Abrechnungshinweise der KV Sachsen · 2020. 1. 20. · Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 2 2.20 Vertrag nach § 73c SGB V zur Förderung eines

Abrechnungshinweise der KV Sachsen

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Stand 01.07.2012 Beilage zu den KVS-Mitteilungen 7/8 2012

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Deckblatt 1 Deckblatt 1

Gesamt-Inhaltsverzeichnis 2 Gesamt-Inhaltsverzeichnis 2

1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen

Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis 1

1.2 Seiten 1-2 1 1.2 Seiten 1-2 1

2. Teil Regionale Vereinbarungen


2.1 Seiten 1-2 1 2.1 Seiten 1-4 2

2.9 Seiten 7-8 1 2.9 Seiten 7-8 1

2.12 Seiten 9-12 2 2.12 Seiten 9-12 2

2.14 Seiten 1-4 2 2.14 Seiten 1-8 4

2.16 Seiten 15-16 1 2.16 Seiten 15-16 1

2.17 Seiten 1-6 3 2.17 Seiten 1-8 4

2.22 Seiten 1-6 3 2.22 Seiten 1-8 4

3. Teil Vorstandsbeschlüsse


Seiten 5-6 1 Seiten 5-6 1

4. Teil Beschlüsse und Feststellungen

--- --- --- ---

5. Teil Sonstiges

5.1 Seiten 7-10 2 5.1 Seiten 7-10 2

5.3 Seiten 1-2 1 5.3 Seiten 1-2 1

5.3 Seiten 9-10 1 5.3 Seiten 9-10 1

SUMMEN: 25 30


Stand 01.07.2012


Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 1

Inhaltsverzeichnis

1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1.1 Zuzahlungen, Pseudonummern für die Praxisgebühr 1.2 Zuzahlungsbeträge für die Abgabe von Heilmitteln 1.3 Zuzahlungen, Kennzeichnung von Leistungen

der künstlichen Befruchtung

2. Teil Regionale Vereinbarungen 2.1 Diabetes-Diagnostik 2.2 Diabetes-Vereinbarung Sachsen

mit den sächsischen Primär- und Ersatzkassen 2.3 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur

Versorgung der Versicherten mit Diabetischem Fußsyndrom im Freistaat Sachsen (DFS Sachsen) mit der AOK PLUS

2.4 Onkologie-Vereinbarung 2.5 Sozialpsychiatrie-Vereinbarung 2.6 Vereinbarungen zur Abgeltung von Sachkosten 2.7 Durchführungsvereinbarung für die Kostenerstattung

nach § 4 des Gesetzes zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (SchwHG)

2.8 Verträge Rehabilitation / Sekundärprävention 2.9 Hautscreening-/ Hautkrebsvorsorge-Vereinbarungen 2.10 Homöopathie-Vereinbarungen 2.11 Hinweise zur Abrechnung von Leistungen des ambulanten Operierens 2.12 Impfvereinbarungen 2.13 Kennzeichnungen von Praxisbesonderheiten 2.14 Wegepauschalen, Strukturpauschale für Dienststunden

im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst 2.15 Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung 2.16 Verträge zur Durchführung von

strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) 2.17 Vereinbarungen zur Vergütung der

intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM) 2.18 Verträge nach § 73c SGB V über

die Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen 2.19 Verträge nach § 73c SGB V über

die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung


2.20 Vertrag nach § 73c SGB V zur

Förderung eines konsequenten Infektionsscreenings in der Schwangerschaft (K.I.S.S.) mit der BIG direkt gesund

2.21 Vereinbarung nach § 73a SGB V über die Optimierung der ambulanten medizinischen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen in Sachsen mit der Knappschaft

2.22 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur interdisziplinären Versorgung von Versicherten mit psychischen Erkrankungen im Freistaat Sachsen (PsycheAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS

2.23 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung von Versicherten, die an rheumatoider Arthritis erkrankt sind, im Freistaat Sachsen (RheumaAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS

2.24 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur Versorgung von Ulzerationen bei chronisch venöser Insuffizienz (UlzeraCvi Sachsen) mit der AOK PLUS

2.25 Vereinbarung zur Förderung der Qualität der Nachsorge bei ambulanten Katarakt-Operationen mit der AOK PLUS

2.26 Vereinbarung über die Vergütung der stationären vertragsärztlichen Tätigkeit (belegärztliche Behandlung)

2.99 Sonstiges


3. Teil Vorstandsbeschlüsse 3.1 Angabe der Uhrzeit im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst) 3.2 Abrechnung im Bereitschaftsdienst bzw. bei Notfallbehandlungen 3.3 Ausschluss präventiver Leistungen im Bereitschaftsdienst

(Org. Notfalldienst) bzw. bei Notfallbehandlungen, ab 01.04.05 3.4 Ausschluss von Leistungen gemäß Psychotherapie-Richtlinie

(GOP 35111 bis 35302) im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst) bzw. bei Notfallbehandlungen, ab 01.04.05

3.5 Leistungsbezogene Anzahlbegrenzungen oder Ausschlüsse, die lt. EBM nur unter bestimmten Voraussetzungen gelten (z. B. Körperregion, Seitenlokalisation, Körpermaterial, Krankheitserreger), ab 01.04.05

3.6 Abrechnung der Nrn. der Onkologie-Vereinbarungen, ab 01.07.97 3.7 Abrechnung des Ganzkörperstatus neben Impfungen, ab 01.04.05 3.8 Abrechnung von Impfungen im Verletzungsfall, ab 01.07.96 3.9 Behandlung von Männern

durch Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, ab 01.01.96 3.10 Behandlung von Erwachsenen

durch Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, ab 01.01.96 3.11 Belegarzt-Vergütung, Neufassung ab 01.01.2010 3.12 Berechtigungsprüfung im Rahmen des Notfall-

und des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes 3.13 Abrechnung Empfängnisregelung, ab 01.07.2010 3.14 Streichung von Leistungen auf Überweisung von

Hochschulambulanzen, generell ab 01.07.2012

4. Teil Beschlüsse und Feststellungen


5. Teil Sonstiges 5.1 Sonstige Abrechnungsbestimmungen und Kodierungsvorschriften 5.2 Besondere Erklärungen, die gemäß EBM

mit der Quartalsabrechnung einzureichen sind 5.3 Begründungen zu Leistungen, die gemäß EBM

in der Quartalsabrechnung anzugeben sind 5.4 Abrechnungsbesonderheiten in Gemeinschaftspraxen

und Medizinischen Versorgungszentren 5.5 Abrechnung Psychologischer Psychotherapeuten

bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 5.6 Bedeutung der Leistungskennzeichen

in der Honorarzusammenstellung


1. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 1


1.1 Zuzahlungen, Pseudonummern für die Praxisgebühr

1.2 Zuzahlungsbeträge für die Abgabe von Heilmitteln

1.3 Zuzahlungen, Kennzeichnung von Leistungen der künstlichen Befruchtung


2 1. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012


1. Teil – 1.2 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 1

1.2 Zuzahlungsbeträge für die Abgabe von Heilmitteln, ab 01.07.2012

Nach § 32 (2) SGB V haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu den Kosten der Heilmittel entsprechende Zuzahlungen zu leisten.

GO-Nr. (gemäß Kodierungs- tabelle der KBV)

Durch den Arzt vom Patienten einzubehaltende Zuzahlungsbeträge Primär-/Ersatz-Kassen, BVFG, BPOL, Ausländ. Sozialversicherungs-Abkommen

Kennzeichnung bei Zuzahlungsbefreiung nur für u. g. Personenkreis

30300 1,72 € 30300A

30301 0,73 € 30301A

30400 0,88 € 30400A

30402 1,47 € 30402A

30410 1,28 € 30410A

30411 0,49 € 30411A

30420 1,28 € 30420A

30421 0,49 € 30421A

Von den Zuzahlungen befreit sind Versicherte: - die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, - die eine gültige Bescheinigung ihrer Krankenkasse über Zuzahlungsbefreiung

vorlegen, - der folgenden Kostenträger: Sozialhilfeträger/Asylstellen/Jugendämter, Postbeamtenkrankenkasse A, Bundeswehr,

Heilfürsorge Polizei, Heilfürsorge Feuerwehr, Justizvollzugsanstalten, BVG, BEG. Bei diesem Versichertenkreis sind die o. g. Leistungen mit „A“ zu kennzeichnen!


2 1. Teil – 1.2 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012


_____________________________________________________________________________________________________ 2. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 1


2.1 Diabetes-Diagnostik

2.2 Diabetes-Vereinbarung Sachsen mit den sächsischen Primär- und Ersatzkassen

2.3 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur Versorgung der Versicherten mit Diabetischem Fußsyndrom im Freistaat Sachsen (DFS Sachsen) mit der AOK PLUS

2.4 Onkologie-Vereinbarung

2.5 Sozialpsychiatrie-Vereinbarung

2.6 Vereinbarungen zur Abgeltung von Sachkosten

2.7 Durchführungsvereinbarung für die Kostenerstattung nach § 4 des Gesetzes zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (SchwHG)

2.8 Verträge Rehabilitation / Sekundärprävention

2.9 Hautscreening-/ Hautkrebsvorsorge-Vereinbarungen

2.10 Homöopathie-Vereinbarungen

2.11 Hinweise zur Abrechnung von Leistungen des ambulanten Operierens

2.12 Impfvereinbarungen

2.13 Kennzeichnungen von Praxisbesonderheiten

2.14 Wegepauschalen, Strukturpauschale für Dienststunden im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst

2.15 Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung

2.16 Verträge zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP)

2.17 Vereinbarungen zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM)

2.18 Verträge nach § 73c SGB V über die Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen

2.19 Verträge nach § 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung



2.20 Vertrag nach § 73c SGB V zur Förderung eines konsequenten Infektionsscreenings in der Schwangerschaft (K.I.S.S.) mit der BIG direkt gesund

2.21 Vereinbarung nach § 73a SGB V über die Optimierung der ambulanten medizinischen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen in Sachsen mit der Knappschaft

2.22 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur interdisziplinären Versorgung von Versicherten mit psychischen Erkrankungen im Freistaat Sachsen (PsycheAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS

2.23 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung von Versicherten, die an rheumatoider Arthritis erkrankt sind, im Freistaat Sachsen (RheumaAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS

2.24 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur Versorgung von Ulzerationen bei chronisch venöser Insuffizienz (UlzeraCvi Sachsen) mit der AOK PLUS

2.25 Vereinbarung zur Förderung der Qualität der Nachsorge bei ambulanten Katarakt-Operationen mit der AOK PLUS

2.26 Vereinbarung über die Vergütung der stationären vertragsärztlichen Tätigkeit (belegärztliche Behandlung)

2.99 Sonstiges


2. Teil - 2.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 1

2.1 Diabetes-Diagnostik

2.1.1 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V mit der AOK PLUS über die frühzeitige Diagnostik des Gestationsdiabetes, ab 01.10.2009

1. Nachtrag mit Wirkung ab 1. April 2010 2. Nachtrag mit Wirkung ab 1. Januar 2012

Wichtige Information im Zusammenhang mit der Durchführung des Screenings auf Gestationsdiabetes für Versicherte der AOK PLUS Seit März 2012 ist das Screening auf Gestationdiabetes ein Bestandteil der Richtlinien des G-BA über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“) und somit eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Es gibt jedoch noch keine Bewertung der Leistung im EBM, was eine Abrechnung über die Krankenversicherungskarte (KVK) unmöglich macht. Die AOK PLUS und die KVS haben deshalb entschieden, dass auch der 50g-oGTT im Rahmen des o. g. Strukturvertrages erbracht und abgerechnet werden kann. Das medizinische Verfahren richtet sich dabei nach den Vorgaben der Mutterschafts-Richtlinien (Abschnitt A, Nr. 8). Die Abrechnung erfolgt über die bereits festgelegten Abrechnungsziffern des Strukturvertrages. Die vereinbarten Vergütungen und Abrechnungsbedingungen bleiben bestehen und gelten sowohl für den 75g- als auch für den 50g-oGTT.

Wichtiger Hinweis: Werden die in den Mutterschafts-Richtlinien festgelegten Werte im 50g-oGTT erreicht oder überschritten, ist die weitere Diagnostik und Betreuung der Schwangeren in enger Zusammenarbeit mit einer diabetologischen Schwerpunktpraxis zu regeln. Unabhängig von dieser Regelung sind die fachlichen Empfehlungen der Leitlinie Gestationsdiabetes der DDG/DGGG zum Vorgehen bei Risikoschwangeren zu beachten. Mit dieser Lösung soll das aufwändige Verfahren der Privatliquidation und der Kostenerstattung für schwangere AOK PLUS-Versicherte möglichst vermieden werden, damit diese die Möglichkeit haben, diese wichtige Untersuchung im Verlauf ihrer Schwangerschaft kostenfrei zu nutzen. Für die behandelnden Ärzte verringert sich durch die KV-Abrechnung der bürokratische Aufwand für die AOK-Versicherten. Diese Übergangsregelung gilt bis zur Bewertung des Screenings und der damit verbundenen Einführung einer Gebührenordnungsposition im EBM.

Ziel dieses Vertrages ist es, durch ein gezieltes Screening ein rechtzeitiges Erkennen des Gestationsdiabetes zu befördern als Basis für eine rasch einsetzende optimale Therapie, um die Risiken deutlich zu verringern.

Zur Teilnahme an diesem Screening sind alle Vertragsärzte im Zuständigkeitsbereich der KV Sachsen berechtigt, die eine Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe erworben haben.


2 2. Teil - 2.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012

Alle in einer gynäkologischen Praxis betreuten Schwangeren werden nach Feststellung der Schwangerschaft durch den behandelnden Gynäkologen über die Problematik Gesta-tionsdiabetes informiert. Als Risikofaktoren gelten gem. § 3 (1) z.B. ein Body-Maß-Index (BMI) > 27 vor der Schwangerschaft, an Diabetes erkrankte Verwandte 1. Grades (Eltern u./o. Geschwister), Gestationsdiabetes in einer vorangegangenen Schwangerschaft u. a.

Bei Schwangeren mit Risikofaktoren gemäß § 3 (1) wird zeitnah nach Feststellung der Schwangerschaft (im 1. Trimenon) ein 75g-oraler Glukose-Toleranz-Test (oGTT) durch-führt, bei unauffälligem Ergebnis wird der Test in der 24. - 28. Schwangerschaftswoche (SSW) wiederholt. Bei einem erneut unauffälligen Testergebnis wird der Test nochmals in der 32. - 34. SSW wiederholt.

Bei Schwangeren ohne Risikofaktoren gemäß § 3 (1) wird in der 24. - 28. SSW ein 75g oGTT durchführt.

Zur Diagnostik eines Gestationsdiabetes gelten neue Grenzwerte (§ 3 d. 2. Nachtrages). Ein Gestationsdiabetes liegt nach der aktuellen Definition der AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG (neue DDG-Leitlinie) vor, wenn einer der folgenden 3 Grenzwerte erreicht oder überschritten wird:

Tab.: Grenzwerte neu im venösen Plasma* nach IADPSG-Konsensus-Empfehlungen:

Plasmaglukose* Messzeitpunkt (mmol/l) (mg/dl)

nüchtern ≥ 5,1 ≥ 92

nach 1 Stunde ≥ 10,0 ≥ 180

nach 2 Stunden ≥ 8,5 ≥ 153

* Die Bestimmungen sind einheitlich im venösen Plasma vorzunehmen (siehe § 5) und diese Grenzwerte anzuwenden, da verschiedene Methoden und Grenzwerte zu fehlerhaften Diagnosen führen können und nicht evaluierbar sind (für Kapillarblut stehen außerdem keine aktuellen Grenzwerte mehr zur Verfügung).

Ergibt sich aus den durchgeführten 75g oGTT die Diagnose „Gestationsdiabetes“, erfolgt gemäß § 3 sofort eine Überweisung in eine Diabetes-SPP zur frühzeitigen effektiven Therapieeinleitung.

