikationshilfe zur Verfügung, die es ermöglicht, das

zu verabreichende Medikament so fein zu vernebeln, dass es optimal über die Nasenschleimhaut

verteilt und resorbiert werden kann. Der Wirkungseintritt erfolgt annähernd so schnell wie bei

intravenöser Gabe, die nasale Bioverfügbarkeit für Fentanyl liegt bei ca. 89% [19]. Zudem ermöglicht

die Resorption über die Nasenschleimhaut einen direkten nicht-invasiven Zugang zu den

Kompartimenten des Zentralnervensystems. Der First-Pass-Effekt der Leber spielt bei der nasalen

Medikamentengabe im Gegensatz zur oralen Medikation keine Rolle. Akzidentelle

Nadelstichverletzungen bei nicht-kooperativen Patienten können durch die nasale Applikationsform

ebenfalls vermieden werden. Bei der Medikamentenapplikation mittels des MAD-Zerstäubers sollten

allerdings hochkonzentrierte Lösungen verwendet werden, um möglichst geringe Volumina

verabreichen zu können. Pro Nasenloch sollte die verabreichte Menge nicht mehr als 0.5 - 1 ml

betragen. Zur Ausnutzung einer verdoppelten Resorptionsfläche wird die Gesamtdosis jeweils zur

Hälfte auf beide Nasenlöcher verteilt. Es empfiehlt sich, die Verwendung einer Luer-Lock-Spritze, um

eine akzidentelle Diskonnektion während der Applikation zu vermeiden [20].

Mit der nasalen Applikation von Fentanyl und Ketamin stehen dem Notarzt heute nadelfreie, rasch und

zuverlässig wirksame Möglichkeiten der präklinischen Schmerztherapie bei Kindern zur Verfügung, die

eine echte Alternative zur intravenösen Analgetikagabe bei starken Schmerzen darstellen.

Literatur

1. Schechter NL et al. Pediatrics. 1986;77:11-5

2. Alexander J, Manno M. Ann Emerg Med. 2003;41:617-622

3. Rupp T, Delaney KA. Ann Emerg Med. 2004;43:494-503

4. Swor R et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:40-43

5. Hennes H et al. Prehosp Emerg Care. 2005;9:32-39

6. Watkins N. Emerg Med Australas. 2006 Feb;18(1):51-6

7. Wilson JE, Pendleton JM. Am J Emerg Med. 1989;7:620-629

8. Helm M et al. Anästh Intensivmed. 2010; 51:508-512

9. Zernikow B. Schmerztherapie bei Kindern, Jugendliche und jungen Erwachsenen, Springer Verlag, 4. Auflage 2009

10. Kohrs R, Durieux ME. Anesth Analg. 1998;7:1186-1193

11. Wolfe R, Braude DA. Pediatrics. 2010;126;532

12. Reid C et al. Emerg Med J 2011;28:328-329

13. Bendall JC et al. Prehosp Emerg Care. 2011;15:158-165

14. Borland M et al. Emerg Med Austral. 2011;23:202–208

15. Borland M et al. Ann Emerg Med. 2007;49(3):335–340

16. Borland M et al. Emerg Med. 2002;14:275-280

17. Saunders M et al. Acad Emerg Med. 2010;17:1155-1161

18. Rickard C et al. Am J Emerg Med. 2007;25:911-917

19. Panagiotou I, Mystakidou K. Expert Rev Anticancer Ther. 2010 Jul;10(7):1009-21

20. http://intranasal.net/Overview/

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Das gesunde Kind zur Adenotomie/Tonsillektomie

K. Becke

Adenotomie und Tonsillektomie sind die häufigsten operativen Eingriffe im

Kindesalter. Jedes Jahr werden über 100.000 solcher Operationen bei Kindern und

Jugendlichen unter 17 Jahren durchgeführt (1). Die Indikationen sind vor allem

chronische entzündliche Erkrankungen, Atemwegsobstruktionen durch Hyperplasie

und deren Folgen (rezidivierende Infekte, Schlafapnoe, Sprachfehler etc.) (2).

Besondere Bedeutung hat im Zusammenhang mit dem anästhesiologischen

Management die Risikokonstellation aus bestehendem/gerade durchgemachtem

Atemwegsinfekt, atemwegsnahem Eingriff und endotrachealer Intubation. Es gibt

klare Hinweise aus der Literatur, daß durch diese Trias die Rate respiratorischer

Komplikationen erhöht ist (3). Postoperativ kann es außerdem in dieser

Patientengruppe gehäuft zu postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) und

postoperativer Agitation kommen (4), aus chirurgischer Sicht ist vor allem die

Nachbutung gefürchtet (2).

Bereits im Vorfeld der Operationen ist daher die präoperative Evaluation von

besonderer Bedeutung: Besteht ein Infekt, hat das Kind kürzlich einen Infekt

durchgemacht? Schnarcht das Kind, gibt es Hinweise auf ein obstruktives

Schlafapnoe-Syndrom? Gibt es Hinweise auf eine familiäre Gerinnungsstörung? Eine

Gerinnungsstörung kann präoperativ verläßlich durch Anamnese und klinische

Untersuchung ausgeschlossen werden, Routinegerinnungstests geben keine

zusätzliche Sicherheit (5).

Das perioperative Management hat zum Ziel, respiratorische Komplikationen sicher

zu verhindern, eine adäquate Schmerztherapie bereits intraoperativ zu initiieren,

postoperative Übelkeit und Erbrechen und postoperative Agitation durch präventive

Massnahmen zu verhindern.

Die präoperative Inhalation von Beta-Agonisten (z.B. Salbutamol) verringert die Rate

an respiratorischen Komplikationen (6). Wann immer möglich, sollte auf eine

endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung zugunsten der Anwendung einer

Larynxmaske verzichtet werden (7). Propofol hat larynx-reflex-dämpfende

Eigenschaften, und sollte bevorzugt eingesetzt werden. Dexamethason wirkt

zuverlässig antiemetisch und auch co-analgetisch, eine Dosierung von 0,15 mg/kg

KG i.v.(max. 4 mg) gilt als sicher (8). Auch Clonidin als Supplement (2 µg/kg KG i.v.)

Alltag im HNO-OP Das gesunde Kind zur Adenotomie/TonsillektomieK. Becke, Nürnberg

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mindert postoperative Schmerzen und verringert den postoperativen

Opioidverbrauch, zusätzlich wirkt es präventiv hinsichtlich postoperativer Agitation

(9). Die postoperative Schmerztherapie sollte bereits vor Ausleitung der Narkose

eingeleitet werden und beinhaltet primär Opioide (z.B. Piritramid 0,1 mg/kg KG) und

Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Metamizol 20 mg/kg KG als Kurzinfusion). Ein

standardisiertes Vorgehen auf der Normalstation –Schmerzerfassung, Basistherapie

mit Nicht-Opioid-Analgetika, Rescuetherapie mit Opioiden, Überwachung der

Vitalparameter- im weiteren postoperativen Verlauf sichert eine effektive und

risikoarme Schmerzlinderung (10).

Literatur

1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.destatis.de

2. Stuck B et al. Die Tonsillektomie im Kindesalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(49):

852–61.

3. Mamie C et al. Incidence and risc factors of perioperative respiratory adverse

events in children undergoing elective surgery. Pediatr Anesth 2004; 14:218-

224.

4. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence

agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:

1625–1630.

5. Eberl W et al. Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor

Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr 2005; 217: 20 -24.

6. von Ungern-Sternberg B et al. Salbutamol premedication in children with a

recent respiratory tract infection. Pediatr Anesth 2009; 19:1064-1069.

7. von Ungern-Sternberg B et al. Risk assessment for respiratory complications

in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010; 376:773-

783.

8. Becke K et al. Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen im

Kindesalter bei Adeno-/Tonsillektomien mit Dexamethason. Anästh

Intensivmed 2009;50:496-497.

9. Dahmani S et al. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-

related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies.

Br J Anaesth 2010; 104:216-223.

Alltag im HNO-OP Das gesunde Kind zur Adenotomie/TonsillektomieK. Becke, Nürnberg

10. Vermaire D et al. Quality improvement project to reduce perioperative opioid

oversedation events in a paediatric hospital. BMJ Qual Saf 2011; 20:895-902.

mindert postoperative Schmerzen und verringert den postoperativen

Opioidverbrauch, zusätzlich wirkt es präventiv hinsichtlich postoperativer Agitation

(9). Die postoperative Schmerztherapie sollte bereits vor Ausleitung der Narkose

eingeleitet werden und beinhaltet primär Opioide (z.B. Piritramid 0,1 mg/kg KG) und

Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Metamizol 20 mg/kg KG als Kurzinfusion). Ein

standardisiertes Vorgehen auf der Normalstation –Schmerzerfassung, Basistherapie

mit Nicht-Opioid-Analgetika, Rescuetherapie mit Opioiden, Überwachung der

Vitalparameter- im weiteren postoperativen Verlauf sichert eine effektive und

risikoarme Schmerzlinderung (10).

Literatur

1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.destatis.de

2. Stuck B et al. Die Tonsillektomie im Kindesalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(49):

852–61.

3. Mamie C et al. Incidence and risc factors of perioperative respiratory adverse

events in children undergoing elective surgery. Pediatr Anesth 2004; 14:218-

224.

4. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence

agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:

1625–1630.

5. Eberl W et al. Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor

Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr 2005; 217: 20 -24.

6. von Ungern-Sternberg B et al. Salbutamol premedication in children with a

recent respiratory tract infection. Pediatr Anesth 2009; 19:1064-1069.

7. von Ungern-Sternberg B et al. Risk assessment for respiratory complications

in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010; 376:773-

783.

8. Becke K et al. Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen im

Kindesalter bei Adeno-/Tonsillektomien mit Dexamethason. Anästh

Intensivmed 2009;50:496-497.

9. Dahmani S et al. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-

related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies.

Br J Anaesth 2010; 104:216-223.

37

Warum bluten Kinder nach Adenotomie und Tonsillektomie? T. Wilhelm/Borna

Einleitung

Erkrankungen des Waldeyer’schen Rachenrings bilden die häufigsten Indikationen für operative

Eingriffe in der HNO-Heilkunde. So wurden 2009 in Deutschland 91.867 Tonsillektomie (TE),

106.289 TE’s zusammen mit Adenotomien (AT) sowie 34.579 reine AT’s durchgeführt [1]. Zu den

häufigsten - aber auch gefährlichsten, weil potentiell lebensbedrohlichen - Komplikationen zählt bei

diesen Eingriffen die postoperative Nachblutung. Diese wird in interventionspflichtige (R: return to

theatre) und nicht OP-pflichtige Nachblutungen (N: no return to theatre) unterteilt; weiter werden

die direkt am OP-Tag auftretenden (R1/N1) von den im Intervall auftretenden Nachblutungen

(R2/N2) unterschieden. Verantwortlich für Nachblutungen werden die OP-Indikation, die

Operations- und Hämostasetechnik sowie Alter und Geschlecht der Patienten gemacht.

Methodik

Für den Literaturvergleich wurde eine Recherche in PubMed mit den Suchkriterien „postoperative

AND (haemorrhage OR hemorrhage) AND (tonsillectomy OR (adenoidectomy OR adenotomy))“

durchgeführt, aus der pro- und retrospektive Studien zu Analyse ausgewählt wurden. Weiter wurde

hinsichtlich der Nachblutungen nach Adenotomie eine Auswertung der in unserer Klinik zwischen

01.09.2000 und 31.08.2011 (11 Jahre) dokumentierten Eingriffe und der resultierenden

Nachblutungsraten durchgeführt.

Mögliche Einflussfaktoren für die Nachblutung nach TE wurden im Rahmen einer prospektiven,

multizentrischen Studie im Zeitraum 01.01.2007 bis 31.12.2008 untersucht.

Ergebnisse

Der Anteil operationspflichtiger Nachblutungsraten nach Adenotomie (Kürettage) beträgt nach

Literaturangaben im Mittel 0,48%, N-Nachblutungen werden in dieser Technik nicht beschrieben

[2-6]: 2/3 der Blutungsereignisse werden am OP-Tag beobachtet. Bei Einsatz der Saugdiathermie

reduzieren sich die R-Nachblutungen auf 0,13%, allerdings werden hier im Mittel bei 0,34% der

Fälle N-Nachblutungen beobachtet, die ebenfalls gehäuft am OP-Tag zu beobachten sind [7-9].

In unserer Klinik wurden im Zeitraum 2000 bis 2011 2.777 AT’s durchgeführt: hierbei wurden 15

operationspflichtige Nachblutungen (0,54%) beobachtet.

Nachblutungen nach TE werden in der Literatur zwischen 0,90% [10] und 9,72% [11] beschrieben,

wobei hier deutliche Unterschiede zwischen pro- und retrospektiven Studien zu beobachten sind.

Gemittelt sind R1-Nachblutungen bei 1,17% sowie R2-Nachblutungen bei 2,03% und somit eine

Alltag im HNO-OP Warum bluten Kinder nach Adenotomie und Tonsillektomie?T. Wilhelm, Borna

38

gesamte Nachblutungsrate bei 3,43% der Fälle zu verzeichnen. In einer Studie des Royal College of

Surgeons in England [12] konnten darüber hinaus deutliche Einflüsse der angewandten

Operationstechnik festgestellt werden: hier erhöhte sich das Nachblutungsrisiko bei Verwendung

sogenannter „heißer“ Techniken wie der monopolaren und bipolaren Diathermie (OR 2,71 bzw.

3,20) sowie der Coblation (OR 3,07).

