ADHS und Mediensucht

Beelitz, 29.5.2010

Dr. Oliver Bilke

Vivantes Klinikum im FriedrichshainVivantes-Klinikum Neukölln

Berlin

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Woher kommen die Patienten in unseren KJPP-Versorgungskliniken in Berlin?

Beispiel Vivantes (2 Standorte):

• 100 (120) Plätze für 1.18 Mio. Einwohner von Berlin

• Spezialaufgaben für ganz Berlin: Abhängigkeitserkrankungen, Stationäre Psychotherapie

• Die drei problematischsten Bezirke der Stadt sind Teil des Versorgungsgebiets

− (Sozialatlas Berlin, 2008)

• Aufnahmeverpflichtung − Mitte, Kreuzberg, Friedrichshain,

Tiergarten, Wedding− Treptow-Köpenick, Neukölln

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Inanspruchnahmepopulation und Versorgungsstruktur

Klinikum im Friedrichshain

PIA: 1800 Fälle p.a

Klinikum Neukölln

PIA: 1000 Fälle p.a.

Setting Plätze Fälle p.a.

TagesklinikSchulkinder

10 180

Intensivstation 15 (5) 300 (80)

Jugendstation 15 (3) 230 (40)

Kinderstation 15 250

Psychotherapie 15 (2) 100 (15)

Gesamtzahl 70 1060 (135)

Setting Plätze Fälle p.a.

Kleinkinder(2-6 J.)

12 100

Schulkinder 12 110

Jugendliche 6 50

Gesamtzahl 30 260

(Suchtpatienten in Klammern)

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Klinisch-therapeutische Angebote bei pathologischem Mediengebrauch

(teil-) stationär

►Seit 1/2007 vollstationäres Spezialangebot auf der Psychotherapiestation

►Seit 6/2007 teilstationäres Angebot in Jugend-Tagesklinik

►Komorbidität bestimmt Aufnahme

►Schuldistanz über viele Monate

►Soziale Isolation erheblich

►Ca. 3-6 Patienten pro Monat

Ambulant

►Spezialsprechstunde seit 1/2009

►Hochschwellig

►Krankenkassenfinanziert

►In Routine integriert

►Kein Internetkontakt

►Ca. 20 Anmeldungen pro Monat

►Drop-out-Rate 60 %

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Der neue Generationenkonflikt ? Wirklich ?

Wer globalisiert wen?

Denn Sie wissen oder können mehr als wir…wirklich?

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Aktuelle und zukünftige Phänomene ( nach Schirrmacher, 2009)

►Digitaler Alarmismus in der Alltagsroutine

►Zertifizierungs- und Kontrollwahn

►Retardierung (= Denkzeit) ausgeschaltet

►Digitaler Taylorismus in allen Lebensbereichen

►Menschliche Intelligenz wird synthetischer

►Pause = Versäumtes ist nachzuholen

►Zwei Hirne, intern und extern…

►Informationssuche = Nahrungssuche

►Medienkompetenz als das soziale Selektionskriterium

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Zentrale entwicklungspsychopathologische Konzepte( Grob u. Jaschinsky, 2003; Petermann et al., 2004; Resch u. du Bois, 2005, nach Jordan u. Sack, 2008)

►Kontinuität und Diskontinuität im Entwicklungsverlauf

►Kritische Wachstums- und Entwicklungsphasen

►Adaptive und maladaptive Entwicklungsverläufe

►Statuspassagen

►Entwicklungsaufgaben

►Identität, Selbstwert, Autonomie

►Schutz- und Risikofaktoren

►Vulnerabilität und Resilienz

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Vulnerabilitäts-Szenario

Vulnerabilität

Affektregulationautonomes

Hyperarousal

AffektwahrnehmungKommunikations-

probleme

Bewertungen und Interaktionen

Risikofaktoren

Entwicklungs-aufgaben

sozialeAnforderungen

Lebens-ereignisse

Protektive Faktoren

Selbst-wirksamkeit

sozialeUnterstützung

Bindungssicherheit

kognitive VerarbeitungDenkstörungen

Modifiziert nach Resch, 2004

Problematik

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12,420,8

37,5

61,5

27,3

0

20

40

60

80

100

0 1-2 3-4 5-6 >6

% p

sych

isch

auf

fälli

g%

psy

chis

ch a

uffä

llig

Anzahl psychosozialer RisikofaktorenAnzahl psychosozialer Risikofaktoren

Kumulation von RisikofaktorenKumulation von Risikofaktorenfür psychische Störungen in der Kindheit (Becker 2010)