Bei einem (annehmbar) bereits manifesten Diabetes (Gelegenheitsblutglukose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/l) oder einem Nüchternwert ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/l)) soll kein oGTT durchgeführt werden, sondern die Schwangere unverzüglich zu einer Diabetes-Schwerpunkteinrichtung zur weiteren Klärung und Betreuung überwiesen werden.

Die Bestimmung der Glukosewerte muss gemäß § 3 (6) mit nasschemischen oder ver-gleichbaren Methoden erfolgen, jedoch nicht mit Kleinphotometern oder amperometrisch messenden Kleingeräten. Handmessgeräte sind für die Primärdiagnostik eines Gesta-tionsdiabetes völlig ungeeignet.

In Zweifelsfällen bei der Interpretation der Ergebnisse des Glukose Screening Tests oder bei Diskrepanzen zu klinischen/anamnestischen Parametern sollte eine Überweisung der Patientin auch dann in eine diabetologische SPP erfolgen, wenn Probleme bei der Beurteilung auftreten.



Die Dokumentation aller mütterlichen Daten im Zusammenhang mit dem Screening auf Gestationsdiabetes erfolgt in den Patientenunterlagen und immer auch im Mutterpass. Außerdem ist die Patientin umfassend aufzuklären bzw. zu schulen (in der Diabetolo-gischen SPP) und bei Entbindung der Entbindungseinrichtung unverzüglich die Diagnose Gestationsdiabetes mitzuteilen (u. a. zur Erfassung in der Perinatalerhebung).

Zur Abgeltung des besonderen, zusätzlichen Aufwandes, erhält der teilnehmende Vertragsarzt pro Patientin, bei der die in § 3 beschriebenen Leistungen durchgeführt wurden, zusätzliche Pauschalen in folgenden Höhen:

99110A je erstmaligen Test bei Schwangeren … … mit Risiko zeitnah nach Feststellung der Schwangerschaft (1. Trimenon) … ohne Risiko in der 24. - 28. SSW gem. § 3 (3) BMÄ (nur AOK) ………….………….................................................14,25 € - nur einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig

je erforderlichem Folgetest gem. § 3 (2) 99110B … 1. Folgetest in der 24. - 28. SSW (nur AOK) …......................... 14,25 € 99110C … 2. Folgetest in der 32. - 34. SSW (nur AOK) ……….....…......... 14,25 €

- jeweils nur einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig

Der am Vertrag teilnehmende Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit entspr. Laborausstattung erhält zusätzlich folgende Pauschale:

99110D je erforderlicher Laborbestimmung (nur AOK) ............................. 0,25 € - max. 3 mal je Test berechnungsfähig

Der Laborarzt / die Laborgemeinschaft sowie Vertragsarzt mit entspr. Laborausstat-tung erhält folgende Pauschale:

99110L je erforderlicher Laborbestimmung (nur AOK) ….......................... 0,25 € - max. 3 mal je Test berechnungsfähig

Wird die Abr.-Nr. 99110L durch ein Labor / Laborgemeinschaft erbracht, ist zu beachten: Bei Muster 10 sollte im freien Bereich der Beschreibung der Auftragsleistung der Auftrag „Glucosebestimmung im Rahmen Gestationsdiabetes – 99110L“ angegeben werden. Bei Muster 10 A (Laborgemeinschaften) sollte der letzte Punkt „Sonstiges“ angekreuzt werden und darunter die 99110L vermerkt werden. Bei Letzterem ist es wichtig, dass der Gynäkologe nicht die Glucose aus dem Serum Vollblut (28) bestimmen lässt.

Hinweise zur Abrechnung: - Die Abr.-Nrn. 99110A, 99110B und 99110C sind jeweils nur einmal je Schwangerschaft

und am Behandlungstag nicht nebeneinander berechnungsfähig. - Am selben Behandlungstag sind die Abr.-Nrn. 99110D und 99110L nebeneinander nicht

berechnungsfähig und schließen die Berechnung der EBM-GOP 32025 und 32057 aus.



- Neben den Abr.-Nrn. 99110D und 99110L ist die Kostenpauschale 40100 im selben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig.

- Die notwendigen Sachkosten sind mit dieser Vergütung abgegolten. Ein Bezug der Testsubstanz gemäß Sprechstundenbedarfsvereinbarung ist nicht zulässig.

- Bei Ansatz der o. g. Abr.-Nrn. 99110A bis D sowie 99110L im Rahmen der Mutter-schaftsvorsorge ohne kurative Leistungen ist die Praxisgebühr nicht anzusetzen.

- Die Abrechnung der erbrachten Leistungen (Abr.-Nrn. 99110A, -B, -C, -D und 99110L) erfolgt quartalsweise über die KVS.

- AOK-Versicherten, bei denen i. R. dieses Vertrages ein Screening auf Gestations-diabetes durchgeführt wird, darf für Leistungen nach § 3 (2) u. (3) neben der Vergütung nach § 4 (3) keine zusätzliche Eigenbeteiligung in Rechnung gestellt werden.



2.9.2 Vertrag nach § 73c SGB V über die Durchführung eines ergänzenden Hautkrebsvorsorge-Verfahrens mit der HEK - Hanseatische Krankenkasse, ab 01.01.2012 1. Änderungsvereinbarung mit Wirkung ab 01.07.2012

Mit diesem Vertrag verfolgen die HEK und die KV Sachsen vor dem Hintergrund steigender Umweltbelastungen und eines geänderten Freizeitverhaltens gerade jugendlicher Personenkreise das Ziel, zu einer weiteren Senkung neuer Hautkrebserkrankungen beizutragen und durch gezielte Früherkennungsuntersuchungen - Hautkrebs in einem frühen Stadium zu erkennen, - den Informationsstand einzelner Versicherter zur allg. Prävention zu erhöhen sowie - eine gezielte Sensibilisierung potentiell gefährdeter Personen zu erreichen.

Anspruch auf eine Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs (nach § 4) durch einen zur Durchführung berechtigten Vertragsarzt (nach § 3) haben alle Versicherten der HEK ab Vollendung des 18. bis zur Vollendung des 35. Lebensjahres jedes zweite Jahr einmal (§ 2). Eine erneute Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs ist erst nach Ablauf des auf die vorangegangene Untersuchung folgenden Kalenderjahres möglich. Anspruch auf eine Auflichtmikroskopie haben Versicherte der HEK - ab Vollendung des 18. bis zur Vollendung des 35. Lebensjahres

(i. R. der Hautkrebsvorsorge-Untersuchung nach Nr. 99190) sowie - ab dem Alter von 35 Jahren

(i. R. der Hautkrebsvorsorge-Untersuchung gemäß der GOP 01745 EBM).

Die Anspruchsberechtigung wird durch Vorlage der Krankenversichertenkarte bzw. der elektronischen Gesundheitskarte nachgewiesen.

Die Teilnahme der Versicherten erfolgt durch Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung (Anlage 1), die vom Arzt per Fax direkt an die HEK (Fax: 040/ 656 96 12 01) gesendet wird.

Die Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs i. R. dieses Vertrages umfasst (§ 4) a) Information des Versicherten zum Versorgungsangebot u. zur Anspruchsberechtigung, b) die Anamnese, c) eine visuelle Untersuchung der gesamten Haut, einschließlich des behaarten Kopfes

sowie aller Intertrigines (ggf. inkl. einer erforderlichen Auflichtmikroskopie), d) die erstmalige Hauttypbestimmung, e) die vollständige Dokumentation (im Rahmen der üblichen Patientenakte).

Darüber hinaus besteht Anspruch auf eine Beratung über das Ergebnis der Vorsorge-untersuchung. Dabei hat der Arzt insbesondere das individuelle Risikoprofil des Ver-sicherten anzusprechen, sowie diesen auf Möglichkeiten und Hilfen zur Vermeidung und zum Abbau gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen hinzuweisen. Ergeben die Maßnahmen das Vorliegen oder den Verdacht auf das Vorliegen einer Krankheit, so hat der teilnehmende Arzt dafür Sorge zu tragen, dass in diesen Fällen der Versicherte unverzüglich im Rahmen der Krankenbehandlung einer weitergehenden, gezielten Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt wird.



Ärztlich notwendige Maßnahmen der Therapie und Nachsorge, die mit dieser Unter-suchung aufgezeigt werden, sind nicht Gegenstand dieser Vereinbarung. Bei med. begründeter Notwendigkeit sind die erforderlichen Daten, mit Einverständnis des Versicherten, dem/den weiterverhandelnden Arzt/Ärzten zur Verfügung zu stellen.

Zur Durchführung der Vorsorgeuntersuchung (nach § 4) muss der Arzt gemäß § 3 im Bereich der KV Sachsen als Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten zu-gelassen, in einer Praxis angestellt oder in einem zugelassenen Medizinischen Versorgungszentrum (MZV) bzw. einer Einrichtung nach § 311 (2) SGB V tätig sein und eine entsprechende Genehmigung der KV Sachsen vorweisen können (gemäß der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie / KFE-RL – D.II., § 31, S. 1, 2 Nr. 2).

Der Arzt, der diese Genehmigung neu beantragt, muss an einer zertifizierten Fortbildung entsprechend der KFE-RL (in der jeweils gültigen Fassung) teilgenommen haben.

Mit Leistungserbringung nimmt der Facharzt (FA) für Haut- und Geschlechtskrankheiten an dieser Vereinbarung teil, einer gesonderten Teilnahmeerklärung bedarf es nicht.

Die HEK vergütet dem Vertragsarzt für die Durchführung der Leistungen gemäß § 4:

99190 Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs jedes zweite Jahr einmal

E-GO (HEK) ................................................................................... 26,00 €

99190Z Zuschlag zur Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs nach Nr. 99190 oder nach GOP 01745 EBM für die medizinisch indizierte Auflichtmikroskopie E-GO (nur HEK) ............................................................................. 7,00 €

Die Nrn. 99190 und 99190Z sind berechnungsfähig: - nur durch FÄ für Haut- und Geschlechtskrankheiten (gem. § 3), - nur in ambulanten Fällen, - jedes zweite Jahr einmal.

Daneben ist eine parallele privatärztliche Abrechnung für Leistungen nach § 4 dieses Vertrages nach GOÄ ausgeschlossen. Anspruch auf die Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs besteht nur jedes zweite Jahr einmal (gem. §§ 2 u. 4 / KFE-RL), so dass in diesem Zeitraum von 2 Kalenderjahren die Nr. 99190 und die GOP 01745 EBM nebeneinander nicht berechnungsfähig sind. Die Vergütung der Leistungen dieses Vertrages erfolgt außerhalb der morbiditäts-bedingten Gesamtvergütung nach §§ 87 ff. SGB V. Für die ausschließliche Inanspruchnahme der Leistungen nach § 4 dieses Vertrages (Vorsorgeleistungen) wird die Zuzahlung nach § 28 (4) SGB V (Praxisgebühr) nicht erhoben.



2.12.3 Vereinbarungen über die Durchführung und Abrechnung von Schutzimpfungen auf Grund von (Auslands-) Reisen ... mit der BIG direkt gesund, ab 01.01.2009, Ergänzungsvereinbarung, ab 01.07.2012 ... mit der Deutschen BKK, ab 01.10.2011 ... mit der TK, ab 01.08.2007

Die BIG direkt gesund (BIG), die Deutsche BKK und die Techniker Krankenkasse (TK) übernehmen für ihre Versicherten mit Wohnort in Deutschland die Kosten für Impfungen nach § 20d (2) SGB V für Schutzimpfungen auf Grund von (Auslands-) Reisen - mit Ausnahme von beruflich bedingten Auslandsaufenthalten -, sofern diese von der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) in Verbindung mit den aktuellen Reisehinweisen des Auswärtigen Amtes und den Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission (SIKO) zur Durchführung von Schutzimpfungen im Freistaat Sachsen empfohlen sind.

Soweit Schutzimpfungen auf der Grundlage der Impfvereinbarung Sachsen, von anderen Stellen (z. B. Arbeitgeber) oder vom öffentlichen Gesundheitsdienst aufgrund gesetzlicher Vorschriften durchgeführt werden (z. B. i. R. von Schuluntersuchungen, Sächsisches Herdbekämpfungsprogramm etc.), haben diese Vorrang vor der Durchführung von Schutzimpfungen nach dieser Vereinbarung

Sofern bei einem Patientenkontakt eine Indikation für eine Schutzimpfung nach der Impf-vereinbarung Sachsen und gleichzeitig nach diesen Vereinbarungen vorliegt, hat die Abrechnung der Schutzimpfung über die Impfvereinbarung Sachsen zu erfolgen.

Schutzimpfungen (außer der gegen Gelbfieber) und andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe nach diesen Vereinbarungen können die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden approbierten Ärzte, welche über eine entspr. Qualifikation zur Erbringung von Impfleistungen verfügen, i. R. ihrer berufsrechtlichen Zuständigkeit durchführen. Gelbfieberimpfungen dürfen nur zugelassene Gelbfieber-Impfstellen vornehmen. Tollwutimpfungen sollen vorrangig von erfahrenen Ärzten in den Tollwutberatungs- und -impfstellen durchgeführt werden, zumindest sollte deren fachlicher Rat eingeholt werden. Von der Möglichkeit der Impfung mit Mehrfachimpfstoffen soll - soweit indiziert - Gebrauch gemacht werden (z. B. Hepatitis A und B, Hepatitis A und Typhus). Die Applikation eines Mehrfachimpfstoffes gilt als eine Leistung.

Die Leistungen umfassen neben der Applikation des Impfstoffes: - die Information über den Nutzen der Impfung, - Hinweise auf mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen, - Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung, - Aufklärung über Eintritt und Dauer der Schutzwirkung sowie über das Erfordernis von

Wiederholungs- bzw. Auffrischimpfungen, - Erhebung der Impfanamnese, einschl. Befragung über das Vorliegen von Allergien, - Erfragen der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter Erkrankungen, - Eintragung der erfolgten Impfung im Impfbuch bzw. Ausstellen einer Impfbescheinigung, - empfohlene Meldung atypischer Impfverläufe an die datenführende Stelle.



Die Abrechnung und Vergütung erfolgt über folgende Abrechnungsnummern:

Leistungsbeschreibung Abr.-Nr. Vergütung (€) Abrechnungs-bestimmungen

Beratungs-Leistungen

Beratungshonorar für den besonderen Aufwand der Beratung zu den Nrn. 99809 bis 99812 und 99826

99800 nur TK .......10,00 max. einmal pro Reise-schutzimpfung berechn.-fähig1)

Beratungshonorar für den besonderen Aufwand i. R. der Malariaprophylaxe (Tabletten) inkl. Ausstellung der Verordnung

99802 BIG ........... 10,00TK ..............10,00

einmal im Behandlungsfall

Hepatitis A 99805 BIG ........... 15,00Dt. BKK ...… 6,00TK …........... 6,00

pro 1. Impf. im Arzt-Patienten-Kontakt (APK)

Hepatitis B 99806 BIG ........... 15,00Dt. BKK ...… 6,00TK …........... 6,00

pro 1. Impfung im APK

FSME (Frühsommer-meningoenzephalitis)

99807 BIG ........... 15,00Dt. BKK ...… 6,00TK …........... 6,00


Meningokokken-Infektionen 99808 BIG ........... 15,00Dt. BKK ...… 6,00TK …........... 6,00


Tollwut 99809 BIG ........... 15,00Dt. BKK ..... 16,00TK …........... 6,00


Typhus 99810 BIG ........... 15,00Dt. BKK ..... 16,00TK …........... 6,00


Cholera 99811 BIG ........... 15,00Dt. BKK ..... 16,00TK …........... 6,00


Einfach-Impfungen

Gelbfieber (Genehmigung notwendig)

99812 BIG ........... 15,00Dt. BKK ..... 16,00TK …........... 6,00


Hepatitis A und B 99825 BIG .......… 22,00Dt. BKK ...... 8,00TK …........... 8,00


Kombi-nations-Impfungen

Typhus und Hepatitis A 99826 BIG ........... 22,00Dt. BKK ..... 18,00TK …........... 8,00




Hinweise zur Abrechnung: 1) nur für TK:

Das Beratungshonorar nach Nr. 99800 ist nur einmal pro Impfung nach den Nrn. 99809 bis 99812 und 99826 berechnungsfähig. Sofern zum Erreichen des vollständigen Impfstatus (vollständige Immunisierung) mehrere Impfungen erforderlich sind, ist die Beratungsleistung erst abrechnungsfähig, wenn die letzte der dafür notwendigen Impfungen erfolgt ist. Dies gilt nur, wenn der vollständige Impfstatus innerhalb von 3 Monaten erreicht werden kann.