In einer multizentrischen prospektiven Studie konnten wir in 10 Zentren (7 Haupt-/3

Belegabteilungen) 4.803 Patienten hinsichtlich der Hämostasetechnik, Alter, Geschlecht sowie

möglicher zusätzlicher Einflussfaktoren (begleitende Schmerz- und Antibiotikatherapie)

untersuchen. Bei allen Fällen kam die sogenannte kalte Dissektion mit bipolarer Hämostasetechnik

zum Einsatz. In allen Fällen wurde Dexamethason (+ ggf. Obdasetron/TIVA-Propfol) zur

Prophylaxe des postoperativen Erbrechens und der Übelkeit eingesetzt. Die Nachblutungen

verteilten sich wie folgt: R1 1,0%, R2 1,4%, N1 0,6% und N2 2,7%. Die Patienten mit

Nachblutungen waren im Median 4 Jahre älter (p < .001, Mann-Whitney-U-Test). Ebenso war der

postoperative Entlassungsbefund (Rötung und lokale Wundbeläge) signifikant mit einer höheren

Nachblutungsrate verbunden (p < .001, Fisher’s Exact-Test). Bei den Operationsindikationen zeigte

sich, dass die Tonsillenhyperplasie, die typischerweise bei Kindern die Hauptindikation darstellt,

mit signifikant weniger Nachblutungen vergesellschaftet ist (p < .009, Fisher’s Exact-Test).

Die Gabe von Diclofenac sowie Novaminsulfon und Nurofen in Kombination mit einem

Antibiotikum erhöhte die Nachblutungsrate signifikant (p < .001, < .001 und = .022, Fisher’s Exact-

Test), dies allerdings nur für die N-Nachblutungen; bei den R-Nachblutungen ergaben sich keine

signifikanten Unterschiede.

In einer multivariaten Analyse (logistische Regression) zeigten sich als relevante Einflussfaktoren

in dieser Studie das Alter der Patienten, die Operationstechnik (kalte vs. heiße Techniken) sowie die

Indikation zum Eingriff. Allerdings war hier aufgrund des Gütemaßes (R2 = 0.073) ersichtlich, dass

zusätzliche, in dieser Studie nicht erfasste Einflussfaktoren eine Rolle spielen.

Diskussion

Während bei der Nachblutung nach AT vor allem die Operationstechnik sowie eventuelle

Komplikationen (verbliebene Adenoidreste; Verletzung der Vomerkante, des pharyngealen

Tubenostiums, der Concha nasalis inferior oder der Pharynxmuskulatur) ursächlich sind, ist bei der

TE-Nachblutung ein multifaktorielles Geschehen vorliegend: hier spielen Operations- und

Hämostasetechnik, die OP-Indikation, Alter und Aktivitätsgrad der Patienten und begleitende

Medikation eine Rolle. PONV zeigte in dieser Untersuchung keinen Einfluss auf die

Nachblutungsraten.


39

Literatur

1. Statistisches Bundesamt Wiesbaden, www.destatis.de 2. Manning SC, Beste D, McBride T, Goldberg A (1987) An assessment of preoperative coagulation screening for

tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Ped Otorhinolaryngol 13(3):237-244 3. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S 2005) Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15218

patients. Otolaryngol Head Neck Surg 132(2):281-286 4. Scheenstra RJ, Hilgevoord AA, Van Rijn PM (2007) Ernstige nabloeding na klassieke (adeno)tonsillectomie:

zeldzaam en meestal op de dag van de ingreep. Tijdschr Geneeskd 151(10):598-601 5. Schwaab M, Hansen S, Gurr A, Dazert S (2008) Stellenwert der Blutabnahme vor Adenotomie. Laryngo Rhino

Otol 87(2):100-106 6. Lowe D, Brown P, Yung M (2011) Adenoidectomy Technique in the United Kingdom and Postoperative

Hemorrhage. Otolaryngol Head Neck Surg epub ahead: 2011 Mar 18 7. Schmelzer B, Peeters A (1999) Tonsillektomie und Adenotomie: Nachsorge im europäischen Ausland. Laryngo

Rhino Otol 1999, 78(11):594-595 8. Postma DS, Folsom F (2002) The case for an outpatient "approach" for all pediatric tonsillectomies and/or

adenoidectomies: a 4-year review of 1419 cases at a community hospital. Otolaryngol Head Neck Surg 127(1):101-108

9. Skilbeck CJ, Tweedie DJ, Lloyd-Thomas AR, Albert DM (2007) Suction diathermy for adenoidectomy: complications and risk of recurrence. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007, 71(6):917-920

10. Hellier, WPL, J Knight, J Hern, T Waddell (1999) Day case paediatric tonsillectomy: a review of three years experience in a dedicated day case unit. Clin Otolaryngol All Scie 24(3):208-212

11. Kothari, P, S Patel, P Brown, L Obara, S O´Malley (2002) A prosepctive double-blind randomized controlled trial comparing the suitability of KTP laser tonsillectomy with conventional dissection tonsillectomy for day case surgery. Clin Otolaryngol 27:369-373

12. Royal College of Surgeons (2005) National prospective tonsillectomy audit. London, 1-40 Korrespondierender Autor: Dr. Thomas Wilhelm Chefarzt der Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-/Hals- und plastische Gesichtschirurgie HELIOS Klinikum Borna Rudolf-Virchow-Straße 2 D-04552 Borna Fon: +49 3433 211460 Fax: +49 3433 211462 Email: [email protected]


40

Vom Leitsymtom zur Diagnose Das Kind mit AtemnotM. Schroth, Erlangen

41

Pseudo-Krupp-Anfall - Epiglottitis

Merkmal Pseudo-Krupp Epiglottitis

Pathologie virale Infektion (meistRS-Viren, Adeno- oderParainfluenzaviren),entzündliche Einengungdes subglottischenRaumes, dadurchLaryngotracheitis,oft mit Bronchitis undRhinitis

perakut verlaufendeInfektion und Sepsis, fast

ausschließlich bakterielldurch Haemophilusinfluenzae Typ B,phlegmonöseSchwellung vonZungengrund, Epiglottisund Stimmbandbereich,Epiglottis schwillthochrot an, wirdtumordick und kanninnerhalb von Sekundenden Larynx obstruieren.

Wertung dramatisches Bild,weniger akut

dramatisches Bild undakuter Notfall

Prädis-positionsalter

0,5 - 5 Jahre, langsambeginnend, oft mitAllgemeinerscheinungen

1,5 bis 7 Jahre,stürmischer Beginn, keineProdromi

Haltung im Bett liegend sitzend nach vorngebeugt,hyperextendierter Hals,offener Mund

Fieber um 38°C > 38°CBlässe mehr oder weniger sehr stark

inspir. Stridor juchzend, bellend schnarchend

exspir. Stridor tönend, laut karchelnd, kloßig

Husten bellend und laut nur leises Räuspern

Stimme heiser bis aphonisch leise, kloßige Sprache

Speichelfluß mehr oder weniger stark


42


43

paO2 paCO2 pH Säure/Base

I normal erniedrigt erhöht resp. Alkalose

II erniedrigt erniedrigt erhöht resp. Alkalose

III deutlich

erniedrigt

normal normal

IV stark

erniedrigt

erhöht erniedrigt resp. Azidose

ββββββββ

ββββββββ


44


45

Guidelines der Reanimation / Primärversorgung – was ist neu? Früh- und NeugeboreneM. Kroll, Stuttgart

18.10.2011Dr. Vorname Name 1

Guidelines der Reanimation / Primärversorgung -was ist neu?

Früh- und Neugeborene

Dr. med. Martin KrollOlgahospital StuttgartBismarckstr. 870176 [email protected]

Ziele der Primärversorgung

Entfaltung der Lungen durch Freimachen und Offenhalten der Atemwege

Anstieg des arteriellen pO2 durch adäquate alveoläre Ventilation

Aufrechterhaltung einer ausreichenden cardialenAuswurfleistung

Sicherstellung eines minimalen O2-Verbrauches durch Vermeidung von Wärmeverlusten

02

Abnabeln

Frühestens 1 Min. nach vollständiger Geburt

Verbesserter EisenstatusBluttransfusionen Hirnblutungen Late onset Sepsis

Peltonen T: Eur J Pediatr (1981) 137: 141-46Brady JP, James LS: Am J Obstet Gynecol (1962) 84: 1-12Mercer JS et al: Pediatrics (2006) 117: 1235-42

04

Neu !

Klassifizierung

01

> 100gutblaukräftigN.N.

< 100kein Puls

floppyblau, Blässe

inadäquat oder

apnoisch3

< 100normal bis reduziert

zentral blau

inadäquat oder

apnoisch2

> 100gutrosig

(nach 30 sec.)

kräftig1

HFTonusHautfarbeAtmungGruppe

Temperaturkontrolle

Unter 28 Schwangerschaftswochen Plastik-beutel verwenden

z.B. 3M Steri-Drape™ Isolation Bag 48 x 48 cmVohra S et al: J Pediatr (1999) 134: 547-51; (2004) 145: 750-53 (E2)Lyon AJ, Stenson B: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2004) 89: F93-94 (E4)Lenclen R et al: Arch Pediatr (2002) 9: 238-44 (E4)

Versorgungsraum mindestens 26° CKent AL, Williams J: J Paediatr Child Health (2008) 44: 325-31Knobel RB et al: J Perinatol (2005) 25: 304-08

03

Neu !

Gruppe 1

05

> 100gutrosig (nach 30 sec.)

kräftig1


Kein Eingreifen erforderlich

Lagern, nicht absaugen !!!

2 cm dicke Rolle in Nacken

Abtrocknen, Vitamin K, in vorgewärmtem Frottiertuch Mutter auf die Brust legen

46


Gruppe 2

06

< 100normal bis reduziertzentral blau

inadäquat oder

apnoisch2


Gruppe 2

Zur Lungeneröffnung:

5 AtemhübePlateau 2-3 sec.Neugeborene:

PIP 30 cm H2O (oder höher)

FrühgeborenePIP 20-25 cm H2O

Saugstad OD: Acta Paediatrica (2011) 100: 1058-62

08

Neu !

Gruppe 2

Manuelle Beatmung über transnasal in Pharynx vor-geschobenen Tubus (nCPAP-Tubus)

Cave: korrekte Kopfposition, Tubus max. 4 (Reifgeborene) bzw. 3 cm (Frühgeborene) einführen

09

Arjan B. te Pas, Walther F.J. Pediatrics (2007)120 :322-329Amir Kugelma et al J Pediatr (2007) 150: 521-526

Gruppe 2

Mund vor Nase absaugen

07

Abreiben mit warmen Tüchern

Halswirbelsäule leicht (!) überstrecken

O2-ZufuhrReservoirschlauch bei Ambu-Beutel*, Gasfluss 2-5 l/min

*Cave: Maske dient zur Beatmung, nicht zur O2-Zufuhr !

Gruppe 2

08

Nasopharyngealer CPAP

PEEP 4 - 6 cm H2O

Flow 4 l/minFiner NN et al: Pediatrics (2004) 114: 651-57Morley CA et al: N Engl J Med (2008) 358: 700-708

Intubation und Beatmung im Kreißsaal erhöhtnicht BPD-RateGangliardi L. et al, The Network Neonatale Lombardo Study Group: Arch DisChild Fetal Neonatal Ed (2011) 96: F30-F35

Zielwerte O2-Sättigung prprääductalductal

1 min 60%-65%

2 min 65%-70%

3 min 70%-75%

4 min 75%-80%

5 min 80%-85%

10 min 85%-95%

Newborn Resuscitation Algorithm. AHA 201010

Neu !

47


Gruppe 2

Bei Frühgeborenen O2-Sättigung nicht > 90% !

Zielwert > 80%

Keine Sauerstoffzufuhr ohne Überwachung der transkutanen O2-Sättigung !!!

11

Tin W, Gupta S: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2007) 92: F143-47Dawson JA et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2007) 92: F4-7

Sauerstoff

Reife NeugeboreneBeatmung mit 21% O2

Kein Anstieg von HF oder Oxygenierung(Pulsoxymeter!) nach 90 sec

Höhere O2- Konzentration

12

Neu !

Intubation nasotracheale Intubation anstreben (bei FG SF-Tubus)< 1000 g eher Tubus 12 F oral als Tubus 10 F nasal

Positionierung:

Fixierung am Naseneingang bei 7 cm + kg Kg in cm

Fixierung an Lippe bei 6 cm + kg in cm

Ende der schwarzen Tubusmarkierung im Bereichder Stimmritze

Gruppe 3

15

Gruppe 3

14

< 100kein Puls

floppyblau, Blässeinadäquat

oder apnoisch

3


Sauerstoff

Frühgeborene < 32 SSWBeginn mit 30% O2

Titrieren nach PulsoxymeterCave: Dauer für Zielwerte

Wang CL et al: Pediatrics (2008) 121: 1083-89Escrig R et al: Pediatrics (2008) 121: 875-81

32 - 37 SSW Keine eindeutige Strategie

13

Neu !

Exhalative CO2-Messung entdeckt Fehlintubation schneller als klinische Prüfung (> 2 kg Gewicht!)

Cave: keine CO2-Exhalation bei Herzstillstand

Aziz HF et al: J Perinatol (1999) 19: 110-13 (E5)Roberts WA et al: Pediatr Pulmonol (1995) 19: 262-68 (E5)

Harigopal S, Satish HP: Infant, 4(2): 51-53 (2008)

Intubation

16

48


Larynxmaske

Kleinste Maske Größe 1

Mindestgewicht > 2000 g

≥ 34 SSW

Paterson SJ et al: Anesthesiology (1994) 80: 1248 – 1253 (E5)Trevisanuto D et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2004) 89: F485-89Esmail N et al: Egypt J Anesthesiol (2002) 18: 115-21Singh R: J Anaesth Clin Pharmacol (2005) 21: 303-06

17

Neu !

