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CADHS ADHS und UnfälleSarah Kittel-Schneider und Andreas Reif, Frankfurt am Main

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

(ADHS) ist eine der häufigsten psychiatrischen Stö-

rungen im Kindesalter mit einer weltweiten Prävalenz

von ca. 5%1. Bei mindestens einem Drittel der betrof-

fenen Kinder persistieren die Symptome ins Erwach-

senenalter in voller Ausprägung, so dass eine adulte

ADHS diagnostiziert werden muss2. Sowohl im Kindes-

als auch im Erwachsenenalter ist die Therapie der ers-

ten Wahl Methylphenidat3, 4. Responseraten bis 70% für

die Kernsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und

das Aufmerksamkeitsdefizit werden beschrieben3. Ins-

besondere eine nicht oder insuffizient behandelte ADHS

geht im Erwachsenenalter mit zahlreichen psychiatri-

schen Komorbiditäten einher und ein ebenfalls erhöhtes

Risiko für somatische Erkrankungen konnte in letzter

Zeit belegt werden5, 7. Auch nicht-selbstinduzierte Ver-

letzungen, Unfälle und die Mortalität bei adulter ADHS

sind erhöht im Vergleich zur Normalbevölkerung wie

aktuelle Studien zeigen konnten8.

Eine neuere Untersuchung in einem dänischen Regis-ter konnte belegen, dass bei Menschen mit ADHS die häufigste vorzeitige Todesursache und damit auch häufigste Ursache für eine gesteigerte Mortalität Unfälle sind9. Eine kleinere Studie konnte zwar nicht direkt vermehrte Verkehrsvergehen bei Patienten, die an einer adulten ADHS leiden, nachweisen, aber in Übereinstimmung mit den dänischen Daten von Dals-gaard und Kollegen ein erhöhtes Risiko für Mortali-tät vor dem 40. Lebensjahr aufgrund unterschiedli-cher Ursachen, unter anderem Verkehrsunfälle, fest-stellen10. In diesem Kontext ist anzumerken, dass Unfälle in den Registerstudien nicht nur Verkehrsun-fälle, sondern auch Unfälle im Haushalt usw. bein-halten; Unfälle im Straßenverkehr nehmen aber auf-grund ihrer vergleichsweise höheren Mortalität einen hohen Stellenwert ein. In einer bevölkerungsbasierten Studie an Autofahrern in Estland (Estonian Psycho-biological Study of Traffic Behaviour) konnte anhand des ASRS Screening-Fragebogens für ADHS-Symptome festgestellt werden, dass sowohl das Verursachen von Verkehrsunfällen als auch das Risiko, ein Opfer in einem Verkehrsunfall zu sein, mit signifikant höheren Werten bei sowohl Unaufmerksamkeits-Items als auch Hyperaktivität/Impulsivitäts-Items assoziiert waren (Journal of Local and Global Health Science, Special Issue: Proceedings of the 24th World International Traffic Medicine Association Congress, Qatar, 2015, D.