Die Beratung ist auch abrechnungsfähig, wenn als Folge der Beratung keine Impfung möglich ist. In diesem Fall ist die Nr. 99800 mit dem Buchstaben „K“ zu kennzeichnen.

- Bei jeder weiteren Impfung im Rahmen derselben Arzt-Patienten-Begegnung ist die entspr. Nr. mit dem Buchstaben „W“ zu versehen. Diese Nrn. werden jeweils mit einer Pauschale in Höhe von 7,00 € (BIG) bzw. in Höhe von 50% der ungekennzeichneten Nr. vergütet (TK, Deutsche BKK).

- nur für TK: Ist die weitere Impfung im Rahmen derselben Arzt-Patienten-Begegnung eine Auffrischimpfung, so ist die entspr. Nr. mit dem Buchstaben „Y“ zu versehen. Diese Nrn. werden jeweils in Höhe von 50% der ungekennzeichneten Nr. vergütet.

- Abweichend von den Regelungen der Impfvereinbarung Sachsen (§ 5) erfolgt die Verordnung des jeweiligen Impfstoffes (sowie Arzneimittels i. R. der Malariaprophylaxe) auf einem gesonderten Arzneiverordnungsblatt (Muster 16) auf den Namen des Versicherten zu Lasten der jeweils zuständigen Krankenkasse. Dabei ist das Markierungsfeld „8“ (Impfstoffe) durch Kreuz oder Eintragung der Ziffer „8“ zu kennzeichnen. Ein Bezug über die Sprechstundenbedarfsregelung (SSB) ist ausgeschlossen.

- Erfolgt der Bezug des Impfstoffes aus der Apotheke, ist für Versicherte der TK die gesetzliche Zuzahlung nach § 61 SGB V zu leisten; für Versicherte der BIG sowie der Deutschen BKK ist das Rezept als zuzahlungsfrei zu kennzeichnen (Vorsorgeleistungen).

- Wurde die erste der für einen vollständigen Impfschutz erforderlichen Impfdosen noch vor dem In-Kraft-Treten einer STIKO-Empfehlung oder einer EBM-Regelung bzw. vor dem Auslaufen dieser Vereinbarung verabreicht, können die weiteren erforderlichen Impfdosen noch nach dieser Vereinbarung abgerechnet werden.

- Die Krankenkassen stellen sicher, dass die i. R. dieser Vereinbarung verordneten Impfstoffe und Arzneimittel für andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe das Ausgabenvolumen für Arzneimittel der KV Sachsen bzw. des Arztes nicht belasten.

- Die finanziellen Mittel für die erbrachten Impf- und Beratungsleistungen werden von den o. g. Krankenkassen zusätzlich zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zur Verfügung gestellt. Eine parallele privatärztliche Abrechnung ist ausgeschlossen.

- Für die ausschließliche Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen i. R. dieser Vereinbarungen (Vorsorgeleistungen) wird die Zuzahlung nach § 28 (4) SGB V (Praxisgebühr) nicht erhoben.





2.14 Wegepauschalen, Strukturpauschale für Dienst-stunden im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst

2.14.1 Wegepauschalen und Zuschläge im kassenärztlichen Bereit- schaftsdienst im Bereich der KV Sachsen, ab 01.01.2008

Seit 01.01.2008 gelten im Bereich der KV Sachsen die folgenden Abrechnungsnummern für Wegepauschalen. Mit deren Einführung und der damit verbundenen tieferen Unter-gliederung bezüglich der Radien soll den tatsächlichen Gegebenheiten (u. a. größeren Bereitschaftsdienstbereichen) besser Rechnung getragen werden.

am Tag (zwischen 7 und 19 Uhr)

in der Nacht (zwischen 19 und 7 Uhr) Bezeichnung:

„Wegepauschale für Besuche …“ Abr.-Nr. Wert Abr.-Nr. Wert

… im Kernbereich bis zu 2 km Radius 93220 3,90 € 93221 8,90 €

… im Randbereich bei mehr als 2 bis zu 5 km Radius 93222 7,00 € 93223 12,00 €

… im Fernbereich bei mehr als 5 bis zu 10 km Radius 93224 10,00 € 93225 15,00 €






… im Fernbereich bei mehr als 35 km Radius 93236 22,00 € 93237 27,00 €

Zuschläge zu den o. g. Wegepauschalen:

1. Zuschlag im organisierten Notfalldienst (kassenärztlicher Bereitschaftsdienst) (Scheinuntergruppen 41 und 46) 93250 ……………………………………………………………………………………. 6,00 €

2. Zuschlag für Fahrdienste (FD) im organisierten Notfalldienst (kassenärztlichen Bereitschaftsdienst) - durch die KV Sachsen organisierter, zentraler FD (Scheinuntergruppe 46) - privat organisierter FD (Scheinuntergruppe 41) 93251 ………………………………….…………………………………………..…….. 5,00 €



Bei der Abrechnung von Wegepauschalen und Zuschlägen für Fahrten im Rahmen des von der KV Sachsen organisierten Notfalldienstes (kassenärztlichen Bereitschafts-dienst) gelten die nachfolgend beschriebenen Regelungen:

Fahrten mit durch die KV Sachsen organisierten zentralem Fahrdienst (Scheinuntergruppe 46 „Zentraler Fahrdienst“):

- Die Wegepauschalen sind mit Buchstaben zu kennzeichnen, dabei gelten folgende Kennzeichnungen für den Fahrdienst: > Zentraler Fahrdienst Stadt Leipzig „A“ > Zentraler Fahrdienst Dresden-Freital-Radebeul „B“ > Zentraler Fahrdienst Pirna „C“ > Zentraler Fahrdienst Dippoldiswalde „D“ > Zentraler Fahrdienst Stadt Chemnitz „E“

- Beide Zuschläge* werden von der KV Sachsen zugesetzt.

*) Bei Fahrten mit (durch die KV Sachsen organisierten) zentralem Fahrdienst werden diese Zuschläge, einschließlich der Wegegebühr, zur Finanzierung der Fahrdienstleister genutzt.

Fahrten mit privat organisierten Fahrdiensten (Scheinuntergruppe 41 „Organisierter Notfalldienst“):

- Die Wegepauschalen sind ohne Buchstaben abzurechnen.

- Der Zuschlag im organisierten Notfalldienst wird von der KV Sachsen zugesetzt (ist vom Arzt selbst nicht abrechenbar).

- Der Zuschlag für den Fahrdienst (Nr. 93251) ist vom Arzt selbst abzurechnen, unter Verwendung der gesonderten Kennzeichnung (Buchstaben). Die Abrechnung der Zuschläge für Fahrten im organisierten Notfalldienst bzw. kassen-ärztlichen Bereitschaftsdienst mit privat organisierten Fahrdiensten erfordert eine besondere Genehmigung der KV Sachsen. Mit der Erteilung dieser Genehmigung wird Ihnen die gesonderte Kennzeichnung der Zuschläge für diesen Fahrdienst bekannt gegeben.

Fahrten mit eigenem PKW (Scheinuntergruppe 41 „Organisierter Notfalldienst“):

- Die Wegepauschalen sind ohne Buchstaben abzurechnen.

- Der Zuschlag im organisierten Notfalldienst wird von der KV Sachsen zugesetzt (ist vom Arzt selbst nicht abrechenbar).



Außerdem gilt

- im ambulanten Bereich:

Die zutreffende Tag- oder Nachtwegepauschale ist durch den Arzt direkt hinter jedem Besuch anzugeben.

Die Berechnungsfähigkeit von Besuchen und Wegepauschalen ist im EBM (Bereich II, Präambel zu Abschnitt 1.4) geregelt.

Achtung: Fehlt zu einem Besuch die Wegepauschale, wird durch die KV Sachsen die am niedrigsten bewertete (Nr. 93220) zugefügt!

- im belegärztlichen Bereich:

Die Berechnung von Visiten ist im § 2 der „Vereinbarung über die Vergütung der belegärztlichen Tätigkeit (belegärztlichen Behandlung)“ geregelt. Darin heißt es:

„Dem nach § 31 EKV und § 40 BMV-Ä anerkannten Belegarzt werden die Visiten in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus je Patient nach der GOP 01412 und 01414 EBM vergütet. Eine Konsiliarpauschale ist nicht abrechnungsfähig.“

„Bei Erfüllung der Voraussetzungen der GOP 01100, 01101 und 01412 kann jeweils die entspr. Wegepauschale / das entspr. Wegegeld angesetzt werden.“

„Bei Berechnung von mehr als einer Visite pro Tag ist, entgegen den Bestimmungen der Präambel zum Abschnitt 1.4 (Nr. 2) EBM, eine Begründung erforderlich.“

Achtung: Fehlt zu einer GOP 01100 bzw. 01101 (Unvorhergesehene Inanspruchnahme) oder 01412 (Dringender Besuch / dringende Visite) die Wegepauschale, wird durch die KV Sachsen die am niedrigsten bewertete (Nr. 93220) zugefügt!





2.14.2 Strukturpauschale für Dienststunden im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst im Bereich der KV Sachsen, ab 01.07.2012

Ab 01.07.2012 werden im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst (BD) durchgeführte Dienststunden mit einer Strukturpauschale honoriert, die - für allgemeine Bereitschaftsdienste, - für kinderärztliche Bereitschaftsdienste mit mind. 20 dienstverpflichteten Ärzten, die jeweils als Fahrdienste (Hausbesuchsdienste) durchgeführt werden, sowie - für von der KV Sachsen angeordnete/genehmigte Hintergrunddienste gewährt wird (gemäß HVM § 4 Abs. 1 c) in Verbindung mit Anlage 8). Fachärztliche Bereitschaftsdienste sind von der Neuregelung ausgenommen.

Die Höhe der Pauschale ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden und beträgt im Normalfall 10 € je Dienststunde.

Die Strukturpauschale wird für die im Rahmen des kassenärztlichen Bereitschafts-dienstes angefallenen Dienststunden gezahlt, d. h. es besteht kein unmittelbarer Bezug zum entsprechenden Einsatz. Daher sind einige Besonderheiten zur Abrechnung der Dienststunden zu beachten.

1. Anlegen eines gesonderten Datensatzes im PVS-System (analog Ersatzverfahren)

Da die BD-Stunden unabhängig von der Zahl der i. R. des kassenärztlichen BD behan-delten Patienten anfallen, können diese keinem bestimmten Patienten und somit auch keinem Kostenträger zugeordnet werden. Aus diesem Grund erfolgt die Abrechnung analog dem Ersatzverfahren zu Lasten des Kostenträgers „KV Sachsen Lgst.-SSB“. Beim Anlegen des Datensatzes sind dabei folgende Daten anzugeben: Name des Versicherten (FK 3101) KV Vorname des Versicherten (FK 3102) BD Geschlecht des Versicherten (FK 3110) 1 (männlich) Geburtsdatum des Versicherten (FK 3103) 01.01.1950 Versichertennummer des Versicherten (FK 3105) keine Angabe Versichertennummer eGK des Versicherten (FK 3119) keine Angabe Postleitzahl des Versicherten (FK 3112) 01099 Wohnort des Versicherten (FK 3113) Dresden Straße des Versicherten (FK 3107) 116 Hausnummer des Versicherten (FK 3107) 117 Kasse KV Sachsen Lgst.-SSB VKNR (FK 4104) 98999 IK-Nummer (FK 4106) 7-stellig 1460748 Versichertenart MFR (FK 3108) 1 (Mitglied) sofern benötigt: Kostenträgerabrechnungsbereich (FK 4111) 00

Ein solcher Datensatz ist nur einmal in der Quartalsabrechnung anzulegen. Das gilt auch für Praxen, in denen mehrere Ärzte tätig sind, da die Zuordnung zum ent-sprechenden Arzt über dessen LANR (Leistungskennzeichnung) erfolgt. Auf diesem einen Datensatz sind dann alle durchgeführten BD - wie nachfolgend beschrieben - abzurechnen. Die Einreichung des Scheines ist nicht erforderlich.



2. Erfassung der Grunddaten für die Abrechnung

Für die Abrechnung sind auf dem Datensatz folgende Grunddaten zu hinterlegen: Befreiung Praxisgebühr befreit Satzart (FK 8000) 0104 (Notfalldienst/Vertretung/Notfall) Abrechnungsgebiet (FK 4122) 00 (kein besonderes Abrechnungsgebiet) Scheinuntergruppe (FK 4239) 41 (Ärztlicher Notfalldienst) oder

46 (Zentraler Notfalldienst) Weiterbehandelnder Arzt (FK 4243) unbekannt sofern benötigt: Gebührenordnung (FK 4121) 1 (BMÄ) ICD-10 (FK 6001) UUU

3. Abrechnung der i. R. des kassenärztlichen BD geleisteten Dienststunden

Die Abrechnung erfolgt nach folgendem Algorithmus:

Erfassung des Leistungstages Jeder BD ist grundsätzlich tageweise abzurechnen. Als Leistungstag wird dabei das Datum erfasst, an dem der jeweilige BD stattgefunden hat. Bei einem BD z. B. vom 17.04.2012 19.00 Uhr bis zum 18.04.2012 7.00 Uhr ist jeder Kalendertag einzeln abzu-rechnen. Werden in einem Quartal mehrere BD durchgeführt, so sind auch mehrere Leistungstage zu dokumentieren. Das gilt auch, wenn der Arzt in unterschiedlichen BD-Bereichen (nicht zeitgleich) an einem Tag zwei BD durchführt (z. B. früh im BD-Bereich 1, abends im BD-Bereich 2 – siehe Tabelle).

Abrechnungsziffer Ein durchgeführter BD wird durch den Ansatz der Pseudoziffer 99992 gekennzeichnet. Die Anzahl der durchgeführten BD-Stunden wird als Multiplikator (FK 5005) hinter der Pseudoziffer angegeben. Im freien Begründungstext (FK 5009) hinter dieser Ziffer wird der BD-Bereich mit dem für Ihre Dienstgruppe zugeordneten gültigen dreistelligen Code verschlüsselt. (siehe nachfolgende Tabellen „Codierung der Bereitschaftsdienstbereiche“) Im zuvor beschriebenen Beispiel würde dies wie folgt aussehen:

Datum (FK 5000)

Pseudoziffer (FK 5001)

Multiplikator (max. 24) (FK 5005)

Freier Begründungstext (FK 5009)

17.04.2012 99992 5 100 18.04.2012 99992 7 100 18.04.2012 99992 10 160 19.04.2012 99992 7 160

Leistungserbringer/Leistungsort Um Leistungserbringer und Leistungsort zu kennzeichnen, sind an der Pseudoziffer 99992 anzugeben - die LANR des Arztes, der den Dienst durchgeführt hat (FK 5099 - Leistungserbringer) - die BSNR der Hauptbetriebsstätte, in welcher der Arzt tätig ist (FK 5098 - Leistungsort).



Im Falle von Vertretungen ist zu beachten: - Verfügt der Vertreter über eine eigene LANR und eine BSNR im Bereich der KV

Sachsen und rechnet selbstständig gegenüber der KV Sachsen ab, ist der BD-Einsatz von diesem Arzt eigenständig abzurechnen.