Herzmassage

Verhältnis 3 x3 x Herzmassage, 1 x1 x BeatmungKompressionsfrequenz 90/min90/min

19

Druckpunktbei allen Kindern im unteren sternalen Drittel

Medikamentöse Therapie

Adrenalin

0,1- 0,3 ml/kg Kg 1:10.000 (= 0,01-0,03 mg/kg)i.v. oder via NVK (1. Wahl)Keine höhere i.v. Dosis!*

0,50,5 -1,0 ml/kg Kg 1:10.000 endotracheal**

* Perondi MB et al: N Engl J Med (2004) 350: 1722-30 (E7)Berg RA et al: Crit Care Med (1996) 24: 1695-1700 (E6)Burchfield DJ et al: Resuscitation (1993) 25: 235-44 (E6)

** Ralston SH et al: Ann Emerg Med (1984) 13: 79-86; (1985) 14: 1044-48 (E6)Redding JS et al: Anesth Analg (1967) 46: 253-58 (E6)

21

Gruppe 3

Beatmung mit 100% O2

Kein Anstieg der HF > 60/min nach 30 sec.

Herzmassage

18

Neu !

Gruppe 3

Beatmung mit 100% O2

Kein Anstieg der HF > 60/min

Herzmassage

HF < 60/min nach 30 sec. Beatmung + Herzmassage


20

Neu !


„Blinde“ Pufferung nur bei schwerst asphyktischem NG mit fehlender Spontanatmung nach 3 - 5 Min.

Natriumbikarbonat i.v.1 1 -- 22 mmol/kg Kg; 8,4% = 1 mmol/ml 1:1 mit Aqua

Vorsicht mit Volumensubstitution!

10%ige Glukoselösung i.v. 5 ml/kg Kg, dann 2 - 3 ml/kg Kg/h

22

49


Neu !

Asphyxie

Bei milder und schwerer HIEGanzkörperhypothermie / Head cooling über 72 h wenn:

SSW ≥ 36, postnatales Alter < 6h Neurologische AuffälligkeitenaEEG-Veränderungen Keine Chromosomenanomalien, bzw. Hirnfehl-bildungen, die Neurologie erklären.Schädelsonographisch keine HirnblutungKeine sonstigen schweren Komplikationen Eltern werden informiert

24

Review: Edwards AD, Azzopardi DV: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2006)91: F127-31

Neu !

Ausbleibender Beatmungserfolg:

Mekoniumaspiration

PneumothoraxZwerchfellhernie

Vitium cordisSchock

LungenfehlbildungenFehlbildung von Kehlkopf / Luftröhre

26

Gruppe N.N.

Gruppe N.N.: Mekoniumaspiration

Sofortiges Absaugen von Mund-Nasen-Rachen-raum

Keine Maskenbeatmung! Atmung nicht stimulieren!

Indikationen für direkte Laryngoskopie, Absaugendes Hypopharynx bzw. Intubation:

AtemdepressionHerabgesetzter MuskeltonusHF < 100/min

Halliday HL, Sweet D: Cochrane Library (2004) Issue 2, Wiley, ChichesterWiswell TE et al: Pediatrics (2000) 105(pt1): 1-7 (E1)

28

Gruppe N.N.

25

> 100gutblaukräftigN.N.


Nichts Neues !

Nichts Neues !

Gruppe N.N.: Mekoniumaspiration

Intrapartales Absaugen von Mekonium redu-ziert nicht die Inzidenz der Aspiration

Vain NE et al: Lancet (2004) 364: 349-53 (E1)

27

Unruhe, Tachy-/Dyspnoe, Retraktioneneinseitiges Atemgeräusch, Herztöne kontralateral Thoraxasymmetrie, fehlende –exkursionenvorgewölbte IntercostalräumeDiaphanoskopie positivZyanose / Blässeakute Bradycardieakute Tachycardieaufgetriebenes Abdomen

29

Gruppe N.N.: PneumothoraxSymptome

50


Maskenbeatmung kontraindiziert

Notfallpunktion mit Abbocath G 18, 3-Wege-Hahn, Flüssigkeits-gefüllte Spritze

4. ICR in vorderer Axillarlinieunter vorderer Thoraxwand in Richtung Fossajugularis vorschiebenAspirierenDauersog ~ 200 mbar

Beatmung mit hoher F und niedrigem PIP

30

Gruppe N.N.: PneumothoraxTherapie

Ductus abhängige VitienMit kritischer Linksobstruktion (35-45%)

Kritische valvuläre AortenstenoseAortenatresie, hypoplastisches LinksherzAortenisthmusstenoseUnterbrochener Aortenbogen

Mit kritischer RechtsobstruktionKritische valvuläre PulmonalstenosePulmonalatresie mit/ohne VSDFallot IVTrikuspidalatresieEbstein Anomalie

D-Transposition der großen Arterien

Gruppe NN: Vitium cordis

32

Keine Albumin-haltigen Lösungen!Erhöhte MortalitätInfektionsgefahrSchlechteres neurologisches outcome

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: BMJ (1998) 317: 235-240Greenough A et al: Eur J Pediatr (2002) 161: 319-323

Challenge mit kristalloider Lsg. 15-20 ml/kg Kg

34

Gruppe N.N.: Schock

Überwiegend Volumenmangel

Volumenmangel = BlutmangelTransfusion Notfall-Erythrozytenkonzentrat 0 rh negativ 10-20 ml/kg Kg

Maskenbeatmung kontraindiziert

Großlumige Magensonde

Beatmung mit 100% O2 (cave: PPHN)

Beatmung mit hoher F und niedrigem PIP (cave: Pneu)

Schockbehandlung / Azidoseausgleich

Vermeidung von Stress (Hypothermie, Schmerzen etc.)

Lagerung mit erhöhtem Oberkörper auf betroffeneSeite

31

Gruppe N.N.: Zwerchfellhernie Therapie

Kein Hyperoxietest

Vorsicht mit SauerstoffpaO2 optimal 40 mmHg, Ziel SaO2 75%

Prostaglandin E1 50 (-150) ng/kg/min (Minprog® 0,3 ml/kg auf 50 ml 1 ml/h = 50 ng/kg/min)

Ggf. Intubation

Vorsicht mit Volumen

33

Gruppe N.N.: Vitium cordisDuctus abhängig

nein

SauerstoffAtemwege freimachenWärme und Stimulation

jaHF > 100Atmung?

O2-Beatmung 30 sec.

jaGruppe 1 ?

nein

HF > 60 ?

O2-Beatmung

ja

nein BeatmungüberprüfenCPR 30 sec.

HF > 60 ?

ja

nein

CPR

3 : 1

120 / min

Adrenalin0,01 – 0,03 mg/kg i.v.

AAA

BBB

DD

CCC

51

Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Bad Management 1M. Oberhauser, St. Gallen

Bad Management

1

25.November 2011

Markus Oberhauser

St. Gallen

9. Symposium für Kinderanästhesieund Kindernotfallmedizin

Congress Union Celle

Wie man es nicht machen sollte

Die drei Kardinalfehler des „bad managements“

1. Problem nicht erkennen

2. Nicht adäquat reagieren

3. Nicht kommunizieren


Wir vertiefen die Narkose

Das Schweizer Käsemodell

Fehlerdynamik

Reason J. (1994) Menschliches Versagen -Psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien,


Wir setzten die kaudale Injektion von Ropivacain trotz Hypotonie und Bradycardie fort

2. Inadäquate Reaktion

Wir bremsen die Ringerlaktat Zufuhr

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2. Inadäquate ReaktionWir haben das Problem voll im Griff und wollen keine Hilfe

Soll ich Hilfe holen

?

Superarzt braucht keine

Hilfe !!

2. Inadäquate ReaktionKeine Herzmassage

Der Scheiss Monitor spinnt mal wieder ...

3. Schlechte KommunikationDurcheinander

2. Inadäquate ReaktionWir verabreichen Atropin zur Behandlung der Bradycardie

Atropinhilft

eigentlich immer...

2. Inadäquate Reaktion

Streit und Schuldzuweisungen

3. Keine KommunikationSchweigeabkommen

War was ? Nöö, ich hab nix gesehen...

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3. Keine Kommunikation

Operateur

Pflege

Eltern

Die Narkose verlief völlig problemlos

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Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Good Management 1 W. Roth, Traunstein

Winfried Roth, Kinderanästhesie, Abteilung Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum Traunstein, Kliniken Südostbayern AG

Wenn etwas schiefgeht – Management von Notfällen – Good Management 1 Allgemeines

Das erfolgreiche Management von akuten Komplikationen während des Routinebetriebs beginnt nicht nach

Eintreten der Notfallsituation. Auftreten und Schwere von Komplikationen werden u.a. beeinflusst durch eine

gelebte Prävention (Time out, stringentes Monitoring, ggf. Testdosis, Supervision seltener und/oder riskanter

Prozeduren bei seltenen Patienten und einer Kultur der Sorgfältigkeit und Selbstreflexion). Der Behandlungserfolg

hängt u.a. ab vom Vorhalten einer geeigneten Logistik (Notfallmedikamente, Material für erweiterte

Wiederbelebungs-Maßnahmen, spezielle Medikamente für seltene Komplikationen) und der Verfügbarkeit

geeigneter personeller Ressourcen.

Das Szenario

beschreibt einen Säugling mit einer Herzfrequenz von 35/min, ohne messbare transkutane O2-Sättigung und ohne

messbaren Blutdruck. Das entspricht einem funktionellen Kreislaufstillstand. Dessen Auftreten wurde beobachtet

nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie und unmittelbar nach Anlage einer Regionalanästhesie.

Das vorgeschlagene Vorgehen

orientiert sich an den Möglichkeiten eines mittelgroßen, allgemeinen Schwerpunktkrankenhauses (ca. 14000

Anästhesieleistungen, davon ca. 2000 Anästhesieleistung bei Patienten unter 15 Jahren, 42 ärztliche Anästhesie-

Vollstellen - ca. 20 Assistenzärzte in Weiterbildung - mit sehr heterogener Erfahrung in der Kinderanästhesie).

Hausspezifische Erläuterungen werden kursiv dargestellt und sollen den Versuch illustrieren, das eigene System

sicherer zu machen. Aus Gründen der Anschaulichkeit werden vier Hauptpunkte einzeln betrachtet, obwohl diese

überwiegend parallel zum Tragen kommen und nur in der Zusammenschau ihre Wirksamkeit entfalten.

Initiale Therapie

Analog der ERC-Guidelines ist bei Verdacht auf Kreislaufstillstand unmittelbar mit Wiederbelebungsmaßnahmen

zu beginnen – CPR mit Herzdruckmassage, Frequenz 100 – 120/min, Gabe von Adrenalin 10µg/kgKG, Beatmung

mit FiO2 1,0. Vor Anlage einer rückenmarksnahen Anästhesie bei Kindern < 1J. wird Adrenalin als Testdosis (1

µg/kgKG) auf 1:100.000 verdünnt (1 mg/100ml NaCl) d.h. das Personal ist mit dieser Verdünnung vertraut. Eine

Reanimations-Dosis von 10µg/kgKG entspricht 1ml/kgKG.

Team-Management

Anästhesieleistungen bei Kindern < 1J. erfordern immer die Anwesenheit von einem Fach- oder Oberarzt. Ohne

die Wiederbelebungsmaßnahmen zu verzögern muss sofort Hilfe gerufen werden – dies kann auch durch Nicht-

Anästhesiepersonal geschehen. Im Zentral-OP ist immer eine fach- oder oberärztlich besetzte Facharztaufsicht

über Mobiltelefon zu erreichen – anklopfen bei besetztem Telefon ist dem Notfall vorbehalten. Die Aufgaben an

das erweiterte Team sind komplex:

1. Überblick verschaffen – üblicherweise durch den „unbelasteten“ Blick des dazu gerufenen

Teammitglieds:

a. Ist die CPR effektiv? (Kind beatmet? Ablösung erforderlich?)

b. Ventilatoreinstellung? (FiO2 1,0? Sevofluran-Vapor offen gelassen?)

c. Anamnese (Was ist passiert? Wurde etwas übersehen? Differentialdiagnosen mit

therapeutischer Relevanz?)


d. Rhythmusanalyse 2-minütlich, Adrenalin 4-minütlich

e. Infusionstherapie? Infusionslösung?

2. Zusätzliches Material bereitstellen. Defibrillator, säuglingstauglich, ist ca. 15m von Kinder-OP stationiert.

3. Klare Aufgabenverteilung

a. Wer koordiniert Team? (Überblick)

b. Wer führt CPR weiter?

c. Wer assistiert bei CPR (Medikamente, Bedienung Defibrillator)

d. Wer darf den Raum verlassen (Bereitstellung von Defibrillator, Infusionslösungen, Antidot,etc.)

Differentialdiagnosen mit therapeutischer Relevanz

Die strukturierte Differentialdiagnostik nach den ERC-Guidelines beinhaltet:

• 4 Hs (Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo-, Hyperkaliämie)

• HITS (Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneu)

Anamnese und klinische Untersuchung lassen bei ausgeschlossener Hypoxie (als mit Abstand häufigstem Grund

für reanimationspflichtige Komplikationen in der Kinderanästhesie) an eine allergische Reaktion, eine Intoxikation

mit Lokalanästhetika, Medikamentenverwechslung oder Dosierungsirrtum denken.

Therapeutische Konsequenz:

• Anaphylaxie, Medikamenten-, oder Dosierungsirrtum: suffiziente CPR gewährleisten, Volumen-Bolusgabe

20ml/kgKG erwägen Bei Säuglingsnarkosen verwenden wir eine glucosehaltige Vollelektrolytlösung (E

148 G1) über Infusomat – für repetitive Volumen-Bolusgaben wäre eine glucosefreie Vollelektrolytlösung

zu bevorzugen. Der Volumen-Bolus kann über die Bolusfunktion des Infusomaten „freihändig“ appliziert

werden.

