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ALZHEIMER-MITTEL DONEPEZIL (ARICEPT) „Heute sind ihr die Namen wieder eingefallen”, werben

Eisai und Pfizer für Donepezil (ARICEPT, a-t 1 [1997], 15)und bilden gealterte Hände ab, die ein Foto von zweiKindern halten.1 Der Cholinesterasehemmer soll die „Alltags-kompetenz” von Personen mit milder bis mäßiger ALZHEI-MER-Erkrankung verlängern.

Bislang liegt lediglich eine Dosisfindungsstudie vollständigvor, in der 161 Patienten 12 Wochen lang Donepezil (1 mg,3 mg oder 5 mg) oder Scheinmedikament einnehmen. 5 mgder Neuerung bessern demnach Testergebnisse für geistigeFähigkeiten geringfügig (im Mittel um 3,2 Punkte gegenüberPlazebo auf einer Skala mit 70 Punkten, vgl. Ginkgo, Seite111). Ein Einfluss auf die Fähigkeit, mit dem Alltag zurecht-zukommen, oder auf die Lebensqualität lässt sich nicht bele-gen.2,3 Das Fortschreiten der Erkrankung vermag der mit 8DM pro 5-mg-Dosis teure Cholinesterasehemmer nicht auf-zuhalten.3 Wie beim bereits seit 1995 erhältlichen Tacrin(COGNEX, a-t 11 [1993], 124) stehen Belege eines besonde-ren Nutzens für Betroffene und deren Angehörige aus.

Anwender müssen mit cholinergen Störwirkungen rech-nen wie Übelkeit (11%), Erbrechen (5%) und Durchfall(10%) sowie Schlaflosigkeit (9%), Müdigkeit (5%) und Mus-kelkrämpfen (6%). Bradykardien, plötzliche Bewusstlosigkeitund Herzleitungsstörungen (z.B. AV-Block) kommen vor.4

FAZIT: „Auf der Basis der veröffentlichten Datenkann die Verwendung von Donepezil (ARICEPT) nichtempfohlen werden,” folgert unsere britische Schwester-zeitschrift Drug and Therapeutic Bulletin. 3 Wir schließenuns diesem Kommentar an.1 ARICEPT-Werbung, Ärzte Ztg. vom 2. Oktober 19972 ROGERS, S. L. et al.: Dementia 7 (1996), 2933 Drug Ther. Bull. 35 (1997), 754 ARICEPT-Produktmonographie, Nr. 100192-1097-15C/OPT

Übersicht ������������������������������������������������������������NEUE MAKROLIDE:IST EINE NEUBEWERTUNG NOTWENDIG?

Erythromycin (ERYTHROCIN u.a.) steht seit mehr als40 Jahren zur Verfügung und gilt als Standardantibiotikumzur Behandlung von Infektionen der Atemwege und desHNO-Bereichs, zur Keimsanierung bei Keuchhusten und alsReservemittel bei Penizillinallergie (a-t 2 [1992], 18). SeitBeginn der 90er Jahre wird die Riege der Makrolid-Antibioti-ka um einige Abkömmlinge bereichert. Während die älterenVarianten Josamycin (WILPRAFEN) und Spiramycin (RO-VAMYCINE, SELECTOMYCIN) hinsichtlich ihrer Verord-nungshäufigkeit keine große Rolle spielen, gewinnen dieneueren Abkömmlinge Clarithromycin (KLACID u.a.), Ro-xithromycin (RULID) und Azithromycin (ZITHROMAX)an Bedeutung. Mit 2,8 Millionen Verordnungen liegt RU-LID 1996 an der Spitze aller in deutschen Apotheken abge-gebenen Antibiotika. Auf dem zweiten und dritten Platz fol-gen KLACID und ZITHROMAX (2,2 bzw. 1,7 Mio. Ver-ordnungen), die im Vergleich zum Vorjahr um 10 % bzw.40 % häufiger rezeptiert wurden. Rechtfertigen die Eigen-schaften der neuen Abkömmlinge den zunehmenden Ver-brauch?

WIRKUNGSWEISE UND KEIMSPEKTRUM: Alle Ma-krolid-Antibiotika hemmen die bakterielle Proteinsynthesedurch reversible Bindung an die 50S-Untereinheit der Ribo-somen. Sie wirken primär bakteriostatisch, in hohen Konzen-trationen bei empfindlichen Keimen auch bakterizid.1 Ery-thromycin wirkt gut gegen gram-positive Erreger wie Strep-tokokken und Pneumokokken. Penizillin-resistente Pneumo-kokkenstämme, die z. T. auch gegenüber Makroliden unemp-findlich sind, bleiben in Deutschland, Österreich und der

Schweiz mit unter 3% selten. Ein in Finnland vorübergehendbeobachteter Anstieg der Resistenzrate von A-Streptokokken(a-t 4 [1992], 39) ging nach zurückhaltender Verordnungvon Makroliden wieder zurück.2 Aufgrund hoher Gewebe-und Zellkonzentrationen eignet sich Erythromycin zudem fürdie Behandlung intrazellulär wachsender Keime wie Legionel-len, Chlamydien und Mykoplasmen sowie bei Bordetella per-tussis. Die nach In-vitro-Studien bei Hämophilus erforderli-chen hohen Konzentrationen von Erythromycin werden inder Praxis oft nicht erreicht, ohne dass sich dies in schlechte-rem klinischen Erfolg bemerkbar machen soll.3 Einer unsererBerater hält die Wirksamkeit allerdings für nicht ausreichend.Weniger zuverlässig ist die Wirkung gegen Staphylokokken.Die meisten gramnegativen Stäbchen wie E. coli oder Kleb-siellen sind unempfindlich, da Makrolide ihre Bakterienwandnicht ausreichend durchdringen können.1