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Frühe Sprachkompetenz als SchutzfaktorFrühe Sprachkompetenz als SchutzfaktorExpressive Sprache im Kleinkindalter (Becker, 2010)

InteraktionInteraktionp<.008p<.008

0,00,0

0,50,5

1,01,0

1,51,5

2,02,0

2,52,5

3,03,0

Verh

alte

nspr

oble

me

mit

11 J

.Ve

rhal

tens

prob

lem

e m

it 11

J.

ArmutsgruppeArmutsgruppe VergleichsgruppeVergleichsgruppe

spricht gutspricht gut spricht schlechtspricht schlecht

p < .008

-11-

Risikofaktoren in der frühen Kindheit (0-4 Jahre)(Loxley et al., 2004; Jordan u. Sack, 2008)

Vernachlässigung

Misshandlung

Verwöhnung (v. Cube, 2008)

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Risikofaktoren in der Kindheit (5-11 Jahre)(Loxley et al., 2004, Jordan u. Sack, 2008)

►Frühes Schulversagen

►Verhaltensstörungen

►Aggressivität

►Gute Beziehungen zu substanz-konsumierenden (älteren) peers in der späten Kindheit(Erhart et al., 2007; Weichold et al., 2008)

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Labilisierende Denkmuster in der Adoleszenz

►Vom konkreten zum Abstrakten►Hypothetisches Denken beginnt►Introspektion►Selbst-Bewußtsein

vs.

►„Hier und jetzt“ Fokus►Idealismus, Unverletzlichkeit►Grandiosität, Ausuferung

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„Männliches“ Verhalten in der Adoleszenz

►Risikoverhalten►Sensation/novelty seeking►Grenzen Testen►Bindungen neu gestalten►Mit Extremen spielen►Ausagieren

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Entwicklungsaufgaben strengen an

► Akzeptieren des Körpers► sexuelle Identität finden► Beziehung zu Altersgenossen► emotionale Unabhängigkeit

von Eltern► Vorbereitung auf Beruf► Vorbereitung Familie► Gewinnung sozial

verantwortlichen Handelns► Aufbau eines stabilen

Wertesystems

► Technologie und vor allem ihr content entspannt

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Dichotomie der Betrachtung (Caplan, 1998; Shaw u. Black, 2008; Möller, 2008, Wölfling u. Beutel, 2009)

►Prämorbide Aspekte

►„Unendlichkeit“ der Aufgaben und

Themen

►Versäumnisängste

►verändertes Zeiterleben

► Bindung an pathologische Themen

► Aggressionsbindung

► Zwanghaftigkeit

►Soziale Belohnung

►Transfer der Belohnung in „reales“

Leben ist peer-bezogen möglich

► Identitätsstiftung in Subkulturen

► maligne Wettkampfsimulation

►kognitive Koordinationsleistungen

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Jugendtümliche Kommunikationsaspekte elektronischer Medien (Weinberg, 1996; Cooper u. Sportolari, 1997; Wan u. Chiou, 2005)

• Förderung der Bereitschaft, persönliche Geheimnisse zu enthüllen

• Reduktion von Bewertungsängsten (Avatar…)

• geringer Einfluss physischer und intellektueller Attribute auf die Attraktivität

• Aggressive Kommunikationsmustersind ohne Sanktionen zu kultivieren

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begünstigende kontextuelle Faktoren bei medialen Süchten („Triple A“)(Shotton, 1991; Cooper, 1998)