- In allen anderen Fällen erfolgt die Abrechnung durch den zu vertretenden Arzt, entsprechende Honorare sind innerärztlich zu verrechnen.

Wichtige Hinweise zur Abrechnung: Unter dem Sonderkostenträger 98999 ist nur die Pseudoziffer 99992 für die Berechnung der Höhe der Strukturpauschale im Bereitschaftsdienst abrechenbar. Andere Leistungen werden auf dem Datensatz dieses Sonderkostenträgers gestrichen. Die Angabe der Pseudo-Nummern für die Praxisgebühr ist nicht erforderlich. Alle Leistungen, welche i. R. des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes erbracht werden, sind wie bisher auf einem Schein des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes, patientenkonkret zu Lasten der Kasse des behandelten Patienten abzurechnen.

Codierung der Bereitschaftsdienstbereiche – BGST Chemnitz Bereitschaftsdienstbereich Code Bereitschaftsdienstbereich Code Chemnitz, Stadt 100 Rochlitz 153 Annaberg 101 Penig 154 Oberwiesenthal/Schlettau/Sehma 102 Geringswalde 155 Thum 103 Burgstädt 156 Aue - Lößnitz 110 Stollberg 160 Eibenstock 111 Oelsnitz/Lugau 161 Schneeberg 112 Thalheim 162 Bockau 113 Auerbach 170 Schwarzenberg 114 Falkenstein 171 Beierfeld/Lauter 115 Klingenthal 172 Johanngeorgenstadt 116 Schöneck 173 Glauchau 120 Tannenbergsthal 174 Hohenstein-Ernstthal 121 Oelsnitz/V. 175 Limbach-Oberfrohna 122 Adorf 176 Freiberg/Stadt 130 Plauen/Stadt 177 Freiberg/Land 131 Reichenbach 179 Brand-Erbisdorf 132 Zwickau/Stadt 180 Sayda 133 Werdau 181 Flöha 134 Crimmitschau 182 Oederan 135 Wilkau-Haßlau 183 Marienberg 140 Kirchberg 184 Olbernhau 141 Leisnig/Hartha/Waldheim 190 Zschopau 142 Döbeln/Ostrau/Roßwein 191 Mittweida/Frankenberg/Hainichen 150



Codierung der Bereitschaftsdienstbereiche – BGST Dresden Bereitschaftsdienstbereich Code Bereitschaftsdienstbereich Code Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk I 401 Kamenz 450

Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk II 402 Elstra/Haselbachtal/Steina/ Oberlichtenau/Großnaundorf 451

Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk III 403 Panschwitz-Kuckau/ Crostwitz/ Ralbitz-Rosenthal 452

Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk IV 404 Königsbrück/Schwepnitz 453 Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk V 405 Pulsnitz/Größröhrsdorf 454 Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk VI 406 Radeberg/Arnsdorf 455 Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk VII 407 Ottendorf-Okrilla 456 Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk VIII 408 Pirna, links der Elbe 460 Dresden/Freital/Radebeul, Bezirk IX 409 Pirna-Copitz/Lohmen/Stolpen 461 Görlitz-Nord 410 Heidenau/Dohna/Kreischa 462 Görlitz-Süd 411 Neustadt/Hohnstein 463 Hoyerswerda 415 Sebnitz/Hinterhermsdorf/Lichtenhain 464 Bautzen-Ost 420 Bad Schandau/Königstein 465 Bautzen-West 421 Dippoldiswalde 470 Schirgiswalde-Kirschau/Wilthen/Sohland/ Neukirch/Steinigtwolmsdorf/Cunewalde 422 Wilsdruff/Tharandt 471

Bischofswerda 423 Meißen 480 Niesky 430 Coswig/Weinböhla 481 Weißwasser/Bad Muskau/Schleife/Boxberg 431 Radeburg/Moritzburg 482 Löbau/Herrnhut/Lawalde 440 Nossen 483 Ebersbach-Neugersdorf/Seifhennersdorf/ Eibau/Kottmarsdorf/Oppach/ Schönbach/Neusalza-Spremberg

441 Riesa 490

Zittau 442 Großenhain 491

Codierung der Bereitschaftsdienstbereiche – BGST Leipzig Bereitschaftsdienstbereich Code Bereitschaftsdienstbereich Code Leipzig - Nordwest 701 Colditz 734 Leipzig - Nordost 702 Delitzsch/Löbnitz/Krostitz 741 Leipzig - Südwest 703 Eilenburg-West 742 Leipzig - Südost 704 Eilenburg-Ost 743 Leipzig - Kinder 711 Bad Düben 744 Markranstädt 721 Taucha 745 Markkleeberg 722 Schkeuditz 746 Zwenkau/Kitzen/Pegau/Groitzsch 723 Wermsdorf/Mutzschen 751 Böhlen/Neukieritzsch/Regis-Breitingen 724 Oschatz/Dahlen/Mügeln 752 Borna/Kitzscher 725 Torgau-NW/Dommitzsch 753 Geithain/Frohburg/Bad Lausick 726 Torgau-Stadt/Beilrode 754 Wurzen 731 Schildau 755 Grimma/Nerchau/Trebsen 732 Belgern 756 Naunhof 733



Dem Arzt, der die Genehmigung zur Schwerpunktbehandlung hat (diab. SPP im Bereich der KVS, die schriftlich ihre Teilnahme an der Versorgung der Versicherten i. R. des DMP D. m. Typ 2 gegenüber der KVS erklärt haben), werden die folgenden Pauschalen erstattet, die für eingeschriebene Patienten abgerechnet werden können. Ist der koordinierende Vertragsarzt nicht mit der diab. SPP identisch, muss eine Überweisung an die SPP erfolgen, wobei der koord. Vertragsarzt auf der ÜW die Teilnahme des Versicherten am DMP Diabetes mellitus Typ 2 zu bestätigen hat.

Leistungsbeschreibung Abrechnungs-Nummer

Vergütung (PK = Primärkassen EK = Ersatzkassen)

Spezialschulung zur Ersteinstellung bei Insulinpumpe durch diabetologische SPP - umfasst 5 Doppelstunden, - je Patient und UE abrechenbar, - auf Überweisung, einmalig bei manifester Diagnose

99315H * PK ........... 26,00 € EK ........... 26,00 €

Ersteinstellung von Pumpenpatienten - auf Überweisung, einmalig bei manifester Diagnose

99318A * PK ......... 128,00 € EK ......... 128,00 €

Dauerbetreuung von Pumpenpatienten - auf Überweisung, je Behandlungsfall

99318B PK ........... 13,00 € EK ........... 21,00 €

Ersteinstellung für CT-Insulinierung - auf Überweisung, einmalig bei manifester Diagnose

99318D * PK ........... 21,00 € EK ........... 21,00 €

Ersteinstellung ICT-Insulinierung - umfasst 5 Doppelstunden, - ist je Patient abrechenbar, - auf Überweisung, einmalig bei manifester Diagnose

99318E * PK ........... 72,00 € EK ........... 77,00 €

Diabetes m. Typ 2 in der Schwangerschaft - auf Überweisung, max. in 6 Quartalen, je Quartal

99318F ** PK ........... 26,00 € EK ........... 21,00 €

Komplikationsbehandlung von Ulzera - auf Überweisung, je Behandlungsfall

99318G PK ........... 39,00 € EK ........... 39,00 €

Mitbehandlung / Stoffwechseloptimierung bei Vorliegen einer Überweisung durch den koord. Vertragsarzt nach § 3 - je Behandlungsfall, max. 4 mal im Krankheitsfall

99318H *** PK ........... 20,00 € EK ........... 20,00 €

Stoffwechseloptimierung ohne Vorliegen einer Überweisung durch den koord. Vertragsarzt nach § 3 - je Behandlungsfall, max. 2 mal im Krankheitsfall

99318L **** PK ........... 20,00 € EK ........... 20,00 €

Konsultationspauschale vor Krankenhauseinweisung - auf Überweisung, je Behandlungsfall

99318I PK ........... 21,00 € EK ........... ----------

Erstvorstellung in der diabetologischen SPP - auf Überweisung, einmalig bei manifester Diagnose

99318K * PK ........... 52,00 € EK ........... ----------



Die Abrechnung der vorgenannten Pauschalen setzt die Behandlung des eingeschriebenen Versicherten im entspr. Quartal voraus. Die Pauschalen sind einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig, außer bei folgenden Ausnahmen:

* einmalig bei manifester Diagnose ** maximal in sechs Quartalen *** einmal im Behandlungsfall, maximal viermal im Krankheitsfall **** einmal im Behandlungsfall, maximal zweimal im Krankheitsfall

Hinweise:

Diab. SPP, die als koord. Vertragsärzte nach § 3 Abs. 2 tätig sind, können gemäß § 2 (3) der „Vereinbarung über die Vergütung von Sonderleistungen/ Krankenhausersetzende Leistungen der diabetologischen SPP im Rahmen der Durchführung des DMP Diabetes mellitus Typ 2“ die darin genannten (o.g.) Leistungen auch ohne Überweisung abrechnen. Ausgenommen davon ist die Nr. 99318H. Die o. g. Nrn. sind nur bei in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschriebenen Versicherten der Primär- oder Ersatzkassen berechnungsfähig, sie sind jedoch auch bei Besonderen Kostenträgern nach BMÄ oder E-GO zulässig.

Genehmigungen gemäß o. g. Vereinbarungen erforderlich: - Nrn. 99315A bis -F, 99315S, -T, -U bzw. 99316A bis -F für den koord. Vertragsarzt

oder die diabetologische SPP, - Nrn. 99315H, 99318A bis 99318K für diabetologische SPP, jeweils sofern die erforderlichen Strukturvoraussetzungen erfüllt werden. - BMÄ: Nrn. 99318A, 99318B, 99318D, 99318E, 99318H, 99318I, 99318K, 99318L

im selben Behandlungsfall nicht nebeneinander berechnungsfähig. - E-GO: Nrn. 99318A, 99318B, 99318D, 99318E, 99318H, 99318L

im selben Behandlungsfall nicht nebeneinander berechnungsfähig.

Die am o. g. DMP teilnehmenden Vertragsärzte können für eingeschriebene Diabetiker mit OAD-Therapie* 50 * (Nr. 99313X)* CT- Insulinierung 200 (Nr. 99313Y) ICT- Insulinierung 400 (Nr. 99313Z) Blutzuckerteststreifen pro Quartal als Praxisbesonderheit geltend machen. Diese zusätzlichen Verordnungen werden bis zur Höhe der jährlich zu vereinbarenden Preisobergrenze im Rahmen der Richtgrößenprüfung von der Summe der Arznei-mittelausgaben der Praxis abgesetzt (§ 10 Abs. 2). - Dafür ist je nach Therapie die entspr. Nr. auf dem Behandlungsausweis anzusetzen. - Jeweils nur einmal pro Behandlungsfall und nicht nebeneinander abrechenbar.

* Am 01.10.2011 traten Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse zu Blut- und Harnzuckerteststreifen in Kraft. Diese sind für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (auch DMP-Patienten), die nicht mit Insulin behandelt werden, nicht mehr zu Lasten der GKV verordnungsfähig. Ausgenommen davon sind grundsätzlich je Behandlungs- situation bis zu 50 Teststreifen für Patienten mit instabiler Stoffwechsellage, die bei inter- kurrenten Erkrankungen, Ersteinstellung auf oder Therapieumstellung bei oralen Antidiabetika mit hohem Hypoglykämierisiko gegeben sein kann.



2.17 Vereinbarungen zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM)

2.17.1 Vereinbarung zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation mit Lucentis, Macugen und Ozurdex (IVOM-Vereinbarung)

... mit AOK PLUS, IKK classic, BKK-LV Mitte (nur für teilnehmende BKK), Knappschaft und LKK Mittel- und Ostdeutschland, ab 01.07.2012

Diese Vereinbarung ersetzt die bisher geltenden Vereinbarungen mit den o. g. Kranken-kassen und regelt die Honorierung und Abrechnung der ambulanten intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM) bis zur Aufnahme in den EBM.

Eine ähnliche Vereinbarung für die Ersatzkassen DAK-Gesundheit, Techniker Krankenkasse (TK), KKH-Allianz, HEK (Hanseatische Krankenkasse) und Handels-krankenkasse (hkk) wird derzeit verhandelt und tritt voraussichtlich zum 01.07.2012 in Kraft. Nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens, welches in Kürze erwartet wird, werden wir Sie über die genauen inhaltlichen Regelungen informieren.

Anspruchsberechtigt sind Versicherte einer am Vertrag beteiligten (oder dem Vertrag beigetretenen) Krankenkasse, bei denen eine Indikation nach § 7 festgestellt wurde - Neovaskuläre (feuchte) altersabhängige Makuladegeneration (AMD) - Anlage 2a, - Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenenverschlusses

(RVV) - Anlage 2b, - Diabetisches Makulaödem (DMÖ) - Anlage 2c, - Behandlung der nicht infektiösen Uveitis posterior - Anlage 2d. In diesen Anlagen sind die Abrechnungsvoraussetzungen und speziellen Behandlungs- und Abrechnungsmodalitäten der IVOM bei der jeweiligen (o. g.) Indikation geregelt.

Der Leistungserbringer beantragt die Teilnahme bei der KV Sachsen unter Angabe des/der Leistungsorte(s) und hat die erforderlichen Nachweise gemäß der §§ 4 und 5 vorzulegen. Er muss folgende persönliche Voraussetzungen erfüllen: - Approbation und Zulassung als Facharzt für Augenheilkunde in Sachsen, - Erfahrungen in Durchführung und Befundung von mind. 200 Fluoreszenzangiographien

(FLAG) zur Differentialdiagnostik und 500 FLAG des Augenhintergrundes in Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung oder als ermächtigter Arzt am Krankenhaus,

- erfolgreiche Teilnahme an einem von der Fachgesellschaft zertifizierten Kurs für die Durchführung der PDT und der IVOM mit Darstellung der aktuellen Indikationen, der Behandlungstechniken, des Managements von Komplikationen und der fachlichen Voraussetzungen für die Genehmigung der IVOM i. R. der vertragsärztlichen Tätigkeit,

- Nachweis von 100 intraokularen Operationen, - Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen nach § 115b SGB V. Die KV Sachsen prüft die persönlichen, räumlichen und abrechnungstechnischen Voraussetzungen der Leistungserbringer gemäß der §§ 4 und 5. Die Leistungserbringer, die bereits an der zuvor geltenden IVOM-Vereinbarung teil-genommen haben und deren Voraussetzungen weiterhin erfüllen, brauchen die Genehmi-gung für diese Vereinbarung nicht erneut beantragen.



Von den o. g. Voraussetzungen kann im Einzelfall und unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten abgewichen werden. Die Entscheidung dazu liegt bei den o. g. Kassen. Die Ausstattung des Operationsraumes, die organisatorischen und hygienischen Voraussetzungen sowie die räumlichen und apparativen Voraussetzungen müssen den Anforderungen der jeweils aktuellen Qualitätssicherungsvereinbarung auf Bundesebene zum ambulanten Operieren entsprechen. Die Leistungserbringung im Krankenhaus ist grundsätzlich nur möglich, wenn die Leistung von ermächtigten Ärzten erbracht wird. Im § 6 sowie ggf. im Anhang zur IVOM-Vereinbarung sind weitere Details dazu geregelt.

Die nachfolgend aufgeführten ärztlichen Leistungen sind lt. § 9 abrechnungsfähig:

Indikation/ Leistung

Abr.-Nr. Vergü-tung (€)

ohne Genehmigung

Genehmigung Anzeige

Neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration (AMD) gemäß Anlage 2a

linkes Auge

93100L 240,00 Injektion von Lucentis oder Macugen rechtes

Auge 93100R 240,00

Injektionen je Auge im monatlichen Abstand bis zum Erreichen der Visusstabilität oder des Abbruch-kriteriums

nicht erforderlich, wenn Abrechnungsvor. und Behandlungsmodalitäten (§ 3 der Anlage 2a) erfüllt sind (gilt auch für Wieder-aufnahme der Behandl.)

Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder retinalen Zentralvenen-verschlusses (RVV) gemäß Anlage 2b

linkes Auge

93104L 240,00 Injektion von Lucentis

rechtes Auge

93104R 240,00


nicht erforderlich, wenn Abrechnungsvor. und Behandlungsmodalitäten (§ 3 der Anlage 2b) erfüllt sind (gilt auch für Wieder-aufnahme der Behandl.)

Diabetisches Makulaödem (DMÖ) gemäß Anlage 2c

linkes Auge

93101L 240,00 Injektion von Lucentis

rechtes Auge

93101R 240,00


nicht erforderlich, wenn Abrechnungsvor. und Behandlungsmodalitäten (§ 3 der Anlage 2c) erfüllt sind (gilt auch für Wieder-aufnahme der Behandl.)

in begründeten Ausnahmefällen abweichend von Abrechnungsvoraussetzungen und Behandlungsmodalitäten gemäß Anlagen 2a, 2b u. 2c

linkes Auge

93103L 240,00 Injektion von Lucentis oder Macugen

rechtes Auge

93103R 240,00

keine Injektionen ab d. 1. Injektion je Auge für eine Behandlungs-serie bis zum Erreichen der Visusstabilität oder des Abbruchkriteriums (Anlage 4)

nach jeweils 3 Injek-tionen je Auge Anzeige von 3 weiteren Injek-tionen (An- lage 3)



linkes Auge 93102L 45,00Nachsorge

rechtes Auge 93102R 45,00

- einmalig pro Injektion, - auch vom konservativ tätigen Augenarzt abrechenbar, wenn die Nachsorge dort erbracht wird

Lucentis 99911DMedikament

Macugen 99911E

- für die Kenntlichmachung des Arzneimittels i. R. der Wirtschaftlichkeitsprüfung einmal pro Injektion

Indikation/ Leistung


ohne Genehmigung

Genehmigung Anzeige

Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder retinalen Zentralvenen-verschlusses (RVV) gemäß Anlage 2b

linkes Auge

93105L 240,00Implan-tation von Ozurdex rechtes

Auge 93105R 240,00

bis zu 2 Implantationen pro Auge

nicht erforderlich, wenn Abrechnungsvor. und Behandlungsmodalitäten (§ 3 der Anlage 2b) erfüllt sind

Behandlung der nicht infektiösen Uveitis posterior gemäß Anlage 2d

linkes Auge


Auge 93107R 240,00

1 Implantation pro Auge

nicht erforderlich, wenn Abrechnungsvor. und Behandlungsmodalitäten (§ 3 der Anlage 2d) erfüllt sind

in begründeten Ausnahmefällen abweichend von Abrechnungsvoraussetzungen und Behandlungsmodalitäten gemäß Anlagen 2b und 2d

linkes Auge


Auge 93106R 240,00

keine Implantation

ab der 1. Implantation je Auge und bei Folge-Implantationen im be-gründeten Ausnahmefall (Anlage 5)

nicht erforder-lich

linkes Auge 93108L 100,00Nachsorge

rechtes Auge 93108R 100,00

- einmalig pro Implantation, - auch vom konservativ tätigen Augenarzt abrechenbar, wenn die Nachsorge dort erbracht wird

Medikament Ozurdex 99911K - für die Kenntlichmachung des Arzneimittels i. R. der Wirtschaftlichkeitsprüfung einmal pro Implantation



Hinweise zur Abrechnung:

- Die Pauschalen der Injektion bzw. Implantation der Arzneimittel Lucentis, Macugen bzw. Ozurdex umfassen jeweils die ärztliche Leistung IVOM und die erforderlichen Sachkosten im Zusammenhang mit der IVOM.

- Die Zahlung von Zuweiserpauschalen zwischen den Leistungserbringern ist ausgeschlossen.

- Die genauen medizinischen Voraussetzungen und speziellen Behandlungs- und Abrechnungsmodalitäten entsprechend der vorliegenden Indikation gemäß § 7 sind in den Anlagen 1 sowie 2a bis 2d geregelt.

- Die Vergütung der o. g. Pauschalen umfasst auch die Aufklärung des Patienten und die Dokumentation von Indikationsstellung, Diagnose und Behandlungsverlauf.

- Der Leistungserbringer reicht mit seiner Quartalsabrechnung die von der jeweiligen Krankenkasse erteilten Kostenübernahmen für die genehmigungspflichtigen Behandlungen im begründeten Ausnahmefall (Anlagen 4 und 5) und die Anzeigen zur Weiterbehandlung (Anlage 3) zur Prüfung der Abrechnung bei der KV Sachsen ein.

- Für die Durchführung der erforderlichen Nachkontrolle(n) rechnet der Arzt einmalig pro Injektion bzw. Implantation und Patient die o. g. Abrechnungsnummern der Nachsorge im Rahmen seiner Honorarabrechnung ab.

- Diese Abr.-Nrn. können auch vom konservativ tätigen Augenarzt abgerechnet werden, wenn die Nachsorge dort erbracht wird.

- Haben an der Erbringung der Nachsorge mehrere Ärzte mitgewirkt, so gelten die Regelungen gemäß Punkt 3 der Präambel zu Kapitel 31.4 EBM.

- Wurde die IVOM (Injektion/Implantation) in einem Krankenhaus durchgeführt, hat der die Nachsorge durchführende Arzt auf seiner Abrechnung die Nr. 80033 anzugeben, sofern für den Patienten im Quartal noch kein „Originalschein“ vorhanden ist.

- Alle vertragsärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Vordiagnostik und Weiterbehandlung der in § 7 genannten Indikationen stehen, werden i. R. der Regel-versorgung erbracht und sind ausdrücklich nicht Bestandteil dieser Vereinbarung.

- Dem Patienten oder seiner Krankenkasse dürfen für die IVOM und die Nachsorge keine zusätzlichen Kosten berechnet werden. Dies gilt auch für das Beantragen und Anzeigen von Behandlungen (inkl. Versand) mit den Formularen in Anlage 3, 4 und 5.

- Die gesetzlichen Bestimmungen zur Praxisgebühr gelten entsprechend.

Bei Abrechnung der jeweiligen Injektion/Implantation mit den o. g. Abr.-Nrn. gibt der Leistungserbringer gemäß § 8 für die Kenntlichmachung des Arzneimittels im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung einmal pro Injektion/Implantation folgende Nr. an: Lucentis - Nr. 99911D Macugen - Nr. 99911E Ozurdex - Nr. 99911K

Diese Nrn. werden lt. geltender Prüfungsvereinbarung Sachsen i. R. des Vorwegabzugs als Praxisbesonderheit anerkannt, wenn die Verordnung vertragsgemäß erfolgt ist. Die Arzneimittel Lucentis, Macugen und Ozurdex werden zulassungsgerecht und wirtschaftlich unter Angabe der entsprechenden PZN auf Muster 16 verordnet. Eine nachträgliche Erstattung von Privatrezepten ist in jedem Fall ausgeschlossen.



2.17.2 Vereinbarung zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation mit Lucentis, Macugen und Ozurdex (IVOM-Vereinbarung)

... mit der BARMER GEK, ab 01.10.2011

Diese Vereinbarung ersetzt die bisher geltende Vereinbarung mit der BARMER GEK und regelt die Honorierung und Abrechnung der ambulanten intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM) bis zur Aufnahme in den EBM.

Anspruchsberechtigt sind bei der BARMER GEK versicherte Personen, bei denen eine der folgenden Indikationen nach § 7 festgestellt wurde - Neovaskuläre (feuchte) altersabhängige Makuladegeneration (AMD) - Anlage 2a, - Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenenverschlusses

(MÖ RVV) - Anlage 2b, - Diabetisches Makulaödem (DMÖ) - Anlage 2c, - Makulaödem bei einer nicht infektiösen Uveitis posterior - Anlage 2d. In diesen Anlagen sind die Abrechnungsvoraussetzungen und speziellen Behandlungs- und Abrechnungsmodalitäten der IVOM bei der jeweiligen (o. g.) Indikation geregelt.

Der Leistungserbringer beantragt die Teilnahme bei der KV Sachsen und hat die erforderlichen Nachweise gemäß der §§ 4 und 5 vorzulegen. Er muss folgende persönliche Voraussetzungen erfüllen: - Approbation und Zulassung als Facharzt für Augenheilkunde in Sachsen, - Erfahrungen in Durchführung und Befundung von mind. 200 Fluoreszenzangiographien

(FLAG) zur Differentialdiagnostik und 500 FLAG des Augenhintergrundes in Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung oder als ermächtigter Arzt am Krankenhaus,

- erfolgreiche Teilnahme an einem von der Fachgesellschaft zertifizierten Kurs für die Durchführung der Photodynamischen Therapie und der IVOM mit Darstellung der aktuellen Indikationen, der Behandlungstechniken, des Managements von Komplikationen und der fachlichen Voraussetzungen für die Genehmigung der IVOM i. R. der vertragsärztlichen Tätigkeit,

- Nachweis von 100 intraokularen Operationen, - Genehmigung zur Durchführung ambulanter Operationen nach § 115b SGB V.

Die KV Sachsen prüft die persönlichen, räumlichen und abrechnungstechnischen Voraussetzungen der Leistungserbringer gemäß der §§ 4 und 5.

Die Leistungserbringer, die bereits an der zuvor geltenden IVOM-Vereinbarung teil-genommen haben und deren Voraussetzungen weiterhin erfüllen, brauchen die Genehmi-gung für diese Vereinbarung nicht erneut beantragen.

Von den o. g. Voraussetzungen kann im Einzelfall und unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten abgewichen werden. Die Entscheidung dazu liegt bei der BARMER GEK.

Die Ausstattung des Operationsraumes und die organisatorischen und hygienischen Voraussetzungen müssen den Anforderungen nach Abschnitt C der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei amb. Operationen und bei sonstigen stations-ersetzenden Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115b (1) SGB V entsprechen.



Die Leistungserbringung im Krankenhaus ist gemäß § 6 grundsätzlich nur möglich, wenn die Leistung von ermächtigten Ärzten erbracht wird.

Die nachfolgend aufgeführten ärztlichen Leistungen sind lt. § 9 abrechnungsfähig:

Genehmigung Indikation / Leistung / Medikament


ohne mit (erforderlich)

Indikation: Neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration (AMD) gemäß Anlage 2a

linkes Auge

93100L 240,00Injektion von Lucentis oder Macugen rechtes

Auge 93100R 240,00

3 Injektionen pro Auge im Zeitraumeines Jahres (Krankheitsfall)

ab der 4. Injektion je Auge im Zeitraum eines Jahres (Krankheitsfall) für neue Behandlungsserie von 3 Injektionen (Anlage 3a)

Indikation: Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenen- verschlusses (MÖ RVV) gemäß Anlage 2b

linkes Auge

93104L 240,00Injektion von Lucentis

rechtes Auge

93104R 240,00

Injektionen im monatlichen Abstand bis zum Erreichen der Visusstabilität

bei erneutem Behandlungs-bedarf für eine neue Behandlungsserie bis zum Erreichen der Visusstabilität (Anlage 3b)

Indikation: Diabetisches Makulaödem (DMÖ) gemäß Anlage 2c

linkes Auge

93101L 240,00Injektion von Lucentis

rechtes Auge

93101R 240,00

Injektionen im monatlichen Abstand bis zum Erreichen der Visusstabilität

bei erneutem Behandlungs-bedarf für eine neue Behandlungsserie bis zum Erreichen der Visusstabilität (max. 2 Injekt.) (Anlage 3c)

in begründeten Ausnahmefällen außerhalb der Indikationen gemäß Anlagen 2a, 2b u. 2c

linkes Auge

93103L 240,00Injektion von Lucentis oder Macugen rechtes

Auge 93103R 240,00

keine Injektionen ab der 1. Injektion je Auge für eine Behandlungsserie entsprechend der Indikation (formlos)

linkes Auge

93102L 45,00Nachsorge

rechtes Auge

93102R 45,00

- einmalig pro Injektion, - auch vom konservativ tätigen Augenarzt

abrechenbar, wenn die Nachsorge dort erbracht wird

Lucentis 99911D Medikament

Macugen 99911E

- für die Kenntlichmachung des Arzneimittels i. R. d. Wirtschaftlichkeitsprüfung einmal pro Injektion

- max. 6 mal pro Patient als Praxisbesonderheit



Genehmigung Indikation / Leistung / Medikament


ohne mit (erforderlich)

Indikation: Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenen- verschlusses (MÖ RVV) gemäß Anlage 2b

linkes Auge

93105L 240,00Implantation von Ozurdex

rechtes Auge

93105R 240,00

2 Implantationen pro Auge im Zeitraum einesJahres (Krankheitsfall)

ab der 3. Implantation je Auge im Zeitraum eines Jahres (Krankheitsfall); (Anlage 3b)

Indikation: Makulaödem bei einer nicht infektiösen Uveitis posterior gemäß Anlage 2d

linkes Auge


rechtes Auge

93107R 240,00

keine Implantation

für eine Implantation je Auge (Anlage 3d)

in begründeten Ausnahmefällen außerhalb der Indikationen gemäß Anlagen 2b u. 2d

linkes Auge


rechtes Auge

93106R 240,00

keine Implantation

ab der 1. Implantation je Auge (formlos); bei Indikation „MÖ RVV“ für eine Behandlungsserie von max. 2 Implantationen

linkes Auge

93108L 100,00Nachsorge

rechtes Auge

93108R 100,00

- einmalig pro Implantation, - auch vom konservativ tätigen Augenarzt

abrechenbar, wenn die Nachsorge dort erbracht wird

Medikament Ozurdex 99911K - für die Kenntlichmachung des Arzneimittels i. R. d. Wirtschaftlichkeitsprüfung einmal pro Implantation,

- max. 2 mal pro Patient als Praxisbesonderheit

Hinweise zur Abrechnung:

- Die Pauschalen der Injektion bzw. Implantation der Arzneimittel Lucentis, Macugen bzw. Ozurdex umfassen jeweils die ärztliche Leistung IVOM und die erforderlichen Sachkosten, insbesondere die Kontrastmittel für die Fluoreszenzangiographien im Zusammenhang mit der IVOM. Die Zahlung von Zuweiserpauschalen zwischen den Leistungserbringern ist ausgeschlossen.

- Die genauen medizinischen Voraussetzungen und speziellen Behandlungs- und Abrechnungsmodalitäten entsprechend der vorliegenden Indikation gemäß § 7 sind in den Anlagen 1 sowie 2a bis 2d geregelt.

- Die Vergütung der o. g. Pauschalen umfasst auch die Aufklärung des Patienten und die Dokumentation von Indikationsstellung, Diagnose und Behandlungsverlauf. Die Patientenaufklärung erfolgt umfassend und schriftlich. Sie beinhaltet neben den Anwendungsoptionen der unterschiedlichen Arzneimittel die



Arzneimittelsicherheit, den Behandlungsverlauf und mögliche Komplikationen sowie Informationen zu Arzneimittelkosten. Weiterhin sollte eine Aufklärung über das Krank-heitsbild sowie zu Therapieformen, zu Prognose und Risiko erfolgen. Die Patientenauf-klärung ist vom Patienten unterschreiben zu lassen und wird Teil der Patientenakte.

- Der Leistungserbringer reicht mit seiner Quartalsabrechnung die von der BARMER GEK erteilten Genehmigungen für die genehmigungspflichtigen Leistungen nach Anlage 1 bzw. 2a bis 2d bei der KV Sachsen zur entspr. Prüfung der Abrechnung ein.

- Für die Durchführung der erforderlichen Nachkontrolle(n) rechnet der Arzt einmalig pro Injektion bzw. Implantation und Patient die o. g. Abrechnungsnummern der Nachsorge im Rahmen seiner Honorarabrechnung ab.