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CEensoo, […], J. Harro). Ebenfalls konnte in einer wei-teren Studie gezeigt werden, dass das Risiko bei schon diagnostizierten adulten ADHS-Patienten im Vergleich zu einer Stichprobe von depressiven Patienten und psychiatrisch gesunder Kontrollen für Autounfälle insgesamt als auch für selbstverschuldete Autounfälle deutlich erhöht war (OR 2.2, OR 2.1)11. Eine Metaana-lyse, die das Autounfallrisiko bei ADHS untersuchte, zeigte entsprechend auch eine relative Risikoerhöhung von 1.23, im Bereich des relativen Risikos für Patien-ten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Das Risiko schien bei vorliegenden Komorbiditäten wie Störung des Sozialverhaltens (diagnostiziert im Kindes- und Jugendalter) signifikant höher zu sein als bei ADHS-Patienten ohne Komorbiditäten12.Auch bei Kindern mit ADHS gibt es zahlreiche Stu-dien, die ein erhöhtes Risiko für Unfälle und Verlet-zungen zeigen13, 14. Eine taiwanesische Studie konnte ein bis zu 5-fach erhöhtes Risiko für Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS finden, was durch Gabe von psychotroper Medikation (Nicht-Sti-mulanzien) noch weiter erhöht wurde15. Eine aktuelle große schwedische Studie, die das Verletzungsrisiko bei 18.416 Kindern zwischen sechs und 17 Jahren aus zwei verschiedenen Kohorten evaluierte, konnte eine um 65% und 57% erhöhte Verletzungsgefahr bei Kin-dern mit ADHS feststellen16. Auch hinsichtlich trauma-tischer Zahnverletzungen bei Kindern scheint das Vor-handensein einer ADHS ein Risikofaktor zu sein (für ein Review siehe [17]).Bei Erwachsenen mit ADHS gibt es abgesehen von dem erhöhten Risiko für Autounfälle schon länger Hin-weise für ein erhöhtes Verletzungsrisiko und schwe-rere Verletzungen im Allgemeinen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung18. In einer großen kanadischen Stichprobe von Erwachsenen konnte eine positive Assoziation für unfallbedingte Kopfverletzungen mit ADHS (life-time und aktuelle Symptomatik) gezeigt werden. In der Gruppe der Menschen, die eine Kopf-verletzung gehabt hatten, war die Prävalenz an ADHS höher als bei den Menschen ohne Kopfverletzung19. In einer Metaanalyse zum Zusammenhang von leich-ten Kopfverletzungen mit ADHS konnte zwar eben-falls eine positive Assoziation zwischen milden Kopf-verletzungen und ADHS bzw. ADHS-Symptomatik fest-gestellt werden, allerdings war diese nur signifikant, wenn die ADHS-Diagnose / -Symptomatik zeitlich nach der Kopfverletzung gestellt wurde und nicht für Kopf-verletzungen bei Menschen mit zuvor diagnostizierter ADHS20. Daher gibt es auch die Diskussion, ob Kopf-verletzungen eine ADHS oder ein ADHS-artiges Syn-drom auslösen könnten21.Bezüglich der Frage, ob eine leitliniengerechte Behand-lung mit den zugelassenen Medikamenten das Risiko für (Verkehrs-)Unfälle und andere Verletzungen redu-ziert, gibt es ebenfalls mehrere Befunde. Eine Studie einer dänischen Arbeitsgruppe untersuchte die epide-miologischen Zusammenhänge zwischen den erhöhten

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CRaten an Unfällen bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS und einer Medikation mit Stimulanzien. Dals-gaard und Kollegen fanden in dieser Studie eine sig-nifikante Reduktion des Risikos von Verletzungen bei Kindern, die mit Medikamenten gegen ADHS behan-delt waren um 43% und auch eine um 43% reduzierte Rate an Besuchen einer Notaufnahme bei medikamen-tös behandelten Patienten im Vergleich zu den nicht mit Medikamenten behandelten Kindern22, was dafür spricht, dass eine Methylphenidat-Behandlung zu einer Reduktion von Unfall-bedingter Morbidität (und damit eventuell auch Mortalität) führt. In einer großen schwedischen Registerstudie konnte eine signifikante Risikoerhöhung von schweren Autounfällen bei sowohl Männern (HR 1.47) als auch Frauen (HR 1.45) mit ADHS gefunden werden. Die Medikation mit Stimulan-zien führte allerdings in dieser Kohorte ausschließlich bei Männern zu einer signifikanten Risikoreduktion von 58% 23. In einem systematischen Review, welches den Einfluss unterschiedlicher ADHS-Medikamente auf die Autofahrleistung untersuchte, kamen die Autoren trotz inhomogener Studienlage zu dem Schluss, dass sich insbesondere Stimulanzienbehandlung im gene-rellen eher positiv auf die Fahrleistung auswirkt24. In einer retrospektiven Kohortenstudie an Erwachse-nen konnte unter anderem erneut ein erhöhtes Risiko für traumatische Verletzungen bei Menschen mit ADHS gezeigt werden, was in der Subgruppe von adul-ter ADHS und psychiatrischen Komorbiditäten noch deutlicher erhöht war, konsistent zu vorhergehenden Studien. Stimulanzienbehandlung wirkte sich in die-ser Stichprobe ebenfalls senkend auf das Verletzungs- risiko aus25.Auch van den Ban und Kollegen konnten bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS ein zweifach erhöhtes Verletzungsrisiko mit nachfolgender Krankenhaus-aufnahme darstellen und auch hier war das relative Risiko auf das Fünffache erhöht, wenn auch andere Psychopharmaka neben den Stimulanzien einge-nommen wurden26. Mikolajzcik et al. untersuchten den Einfluss von Methylphenidat- und Atomoxetin- Behandlung auf das Risiko von jeglichen Verletzun-gen und Kopfverletzungen bei Kindern und Jugend-lichen, jeweils vor und nach Beginn der medikamen-tösen Behandlung. Insgesamt fand sich kein signifi-kant positiver Einfluss auf das Verletzungsrisiko, aber es wurde ein präventiver Effekt der Medikation auf Kopfverletzungen gefunden, deren Risiko nach Medi-kationsbeginn um 34% reduziert war27. In zwei großen deutschen Stichproben konnte abermals ein erhöhtes Risiko für Unfälle bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS gefunden werden (OR 1.6 und OR 1.9), der Ein-fluss von Medikation war allerdings nur schwach in der zweiten Stichprobe zu sehen28.Der Zusammenhang zwischen ADHS und erhöh-tem Unfall- und Verletzungsrisiko ist also gut belegt. Zudem deuten die Ergebnisse der Studien darauf hin (und zwar umso stärker, je methodisch besser die Stu-