►Accessibility

► Affordability

► Anonymity

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Familienstrukturen als Quelle der Unterstützung

chaotischlosgelöst

chaotischgetrennt

chaotischverbunden

chaotischverstrickt

flexibellosgelöst

flexibelgetrennt

flexibelverbunden

flexibelverstrickt

strukturiertlosgelöst

strukturiertgetrennt

strukturiertverbunden

strukturiertverstrickt

rigidelosgelöst

rigidegetrennt

rigideverbunden

rigideverstrickt

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Co-Abhängigkeit in der Adoleszenz(modifiziert nach Rennert, 2005)

► over-involvement vs. Verantwortungslosigkeit

► Illusion von (technischer und / oder finanzieller) Kontrolle

► rezidivierende Kränkung und Verletzung

► abgewehrte Schuld und Scham

► Selbstwertprobleme

► unterdrückte oder abgespaltene Affekte

► gemeinsamer progressiver Realitätsverlust

► gemeinsames virtuelles online-Leben

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Soziale Alltagsspiele als Surrogat

►Simulation von Alltagssituationen statt Alltags(leben)

►höchstbeliebt

►SIMS, second life, Farm

►Neustart jederzeit möglich

►Probehandeln ?

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? Fragen an die Eltern

Welche Bedeutung haben elektronische Medien für Sie ?

Wie viele Stunden am Tag sind Sie „online“ ?

Wieviele Stunden läuft der Fernseher alltags?

Und am Wochenende?

Wie geht es Ihnen, wenn Sie Ihr Handy verlieren?

Kennen Sie die Inhalte der Spiele Ihrer Kinder nach einer Stunde Spieldauer?

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„Virtuelle Selbsttherapie“ und Entwicklungskonflikte(nach Krausz, 2004, modifiziert von Bilke u. Spitzcok, 2009)

Therapie

• Entscheidung des Therapeuten

• Peer-Kritik• kulturelles Stigma• Kontrolle beim

Therapeuten• Nebenwirkungen

nicht kontrollierbar

• Dysfunktionalität am Anfang und in Übergängen

„Selbstbehandlung“

• gegen den Erwachsenen

• Peer-Integration• Identität in Subkultur• weitgehend

kontrollierbar• Nebenwirkungen

beeinflussbar

• Dysfunktionalität am Ende

Autonomie-Konflikte

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Modellentwicklung 1: Das Würfelmodell der Sucht

►Welche Seite betrachten wir ?

►Welches Würfel beschreibt das Problem ?

►Wer arbeitet an welcher Seite?

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Modellentwicklung 2: G x E

Gen-Umwelt-Interaktion„social–push-theory“

„Nature-Nurture“ obsolet

Wechselseitige kumulative Verstärkung(Farrington, 2001)

Emotionsregulation (5-HTTLPR)(Zimmermann et al., 2009)

Selbstregulation von Kleinkindern (5-HTTLPR)

(Kochanska et al., 2009)

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Modellentwicklung 3: „latent variable approach“( Duncan, T. et al., 2006)

►Epidemiologie, Gruppenstatistik und intraindividuelle Aspekte werden integriert

►Analyse der Beziehungen zwischen Einflussvariablen

►Integration neuer Befunde auf jeder Ebene

►Entwicklungsorientierung (what next?)

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Grundfrage: Wann kippt das System?

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Zur Interventionsplanung: „MAS“

1. Achse: psychiatrische Störung(en)

2. Achse: Teilleistungsstörungen

3. Achse : Intelligenz (-profil)

4. Achse: somatische Störungen

5. Achse: abnorme psychosoziale Umstände

6. Achse: GAF/ Schweregrad

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Abhängigkeitssyndrom exakt diagnostizieren(Beard, 2005; Böning, 2008; Bilke, 2008)

Drei oder mehr der folgenden Kriterien in den letzten zwölf Monaten:

► starker, zwanghafter Konsumwunsch

► verminderte Kontrollfähigkeit

► körperliche Entzugssyndrome/ Craving

► Toleranzentwicklung

► Vernachlässigung anderer Aktivitäten

► Konsum trotz bekannter Schädigungen

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Virtuelle oder reale Gefahr ?