- Diese Abr.-Nrn. können auch vom konservativ tätigen Augenarzt abgerechnet werden, wenn die Nachsorge dort erbracht wird.

- Haben an der Erbringung der Nachsorge mehrere Ärzte mitgewirkt, so gelten die Regelungen gemäß Punkt 3 der Präambel zu Kapitel 31.4 EBM.

- Wurde die IVOM (Injektion/Implantation) in einem Krankenhaus durchgeführt, hat der die Nachsorge durchführende Arzt auf seiner Abrechnung die Nr. 80033 anzugeben, sofern für den Patienten im Quartal noch kein „Originalschein“ vorhanden ist.

- Alle vertragsärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Vordiagnostik und Weiterbehandlung der in § 7 genannten Indikationen stehen, werden i. R. der Regel-versorgung erbracht und sind ausdrücklich nicht Bestandteil dieser Vereinbarung.

- Dem Patienten oder der BARMER GEK dürfen für die IVOM und die Nachsorge keine zusätzlichen Kosten berechnet werden. Dies gilt auch für das Beantragen und Versenden der Genehmigungen für Injektionen bzw. Implantationen.

- Die gesetzlichen Bestimmungen zur Praxisgebühr gelten entsprechend.

Bei Abrechnung der jeweiligen Injektion/Implantation nach den o. g. Abr.-Nrn. gibt der Leistungserbringer gemäß § 8 für die Kenntlichmachung des Arzneimittels i. R. der Wirtschaftlichkeitsprüfung einmal pro Injektion/Implantation folgende Nr. an: Lucentis - Nr. 99911D Macugen - Nr. 99911E Ozurdex - Nr. 99911K

Diese Nrn. werden lt. geltender Prüfungsvereinbarung Sachsen i. R. der Wirtschaftlich-keitsprüfung anerkannt. Insgesamt können pro Patient die Nrn. 99911D und 99911E 6-mal und die Nr. 99911K 2-mal als Praxisbesonderheit im automatischen Vorwegabzug geltend gemacht werden. Die Arzneimittel Lucentis, Macugen und Ozurdex werden zulassungsgerecht und wirtschaftlich unter Angabe der entsprechenden PZN auf Muster 16 verordnet. Eine nachträgliche Erstattung von Privatrezepten ist in jedem Fall ausgeschlossen.



2.22 Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V zur interdisziplinären Versorgung von Versicherten mit psychischen Erkrankungen im Freistaat Sachsen (PsycheAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS, ab 01.07.2012

Gegenstand dieses Vertrages ist der Aufbau eines interdisziplinären und sektorenüber-greifenden Versorgungsverbundes (gemäß § 11a) sowie die Etablierung neuer Behand-lungsabläufe und -strukturen im Rahmen der Diagnostik, Therapie u. sozialen Betreuung. Details dazu sind im § 2 des Vertrages beschrieben.

Die Ziele des Vertrages (detailliert im § 1 aufgeführt) bestehen insbesondere in - der Weiterentwicklung und Verbesserung der ambulanten Versorgung durch den

Aufbau von Versorgungsnetzen sowie neuen Versorgungsstrukturen und -abläufen (Zweitmeinungsverfahren, Entlassungsmanagement, Interdisziplinäre psychiatrische Versorgung) und damit

- der frühzeitigen Erkennung einer psychischen Erkrankung oder Verhaltensstörung und einem frühzeitigen Therapiebeginn mit dem Ziel der Vermeidung bzw. Verminderung der Symptome und Folgen einer psychischen Erkrankung und

- einer intensiven sozialpsychiatrischen Betreuung von Patienten mit spez. psychischen Erkrankungen (Schizophrenie, affektive Störungen, Depressionen) im amb. Bereich.

Kernelement zu deren Verwirklichung ist die enge Kooperation zwischen den an der Behandlung beteiligten Leistungserbringern. Der Versicherte wählt einen HAUSARZT und einen FACHARZT, welche gemeinsam und in Abstimmung die Behandlung i. R. des Ver-trages durchführen. Darüber hinaus arbeitet der FACHARZT mit einem Therapiebegleiter und einem/mehreren Krankenhäusern (KH) innerhalb eines Versorgungsnetzes zusam-men, um insbes. bei komplexen psychischen Erkrankungen die ambulante Betreuung und Behandlung als Alternative zur stationären Versorgung zu ermöglichen.

Versicherte der AOK PLUS ab dem vollendeten 18. Lebensjahr können am Vertrag teilnehmen, sofern mind. eine der nachfolgenden Erkrankungen diagnostiziert wurde: a) für das ZWEITMEINUNGSVERFAHREN (ZMV) alle psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen: F00-F99 (ICD-10), aufgrund derer eine stationäre Behandlung bzw. eine dringende Vorstellung beim Facharzt durch den Hausarzt für notwendig erachtet wird. b) für das ENTLASSUNGSMANAGEMENT (EM) folgende psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen (gem. ICD-10) als gesicherte Diagnosen: F20.- (Schizophrenie), F25.- (Schizoaffektive Störungen), F31.3 - F31.5 (Bipolare affektive Störungen bzw. Psychosen), F32.- (Affektive Störungen, depressive Episode), F33.- (Rez. depressive Störungen). c) für die INTERDISZIPLINÄRE PSYCHIATRISCHE VERSORGUNG (IPV) - die unter b) genannten psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen als gesicherte Diagnosen und - bei Depression: Vorliegen einer mindestens mittelschweren Depression. (Klassifikation d. Schweregrades: aktuell gültigen S3-Leitlinie/NVL Unipolare Dep.) - und mangelhafte soziale Einbindung des Versicherten in die Gesellschaft.



Die Teilnahme ist ausgeschlossen - für ZMV, EM, IPV: bei Gefahr einer schweren Fremd- und/oder Selbstgefährdung, - für EM, IPV: bei einer vordergründig bestehenden Suchterkrankung

(gesicherte Diagnose gem. ICD-10): F10.2 (Alkoholabhängigkeit), F11.2, F12.2, F13.2, F14.2, F15.2, F16.2, F19.2 (Arzneimittel- o. Drogenabhängigkeit).

Die Einschreibung erfolgt in der Regel gemäß § 9 beim FACHARZT. Je nach medizinischer Notwendigkeit kann ein Versicherter einzelne oder alle drei der vorstehenden Versorgungssäulen (ZMV, EM, IPV) in Anspruch nehmen.

Einzelheiten zur Teilnahme (-berechtigung/ -voraussetzungen und Verpflichtungen, zur Einschreibung und Beginn, zur Beendigung) sind in den §§ 8, 9 und 10 beschrieben.

Als HAUSARZT können an diesem Vertrag teilnehmen: - niedergelassene Ärzte, - ermächtigte Ärzte mit dem vollen Ermächtigungsumfang eines Hausarztes, - Medizinische Versorgungszentren, Einrichtungen gemäß § 311 (2) SGB V oder

Vertragsärzte mit angestellten Ärzten gemäß § 32b (1) Ärzte-ZV mit Zulassung bzw. Genehmigung ... für den Bezirk der KVS, die als Allgemeinärzte, Internisten, Praktische Ärzte o. Ärzte an der hausärztlichen Versorgung gemäß § 73 (1a) SGB V teilnehmen bzw. die Leistungen durch solche Ärzte als angestellte Ärzte erbringen.

Weitere Teilnahmevoraussetzungen, die bereits bei Abgabe der Teilnahmeerklärung vorliegen müssen und während der Dauer der Teilnahme zu erfüllen sind: - Bereitschaft zur Erfüllung der Verpflichtungen aus diesem Vertrag, insb. die Mitwirkung

und Kooperation innerhalb der etablierten Versorgungsverbunde gem. § 11a (1) u. (2), - Bereitschaft zur Anregung von und zur Teilnahme an Fallberatungen gemäß § 12 (3)

sowie Bereitschaft zur Teilnahme an den Versorgungsverbundtreffen gemäß § 12 (4).

Der Hausarzt erklärt seine Teilnahme mittels einer rechtsverbindlichen und vollständigen Teilnahme-Erklärung (Anlage 2) gegenüber der KV Sachsen.

Einzelheiten zu Teilnahmeberechtigung/ -voraussetzungen, zur Einschreibung sowie zur Beendigung der Teilnahme … sind in den §§ 4, 6 und 7 des Vertrages beschrieben.

Zu den im § 11b detailliert beschriebenen Leistungen des HAUSARZTES gehören: im Rahmen des ZWEITMEINUNGSVERFAHRENS (ZMV) gemäß § 11b (1): - Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen des Versicherten gemäß § 8 (2), - Information des Versicherten (ggf. d. Angehörigen/gesetzl. Vertreters) über das ZMV, - Kontaktaufnahme zum gewählten Facharzt zur Durchführung des ZMV,

Terminvereinbarung mit diesem in Abhängigkeit der Dringlichkeit und Übermittlung einer Kurzepikrise bzw. vorhandener, relevanter Befunde. (Der Überweisungsschein ist mit dem Vermerk „PsycheAktiv“ zu kennzeichnen.)

i. R. der INTERDISZIPLINÄREN PSYCH. VERSORGUNG (IPV) gemäß § 11b (2): - Umsetzung des vom Facharzt empfohlenen Therapieplanes und Weiterverordnung

der empfohlenen Medikamente unter Berücksichtigung der Anlage 8, - Abstimmung mit dem Facharzt bei Verordnungen bzgl. der psych. Erkrankung, - möglichst sofortige Kontaktaufnahme zu dem den Versicherten betreuenden Facharzt

bei dringendem Verdacht auf eine Krisensituation.



Der HAUSARZT (HA) erhält im Rahmen dieses Vertrages zusätzlich zu den regulären vertragsärztlichen Leistungen (gemäß EBM), die nachstehend aufgeführte Vergütung:

98100 Zweitmeinungspauschale Hausarzt einmal für jeden i. R. d. ZMV neu eingeschriebenen Versicherten - für die im § 11b (1) aufgeführten Leistungen, - mit Vorstellung des Versicherten zum ZMV beim Facharzt, wenn die Einschreibung beim Facharzt erfolgt ist. (Information über die Einschreibung des Versicherten durch den vom Facharzt übermittelten Durchschlages der TE/EWE) BMÄ (nur AOK PLUS) ....................................................................... 25,00 €

Als FACHARZT können an diesem Vertrag teilnehmen: - niedergelassene Fachärzte im Sinne des § 5 (3), d.h.

Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie, Fachärzte für Nervenheilkunde, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzte für Psychiatrie, Fachärzte für Neurologie mit Qualifikation zur Behandlung psychisch Kranker (entspr. Abrechungsgenehmigung für Leistungen aus dem Kap. 21 EBM)

- Medizinische Versorgungszentren, Einrichtungen gemäß § 311 (2) SGB V oder Vertragsärzte mit angestellten (o. g.) Fachärzten gemäß § 32b (1) Ärzte-ZV

mit Zulassung/Genehmigung bzw. Ermächtigung ... für den Bezirk der KVS.

Weitere Teilnahmevoraussetzungen, die bereits bei Abgabe der Teilnahmeerklärung vorliegen müssen und während der Dauer der Teilnahme zu erfüllen sind: - Bereitschaft zur Erfüllung der Verpflichtungen aus dem Vertrag, insbes. die Etablierung

eines Versorgungsnetzes unter Einbindung eines Therapiebegleiters u. KH (§ 11a), - Verpflichtung, das Arztinformationssystem (AIS) mit S2C-IT-Vertragsschnittstelle

(in der aktuellen Version) gemäß Anlage 4 sowie eine Anbindung an das KV-SafeNet spätestens ab dem dort genannten Zeitpunkten zu nutzen (keine Verpflichtung für ermächtigte Fachärzte oder Einrichtungen, jedoch Berücksichtigung der Anlage 8 bei der Verordnung von Arzneimitteln),

- Sicherstellung, dass die Leistungserbringer innerhalb eines Versorgungsverbundes (insbes. Hausarzt und Therapiebegleiter) über eine Tel.-Nr. des Facharztes verfügen, unter der sie den Facharzt bei dringendem Abstimmungsbedarf erreichen können,

- Bereitschaft zur Organisation von Fallberatungen (§ 12 (3)) und Teilnahme an diesen, zur Organisation, Durchführung u. Teilnahme an Versorgungsverbundtreffen (§ 12 (4)).

Der Facharzt erklärt seine Teilnahme mittels einer rechtsverbindlichen und vollständigen Teilnahme-Erklärung (Anlage 3) gegenüber der KV Sachsen.

Einzelheiten zu Teilnahmeberechtigung/ -voraussetzungen, zur Einschreibung sowie zur Beendigung der Teilnahme … sind in den §§ 5, 6 und 7 des Vertrages beschrieben.



Zu den Leistungen des FACHARZTES gehören gemäß § 11c:

im Rahmen des ZWEITMEINUNGSVERFAHRENS (ZMV) gemäß § 11c (1): - Realisierung eines Vorstellungstermins zur Durchführung des ZMV in Abhängigkeit

der durch den Hausarzt festgestellten Dringlichkeit, - Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen, Information des Versicherten

(und ggf. des Angehörigen/gesetzl. Vertreters) über PsycheAktiv, vor allem die besondere sozialpsych. Betreuung durch einen Therapiebegleiter im Falle der weiterführenden Versorgung im Rahmen des EM und der IPV, Unterstützung beim Ausfüllen der TE/EWE (Anlage 1),

- Durchführung des ZMV zur Feststellung der Notwendigkeit einer Krankenhaus-behandlung und zur Diagnosesicherung,

- Koordination der weiteren Behandlung im Ergebnis des ZMV: Einweisung zur Krankenhausbehandlung (Anmeldung des Versicherten in der Regel in einem KH des Versorgungsnetzes, inkl. aller diesbezüglich erforderlichen Unterlagen, Information des Hausarztes) oder Überweisung in die ambulante Regelversorgung (inkl. Begleitbrief/Therapieempfehlung für den Hausarzt oder ggf. anderen Ärzten/ Einrichtungen) oder Einbindung in die IPV (inkl. Information des betreuenden Hausarztes und Übermittlung des Durchschlages der TE/EWE des Versicherten mit Kurzbefund, ...).

im Rahmen des ENTLASSUNGSMANAGEMENTS (EM) gemäß § 11c (2): - Einbindung eines Therapiebegleiters während des KH-Aufenthaltes zur Vorbereitung

und Absicherung einer nahtlosen ambulanten Weiterbehandlung (u. a. Information noch nicht teilnehmender Versicherter über PsycheAktiv, vor allem über die besondere sozialpsychiatrische Betreuung, sowie Unterstützung beim Ausfüllen der TE/EWE (Anlage 1) durch den Therapiebegleiter),

- Realisierung eines Vorstellungstermins in der Regel am Entlassungstag oder am der Entlassung folgenden Arbeitstag in Abstimmung mit dem KH,

- Erstellen eines interdisziplinären Therapieplanes und Überleitung des Versicherten zur Weiterbehandlung in die amb. Regelversorgung (inkl. Begleitbrief, Therapie-empfehlung und ggf. Krisenplan) oder Einbindung in die IPV (inkl. Information d. HA).

im Rahmen der INTERDISZIPLINÄREN PSYCHIATRISCHEN VERSORGUNG (IPV) gemäß § 11c (3): - Information des Versicherten (und ggf. des Angehörigen/gesetzl. Vertreters) über die

IPV, vor allem die bes. sozialpsychiatrische Betreuung durch einen Therapiebegleiter, Vorteile, Verpflichtungen sowie Inhalte und Möglichkeiten dieser Versorgung,

- Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen des Versicherten, - Sicherstellung einer kurzfristigen hochfrequenten ärztlichen Behandlung, - Durchführung aller med. erforderlichen diagnostischen u. therapeutischen Leistungen, - Koordination und Abstimmung aller i. R. des Versorgungsverbundes erforderlichen

diagnostischen/therapeutischen/sozialpsychiatrischen Leistungen, insbesondere Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, Erarbeitung eines Krisenplans und einer Therapieempfehlung, Kurzinformation des Hausarztes (i. d. Regel 1mal pro Quartal),

- Koordinierung der Versorgung durch weitere tangierende Leistungsbereiche, wie z.B. Psycho-, Ergo- oder Physiotherapeuten, sofern dies aus med. Sicht angezeigt ist,

- Einbindung eines Therapiebegleiters und Absicherung der sozialpsychiatrischen Betreuung.