• Lokalanästhetika-Intoxikation: suffiziente CPR gewährleisten, Intralipidgabe erwägen (1,5 ml Intralipid

20% über 1 min, danach 0,25 ml/kgKG/min, nach 5min Wiederholung von 1,5 ml/kgKG erwägen). Ca.

20 Meter vom Kinder-OP ist Lipidrescue gelagert. In einem transparenten Beutel befinden sich neben

Intralipid20% ein Infusions- und Perfusorsystem, Rückschlagventile, Dreiwegehahn sowie die

Dosierungsempfehlungen.

Weiteres Vorgehen

An Krankenhäusern dieser Größe ist die verfügbare kinderanästhesiologische Kompetenz tageszeitabhängig. Es

wird eine enge Vernetzung mit den neonatologisch-pädiatrischen und kinderkardiologischen Kollegen gepflegt.

Das weitere Vorgehen hängt vom klinischen Zustand des Patienten statt. Ist eine Blutgas-Analyse hilfreich? Sind

Antiarrythmika zu erwägen? Unterscheidbar wären:

1. Stabiler Spontankreislauf

OP-Abbruch

Verlegung auf Kinderintensivstation zur weiteren Diagnostik und Therapie

2. Instabiler Spontankreislauf

Kinderkardiologe in OP

Echokardiographie (Volumenstatus, strukturelles kardiale Pathologie)

3. Frustrane, prolongierte CPR


Echokardiographie (Perikardtamponade?)

gemeinsame Planung weiteres Vorgehen

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Wenn etwas schief geht – Management von Notfällen Good Management 1 W. Roth, Traunstein


d. Rhythmusanalyse 2-minütlich, Adrenalin 4-minütlich

e. Infusionstherapie? Infusionslösung?

2. Zusätzliches Material bereitstellen. Defibrillator, säuglingstauglich, ist ca. 15m von Kinder-OP stationiert.

3. Klare Aufgabenverteilung

a. Wer koordiniert Team? (Überblick)

b. Wer führt CPR weiter?

c. Wer assistiert bei CPR (Medikamente, Bedienung Defibrillator)

d. Wer darf den Raum verlassen (Bereitstellung von Defibrillator, Infusionslösungen, Antidot,etc.)

Differentialdiagnosen mit therapeutischer Relevanz

Die strukturierte Differentialdiagnostik nach den ERC-Guidelines beinhaltet:

• 4 Hs (Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo-, Hyperkaliämie)

• HITS (Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneu)

Anamnese und klinische Untersuchung lassen bei ausgeschlossener Hypoxie (als mit Abstand häufigstem Grund

für reanimationspflichtige Komplikationen in der Kinderanästhesie) an eine allergische Reaktion, eine Intoxikation

mit Lokalanästhetika, Medikamentenverwechslung oder Dosierungsirrtum denken.

Therapeutische Konsequenz:

• Anaphylaxie, Medikamenten-, oder Dosierungsirrtum: suffiziente CPR gewährleisten, Volumen-Bolusgabe

20ml/kgKG erwägen Bei Säuglingsnarkosen verwenden wir eine glucosehaltige Vollelektrolytlösung (E

148 G1) über Infusomat – für repetitive Volumen-Bolusgaben wäre eine glucosefreie Vollelektrolytlösung

zu bevorzugen. Der Volumen-Bolus kann über die Bolusfunktion des Infusomaten „freihändig“ appliziert

werden.

• Lokalanästhetika-Intoxikation: suffiziente CPR gewährleisten, Intralipidgabe erwägen (1,5 ml Intralipid

20% über 1 min, danach 0,25 ml/kgKG/min, nach 5min Wiederholung von 1,5 ml/kgKG erwägen). Ca.

20 Meter vom Kinder-OP ist Lipidrescue gelagert. In einem transparenten Beutel befinden sich neben

Intralipid20% ein Infusions- und Perfusorsystem, Rückschlagventile, Dreiwegehahn sowie die

Dosierungsempfehlungen.

Weiteres Vorgehen

An Krankenhäusern dieser Größe ist die verfügbare kinderanästhesiologische Kompetenz tageszeitabhängig. Es

wird eine enge Vernetzung mit den neonatologisch-pädiatrischen und kinderkardiologischen Kollegen gepflegt.

Das weitere Vorgehen hängt vom klinischen Zustand des Patienten statt. Ist eine Blutgas-Analyse hilfreich? Sind

Antiarrythmika zu erwägen? Unterscheidbar wären:

1. Stabiler Spontankreislauf

OP-Abbruch

Verlegung auf Kinderintensivstation zur weiteren Diagnostik und Therapie

2. Instabiler Spontankreislauf


Echokardiographie (Volumenstatus, strukturelles kardiale Pathologie)

3. Frustrane, prolongierte CPR


Echokardiographie (Perikardtamponade?)

gemeinsame Planung weiteres Vorgehen


1. Biarent D, Bingham R, Eich C, Lopez-Herce J, Maconochie I, Rodriguez-Nunez A, Rajka T, Zideman D: ERC-Guidelines for Resuscitation

2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 81 (2010)1364-1388

2. Tobias J: Caudal epidural block: a review of test dosing and recognition of systemic injection in children. Anesth Analg

2001Nov;93(5):1156-61

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Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Macht (Kinder-) Narkose dumm? Neurotoxizität von Anästhetika – gibt es Alternativen?M. Schreiber, Ulm

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Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr?

R. Hillmann

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Olgahospital Klinikum Stuttgart,

Bismarckstr. 8, 70176 Stuttgart

Regionalanästhesiologische Verfahren werden in der Kinder- wie auch in der

Erwachsenenanästhesie für die Analgesie in der perioperativen Phase eingesetzt. Nicht

zuletzt durch die Einführung der Sonografie hat das Interesse an der Regionalanästhesie

auch in der Kinderanästhesie in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Aber welche

Verfahren und Techniken können bei Kindern innerhalb des ersten Lebensjahres angewandt

und was muss beachtet werden?

In aller Regel wird eine Regionalanästhesie bei Kindern in Kombination mit einer

Allgemeinanästhesie eingesetzt. Als alleiniges Anästhesieverfahren für die Durchführung

einer Operation stellt die Regionalanästhesie bei Säuglingen eher die Ausnahme dar. In

besonderen Situationen kommt sie aber bei Frühgeborenen, bei denen eine postoperative

Apnoegefahr besteht oder bei Kindern mit pulmonalen Vorerkrankungen oder

Muskelerkrankungen zur Anwendung.

Prinzipiell sind auch bei Säuglingen alle gängigen regionalanästhesiologischen Verfahren

möglich, die aus der Erwachsenenanästhesie bekannt sind. Aber je kleiner das Kind ist,

desto höher sind die Ansprüche und Anforderungen an das Handling, das verwendete

Material und die Kenntnis der physiologischen, anatomischen und pharmakologischen

Besonderheiten dieser Patientengruppe. Bis zum 6. Lebensmonat muss bei Säuglingen mit

einem erhöhten Risiko an toxischen Komplikationen nach der Gabe von Lokalanästhetika

(LA) gerechnet werden. LA vom Amidtyp sind schwache Basen und werden im Plasma zu

mehr als 90 % an α1-Glykoprotein und Albumin gebunden. Bei Kindern unter 6 Monaten sind

die Plasmaspiegel dieser Proteine aber noch niedrig, so dass daraus höhere freie LA-

Spiegel im Serum resultieren. Aminoamid-LA werden durch das hepatische Cytochrom

P450-System metabolisiert. Aber erst ab dem ersten Lebensjahr erreicht diese

Enzymaktivität von Kindern die Werte von erwachsenen Patienten. Aufgrund der Unreife des

P450-Systems bei Säuglingen kommt es zu einer eingeschränkten Clearance der LA vom

Amidtyp mit dem Risiko der Akkumulation. Zudem haben Neugeborene und Säuglinge ein

größeres Verteilungsvolumen sowie eine längere Eliminationshalbwertszeit der LA als Kinder

und Erwachsene.

Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr?R. Hillmann, Stuttgart

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Brennpunkte der Anästhesie im ersten Lebensjahr Regionalanästhesie – welche Verfahren im ersten Lebensjahr?R. Hillmann, Stuttgart

Kontinuierliche periphere Regionalanästhesien bieten mit Blick auf eine effektive

postoperative Schmerztherapie große Vorteile. Durch die hier beschriebenen Mechanismen

kann es aber bei Säuglingen schnell zu erhöhten Plasmaspiegeln mit einer gefährlichen

Akkumulation des LA kommen.

Um einen Großteil der im Säuglingsalter durchgeführten Operationen

regionalanästhesiologisch versorgen zu können, reichen aber einige wenige Verfahren aus.

Typische und häufige Eingriffe im Säuglingsalter sind Zircumzisionen und

Leistenherniotomien. Der Peniswurzelblock (PWB) bietet eine hervorragende,

langanhaltende Analgesie nach Zirkumzision. Die Ilioinguinalisblockade (IIB) sorgt für eine

ausreichende Analgesie nach Leistenoperationen, bei beidseitigen Eingriffen kann auch der

Einsatz der Kaudalanästhesie erwogen werden. Für alle Eingriffe unterhalb des

Rippenbogens kann die Kaudalanästhesie eingesetzt werden. Zusätzlich bietet die

Wundrandinfiltration durch den operativen Kollegen eine weitere gute Möglichkeit der

postoperativen Analgesie.

Weitere Verfahren, wie z.B. epidurale Kathetertechniken oder Plexusblockaden, sollten auf

Grund der sehr seltenen Indikationen und geringen Fallzahlen in dieser Altersklasse dem

Spezialisten in spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass bei Säuglingen alle gängigen

Regionalanästhesieverfahren angewandt werden können, aber die Besonderheiten dieser

Altersklasse unbedingt berücksichtigt werden müssen. Bei kontinuierlichen Verfahren

besteht eine erhöhte Gefahr toxischer Komplikationen durch Akkumulation des LA. Eine

Indikation für Katheterverfahren im Säuglingsalter besteht aber selten. Mit nur drei Verfahren

(PWB, IIB und Kaudalanästhesie) kann ein Großteil der Operationen im Säuglingsalter

abgedeckt werden. Diese Techniken stellen damit das regionalanästhesiologische

Grundrüstzeug des kinderanästhesiologisch tätigen Kollegen dar.

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Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie – Handlungsempfehlung Management des unerwartet schwierigen Atemweges im KindesalterM. Weiss, Zürich

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Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie – Handlungsempfehlung Management des unerwartet schwierigen Atemweges im KindesalterM. Weiss, Zürich

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Vortrag: Beatmung während der Kinderanästhesie

9. Symposium für Kinderanästhesie und Notfallmedizin

Celle, 26.11.2011

Abstract

Kinder weisen im Vergleich zu gesunden Erwachsenen drei wesentliche physiologische Unterschiede auf.

Je kleiner das Kind, desto größer ist der Sauerstoffverbrauch pro Kilogramm Körpergewicht und desto

kleiner sind die Sauerstoffreserven, also die funktionelle Residualkapazität (FRC). Zudem neigen Kinder,

je kleiner sie sind, schneller zur Atelektaseentstehung. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden,

sollte die Beatmung an die Erfordernisse von Kindern und Säuglingen angepasst werden und bei

auftretenden respiratorischen Komplikationen sollte schnell und zielgerichtet interveniert werden.

Die spezifischen Umstände der Allgemeinanästhesie, des operativen Eingriffs (z.B. Laparoskopie) und der

Applikation von hohen inspiratorischen Sauerstoffkonzentrationen erhöhen das Risiko einer

Gasaustauschstörung. Eines der primären Ziele ist es, die Gasaustauschfläche, d.h. die funktionelle

Residualkapazität (FRC) zu erhalten oder ggf. wieder herzustellen. Eine korrekte PEEP-Einstellung spielt

hierbei eine präventive als auch eine kurative Rolle. Nicht jede Atelektase lässt sich jedoch nur mit einer

PEEP-Erhöhung suffizient behandeln. Ein geplantes Recruitmentmanöver mit dem Ziel der

Wiederherstellung einer normalen FRC kann notwendig sein, um diese Gasaustauschstörung zu

beheben.

Wird ein Säugling oder Kleinkind kontrolliert beatmet, scheint die druckkontrollierte Beatmung der

Beatmungsmodus der Wahl zu sein. Größere Kinder und Jugendliche können auch volumenkontrolliert

beatmet werden. In der Kinderanästhesie sollte das Tidalvolumens bei ca. 6 ml/kg Körpergewicht liegen.

Dauerhaft exzessiv hohe Atemwegsspitzendrücke sind zu vermeiden, da dabei die Gefahr einer

Schädigung des Parenchyms besteht.

Wird unter der Narkose die Spontanatmung über längere Zeit erlaubt, so sollte CPAP eingesetzt werden.

Darunter kann die Atemarbeit signifikant reduziert werden. Vor allem bei supraglottischen Atemwegen

dient CPAP zur Schienung des oberen Atemwegs. Reicht CPAP nicht aus, um eine suffiziente Ventilation

zu erreichen, können die spontanen Atembemühungen druckunterstützt werden. Wichtig hierbei sind

die Einstellungen des Flowtriggers und die Höhe der Druckunterstützung.