… durch PC-Spiele ?

© Blizzard: WoW tcg

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Klinische Diagnostik bei pathologischem Mediengebrauch

►Medienanamnese nach strukturiertem Fragebogen

►Übergänge zwischen Medien

►Familiäre Medienanamnese

►Funktionalität des Konsums

►Ungewöhnliche oder nicht altersadäquate Nutzung

►Isolation statt Vernetzung

►Psychosexuelle Entwicklung

►Aggressions- und Konfliktfähigkeit

►Zwanghaftigkeit, Rigidität

►Angstentwicklung

►OPD-KJ bei Psychotherapieindikation

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Achse 1: Psychiatrische Syndrome und PMG(Yoo et al., 2004; Ha et al., 2007, Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009)

► chronische und episodische Depressionsformen

► ADHD/ ADS

► (Hypo-) Manien, Bipolar II

► Post-Traumatische Belastungsstörung (PTSD)

► soziale Phobien und Angststörungen

►Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus

► schleichend-progressive Psychosen

► Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (PEW)• Narzisstisch

• instabil

• abhängig-ängstlich

• schizoid

-33-Heinrich Hoffmann (1845)

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Aufmerksam-keitsstörung

Hyperaktivität

Assoziierte Störungen

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ADHS und Komorbiditäten

The MTA Cooperative Group, 1999

Keine komorbide Störung Oppositionelles

Trotzverhalten40%

Angststörungenaffektive Störungen

38%

Störungen des Sozialverhaltens

14%

N = 579

Tic-Störung11%

ADHSADHS

31%

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Drei Hauptebenen der Impulsivität

►Kognition►Motivation−Limbic circuit

► Handlung► Motorik−Motor circuit

►Affekte►Erregungsbereitschaft−Prefrontal circuit

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Multitasking (Ophir, Nass u. Wagner, 2009)

►fördert Zerstreutheit

►reduziert das Arbeitsgedächtnis

►Differenzierung Wichtiges vs. Unwichtiges schwieriger

►Schnellere Reaktion auf „falschen Alarm“

►Aufgabenwechsel gelingt schlechter

►„der zum Scheitern verurteilte Versuch des Menschen, selbst zum Computer zu werden“ (Schirrmacher, 2009)

-37-

Achse 2: Teilleistungsstörungen – who cares in the net ?

►Legasthenie (persistiert)►Dyslexia►Dyskalkulie als Rarität►Sensorische Störungen►Motorische Störungen►Kombinierte Störungen

►Beginn im (Klein-)Kindalter►mit biologischer Reifung verbunden►Stetiger Verlauf ohne Remissionen►Jungen stärker als Mädchen betroffen►Genetische Häufungen►Weitgehend unbekannte Ätiologie

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Drei handicaps in der „brave new world“(Nielsen, 2005)

►Ungenügende Lesefähigkeit

►Ungeschickte Suchstrategien

►Geringe Geduldsspanne

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Achse 3: Intelligenzprofil

►Von wie vielen Ihrer Klienten / Patienten wissen Sie das IQ-Profil?►Hohe verbale Intelligenz vs. geringer Handlungs-IQ = Symptome und vice versa►Wertvolle Hinweise auf Therapiefähigkeit►Reduktion von Über- / Unterforderung

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Typologie des pathologischen Mediengebrauchs(Young, 1996, Shaw u. Black, 2008; Bilke u. Spitzcok, 2009)

► pathologischer online-sex und online-Pornographie

► pathologische (online-)Rollenspiele

mit Gewaltschwerpunkt

„Strategiespiele“

► pathologisches chatten und telephonieren, SMS, MMS

► pathologisches e-mail-checking und recherchieren

► pathologisches (online-)Glücksspiel

► multiple Medienabhängigkeit/Polymediomanie

►Online-Kaufsucht

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Klinisch-praktische Verlaufs- Typologie(Bilke u. Spitzcok, 2009)