Die neuen Makrolide gleichen in ihrem Wirkspektrumweitgehend dem Erythromycin.4 Clarithromycin und Azithro-mycin sind allerdings effektiver gegen Mycobacterium avium(a-t 10 [1996], 95), z.B. bei Patienten mit erworbenem Im-mundefektsyndrom (AIDS). Nach In-vitro-Befunden besitztAzithromycin einen Vorteil bei Hämophilus.1 Innerhalb derMakrolidgruppe besteht meist vollständige Kreuzresistenz.

EIGENSCHAFTEN: Erythromycin wird im sauren Milieu inaktiviertund muss daher in magensaftresistenter Zubereitung oder als säurestabi-ler Ester eingenommen werden. Die Bioverfügbarkeit liegt zwischen25% und 50%. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von 1,5 bis 3 Stun-den ist es drei- bis viermal täglich anzuwenden.

Die neueren Makrolide werden nicht durch die Magensäure ange-griffen und besitzen eine höhere und konstantere Bioverfügbarkeit sowielängere Halbwertszeiten (Tabelle). Clarithromycin muss zweimal, Roxi-thromycin ein- bis zweimal täglich eingenommen werden. Bei Azithro-mycin, das aus den Geweben mit einer Halbwertszeit von zwei bis vierTagen extrem langsam ausgeschieden wird, reicht eine tägliche Einmal-dosierung bei verkürzter Therapiedauer von drei (bis fünf) Tagen.

KLINISCHE ANWENDUNGEN: Klinische Studien mitneueren Makroliden sind häufig in Supplements veröffentlichtund von nur mäßiger Qualität. Für Roxithromycin, das inden USA nicht zugelassen ist, existieren deutlich weniger Da-ten als für die anderen Abkömmlinge.

Bei Streptokokkenpharyngitis ist Penicillin V (MEGA-CILLIN ORAL u.a.) nach wie vor Mittel der ersten Wahl(a-t 2 [1996], 18). Patienten mit Penizillinallergie erhalten al-ternativ Erythromycin. Roxithromycin wirkt zwar klinischebenso gut wie Erythromycin, beseitigt den Keim jedoch nurbei einem Drittel der Patienten, was im Hinblick auf das alsFolgeerkrankung drohende rheumatische Fieber bedenklicherscheint (a-t 2 [1992], 18).5 Auch mit Clarithromycin undAzithromycin lassen sich gute klinische Heilungsraten erzie-len.6,7 Die bakteriologische Sanierung unter Azithromycinbleibt in einer großen Studie jedoch ebenfalls unbefriedi-gend.6 Reservemakrolide der Wahl: Erythromycin/Clarithro-mycin.

Während die akute Bronchitis in aller Regel viral bedingtist und keiner antibiotischen Therapie bedarf, spielen bei Ex-azerbationen chronischer Bronchitiden oft Bakterien wieHämophilus influenzae eine Rolle (a-t 12 [1994], 115). Ne-ben Amoxicillin (AMOXYPEN u.a.) und oralen Cephalospo-rinen sind auch alle Makrolide in vielen kleineren Untersu-chungen bei dieser Indikation überprüft und bringen gleich-wertige Ergebnisse.1,8 Obwohl Azithromycin nach In-vitro-Daten besser als andere Makrolide gegen Hämophilus wirkensoll, hat es klinisch keine Vorteile.9 Mittel der Wahl bleibt un-seres Erachtens Amoxicillin. Bei Penizillinallergie kommenein Cephalosporin (cave: Kreuzallergie) oder ein Makrolidwie Erythromycin oder Azithromycin in Betracht.

Auch bei Sinusitis (a-t 3 [1996], 28) und Otitis media(a-t 12 [1992], 122) wirken Amoxicillin, orale Cephalospori-ne und Makrolide, ohne dass für eines der neuen Mittel einentscheidender Vorteil bezüglich der Heilungsraten be-steht.1,10 Die Verwendung von Antibiotika bei akuter Mittel-ohrentzündung ist oft entbehrlich (a-t 6 [1997], 70). Mittelder Wahl und Reserve wie bei Bronchitis.

Waren-zeichen inÖsterreichund Schweiz(Beispiele)

Amoxicillin:CLA-MOXYL(A, CH)

Azithro-mycin:ZITHRO-MAX(A, CH)

Clarithro-mycin:KLACID(A, CH)

Donepezil:ARICEPT(A, CH)

Erythro-mycin:MONO-MYCIN(A, CH)

Josamycin:JOSALID(A)JOSACIN(CH)

Penicillin V:MEGA-CILLINORAL(A, CH)

Roxithro-mycin:RULIDE(A)RULID(CH)

Spiramycin:ROVA-MYCINE(A, CH)

Tacrin:COGNEX(A, CH)