Formatiert: Breite: 21,59 cm,Höhe: 27,94 cm

Was gibt es Neues in der Kinderanästhesie – Handlungsempfehlung Beatmung während der KinderanästhesieM. Fischer, Kirchzarten

Durch den hohen Sauerstoffverbrauch bei Kindern fallen große Mengen von Kohlendioxid an, die über

die alveoläre Ventilation eliminiert werden müssen. Schon geringe Störungen der alveolären Ventilation

können das alveoläre pCO2 schnell ansteigen lassen. Ein zielgerichtetes und schnelles Handeln ist sehr

wichtig. Diesbezüglich ist darauf zu achten, dass es nicht zusätzlich zu apparativ bedingter

Totraumerhöhung kommt (z.B. durch zu große Atemwegsfilter, Gänsegurgeln).

Zusammenfassung:

Um Säuglinge und Kinder im OP sicher beatmen zu können, muss die altersspezifische Physiologie des

Respirationssystems berücksichtigt und in die individuelle Beatmungsstrategie einbezogen werden. Die

kontrollierte und die assistierte Beatmung sind in der Kinderanästhesie anerkannte Beatmungsformen.

Der Kinderanästhesist/in muss die Eckpunkte der Apparateeinstellungen kennen, um respiratorische

Komplikationen zu vermeiden. Kommt es unter der Allgemeinanästhesie zu respiratorischen Störungen

ist ein schnelles und zielgerichtetes Handeln essentiell.

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Komplikationen in der Kinderanästhesie Qualität in der KinderanästhesieK. Becke, Nürnberg

Qualität in der Kinderanästhesie

K. Becke

"Qualität" beschreibt den Übereinstimmungsgrad mit den allgemein akzeptierten

Anforderungsprofilen auf der Basis gesicherten oder konsensorientierten

medizinischen Wissens sowie den Grad der Erreichung konkreter qualitativer und

quantitativer Versorgungsziele (1). Qualität in der Kinderanästhesie hat viele

Dimensionen. Als Hauptziele können Patientensicherheit und Patientenkomfort

definiert werden, was übersetzt Minimierung von Morbidität und Mortalität bedeutet.

Dafür wurden zwischenzeitlich anästhesiologische Indikatoren definiert, die sich

hauptsächlich auf das Outcome beziehen, z.B. postoperative Schmerzen,

respiratorische Komplikationen, neuromuskuläre Restblockaden und PONV-Inzidenz

(2). Es gibt klare Evidenz, daß die Erfahrung des Anästhesisten und des Teams eine

entscheidende Rolle für das Outcome spielt (3,4).

Aber auch die Anforderungen an die Anästhesie durch Eltern, Chirurgen und

Anästhesie-Team und nehmen heutzutage einen wichtigen Stellenwert ein.

Die Sicht des Patienten bzw. dessen Eltern ist ein neuer, komplexer Parameter, der

stark subjektiv geprägt ist (5). Es gibt keine direkte Korrelation zwischen Outcome

aus Anästhesisten-Sicht und der Zufriedenheit der Patienten. Qualität aus Sicht

pädiatrischer Patienten bedeutet möglichst geringe Beeinträchtigung. Mögliche

anästhesiologische Lösungsansätze dazu zeigt Tabelle 1.

Eltern fungieren im perioperativen Setting naturgemäß als "Anwälte" ihrer Kinder, es

ist aber zu beachten, daß auch starke sekundäre Motivationen bestehen können,

z.B. durch eigene schlechte Erfahrungen, Angst um das Kind, Mißtrauen den

behandelnden Ärzten gegenüber etc. Es gilt, durch vertrauensbildende

Massnahmen, die Eltern bereits im Vorfeld der OP/Anästhesie "mit ins Boot zu

nehmen", sie offen über das geplante Vorgehen zu informieren und gemeinsam mit

ihnen eine für alle Beteiligten akzeptable Vorgehensweise zu beschliessen. Ein

„Knackpunkt“ ist meist die Trennung der Kinder von den Eltern direkt vor dem OP -

viele Eltern wünschen sich die Anwesenheit auch während der Anästhesieeinleitung.

Elterneinleitungen können –ja nach Setting- eine gute Lösung sein, es muß aber

immer bedacht werden, daß nur wenige Kinder von der Anwesenheit der Eltern

profitieren. Medikamentöse Prämedikation, Trennungsstrategien (Spiele, Ablenkung,

aber auch Hypnose) sind wirksamere Alternativen.

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Aus Sicht der Kollegen der operativen Disziplinen sind Zuverlässigkeit, Flexibilität,

gute OP-Bedingungen und geringe Komplikationsraten wichtig (6). Eine objektive

Darstellung der Fakten (z.B. run charts: durchschnittlicher Zeitpunkt des ersten

Schnittes, Wechselzeiten, Zahl der verschobenen OPs) ist eine gute

Diskussionsgrundlage für gemeinsame Massnahmen zur Optimierung der Qualität.

Allen Qualitätsparametern ist gemeinsam, daß sie regelmässig überprüft werden

müssen, um etwaige Veränderungen im positiven wie im negativen Sinne

aufzudecken und entsprechende Konsequenzen zu ziehen (Plan-Do-Check-Act-

Zyklus). Neben den abteilungs-/krankenhausinternen Überprüfungsmechanismen

(postanästhesiologische Visite, Patientenbefragung, Critical-incident-reporting-

System, M&M-Konferenzen) kann ein Benchmarking mit anderen Abteilung wertvolle

Zusatzinformationen liefern, z.B. Qualität in der postoperativen Schmerztherapie bei

Kindern, QUIPSi.

Literatur

1. Rienhoff O (1998) Qualitätsmanagement. In:Schwartz FW (Hrsg) Das Public

Health Buch. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, S. 585–598.

2. Haller G et al. Quality and safety indicators in anesthesia. Anesthesiology

2009; 110:1158-1175.

3. Auroy Y et al. Relationship between complications of pediatric anesthesia and

volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997; 84: 234-235.

4. Schreiner MS et al. Do children who experience laryngospasm have an

increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology 1996;

85:475-480.

5. Macario A et al. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid?

The Perspective of Patients. Anesth Analg 1999; 89: 652–658.

6. McIntosh CA, Macario A. Managing quality in an anesthesia department.

Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:223–231

Tabelle: Beispiele für Qualitätsstrategien aus Patientensicht in der Kinderanästhesie

Vermeiden überflüssiger

schmerzhafter Prozeduren • Keine Routine-Blutentnahmen

bei anamnestisch gesunden Kindern

Minimierung prozeduraler

Schmerzen • EMLA-Salbe zur Venenpunktion• Analgosedierung zu

diagnostischen/interventionellen

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Prozeduren

Keine Belastung des Verhältnisses

Eltern-Kind • Konsequente Anwesenheit,

soweit möglich • Trennungsstrategien

Reduzierung postoperativen

Dyskomforts auf ein Minimum • Multimodale Schmerztherapie • PONV-Prophylaxe und –

Therapie • Prophylaxe und Therapie

postoperativer Agitation

Aus Sicht der Kollegen der operativen Disziplinen sind Zuverlässigkeit, Flexibilität,

gute OP-Bedingungen und geringe Komplikationsraten wichtig (6). Eine objektive

Darstellung der Fakten (z.B. run charts: durchschnittlicher Zeitpunkt des ersten

Schnittes, Wechselzeiten, Zahl der verschobenen OPs) ist eine gute

Diskussionsgrundlage für gemeinsame Massnahmen zur Optimierung der Qualität.

Allen Qualitätsparametern ist gemeinsam, daß sie regelmässig überprüft werden

müssen, um etwaige Veränderungen im positiven wie im negativen Sinne

aufzudecken und entsprechende Konsequenzen zu ziehen (Plan-Do-Check-Act-

Zyklus). Neben den abteilungs-/krankenhausinternen Überprüfungsmechanismen

(postanästhesiologische Visite, Patientenbefragung, Critical-incident-reporting-

System, M&M-Konferenzen) kann ein Benchmarking mit anderen Abteilung wertvolle

Zusatzinformationen liefern, z.B. Qualität in der postoperativen Schmerztherapie bei

Kindern, QUIPSi.

Literatur

1. Rienhoff O (1998) Qualitätsmanagement. In:Schwartz FW (Hrsg) Das Public

Health Buch. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, S. 585–598.

2. Haller G et al. Quality and safety indicators in anesthesia. Anesthesiology

2009; 110:1158-1175.

3. Auroy Y et al. Relationship between complications of pediatric anesthesia and

volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997; 84: 234-235.

4. Schreiner MS et al. Do children who experience laryngospasm have an

increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology 1996;

85:475-480.

5. Macario A et al. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid?

The Perspective of Patients. Anesth Analg 1999; 89: 652–658.

6. McIntosh CA, Macario A. Managing quality in an anesthesia department.

Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:223–231

Tabelle: Beispiele für Qualitätsstrategien aus Patientensicht in der Kinderanästhesie

Vermeiden überflüssiger

schmerzhafter Prozeduren • Keine Routine-Blutentnahmen

bei anamnestisch gesunden Kindern

Minimierung prozeduraler

Schmerzen • EMLA-Salbe zur Venenpunktion• Analgosedierung zu

diagnostischen/interventionellen

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Komplikationen in der Kinderanästhesie Komplikationen zentralvenöser Katheter bei KindernCh. Berschan, Klagenfurt

Komplikationen zentralvenöser Katheter bei Kindern Christian Breschan; DEAA

Anästhesie; LKH Klagenfurt [email protected]

Celle 2011

Einführung

„An unending supply of unusual complications from central venous catheters” lautet der Titel eines Editorials im “Paediatric Anaesthesia 2004”, was für die Unzahl an Komplikationen bezeichnend ist. Prinzipiell können die Komplikationen in Punktions- und Langzeitkomplikationen eingeteilt werden.

Punktionskomplikationen

Mit der Landmarken gestützten Technik werden 25% Komplikationen bei der V. jugularis interna (2) und bis zu 14% Komplikationen bei der V. subclavia (3) beschrieben. Mit der Ultraschall gesteuerten Punktion der V. jug. int. sehen die Resultate besser aus (2, 4, 5.6), der endgültige Beweis fehlt aber noch (7,8). Für die Punktion der Vv.subclavia, brachiocephalica und femoralis gibt es bei Kindern keine vergleichenden Untersuchungen zwischen Ultraschall gesteuerter und Landmarkenmethode. Da aber das Komplikationsrisiko mit steigender Zahl notwendiger Punktionsversuche signifikant steigt (9), dürfte die Ultraschall gesteuerte Punktion doch das Komplikationsrisiko senken. Mit Ultraschall können auch rasch ein Pneumothorax und Perikarderguss diagnostiziert werden (10).

Langzeitkomplikationen

Die häufigsten Langzeitkomplikationen sind Katheter assoziierte Infektionen (Inzidenz: 6-32%) (11,12), gefolgt von Thrombosen (symptomatisch: 1%, asymptomatisch: 20%), (12,13,14,15). Eine extrem seltene, aber umso lebensbedrohlichere Komplikation ist die Perikardtamponade bedingt durch eine perikardiale Effusion (0.18%) (16). Sterile Kathetermanipulationen, bevorzugte Punktion der V. subclavia sowie eine kurze Liegedauer senken die Infektionsrate (3, 12). Das Auftreten einer Katheter assoziierten Thrombose kann ebenfalls durch eine möglichst kurze Liegedauer und eventuell durch die Bevorzugung der Punktion der rechten V. subclavia gegenüber der linken V. subclavia reduziert werden (13, 15). Besonders hoch erscheint das Thromboserisiko bei der Punktion der V. umbilicalis, besonders wenn die Katheterspitze in der Portalvene liegt (symptomatisch: 1%, Autopsie: 20-40%) (17, 18). Die maximale Liegedauerempfehlung liegt hier bei 2 Wochen (19). Keine Evidenz zur Thrombosereduktion gibt es für die prophylaktische Heparingabe (20). Bei einer klinisch relevanten Thrombose ist die Therapie der Wahl die Verabreichung von rTPA (recombinent Tissue Plasminogen Activator), wenn möglich noch über den verursachenden Katheter (21). Zur Vermeidung einer perikardialen Effusion ist die korrekte Position der Katheterspitze ausserhalb des Perikards notwendig, was aber bei kleinen Patienten schwierig und auch nicht immer möglich ist.

71

Häufigere, wenn auch nicht unmittelbar lebensbedrohliche Komplikationen sind Obstruktionen (7%), versehentliche Entfernung (3.8%), subkutane Extravasation (3.8%) und Herausrutschen des Katheters (2.2%) (22).

Zusammenfassung

Da zentralvenöse Katheter potentiell mit lebensbedrohlichen Komplikationen assoziiert sind, ist die richtige Indikationsstellung sowie die sofortige Entfernung eines nicht mehr benötigten Katheters wichtig. Auch wenn der endgültige Beweis noch fehlt, sollten alle zentralvenösen Katheter bei Kindern Ultraschall gesteuert gelegt werden.