Der Facharzt ist verpflichtet, in der Regel innerhalb von 10 Arbeitstagen nach der Einschreibung des Versicherten das Original der Teilnahme-/Einwilligungserklärung (TE/EWE, Anlage 1) an die AOK PLUS zu senden (gemäß § 9 Abs.4).

Der FACHARZT (FA) erhält im Rahmen dieses Vertrages zusätzlich zu den regulären vertragsärztlichen Leistungen (gemäß EBM), folgende Vergütungen:

98110 Zweitmeinungspauschale Facharzt einmal für jeden i. R. des ZMV beim FA neu eingeschriebenen Versicherten - der vom HA zur Durchführung des ZMV überwiesen wurde, - der zur Vorstellung des ZMV beim FA war, - für die im § 11c (1) aufgeführten Leistungen, - wenn der Versicherte im Quartal der Durchführung des ZMV nicht innerhalb der IPV (Nrn. 98105E, 98105F) behandelt wurde BMÄ (nur AOK PLUS) .................................................................. 100,00 €

98115 Entlassungsmanagement-Pauschale einmal für jeden Versicherten - der im Ergebnis des ZMV im KH weiterbehandelt oder bisher noch nicht eingeschrieben wurde u. sich in stat. Behandlung befindet und - wenn seine Teiln.-Vor. (§ 8 (2) Nr. 2b)) nach Prüfung durch den FA erfüllt und bei Einschreibung (EM) durch den FA auf der TE/EWE bestätigt wurde, - für die im § 11c (2) aufgeführten Leistungen, - wenn der Versicherte im Quartal der Durchführung des EM nicht innerhalb der IPV (Nrn. 98105E, 98105F) betreut wurde BMÄ (nur AOK PLUS) .................................................................. 100,00 €

Zusätzlich zur Abrechnungsziffer 98115 ist die folgende Dokumentations-ziffer (für die Leistung(en) des Therapiebegleiters) anzugeben:

Doku.-Ziffer Leistung des Therapiebegleiters i. R. des EM ...

98120 Persönlicher Kontakt des Therapiebegleiters i. R. des EM gemäß § 11c (2) d) i. V. m. mit § 11c (2) a) je Kontakt - während des Krankenhausaufenthaltes des Versicherten oder - persönliche Begleitung bei Entlassung des Versicherten aus dem Krankenhaus



98105E Pauschale IPV - Erstkontakt einmalig, im Quartal des Erstkontaktes für jeden neu durch den FA in die IPV eingeschriebenen Versicherten - wenn dessen Teiln.-Vor. (§ 8 (2) Nr. 2c)) nach Prüfung durch den FA erfüllt und das Vorliegen dieser durch den FA auf der TE/EWE bestätigt wurde, - bei dem die im § 11c (3) aufgeführten Leistungen erbracht und - gemäß § 11c (3) j) i. V. m. § 11c (3) h) durch Angabe der entspr. Dokumentationsziffer nachgewiesen wurden* BMÄ (nur AOK PLUS) .................................................................. 170,00 €

98105F Pauschale IPV - Folgekontakt einmal je Behandlungsfall, ab den auf den Erstkontakt folgenden Quartalen für jeden eingeschriebenen Versicherten - dessen Versorgung bereits im 2. (Folge-) Quartal i. R. der IPV erfolgt, - für den im vorangegangenen Quartal das ZMV (Nr. 98110) und/oder das EM (Nr. 98115) durchgeführt und abgerechnet wurde, - wenn dessen Teiln.-Vor. (§ 8 (2) Nr. 2c)) nach Prüfung durch den FA erfüllt sind, - bei dem die im § 11c (3) aufgeführten Leistungen erbracht und - gemäß § 11c (3) j) i. V. m. § 11c (3) h) durch Angabe der entspr. Dokumentationsziffer nachgewiesen wurden* BMÄ (nur AOK PLUS) .................................................................. 155,00 €

* Die Abrechnungsziffern 98105E und 98105E sind nur in Verbindung mit mindestens einer der folgenden Dokumentationsziffern (für die Leistungen d. Therapiebegleiters) berechnungsfähig:

Doku.-Ziffer Leistung des Therapiebegleiters i. R. der IPV in Form ...

98125 eines aufsuchenden Dienstes im häuslichen/sozialen Umfeld, je aufsuchendem Dienst

98126 einer Einzelbehandlung in den Praxisräumen, je Einzelbehandlung

98127 einer Gruppenbehandlung in den Praxisräumen, je Gruppenbehandlung, je Versicherter

Ist die Teilnahme eines Versicherten an dieser Versorgung gemäß § 10 beendet, so gibt der Facharzt i. R. seiner Abrechnung neben der/den o. g. Abrechnungsnummern die Ende-Kennziffer 98112 an.



Hinweise zur Abrechnung o. g. Leistungen:

- Alle o. g. Nrn. sind nur abrechungsfähig, wenn gemäß § 8 (2) Punkt 2 des Vertrages mindestens eine der für die jeweilige Versorgungssäule genannten und entsprechend § 8 (2) Punkt 2 b) und c) gesicherten Diagnosen bei der Abrechung vorliegen.

- Die Nrn. 98110 (ZMV) und 98115 (EM) sind nebeneinander berechnungsfähig, sofern im selben Quartal keine IPV erfolgt.

- Die Nrn. 98105E, 98105F, 98110 und 98115 sind je Behandlungsfall nicht nebeneinander berechnungsfähig.

- Wurde während der Dauer der Teilnahme des Versicherten mindestens eine der Nrn. 98110 (ZMV) oder 98115 (EM) berechnet, dann ist für die IPV ab dem Folgequartal die Nr. 98105F (IPV-Folgekontakt) anzusetzen, ein Ansatz der Nr. 98105E (IPV-Erstkontakt) ist ausgeschlossen.

- Mit der Vergütung der Nrn. 98105E, 98105F sind auch die Leistungen des Therapie-begleiters (§ 11a (3a)) und die Kosten abgegolten, die dem FA für die Beschäftigung des Therapiebegleiters und für die im § 11c (3h) definierten Leistungen entstehen.

- Die Nrn. 98105E, 98105F werden für das laufende Quartal auch dann gezahlt, wenn im laufenden Quartal die IPV und damit die Teilnahme des Versicherten an dieser Versorgung beendet oder durch den Versicherten abgebrochen wird.

- Während der Dauer der Versorgung eines Versicherten i. R. der IPV sollte eine parallele Behandlung in einer Einrichtung gemäß § 118 (1) oder (2) SGB V (Psychiatrische Institutsambulanz) ausgeschlossen werden.

Weitere Hinweise zur Abrechnung aller Leistungen des Vertrages „PsycheAktiv Sachsen“:

Die Regelungen zum Ausstellen von Überweisungen und zur Zahlung der Praxisgebühr werden durch diesen Vertrag nicht außer Kraft gesetzt.

Die für die Vergütung notwendigen finanziellen Mittel stellt die AOK PLUS außerhalb der vereinbarten morbiditätsorientierten Gesamtvergütung zur Verfügung. Mit der Vergütung sind alle vertraglich aufgeführten Leistungen inkl. ggf. erforderlicher Dokumentationen abgegolten.

Die an diesem Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte verpflichten sich, für die i. R. des Vertrages koordinierten Versicherten der AOK PLUS neben der nach Anlage 6 vereinbarten Vergütung für die erbrachten Leistungen gemäß § 11b bzw. § 11c keine zusätzliche Eigenbeteiligung in Rechnung zu stellen.

Eine umfassende Erläuterung zu den einzelnen Vergütungspauschalen finden Sie in der Anlage 6 (www.aok-gesundheitspartner.de).




3. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 1


3.1 Angabe der Uhrzeit im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst)

3.2 Abrechnung im Bereitschaftsdienst bzw. bei Notfallbehandlungen

3.3 Ausschluss präventiver Leistungen im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst) bzw. bei Notfallbehandlungen, ab 01.04.05

3.4 Ausschluss von Leistungen gemäß Psychotherapie-Richtlinie (GOP 35111 bis 35302) im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst) bzw. bei Notfallbehandlungen, ab 01.04.05

3.5 Leistungsbezogene Anzahlbegrenzungen oder Ausschlüsse, die lt. EBM nur unter bestimmten Voraussetzungen gelten (z. B. Körperregion, Seitenlokalisation, Körpermaterial, Krankheitserreger), ab 01.04.05

3.6 Abrechnung der Nrn. der Onkologie-Vereinbarungen, ab 01.07.97

3.7 Abrechnung des Ganzkörperstatus neben Impfungen, ab 01.04.05

3.8 Abrechnung von Impfungen im Verletzungsfall, ab 01.07.96

3.9 Behandlung von Männern durch Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, ab 01.01.96

3.10 Behandlung von Erwachsenen durch Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, ab 01.01.96

3.11 Belegarzt-Vergütung, Neufassung ab 01.01.2010

3.12 Berechtigungsprüfung im Rahmen des Notfall- und des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes

3.13 Abrechnung Empfängnisregelung, ab 01.07.2010

3.14 Streichung von Leistungen auf Überweisung von Hochschulambulanzen, generell ab 01.07.2012




3. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 5

Besondere Ausnahmefälle, für die dieser Regelung nicht gilt (konkretisiert durch Beschluss des Vorstandes der KV Sachsen mit Wirkung ab 01.01.2012):

- für einen eng befristeten Zeitraum nach dem 18. Geburtstag des Patienten zum Abschluss einer laufenden Behandlung bzw. zur ordnungsgemäßen Übergabe der Behandlung an den weiterbehandelnden Arzt;

- bei der Behandlung geistig behinderter Patienten, die langjährig in der Betreuung eines Kinderarztes sind, sofern dies der KV nachgewiesen wird und nicht im Einzelfall spezifische Facharztleistungen erbracht werden, die auch von einem entsprechenden Facharzt in der Region erbracht werden können;

- Impfleistungen für Mütter oder Väter auf Vertreterschein, wenn bei Mutter oder Vater die gleiche Impfung wie beim Kind vorgenommen wird;

- regionale Vereinbarungen, in denen explizit die Fachgebietsgrenzen aufgehoben wurden; eine Abrechnung der Versicherten- bzw. Grundpauschale ist in diesen Fällen nicht möglich;

- die Erbringung fachärztlicher Leistungen durch niedergelassene fachärztlich tätige Kinderärzte, sofern diese Leistungen in der Region nicht ausreichend oder über-haupt nicht durch FÄ des entspr. Fachgebietes erbracht werden können.

3.11 Belegarzt-Vergütung, Neufassung ab 01.01.2010 Für die stationäre vertragsärztliche (belegärztliche) Tätigkeit gilt die mit Wirkung ab dem 1. Januar 2010 mit den sächsischen Primär- und Ersatzkassen geschlossene „Vereinbarung über die Vergütung der stationären vertragsärztlichen Tätigkeit (belegärztliche Behandlung)“ mit den darin aufgeführten Vergütungssätzen für belegärztliche Leistungen (gem. § 3) sowie weiteren Regelungen. Vertragsdetails finden Sie im Internet auf der Internetseite der KV Sachsen (www.kvs-sachsen.de) unter unter „Mitglieder“ > „Verträge“ > „B“ > „Belegarztvereinbarung ab 1. Januar 2010“.

3.12 Berechtigungsprüfung im Rahmen des Notfall- und des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes Auch im Notfall und im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst dürfen nur die berechti-gungspflichtigen Leistungen erbracht werden, für die der jeweilige Arzt eine Geneh-migung besitzt. Dies betrifft insbesondere Leistungen, die eine kontinuierliche Betreuung von Patienten fordern, die so, ohne Vorhalten der entsprechenden Berechtigung, im Notfall nicht gewährleistet werden kann.


6 3. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012

3.13 Abrechnung Empfängnisregelung, ab 01.07.2010 Gemäß Beschluss des Vorstandes der KV Sachsen ist die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen 01821 „Beratung i. R. der Empfängnisregelung“ und 01822 „Beratung ggf. einschließlich Untersuchung i. R. der Empfängnisregelung“ für Frauen, für die die Grundpauschale „für Versicherte bis zum vollendeten 5. Lebensjahr“ bzw. die Grundpauschale „für Versicherte ab Beginn des 60. Lebensjahres“ abgerechnet werden können, nicht zulässig.

3.14 Streichung von Leistungen auf Überweisung von Hochschulambulanzen, generell ab 01.07.2012 Das Sozialgericht Dresden hat mit Beschluss vom 14.03.2012 klargestellt, dass Überweisungen von Hochschulambulanzen („für Forschung und Lehre ermächtigte Universitätspolikliniken“) zur Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen unzulässig sind.

Gemäß Beschluss des Vorstandes der KV Sachsen vom 02.04.2012 können auf Grund dieses Urteils in Verbindung mit § 24 (2) BMV-Ä bzw. § 27 (2) EKV entspr. Leistungen in der Abrechnung des Überweisungsempfängers im Bereich der KV Sachsen daher nicht mehr akzeptiert werden.

5. Teil Sonstiges


5.1.15 Bewertung der GOP 32001 in Euro Übersicht über die Bewertung der GOP 32001 „Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels 32…“ für die entspr. Arztgruppen gemäß EBM in Punkten und in Euro (anhand des Orientierungspunktwerts i.H.v. 3,5048 Cent/Punkt)

Arztgruppe Bewertung (Punkte)

Bewertung (Euro)

Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten 48 1,68 € Anästhesisten 15 0,53 € Chirurgen 10 0,35 € Frauenärzte 30 1,05 € Hautärzte 5 0,18 € HNO-Ärzte 5 0,18 € Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin 17 0,60 € Nervenärzte, Neurologen, Ärzte für Psychiatrie u. Psychotherapie, Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 5 0,18 €

Notfallärzte 5 0,18 € Orthopäden, Ärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin 5 0,18 € Nuklearmediziner 45 1,58 € Radiologen 5 0,18 € Strahlentherapeuten 20 0,70 € Urologen 70 2,45 € fachärztliche Internisten ohne Schwerpunkt (Teilgebiet) 50 1,75 €

… Angiologie 25 0,88 €

… Endokrinologie 80 2,80 €

… Gastroenterologie 35 1,23 €

… Hämatologie und Internistische Onkologie 240 8,41 €

… Kardiologie 20 0,70 €

… Nephrologie 165 5,78 €

… Pneumologie 20 0,70 €

fachärztliche Internisten mit Schwerpunkt (Teilgebiet) …

… Rheumatologie 130 4,56 € … je kurativ-ambulanten Arztfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen Weitere Regelungen zur GOP 32001 finden Sie im EBM in der jeweils aktuellen Fassung.

5. Teil Sonstiges


5.1.16 Vergütungsvereinbarung für ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 87 (2a) SGB V, ab 01.04.2012 bis zum 31.03.2014 Die folgenden Leistungen wurden - wg. der Änderung des Infektionsschutzgesetzes mit Ergänzung des § 87 (2a) SGB V - in die vertragsärztl. Versorg. (Abschnitt 87.8) aufge-nommen - Beschluss d. Bew.-Ausschusses (266.) bzw. angepasst/ergänzt (275. Sitzung). 1. Voraussetzung für die Berechnung dieser Leistungen, mit Ausnahme der Laborziffern

86782 und 86784, ist die Genehmigung der KV Sachsen. Diese wird erteilt, wenn die Anforderungen des Anhangs zu dieser MRSA-Vergütungsvereinbarung erfüllt sind. Der Antrag auf Genehmigung ist zu finden unter www.kvs-sachsen.de > Mitglieder > Qualität > Genehmigungspflichtige Leistungen > MRSA. Als fachliche Voraussetzung zur Erbringung der Leistungen nach den Nrn. 86770 bis 86781 muss entweder die Zusatzweiterbildung „Infektiologie“ oder eine „MRSA-Zertifizierung“ der KV Sachsen nachgewiesen werden. Zu dieser Zertifizierung wird die KV Sachsen spezielle Fortbildungsveranstaltungen anbieten.