► „Generation Nintendo“

► „late-onset“

► „chaotischer Multi-User“

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Teil 5

Therapieansätze

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JugendhilfeSuchtberatung

im Jugendbereich Familienhilfe

Differenzielle Zuweisung

Schulbasierte Hilfen

Jugendgerichts-hilfe

Medizinische und psychotherapeutische Versorgung

ambulant stationär

Drogenambulanz Akut- behandlung

Postakut-behandlung

Beratungs- und Behandlungsangebote für Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen

NiedergelasseneÄrzte

Ambulante Psychotherapie

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Psychische Störungen

Übergeordnetes Behandlungsziel Abstinenz; adäquate Lösung

alterspezifischer Entwicklungsaufgaben

Teilziele dauerhafter Verzicht auf die konsumierte

Substanz (Abstinenz); Reduzierung des Substanzkonsums als Zwischenziel

Klärung bahnender Mechanismen des Cravings und der Rückfallgefährdung

Überwindung des suchtbezogen eingeengten Denkens und Handelns

Reduzierung der Häufigkeit und Schwere von Rückfällen

Behandlung der komorbiden psychischen Störungen entlang der Leitlinien der jeweiligen Diagnosegruppen

Somatische Störungen

Ziel Bei kardiovaskulären Störungen,

chronischen Infektionen (Hepatitis C, HIV etc.), Leberfunktionstörungen sowie Störungen im ophtalmologischen und HNO-Bereich ist eine medizinische Behandlung dieser Störungen als Weiterführung der Akutbehandlung und im Sinne einer Sekundärprophylaxe angezeigt.

PostakutbehandlungZiele

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Maximalintervention: Stationäres Setting

►Bewegungstherapie►Gestaltungstherapie►Sozialkompetenz►Konzentrationstraining►Entspannung/PMR►Genusstraining►Schulische Beratung►Arbeitsagentur-Kontakt

►Familientherapie►Gruppentherapie►Spezialgruppen►Individualtherapie►DBT-A►EMDR►Spezifische

Pharmakotherapie►Supportive

Pharmakotherapie

Milieutherapie im Bezugspersonensystem

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Phase 1: Abstinenz

►Entwicklungspsychiatrisch

►Multiaxiale Diagnostik

►Therapieplanung

►Familienressourcen

►Andere Suchtstörungen

►Funktionalität

►Medienorientiert

►Medienanamnese

►Medientagebuch

►Spielinhalte

►Spielintensität

►Funktionalität

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Phase 2. Prosozialer Computergebrauch

►Entwicklungspsychiatrisch

►Therapieadjustierung

►Familienintervention

►Individualtherapie

►Pharmakotherapie

►Medienorientiert

►Mediengeschichte

►Spielinhalte werten

►Spielintensität verstehen

►Funktionalität verändern

►Einübung peer –to-peer

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Phase 3: Reintegration

►Entwicklungspsychiatrisch

►Therapieüberleitung

►Familientherapie

►Pharmakotherapie

►Schulintegration

►Medienorientiert

►Medienkompetenz

►Spielinhalte geändert

►Spielintensität verstanden

►Funktionalität geändert

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Klinische Forschungsansätze- Ausblick (Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009; Petersen et al., 2009)

►Validierung von Untersuchungsinstrumenten

►Entwicklungsverläufe

►Typisierung und Definition

►Komorbiditäten

►Familienaspekte

►Biologische Aspekte integrieren

►Evaluation von Therapieprogrammen

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Bei allen „neuen“ Süchten zu beachten:

►Präzise Phänomenologie►Entwicklungspsychiatrie►ICD-10/MAS►Adoleszentensoziologie►Gender-Aspekte►Technologie-Aspekte

►Wachsam und ruhig zugleich…

►Therapie planen und durchhalten

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit !oliver.bilke@vivantes.de