Referenzen

1. Garden AL et al. An unending supply of unusual complications from central venous catheters. Paediatr Anaesth 2004; 11: 905-9 2. Verghese ST et al. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation in infants – a prospective comparison with the traditional palpation method.Anesthesiology 1999; 91: 71–77 3. Vilela R et al. Risk factors for central venous catheter – related infections in pediatric intensive care. Clinics 2007; 62: 537–544 4. Verghese ST et al. Comparison of three techniques for internal vein cannulation in infants. Paediatr Anaesth 2000; 10: 505–511 5. Alderson PJ et al. Use of ultrasound to evaluate internal jugular vein anatomy and to facilitate central venous cannulation in paediatric patients. Br J Anaesth 1993; 70: 145–148 6. Hind D et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327(7411): 361 7. Sigaut S et al. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infants: a meta-analysis of published studies. Paediatr Anaesth 2009; 19: 1199-206 8. Grebenik CR et al. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is the evidence base sufficient? Br J Anaesth 2004; 92: 827-30 9. Johnson EM et al. Complications and risks of central venous catheter placement in children. Surgery 1998; 124: 911-6 10. Lichtenstein D et al. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: Lung sliding. Chest 1995; 108: 1345-48 11. Klein MD et al. Central venous catheter sepsis in surgical newborns. Pediatr Surg Int 2003; 19: 529-32 12. Breschan C et al. Comparison of catheter-related infection and tip colonization between internal jugular and subclavian venous catheters in surgical neonates. Anesthesiology 2007; 107:946–953 13. Male et al. Central venous line-related thrombosis in children: association with central venous line location and insertion technique. Blood 2003; 101: 4273-8 14. Massicotte MP et al. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian Registry of Venous Thromboembolic Complications. J Pediatr 1998; 133: 770-6 15. Beck C et al. Incidence and risk factors of catheter-related deep vein thrombosis in a pediatric intensive care unit: a prospective study. J Pediatr 1998; 133: 237-41 16. Beardsell K et al. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F292-5 17. Schwartz DS et al. Umbilical venous catheterization and the risk of portal vein


72

thrombosis. J Pediatr 1997; 131: 760-2 18. Andrew. In: A very’s Diseases of the Newborn; 2004; 8th Edition; ISBN: 0721693474 19. Butler-O’Hara M et al. A randomized trial comparing long term and short term use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than 1251 gramm. Pediatrics 2006; 118: e25-35 20. Shak P. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20: CD 002727 21. Malagon I et al. Life threatening cavopulmonary thrombus: resolution within 24 hours with tissue plasminogen activator. Pediatr Anaesth 2008; 18: 343-4 22. Karapinar B et al. Complications of central venous catheterization in critically ill children. Pediatr Int 2007; 49: 593-9


Häufigere, wenn auch nicht unmittelbar lebensbedrohliche Komplikationen sind Obstruktionen (7%), versehentliche Entfernung (3.8%), subkutane Extravasation (3.8%) und Herausrutschen des Katheters (2.2%) (22).

Zusammenfassung

Da zentralvenöse Katheter potentiell mit lebensbedrohlichen Komplikationen assoziiert sind, ist die richtige Indikationsstellung sowie die sofortige Entfernung eines nicht mehr benötigten Katheters wichtig. Auch wenn der endgültige Beweis noch fehlt, sollten alle zentralvenösen Katheter bei Kindern Ultraschall gesteuert gelegt werden.

Referenzen

1. Garden AL et al. An unending supply of unusual complications from central venous catheters. Paediatr Anaesth 2004; 11: 905-9 2. Verghese ST et al. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation in infants – a prospective comparison with the traditional palpation method.Anesthesiology 1999; 91: 71–77 3. Vilela R et al. Risk factors for central venous catheter – related infections in pediatric intensive care. Clinics 2007; 62: 537–544 4. Verghese ST et al. Comparison of three techniques for internal vein cannulation in infants. Paediatr Anaesth 2000; 10: 505–511 5. Alderson PJ et al. Use of ultrasound to evaluate internal jugular vein anatomy and to facilitate central venous cannulation in paediatric patients. Br J Anaesth 1993; 70: 145–148 6. Hind D et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327(7411): 361 7. Sigaut S et al. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infants: a meta-analysis of published studies. Paediatr Anaesth 2009; 19: 1199-206 8. Grebenik CR et al. NICE guidelines for central venous catheterization in children. Is the evidence base sufficient? Br J Anaesth 2004; 92: 827-30 9. Johnson EM et al. Complications and risks of central venous catheter placement in children. Surgery 1998; 124: 911-6 10. Lichtenstein D et al. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: Lung sliding. Chest 1995; 108: 1345-48 11. Klein MD et al. Central venous catheter sepsis in surgical newborns. Pediatr Surg Int 2003; 19: 529-32 12. Breschan C et al. Comparison of catheter-related infection and tip colonization between internal jugular and subclavian venous catheters in surgical neonates. Anesthesiology 2007; 107:946–953 13. Male et al. Central venous line-related thrombosis in children: association with central venous line location and insertion technique. Blood 2003; 101: 4273-8 14. Massicotte MP et al. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian Registry of Venous Thromboembolic Complications. J Pediatr 1998; 133: 770-6 15. Beck C et al. Incidence and risk factors of catheter-related deep vein thrombosis in a pediatric intensive care unit: a prospective study. J Pediatr 1998; 133: 237-41 16. Beardsell K et al. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F292-5 17. Schwartz DS et al. Umbilical venous catheterization and the risk of portal vein

73

Komplikationen in der Kinderanästhesie Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie M. Jöhr, Luzern

Seite 1

Die häufigsten Komplikationen in der Kinderanästhesie

Martin Jöhr

Institut für Anästhesie

Kantonsspital

CH-6000 Luzern 16

[email protected]

5

2

0 2 4 6 8

Von Ungern-Sternberg BS et al. Lancet (2010) 376: 772-83

9297 Kinder; Kohortenstudie =>

Risiko von AtemwegskomplikationenStaff

Registrar RR 2,35(1,79-3,06)

%

Erfahrung des Anästhesisten und Alter des Kindes

Laryngospasmus

Alter p < 0,0001

• Voraussicht

• Optimiertes Umfeld

- Betriebsbereitschaft

- Notfallpläne

• Ständige Sorgfalt

Time out "vor dem Start"

• Patient und Eingriff

• Atemkreis und Maske

• Laryngoskop und Tubus

• Medikamente (Hypnotikum, Relaxans, Atropin)

Checklisten und Standards

• Haynes AB et al. NEJM (2009) 360:491-499• Thomassen O et al. Acta Anaesthesiol Scand (2010) 54:1179-1184

• Vorbemerkungen

• Atemwegsprobleme

• Infusionstherapie

• Präzision und Sorgfalt

• Schlussfolgerungen

• Obstruktion• Aspiration• Verletzung

Murat I et al. Paediatr Anaesth (2004) 14: 158-166

3.61

1.53

0.86

0

1

2

3

4

0 - 1 J 1 - 7 J 8 - 16 J

% r

esp

irat

oris

che

Kom

pli

kat

ion

en

24‘165 Kinder, 30 MonateKinderspital, Lehrbetrieb

=> 53% der Komplikationen„respiratory events“

Luftwegsprobleme sind häufig

74


Seite 2

Braz LG et al. Paediatr Anaesth (2006) 16: 860-866

Her

zsti

llst

änd

e / 1

‘000

• 15‘253 Anästhesien• 1996-2004• 35 x Herzstillstand

(22,9 auf 10‘000)

0

5

10

15

20

25

0 - 30d 31d - <1J 1 - 12 J 13 - 17J

• 7 anästhesiebedingt(4,58 auf 10‘000)

• 5 von 7 NG oder Säuglinge• 5 von 7 Luftwegsprobleme

„tertiary teachinghospital“

Luftwegsprobleme sind häufig

Herzstillstand

Brown KA et al.

Anesthesiology

(2004)

100: 806-81050 60 70 80 90 100

0.00

0.04

0.08

0.12

0.16

0.20

• 46 Kinder mit OSA• Tonsillektomie• intraoperativ nur kurz

wirksame Opiate

Obstruktive Schlafapnoe: Vorsicht!

tiefste Sättigung

Morphin mg/kg

Ate

mm

inu

ten

volu

men

ml/

min

/100

g

40

80

120

160NormoxieHypoxie

10 15 20 25MinutenAusgangswert

Moss IR et al. Anesthesiology (2006) 105: 715-718

Chronische Hypoxie => Erhöhte Sensibilität

• Ratten 17 - 33 Tage alt

• 12% FiO2 7 h pro Tag

• 120 g/kg Fentanyl

* * * * * * * * * *

Rabbitts JA et al. Pediatr Anesth (2010) 20 (Dec): 1078-83

Chronische Hypoxie => Erhöhte Sensibilität

102 Kinder in Cusco 3399 m über Meer SaO2 92%

169 Kinder Lima 150 m über Meer SaO2 98%

Operation bei LKGS

40 % weniger Opioid!

Warner MA et al. Anesthesiology (1999) 90: 66-71

63'180 AnästhesienKinder < 18 J(1985-1997)

24 Aspirationen1: 2'632

(Notfall 1: 373)

15 keine SymptomeInnerhal von 2h=> Keine Folgen

• 9 Symptome• 3 > 48 h beatmet• KEIN Todesfall

Aspiration kommt vor

sorgfältig und atraumatisch

•Tubusdislokation => oral vs. nasal

•Fehlintubation

•Verletzungen

Komplikationen der Intubation

75


Seite 3

Sorgfältig und atraumatisch

• Nicht mit der Magillzange schieben• Feine Magensonde• Kein Mandrin ohne Not

• Vorbemerkungen





• kein Zugang• Zugang verloren• falsch verwendet

Fixation und Schienung bevordas Kind aufwacht!

Standards zur Fixierung Gefahren des Gefäßzugangs

Neurological complications following temporal arterycatheterization

Bull MJ et al. J Pediatr (1980) 96: 1071-3

Verletzung, Krankheit, Operation

=> Wasser wird gespart (ADH )

Komplikationen der Infusionstherapie

76


Seite 4

Wasser vermindert ausgeschieden

Wasser => Hyponatriämie => Hirnödem=> Krämpfe

In der pädiatrischen Akutmedizin

nur natriumreiche Lösungen verwenden!

Pfenninger J. Paediatric Anaesthesia (1992) 2: 85-87

In 8 Jahren: 8 schwere Fälle => 3 Todesfälle

Die Hyponatriämie ist eine ständigdrohende Gefahr

Arieff AI et al. BMJ (1992) 304: 1218-1222

24'412 Patienten, in 3 Jahren: 83 Fälle => 9 Todesfälle

Flüssigkeitstherapie bei kranken Kindern

Duke T, Molyneux EM. Lancet (2003) 362: 1320-1323Intravenous fluids for seriously ill children: time to reconsider

Hyponatriämie ist häufig (20-45%)

• Meningitis

• Enzephalitis

• Sepsis

• Pneumonie

• Bronchiolitis

NaCl 0,9%(+ Glukose)

Moritz ML, Ayus JC. Pediatrics (2003) 111: 227-230

• NaCl 0,9%• Natrium messen

Die Hyponatriämie ist eine ständigdrohende Gefahr

• > 50 Fälle, 26 Todesfälle• Über die Hälfte gesunde Kinder

nach kleiner Chirurgie

"…Isotonic saline seems to be the preferred fluid for administration to hospitalized patients,

as they are at high risk for developing hyponatremia …"

NaCl 0,9% oder Ringerlaktat?

Na 130

Cl111

Na 142

Cl103

Bikarbonat24 mmol/l

Plasma

LaktatAzetat

Ringer-laktat

"Lost in translation“ – mangelnde Einsicht

Trotz EBM mit klaren Daten


• Ultraschall

• RSI" Clinical research to clinical practice -

Lost in translation"

NEJM (2003) 349: 868-874

?

77


Seite 5

• Vorbemerkungen





Ein liegender Zugang => Gefahr

Ein liegender Zugang => Gefahr

Dreiwegehahnphänomen

Konus enthält 0,1 ml => 1 mg Atracurium

3 kg Kind0,3 mg/kg

=> > ED 95

Überhang, Dreiwegehahnphänomen

Mädchen, 8 Jahre, 31 kgMivacurium 6 mg (4 + 2)

Mivacurium 0,2 mg !!

0,1 ml

Respiratory arrest in a child after flushing of pancuroniumfrom the deadspace of intravenous cannula

Khan RI et al. J Pak Med Assoc. (2002) 52: 487-8

Respiratory arrest in two children following postoperative flushing of suxamethonium

from the deadspace of intravenous cannula

Davidson A et al. Anaesth Intens Care (1996) 24: 97-98

Aus Fehlern soll man lernen„ und das Rad nicht neu erfinden"

Inadvertent administration of drug residue causingrespiratory arrest: case series

Hoesni S et al. Eur J Anaesthesiol (2010) 27 (September): 846-848

We feel that this is an important issue that has possibly occurred in other paediatric institutions, although this

is the first clinical report in the literature (?)

78


Seite 6

Hypnotikum

NaCl

Relaxans

NaCl

• Vorbemerkungen





• Das Alter des Kindes und die Erfahrung des Anästhesisten sind die Prädiktoren von Komplikationen.

• Ein atraumatisches Management der Atemwege, eine korrekte Infusionstherapie und vor allem Perfektion im Detail sind wichtig, um Komplikationen zu vermeiden.

• Klare Konzepte und ein standardisiertes Vorgehenreduzieren das Risiko schwerer Komplikationen.

• Sorgfalt und ständige Wachsamkeit helfen, unerwartete Ereignisse rechtzeitig zu erkennen.

Schlussfolgerungen

79

Sollen Eltern bei der Einleitung dabei sein? Tino Philippi Universitätsklinikum Leipzig AöR In den verschiedenen Altersgruppen haben Kinder aus unterschiedlichen Gründen Angst vor

einer Narkose. Säuglinge beginnen mit 7-8 Monaten zu fremdeln. Kleinkinder haben Angst

vor der Trennung von ihren Eltern, vor fremden Menschen und fremder Umgebung.

Schulkinder und Jugendliche erleben direkte Angst vor der Operation, haben Angst vor

Schmerzen oder fühlen sich ausgeliefert. Der Grad dieser Unruhe oder Angst ist stark

abhängig von unterschiedlichen Faktoren, wie Alter des Kindes, geistige Verfassung,

(schlechten) Erfahrungen, chronische Erkrankung, Sprachbarriere, oder Ängstlichkeit der

Eltern.

Das Niveau der Angst lässt sich zum Beispiel mittels einer Skala, wie der modified Yale

Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) oder aber mittels der Erfahrung des betreuenden

Anästhesisten messen.