2. Die Nrn. 86782 und 86784 dürfen nur von Ärzten berechnet werden, die eine Genehmigung zur Berechnung der GOP des Unterabschnitts 32.3.10 EBM haben.

3. Die Leistungen dieses Abschnitts sind nur bei Risiko-Patienten für/mit eine(r) MRSA-Kolonisation/-Infektion sowie bei deren Kontaktperson(en) bis zum 3. negativen Kon-trollabstrich (11-13 Monate) nach Abschluss der Eradikationstherapie ber.-fähig.

Ein MRSA-Risikopatient muss in den letzten 6 Monaten stationär (mindestens 4 zusammenhängende Tage Verweildauer) behandelt worden sein und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen: - Patient mit positivem MRSA-Nachweis in der Anamnese und/oder - Patient mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren: - chronische Pflegebedürftigkeit (mind. Stufe 1), - Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten, - liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde), - Dialysepflichtigkeit, - Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen.

4. Die Sanierungsbehandlung beginnt mit der Eradikationstherapie, welche die notwendigen med. Maßnahmen zur Eradikation des MRSA umfasst. Die weitere Sanierungsbehandlung umfasst den Zeitraum, in dem die Kontrollabstrichentnahmen durchgeführt werden bis zum 3. negativen oder einem positiven Kontrollabstrich.

5. Die Nr. 86772 ist nur in Behandlungsfällen, in denen eine Eradikatonstherapie erfolgt, und nur einmal je Sanierungsbehandlung berechnungsfähig.

6. Weist ein Patient im Laufe der weiteren Sanierungsbehandlung einen positiven Kon-trollabstrich auf, kann nach Prüfung der med. Erfordernis eine 2. Eradikationstherapie vorgenommen werden, auch wenn er die Vor. aus Nr. 3 Satz 2 nicht mehr erfüllt. Ist eine 3. Eradikationstherapie erforderlich, kann diese nur nach Vorstellung d. Falles in einer Fall- und/oder Netzwerkkonferenz erfolgen, auch wenn der Patient die Voraussetzungen aus Nr. 3 Satz 2 nicht mehr erfüllt.

5. Teil Sonstiges


Ist keine Fall-/Netzwerkkonferenz erreichbar, hat sich der behandelnde Arzt bei der zuständigen Stelle des öffentlichen Gesundheitsdienstes entsprechend zu informieren. Mehr als drei Eradikationstherapien nach diesem Abschnitt können in der zweijährigen Gültigkeitsphase dieses Beschlusses nicht abgerechnet werden.

Abr.-Nr. Leistungsbeschreibung Vergütung

86770 Erhebung des MRSA-Status eines Risikopatienten ... bis 6 Monate nach Entlassung aus einer stationären Behandlung - einmal im (nur kurativ-ambulanten) Behandlungsfall.

100 Punkte

86772 Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten ..., der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der Nr. 86776 - einmal im (nur kurativ-ambulanten) Behandlungsfall, - nur bei gesicherter Diagnose U80.0! nach ICD-10-GM.

375 Punkte

86774 Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten ..., der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der Nr. 86776 im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung nach Nr. 86772 - je vollendete 10 Minuten, - höchstens zweimal je Sanierungsbehandlung, - nicht in einem kurativ stationären Behandlungsfall, - nur bei gesicherter Diagnose U80.0! nach ICD-10-GM.

255 Punkte

86776 Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson nach erfolgloser Sanierung eines MRSA-Trägers - einmal im (nur kurativ-ambulanten) Behandlungsfall, - nicht für Beschäftigte in Pflegeheimen und/oder in der ambulanten Pflege im Rahmen ihrer beruflichen Ausübung.

90 Punkte

86778 Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz gemäß Anhang § 3 Nr. 3 - einmal im Behandlungsfall, - nur berechnungsfähig, wenn die Fallkonferenz und/oder regionale Netzwerkkonferenz von der KVS anerkannt ist, - nur in Behandlungsfällen in Zus. mit d. GOP 86772 ber.- fähig, in denen der abrechnende Arzt eine Eradikationstherapie durchführt und nur einmal je Sanierungsbehandlung.

130 Punkte

86780 Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich - einmal am Behandlungstag, - höchstens zweimal im Behandlungsfall, - nur bei gesicherter Diagnose U80.0! nach ICD-10-GM.

55 Punkte

86781 Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich - einmal am Behandlungstag, - höchstens zweimal im Behandlungsfall, - nur berechnungsfähig, wenn die Abstrichuntersuchung keinen Nachweis von MRSA aufweist.

55 Punkte

5. Teil Sonstiges


Abr.-Nr. Leistungsbeschreibung Vergütung

86782 Gezielter MRSA-Nachweis auf chromogenem Selektiv- nährboden

5,20 €

86784 Nachweis der Koagulase und/oder des Clumpingfaktors zur Erregeridentifikation nur bei positivem Nachweis gem. Nr. 86782

2,55 €

Hinweise zur Abrechnung der o. g. Abrechnungsnummern:

Die Nrn. 86772, 86774 und 86780 sind nur bei Versicherten mit der gesicherten Diagnose U80.0! nach ICD-10-GM berechnungsfähig, wenn - die Diagnose durch eine mikrobiologische Untersuchung gesichert ist, die vom Vertrags-

arzt veranlasst oder aus dem Krankenhaus übermittelt wurde (Nrn. 86772, 86774), - das Ergebnis des Abstrichs vorliegt (bei Nr. 86780). Bei der Nebeneinanderberechnung diagnostischer bzw. therapeutischer GOP und der Nr. 86774 ist eine mindestens 10 Minuten längere Arzt-Patienten-Kontaktzeit, als für die entsprechenden GOP angegeben, Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 86774. Bei der Nebeneinanderberechnung der Nrn. 86774 und 86772 ist eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 25 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 86774. Die „Kontaktperson“ im Sinne der Nr. 86776 muss in dem in der o. g. Nr. 3 genannten Zeitraum mindestens über vier Tage den Schlafraum und/oder die Einrichtung(en) zur Körperpflege mit dem MRSA-Träger, bei dem die Eradikationstherapie oder die weitere Sanierungsbehandlung erfolglos verlief, gemeinsam nutzen und/oder genutzt haben. Die Teilnahme an MRSA-Fallkonferenzen und regionalen Netzwerkkonferenzen wird über die Nr. 86778 vergütet. Die regionalen MRSA-Netzwerke liegen in der Verantwortung der Gesundheitsämter. Die KV Sachsen wird daher gemeinsam mit den Gesundheitsämtern zur Etablierung der entsprechenden Veranstaltungen Lösungen erarbeiten. Die Nrn. 86782 und 86784 sind nur im Zusammenhang mit der(n) Nr(n). 86780 und/oder 86781 berechnungsfähig. Ärzte, die aus Abschnitt 87.8 nur die GOP 86782 und 86784 berechnen, können bei Erfüllung der Vor. gem. § 3 Nr. 3 des Anhangs zur Vergütungsvereinbarung für die Teilnahme an der Netzwerk-/Fallkonferenz zusätzlich die GOP 86778 je Behandlungsfall mit der Erbringung der GOP 86782 und/oder 86784 berechnen. Dabei gilt ein Höchstwert von 2600 Punkten je Praxis und je Netzwerk- und/oder Fallkonferenz. Abweichend davon gilt für den Arzt, der gem. § 3 Nr. 4 b) und c) des Anhangs zur Verg.-Vereinbarung vorträgt, ein Höchstwert von 4.285 Punkten je Netzwerk- / Fallkonferenz.

Der Beschluss des Bew.-A. (266. Sitzung) und der Anhang zur MRSA-Vergütungsvereinb. sind im Deutschen Ärzteblatt, Heft 3 vom 20.01.2012 zu finden, der Beschluss zur Anpassung/Ergänzung (275. Sitzung) im Deutschen Ärzteblatt, Heft 19 vom 11.05.2012. Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum Thema „MRSA“ wie z. B. „MRSA - Hintergrund“, „Diagnostik und Behandlung“, „Abrechnung“, „Umgang mit Anti-biotika“ und „Merkblätter zu MRSA“ finden Sie unter http://www.kbv.de/mrsa-ebm.html. Weitere Informationen zum Thema „MRSA“ erhalten Sie auch über den Internetauftritt des Robert Koch-Institutes (www.rki.de) sowie des MRSA-Net (www.mrsa-net.org).

5. Teil Sonstiges


5.3 Begründungen zu Leistungen, die gemäß EBM in der Quartalsabrechnung anzugeben sind, ab 01.04.05

Im Rahmen der Abrechnungsprüfung ist aufgefallen, dass vermehrt Begründungen zu Gebührenordnungspositionen vergessen oder fehlerhaft angegeben werden. Dies kann zur Aberkennung von Leistungen führen. Um dies zu vermeiden bitten wir Sie, die notwendigen Begründungen anzugeben.

Die bundeseinheitliche KVDT-Datensatzbeschreibung bietet zur Abrechnung von Leistungen eine Reihe von Begründungsfeldern.

Die drei folgenden Übersichten sollen bei der Erstellung der Abrechnung helfen und enthalten GOP/Nrn./EBM-Abschnitte für deren Abrechnung eine Begründung

generell notwendig ist (Tabelle 1), in besonderen Fällen notwendig ist (Tabelle 2), als Angabe in Pflichtfeldern (Diagnosen) notwendig ist (Tabelle 3).

Tabelle 1: Begründung generell notwendig

GOP / Nr. / EBM-Abschn.

Feld-Kennung

Feld-Bezeichnung

Begründung

01602 5016 (*) Name des Arztes

Bei der Berechnung ... ist auf dem Behandlungs-ausweis die Arztabrechnungs-Nr. oder der Name des Hausarztes … anzugeben.

01741, 01741M 5040

Patienten-Nr. (EDV) des FEK-Bogens

Patientennummer des Dokumentationsbogens, seit 01.07.2006 anzugeben

01854, 01855, OP der Kap. 31.2 und 36.2

5035 OP-Schlüssel Der operative Eingriff ist nach OPS-301 zu kodieren und auf dem Behandlungsschein anzugeben.

09364

09365 5026 (*) Entlassungs-

datum

... ist nur in einem Zeitraum von 28 Tagen nach stationärer operativer Behandlung berechnungsfähig, das Datum der Entlassung ist ... anzugeben

11320, -X

11321, -X

11322, -X

5002 und

5009

Art der Unters. und freier Begr.-T.

Die Berechnung setzt die Begründung, die die Art der Erkrankung enthält, und die Angabe der Art der Untersuchung (Gennummer, -name nach OMIM) und den Multiplikator … voraus.

GOP des Abschnitts 11.4

5002 oder

5009

Art der Unters. oder freier Begr.-T.

Die Berechnung ... setzt die Angabe voraus, ob die Leistung als diagnostischer, prädiktiver oder als vorgeburtlicher Test erbracht wurde.

11500 5002 oder

5009

Art der Unters.oder freier Begr.-T.

Die Berechnung … setzt die Begründung, die die Art der Erkrankung enthält, voraus.

17310 5015 (*) Organ …unter Angabe der/ des untersuchten Organe/-s

5. Teil Sonstiges


GOP / Nr. / EBM-Abschn.

Feld-Kennung

Feld-Bezeichnung

Begründung

19320 (-A, -K) …unter Angabe der Art d. antigenen Zielstruktur

19321 …unter Angabe der Art des Rezeptors

30720

5002 oder

5009

Art der Unters.

oder freier Begr.-

Text. …nur bei Angabe des betr. Nerven o. Ganglions …

20364

20365 5026 (*) Entlassungs-

datum

... ist nur in einem Zeitraum von 28 Tagen nach stationärer operativer Behandlung berechnungsfähig, das Datum der Entlassung ist ... anzugeben

30706 5016 oder

5009

Name d. Arztesoder freier Begr.-T.

Hausärzte sowie weitere komplementär behan-delnde Ärzte dürfen die GOP unter Angabe des primär schmerztherapeutisch verantwortl. Arztes berechnen.

GOP des Abschn. 31.4. 5034 OP-Datum

Der die GOP des Abschnitts 31.4. abrechnende Vertragsarzt hat auf dem Abrechnungsschein das Datum des zu Grunde liegenden operativen Eingriffes zu dokumentieren.

32182 5002 (*) Art der Unters. … unter Angabe der Erregerart und Art d. Färbung

32195, 32198, 32208, 32227, 32246, 32262, 32294, 32313, 32337, 32346, 32361, 32381, 32405, 32416, 32455, 32475, 32505, 32527, 32555, -V 32641, 32664, 32707, 32791

bei Diagn. außer „UUU“

5002 oder

5009

bei Diagn. „UUU“

5002 und

5009

Art der Unters. oder freier Begr.-Text Art d. Unters. und freier Begr.-Text

"Ähnliche Untersuchungen" können nur dann abgerechnet werden, wenn dies die entspr. Leistungsbeschreibung vorsieht und für den betreffenden Parameter (Messgröße) keine eigenständige GOP vorhanden ist. Anzugeben ist dabei (je nach Art der Untersuchung): - die Art der Untersuchung - der Faktor - die Substanz(en) oder Substanzgruppe - der Antikörper - die Antikörperspezifität - der Krankheitserreger - das Antigen Die Berechnung … setzt die Begründung der med. Notwendigkeit der jeweiligen Unters. im Einzelfall voraus. (D.h. Angabe einer Diagnose anstelle „UUU“ oder bei Diagnose „UUU“ zusätzliche Begründung der med. Notwendigkeit in FK 5009) (Zum Teil kann davon abweichend die Begründung der med. Notwendigkeit der jeweiligen Unters. im Einzelfall entfallen - siehe Anmerkung zur entspr. GOP im EBM).

5. Teil Sonstiges


Tabelle 3: Angabe der Diagnose(n) als Begründung in Pflichtfeldern notwendig

GOP des EBM / Abr.-Nrn. der Verträge

Feld-Kennung

Feld-bezeichnung

Begründung

6001 ICD-Code

6003 Diagnosen- sicherheit

6008 Diagnosen-ausnahme- tatbestand

3673 Dauerdiagnose (ICD-Code)

01422, 01424, Leistungen des Abschnitts 1.7.4 EBM „Mutterschaftsvorsorge“ (01770 bis 01816), 04433/ -I, 07345, 08345, 09345, 09364, 10345, 10350, 13435/ -I, 13675/ -I, 14313, 14314, 15345, 16222, 16230, 16231, 16233, 20364, 21230, 21231, 21233, 25321, 26315, 30401, 30790, 30791, 34600 86772, 86774, 86780

Abr.-Nrn. der Verträge: Diabetes-Vereinbarung Sachsen DFS Sachsen: 98313M DMP’s: Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes mellitus Typ 1 KHK Asthma bronchiale COPD Brustkrebs Tonsillotomie PsycheAktiv Sachsen RheumaAktiv Sachsen UlzeraCvi Sachsen

3674 Diagnosen- sicherheit Dauerdiagnose

Die Angabe der Diagnose nach ICD-10 ist Voraussetzung für die Berechnung … bzw. Die GOP/Nr./ … ist nur bei mindestens einer der im folgenden genannten Erkrankungen berechnungsfähig …

* Anstelle dieser Begründung kann auch das Feld für die freie Begründung (FK 5009) genutzt werden.

5. Teil Sonstiges


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Abrechnungshinweise der KV Sachsen · 2020. 1. 20. · Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand 01.07.2012 2 2.20 Vertrag nach § 73c SGB V zur Förderung eines