Im Säuglingsalter genügt oft schon eine Beschränkung der Nüchternheit auf das notwendige

Minimum, um einen durch Hunger und Durst ausgelösten Unruhezustand zu verhindern. In

Untersuchungen konnte bewiesen werden, dass bei Kleinkindern die alleinige Anwesenheit

der Eltern keinen positiven Einfluss auf das Angstniveau des Kindes hat, jedoch aber eine

signifikante Wirkung in der Kombination zum Beispiel mit einem Anxiolytikum. Auch

Ablenkung und Entspannung, beispielsweise durch Clowns, Videospiele, Musik, Cartoons

und ähnliches führt zu einer deutlichen Reduktion der Angst.

Die Priorität scheint daher nicht auf der Frage zu liegen, ob Eltern bei der Einleitung ihrer

Kinder anwesend sein sollten, sondern wie man unter Berücksichtigung der Gegebenheiten

und der Logistik der betreuenden Einrichtung angemessen auf die Bedürfnisse der jungen

Patienten reagieren kann. Es zeigt sich, dass es ab dem Kleinkindalter hilfreich sein kann, die

Kinder und deren Eltern bereits vor dem Eingriff einzubeziehen und den Kindern ihrer

Entwicklung angemessen zu erklären, was sie im Rahmen der Narkose und des Eingriffes

erwarten wird.

Pflege und Assistenzberufe – Probleme im Alltag Sollen Eltern bei der Einleitung dabei sein?T. Philippi, Leipzig

80

Thema: Eltern in der postoperativen Schmerztherapie Kurzfassung des Vortrags: 1. Vorstellung der Fachabteilung - Fachbereiche - Patientenzahl - Anzahl der Mutter- Kindeinheiten 2. Wie erleben wir als medizinisches Personal die Aufnahme eines Kindes? (Einweisung oder akute Aufnahme) - Erwartungen der Eltern - Gefühle, Sorgen und Befürchtungen 3. Wechselwirkung der Kooperation und Kommunikation zwischen: - Arzt- Schwester- Patient – Angehörigen - Was benötigt ein Kind? 4. Wie gestaltet sich die Schmerztherapie bei der Mitaufnahme einer Begleitperson und wie können Eltern die Schmerzen des Kindes auf einer Skala von 0-10 richtig einschätzen? Vorstellung Flyer: 1. KUSS - Skala für Säuglinge und Kleinkinder 2. Erläuterung der Schmerzintensität auf einer Skala von 0-10 ab dem Schulalter 5. Auswertung vorstellen (nach einem ½ Jahr Probelauf)

Pflege und Assistenzberufe – Probleme im Alltag Eltern in der postoperativen SchmerztherapieA. Jelen, Berlin

81

Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie: Für ganz kleine Schmerzen – Lachgas

Aus der Sicht des Anästhesisten

Jörg Reinhardt

Abstract

Lachgas hat sich seit Mitte des 19. Jh. als ein preiswertes Anästhetikum mit geringem

schwerwiegendem Nebenwirkungspotential, großer therapeutischer Breite und

unkomplizierter Anwendung etabliert. Seit mehreren Jahrzehnten gibt es auf dem

europäischen Markt fixe Gasgemische mit 50% Lachgas (N2O) und 50% Sauerstoff (O2) zur

sicheren Anwendung bei kurzen, gering schmerzhaften Prozeduren. Insbesondere in der

Geburtshilfe, bei endoskopischen Untersuchungen und kleineren Eingriffen v. a. in der

Notaufnahme und der Traumatologie bei Erwachsenen aber auch bei pädiatrischen Patienten

haben diese Präparate Einzug gefunden. Der Vorteil ist bei vorhandener analgetischer

Komponente eine fehlende Gefahr für Hypoxien sowie die nur geringe Sedierung mit

erhaltenen Schutzreflexen.

Seit 2008 ist mit Livopan® auch in Deutschland ein fixes N2O-O2-Gasgemisch (50:50) auf

dem Markt. Das Gas wird über eine Gesichtsmaske mit angeschlossenem Demandventil aus

einer Gasflasche heraus inhaliert. Die Ausatemluft wird in die Umgebung abgeleitet.

Eine Indikation stellt die Anwendung bei Kindern z.B. in der Onkologie, Zahnmedizin oder

der Notaufnahme dar. So scheint Livopan® für den behandelnden Arzt ein sicheres

Medikament zu sein, um kurze Prozeduren mit einem geringen bis mittleren Schmerzlevel

durchzuführen und den kindlichen Stress reduzieren zu können.

In der Anästhesie gibt es aufgrund der stetigen Weiterentwicklung der Anästhetika seit Jahren

lebhafte Diskussionen über die Sinnhaftigkeit, Lachgas als Anästhetikum weiterhin

anzuwenden. Der analgetische Effekt ist erst in relativ hoher inspiratorischer Konzentration

befriedigend bei nahezu fehlender Sedierung.

Die Anwendung von Livopan® zeigt dann auch in der Praxis für gering bis mittelstark

schmerzhafte Eingriffe nur bei ca. 70-80% der Patienten eine ausreichend gute Analgesie.

Dies ist aus der Sicht des Anästhesisten verbesserungswürdig. Sind stärkere Schmerzen zu

erwarten, sollte zumindest die Kombination mit einer Lokalanästhesie erwogen werden. Die

Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Für ganz kleine Schmerzen – Lachgas – Aus Sicht des Anästhesisten –J. Reinhardt, Berlin

82

klinischen Nebenwirkungen werden mit bis zu 30% angegeben. Neben Dysphorie, Agitation,

Kopfschmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen sind sie jedoch eher milder Natur.

Ein Problem stellen kleine Kinder unter vier Jahren und Säuglinge dar, die aufgrund der

fehlenden Compliance bei diesem Analgesieverfahren, das einen dichten Sitz der Atemmaske

erfordert, mit deutlich mehr Stress als ältere Kinder reagieren.

Trotz der beeindruckend einfachen und sicheren Anwendung von Livopan® sollte nicht

unbeachtet bleiben, dass Lachgas auch in geringen Konzentrationen negativen Einfluss auf

einige Organsysteme nimmt. Vor allem der Einfluss auf den Vit. B12-Stoffwechsel kann bei

wiederholter Anwendung zu Knochenmarkdepression oder auch degenerativen

Rückenmarksschädigungen führen. Hier könnten sich vor bestehende

Stoffwechselerkrankungen, Resorptionsstörungen oder vegetarisches Ernährungsverhalten als

Kontraindikationen herausstellen. Die bestehenden Kontraindikationen für Lachgas sind

selbstverständlich auch hier zu beachten.

Die Anwendung von Livopan® erfolgt primär als offenes System, so dass auch hier wieder

die Beurteilung der Arbeitsplatzbelastung stattfinden muss. Ob Lachgas zu einer erhöhten

Spontanabortrate führt ist noch nicht abschließend geklärt.

Die Anwendung von Lachgas sollte auch im Hinblick auf seine Eigenschaft als sehr

langlebiges Treibhausgas und Ozon schädigendes Agens überdacht werden.

Abschließend stelle ich fest, dass das fixe Gasgemisch N2O:O2 (50:50) für den nicht

anästhesiologisch tätigen Arzt eine ausreichend suffiziente und sichere Möglichkeit ist, kurze,

wenig schmerzhafte Eingriffe ohne anästhesiologischen Beistand auch am nicht nüchternen

Kind mit geringem personellem und technischem Aufwand durchzuführen.

Für den Anästhesisten, der auch im Umgang mit anderen modernen Anästhetika, sowie dem

Monitoring ihrer Wirkung vertraut ist, stellt Livopan® in Würdigung der begrenzten

analgetischen Wirksamkeit sowie des potentiellen Nebenwirkungsspektrums aufgrund der

vorhandenen Alternativen keinen wirklichen Gewinn dar.

Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Für ganz kleine Schmerzen – Lachgas – Aus Sicht des Anästhesisten –J. Reinhardt, Berlin

83

Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Wenn die Schmerzen stärker sind - Analgosedierung C. Philippi-Höhne

Der Bedarf an Analgosedierungen außerhalb des Operationssaals steigt stetig. Besonders bei Kindern

werden viele schmerzhafte Interventionen an dezentralen Arbeitsplätzen in hochspezialisierten

Fachabteilungen durchgeführt. Da sich Kinder nicht gern immobilisieren lassen und auch das

Bewusstsein geschärft wurde, dass Schmerz und Angst die Entwicklung der Kinder negativ

beeinflussen, werden solche Prozeduren immer häufiger in Analgosedierung durchgeführt.

Für Sedierungsstadien gelten folgende Definitionen der American Academy of Pediatrics (AAP) und

der American Society of Anesthesiologists (ASA):

• minimalen Sedierung = Kind wach und ansprechbar (Grad I)

• moderate Sedierung = Kind erweckbar, gibt gezielte Antworten; Atemwegsicherung nicht

erforderlich (Grad II)

• tiefe Sedierung = Kind durch Schmerzreize erweckbar; Spontanatmung und Schutzreflexe

eingeschränkt, Atemwegsicherung eventuell erforderlich (Grad III)

• Allgemeinanästhesie = Bewusstsein und Schmerzwahrnehmung vollständig aufgehoben,

Schutzreflexe erloschen. Atemwegsicherung erforderlich (Grad IV)

Für die Arbeit außerhalb eines Operationssaales gelten spezielle Anforderungen.

1. Organisation Personalressourcen, Anmeldungsformalitäten, verlässliche Absprachen zwischen den

Abteilungen

2. Patientenevaluation Aufklärung, Nüchternheit, Evaluation von Risikofaktoren

3. Ausstattung Arbeitsplatz apparative anästhesiologische Ausstattung wie im Operationssaal lt. DGAI-Leitlinie, u.a.

Möglichkeit der Beatmung, Notfallausstattung zur Atemwegsicherung, Equipment zur

intraossären Punktion

4. Überwachung Während der Analgosedierung: Pulsoxymetrie als minimales apparatives Monitoring;

zusätzlich EKG und Blutdruckmessung ab tiefer Sedierung und kontinuierliche Messung des

end-exspiratorischen CO2

Nach einer Sedierung: Überwachung durch Fachpersonal, Entlassung nach den üblichen

Kriterien (Aldrete-Score)

5. Dokumentation

Dokumentation aller Anordnungen, durchgeführten Maßnahmen und Medikamente,

Vitalparameter (Herzfrequenz, Atemfrequenz, O2-Sättigung, etCO2, Blutdruck)

6. Qualifikation Anästhesist Sedierungen/Analgosedierungen durch im Umgang mit Kindern erfahrenen Anästhesisten

Schmerzhafte Prozeduren in der Pädiatrie Wenn die Schmerzen stärker sind – AnalgosedierungC. Philippi-Höhne, Leipzig

84

oder Pädiatern mit intensivmedizinischer Erfahrung durchführen, Praktische Fähigkeiten:

Venenzugang, suffiziente Maskenbeatmung, Techniken zur Atemwegssicherung, basic und

advanced life support bei Kindern

Medikamente zur Sedierung und Analgesie Midazolam

- Medikament zur Anxiolyse, minimale Sedierung gut möglich, aber keine ausreichende

Wirkung für eine Analgosedierung bei Interventionen mit stärkeren Schmerzen

- Applikation intravenös, oral, rektal, nasal möglich

Propofol - Medikament zur tiefen Sedierung, gut steuerbar, aber Apnoegefahr auch bei titrierender Gabe

- keine Analgesie, daher bei Analgosedierung Kombination mit Analgetikum notwendig

- Applikation intravenös

Ketamin - Medikament zur moderaten und tiefen Sedierung, zusätzliche analgetische und amnestische

Wirkkomponente bei gleichzeitig erhaltener Spontanatmung, erhaltenen Schutzreflexen und

guter Kreislaufstabilität

- psychomimetische Nebenwirkungen möglich

- Applikation oral, rektal, nasal, intravenös

Chloralhydrat - traditionelles Sedativum zur rektalen oder oralen Anwendung mit vielen negativen

Eigenschaften (u.a. schlechten Steuerbarkeit, unzuverlässiger Sedierungseffekt,

unkalkulierbare Wirkungsdauer)

⇒ deshalb nicht für die Sedierung bei diagnostischen und interventionellen Prozeduren

empfohlen

Nicht-medikamentöse Analgesie Verfahren zur Reduktion prozeduraler Schmerzen sind kognitive und verhaltenstherapeutische

Methoden (z.B. Hypnose), non-nutritives Saugen (Schnuller), facilitated tucking (Halten des Kindes in

gebeugter Rumpfposition) und orale Glukosegabe (z.B. 5-20 Tropfen Glukose 20%).

Lokalanästhetika - Schmerzminderung an der Hautoberfläche mittels Lokalanästhetika-haltigen Cremes oder

Pflastern - Infiltrationsanästhesien bei Punktionen, Pleuradrainage- und Gefäßkatheteranlagen

Opioide - kurzwirksame Opioide sinnvoll, da Schmerzen meist nur während des Eingriffs

- Supplementierung postinterventionell mit Non-Opioiden

- atemdepressiven Wirkungen durch Opioide => Gewährleistung der Atemwegssicherung zu

jeder Zeit

Remifentanil

- ultrakurz wirkender μ-Rezeptoragonist (kontinuierliche Gabe), organunabhängige


85

Metabolisierung

- Kontext-sensitive Halbwertszeit in allen Altersgruppen nur 3-5 Minuten

- sehr effektives Medikament für kurze sehr schmerzhafte Verfahren

- Nebenwirkungen: Atemdepression, Bradykardie, Thoraxrigidität

Alfentanil

- potentes, gut steuerbares, kurz wirkendes Opioid ( nach Bolusgabe 10-20 min Wirkdauer)

- Nebenwirkungen: Atemdepression, Bradykardie, Thoraxrigidität

Beispiele schmerzhafter Untersuchungen/Prozeduren

Endoskopie Gastrointentinaltrakt - Gastro- oder Koloskopie abhängig vom Alter und Status des Kindes entweder in tiefer

Sedierung mit Spontanatmung oder in Intubationsnarkose möglich

- potentielle Verfahren: TIVA mit Propofol/ Remifentanil oder Propofol/ Ketamin

Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Gastroskope zu relevanter oberer Atemwegsobstruktion

führen, hier wird die Intubationsanästhesie empfohlen. Die Luftinsufflation in Magen wie in Darm kann

über erhöhten intraabdominellen Druck zu Zwerchfellhochstand und Hypoventilation führen.

Endoskopie Atemweg Die tiefe Sedierung/Allgemeinanästhesie zur Endoskopie der Atemwege im Kindesalter stellt den

Sedierenden vor spezielle Herausforderungen. Es kommt zur Konkurrenz um den Atemweg durch

Untersucher und Sedierenden, respiratorische Komplikationen wie Laryngo-/ Bronchospasmus,

Hypoventilation, Hypoxie und Hyperkapnie treten häufig auf.

Diagnostische Endoskopien sollten in tiefer Sedierung in Spontanatmung erfolgen, wenn unter

anderem die laryngeale Funktionalität beurteilt werden soll. Als Sedierungsverfahren stehen die

kombinierte Propofol-Remifentanil-Gabe oder Sevofluran zur Verfügung; wegen der offenen

Beatmungssituation hat die TIVA hier Vorteile hinsichtlich der Raumluftkontamination.

Eine topische Lokalanästhesie mit z.B. Lidocain 1% unterdrückt Hustenreflexe. Auf die Lidocain-

Höchstdosis und auf eine mögliche postoperative Beeinträchtigung des Schluckaktes muss geachtet

werden.

Lumbalpunktion/Knochenmarkpunktion Die Lumbal- und Knochenmarkspunktion –häufig nur wenige Minuten dauernde Maßnahmen bei

hämatologisch/onkologisch erkrankten Kindern - sind repetitive, schmerzhafte und angstbesetzte

Prozeduren, welche von Anfang an einer effektiven Analgesie bedürfen. Dafür kann S(+)-Ketamin (0,5

- 1 mg/kg KG) titriert eingesetzt werden, in Kombination mit Propofol-Boli, 1mg/kg KG-weise. Bei

Verwendung von Opioiden muss nach Wegfallen des Schmerzreizes mit einer Atemdepression

gerechnet werden. Eine zusätzliche Lokalanästhesie sollte immer durchgeführt werden. Literatur American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for monitoring

and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic

procedures: an update. Pediatrics 2006; 118: 2587-2601.


86

American Society of Anesthesiologists. ASA guidelines for non operating room anesthetizing locations.

2001; last amended on 15 October 2003.

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/14.pdf.2003.

American Society of Anesthesiologists Task Force on sedation and analgesia by non-

anesthessiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non- anesthesiologists.

Anesthesiol 2002; 96: 1004-1017.

Philippi-Höhne C, Becke K, Wulff B, Schmitz B, Strauß J, Reinhold P. Analgosedierung für

diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Kindesalter. Anästh Intensivmed 51, S603-14, 2010. Prof. Dr. med. Claudia Philippi-Höhne

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Universitätsklinikum Leipzig

Claudia.Philippi-Hoehne@medizin .uni-leipzig.de


87

WORKSHOP TraumamanagementJ. Hödtke, Hamburg

Barmbek (Hamburg)

Traumamanagement

Ein Kurskonzept stellt sich vor

Jochen HoedtkeAbteilung für Anästhesie & operative IntensivmedizinAsklepiosklinik Barmbek

Arbeitsgemeinschaft inNorddeutschland tätiger Notärzte

AGNN

18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle 3

• Venöser Zugang• Volumentherapie• Thoraxdrainage• Analgesie• Narkose• Intubation

Alte Zöpfe?

Dr. R. Adams Cowley25.07. 1917 – 27.10. 1991

Vergeudete ZeitSchadet nur

Geht einfacher

Braucht man nichtHilft nicht


Conclusion: In this North American sample, there was no association between EMS intervals and mortality among injured patients with physiologic abnormality in the field. [Ann Emerg Med. 2010;55:235-246.]

„Hauptsache Schnell ! ?“



It is said, one of the greatest tragedies in lifeis the murder of a beautiful theory by a brutal gang of facts


Gesundhökon Qual manag 2003; 8:285-289

88



So benötigten die Patienten in der Gruppe „SMR niedrig“ durchschnittlich 78,5 min, in der Gruppe „SMR mittel“ 66,9 min und in der „SMR hoch“ 64,5 min bis in die Klinik.Der Notarzt war bei den Patienten der „SMR-niedrig“-Gruppe 3–4 min längervor Ort als in den Vergleichsgruppen.

Ein weiterer Punkt, der ins Auge fiel, ist die höhere Rate an Intubationen im Schockraum in der „SMR-hoch“-Gruppe, wobei in dieser Gruppe die Rate an präklinischen Intubationen am niedrigsten war.

standardised mortality ratio


S3-Leitlinie Polytrauma


Bei polytraumatisierten Patienten soll zur endotrachealen Intubation eine Notfallnarkoseaufgrund der meist fehlenden Nüchternheit und des Aspirationsrisikos als Rapid Sequence Induction durchgeführt werden.

GoR A

Bei schwer verletzten Patienten sollte eine Volumentherapie eingeleitet werden, die bei unkontrollierbaren Blutungen in reduzierter Form durchgeführt werden sollte, um den Kreislauf auf niedrig-stabilem Niveau zu halten und die Blutung nicht zu verstärken.

GoR B

Ein klinisch vermuteter Spannungspneumothorax soll umgehend dekomprimiert werden. GoR A

Ein Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % sollte vermieden werden. GoR B

Der Transport sollte möglichst schonend und unter Schmerzfreiheit erfolgen. GoR A

Grob dislozierte Frakturen und Luxationen sollten, wenn möglich, und insbesondere bei begleitender Ischämie der betroffenen Extremität/langer Rettungszeit annähernd präklinisch reponiert werden.

GoR B

Schwer verletzte Patienten sollten primär in ein Traumazentrum eingeliefert werden. GoR B

Schlüsselempfehlungen


Und es dauert nicht mal länger ...


Nice to know that help is close at hand!


89



Ausbildung ist notwendig

Nur ausreichende klinische Ausbildung hilft

Algorithmen können bei der Umsetzung helfen

Schüpfer et al. Anästhesist 2003 . 52:527-534

Entwicklung eines für den deutschen Rettungsdienst passenden Kurskonzeptes• Basierend auf anerkannten Leitlinien und bestmöglicher Evidenz

• Optimierung der Schnittstellen Präklinik/Klinik


Kurskonzept TraumaManagement®

AirwayBreathing

Circulation Disability

Environment



• Zeitoptimierung durch TRM & Kommunikationsverbesserung

• Berücksichtigung der deutschen Rettungsdienstwirklichkeit durch• Training in realistischen Teams 2+2• Training mit realistischer Rollenverteilung RA/NA• Training mit dem gewohnten /vorhandenen Material











AirwayBreathing


Environment




• Berücksichtigung der deutschen Rettungsdienstwirklichkeit durch• Training in realistischen Teams 2+2

• Training mit realistischer Rollenverteilung RA/NA

• Training mit dem gewohnten /vorhandenen Material

• Ständige Weiterentwicklung der Inhalte auf dem Boden • medizinischer Leitlinien• der Empfehlungen der Fachgesellschaften • konstruktiver Teilnehmerkritik



AirwayBreathing


Environment

90


TraumaManagement® premium

Gliederung

1. Rahmenbedingung und Mechanismus des Trauma2. Kommunikation3. TraumaManagement® Algorithmus4. Team Resource Management „Human Factors“5. Schock6. Thoraxtrauma7. Narkose und Analgosedierung8. Atemwegsmanagement9. SHT10. Verbrennungen11. Pädiatrie12. Geriatrie13. Reanimation von Traumapatienten14. Trauma bei Schwangeren

Seite x von y

Zur Situationswahrnehmung:Zur Situationswahrnehmung:Sehen wir ALLE JEDERZEIT DASSELBE?Sehen wir ALLE JEDERZEIT DASSELBE?

Thomas P, Hünichen A : Team Resource Management, Traumabuch (Kapitel 19), S+K Verlag


Algorithmus

18.10.2011 J. Hoedtke TraumaManagement Celle

KommunikationKommunikation


Team Resource Management „Human Factors“ – Der Mensch und seine GrenzenTeam Resource Management

„Human Factors“ – Der Mensch und seine Grenzen



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Algorithmus

Algorithmus


Allergien

Medikamente

Patientenvorgeschichte

Ereignis

Letzte Mahlzeit

Zusammenfassung

• TraumaManagement® ist Zeitmanagement, aber

• eine differenzierte Versorgung hilft

• wenn sie von qualifiziertem Personal auf hohem Niveau durchgeführt wird!

• Die Ausbildung muss weiter verbessert werden!

• Trainingskonzepte sollten sich an der bestmöglichen Evidenz orientieren

• und auf das deutsche Konzept der präklinischen Notfallmedizin abgestimmt sein.

• Algorithmen können die Abläufe verbessern.

• Komplexe Szenarien erfordern aber vor allem optimale Kommunikation und TRM.


Airway

Breathing

Circulation

Disability

Environment

AGNNArbeitsgemeinschaft in

Norddeutschland tätiger Notärzte

Algorithmus



Optimiertes Zeitmanagementtrotz differenzierter Versorgung

durchalgorithmisiertes Vorgehengute Kommunikation undTeam Resource Management

Manche Zöpfe bleiben besser dran!


TraumaManagement®

www.klinikum-stuttgart.de/kinderanaesthesie

AN

KÜN

DIG

UN

G Repetitorien Kinderanästhesie 2012in Stimpfach Rechenberg

Termine 21.-24.03.201220.-23.06.2012

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

nach 20 Jahren erfreut sich das Repetitorium eines ungebroche-nen Zuspruchs. Nachdem die DGAI das Zertifi kat „Spezielle Kinder-anästhesie“ eingeführt hat, ist das Interesse nochmals erhe-lich gestiegen! Deshalb haben wir uns entschlossen, im Jahre 2012 2 Repetitorien anzubieten – um die lange Wartezeit abzubauen, um den Erfahrungsaustausch unter den an Kinderanästhesie Interessierten zu intensivieren, um die Sicherheit in der Kinderanästhesie zu erhöhen.

Ausführliche Referate und umfassende Diskussionen, bei denen das Audi-torium die Länge der Diskussion bestimmt – mit diesem seit 2 Jahrzehnten gepfl egten Procedere heben wir uns von der Hektik großer Kongresse ab.

Wir freuen uns auf Ihr weiterhin großes Interesse am Repetitorium.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. F.-J. Kretz

AGNNDas Engagement für die Notfallmedizin stößt an vielen Stellen in der Gesellschaft und der Politik an Grenzen, die für den Einzelnen nicht zu überwinden sind. Nicht nur medizinische Notwendigkeiten, son-dern auch Ihre eigenen Belange, wie z. B. ein ausreichender Versicherungsschutz, Organisations- und Übernahmeverschulden sind hiervon betroffen. Die Mitgliedschaft in einer Notarztarbeitsgemeinschaft als einer berufspolitischen und fachlichen Vertretung dient der Durchsetzung der berechtigten Interessen von Patienten und Notärzteschaft.

Als Mitglied der Bundesvereinigung der Notarztarbeitsgemeinschaften Deutschlands BAND e.V. können wir unseren Mitgliedern in allen berufspolitischen Fragen fundierte Hilfestellung leisten. Die BAND e.V. vertritt in Deutschland mehr als 8.500 Notärzte.

Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen im gesamten norddeutschen Raum sowie ein eige-nes Symposium (NOSTRA) runden die Angebotspalette ab. Die vom Fortbildungsausschuss der AGNN erarbeiteten Therapieempfehlungen geben eine Übersicht über die aktuellen präklinischen Behandlungsmaßnahmen.

Unsere ArbeitsbereicheFortbildungsangebote auf den Gebieten:

• Fachkundenachweis Rettungsdienst

• Zusatzbezeichnung Rettungsdienst

• Leitender Notarzt

• Interhospitaltransfer

• Management innerklinischer Notfälle

• Refresherkurse

Hilfestellung und Unterstützung bei Fragen zur:

• Notfallmedizin

• Organisation

• Verhandlung mit Trägern und Kostenträgern

Weitere Informationen erhalten Sie hier:

Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger

Notärzte

www.agnn.de

Vorankündigungen

11. Stuttgarter Kinderanästhesietage 08. – 10. November 2012

Schwabenlandhalle, Stuttgart-Fellbach

Informationen:

MCN Medizinische Congressorganisation Nürnberg AG

Neuwieder Str. 9, 90411 Nürnberg Tel.: 0911/3 93 16 46, Fax: 0911/3 93 16 20

E-Mail: [email protected] www.mcn-nuernberg.de

10. Symposium für Kinderanästhesie und Kindernotfallmedizin 29. – 30. November 2013

Congress Union Celle

Informationen:

MCN Medizinische Congressorganisation Nürnberg AG

Neuwieder Str. 9, 90411 Nürnberg Tel.: 0911/3 93 16 46, Fax: 0911/3 93 16 20

E-Mail: [email protected] www.mcn-nuernberg.de

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9. Symposium für agungsprogramm/ · 2011-11-06 · Janusz-Korczak-Allee 12 30173 Hannover Dr. med. Ch. Breschan LKH Klagenfurt St. Veiter Str. 47 9020 Klagenfurt (Österreich) Dr