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Cdien durchgeführt wurden), dass sowohl bei Erwach-senen als auch bei Kindern die Behandlung mit Sti-mulanzien das Unfall- und Verletzungsrisiko senken kann. Noch nicht besonders gut untersucht ist die Fragestellung, welches genau die Faktoren sind, die das erhöhte Unfallrisiko bei ADHS bedingen. Einige wenige Studien beschäftigten sich jedoch bereits mit den Unfallmechanismen in dieser besonderen Popu-lation. El-Farouki und Kollegen konnten zeigen, dass die Kombination aus dem Vorliegen einer ADHS und der Ablenkung durch externe Faktoren stark mit der Unfallschuld assoziiert war (adjustierte OR 5.79). Eine kleinere Studie untersuchte das Fahrverhalten bei Erwachsenen mit und ohne ADHS in einem Fahrsimu-lator und konnte feststellen, dass die ADHS-Gruppe deutlich mehr Fahrfehler machte, unvorsichtiger fuhr und sich mehr von anderen Verkehrsteilnehmern irri-tieren ließ, was auch zu vermehrten Unfällen / Bei-nahe-Unfällen führte. Diese Effekte waren assoziiert mit der Symptomschwere gemessen anhand der Werte in der Connor’s adult ADHD rating Skala (CAARS)29. In dieser Studie war weit über die Hälfte der ADHS-Patienten mit Stimulanzien bzw. Atomoxetin behan-delt, die Probanden setzten die Medikation allerdings 24 bis 36 h vor der Untersuchung ab. Das Risiko kor-relierte auch hier eher mit der Unaufmerksamkeit als mit der Hyperaktivität.

Fazit

Zusammengefasst legen diese Studien nahe, dass sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen das Vor-handensein einer ADHS zu einer signifikant gesteiger-ten Mortalität führt, vor allem aufgrund von Unfällen. Aufgrund der Häufigkeit dieser neuropsychiatrischen Erkrankung ist der Effekt auf vorzeitige Sterblichkeit in jungen Lebensjahren nicht unerheblich. Interessan-terweise kann zumindest ein Teil der Risiken mithilfe einer adäquaten medikamentösen Behandlung deutlich verringert werden, was sich spürbar auf die Mortalität in dieser jungen Altersgruppe auswirken kann. Leider ist insbesondere die ADHS im Erwachsenenalter jedoch in Deutschland unterdiagnostiziert, wie in der Nord-badenstudie gezeigt werden konnte. Schlander und Kollegen fanden eine Diagnoseprävalenz von lediglich 0,04%, während hingegen die epidemiologische Präva-lenz bei ca. 3% liegt2, 30, 31; aktuelle eigene Daten aus dem ganzen Bundesgebiet bestätigen dies (in Vorberei-tung). Es existieren zudem wenige Anlaufstellen für Diagnostik und Therapie, da viele Hausärzte und auch Fachärzte trotz anderslautender Leitlinienempfehlun-gen32, 33 nach wie vor davor zurückscheuen, Methyl-

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Cphenidat zu verschreiben trotz der positiven Auswir-kungen nicht nur auf Unfälle, sondern auf eine breite Palette negativer Folgen.

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Dr. med. Sarah Kittel-Schneider, Leitende OberärztinKlinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Universitätsklinikum Frankfurt am Main

Prof. Dr. med. Andreas Reif, Direktor Klinik für Psychiatrie,Psychosomatik und Psychotherapie

Universitätsklinikum Frankfurt am Main

KorrespondenzadresseDr. med. Sarah Kittel-Schneider

Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und PsychotherapieDeutsches Zentrum für Entwicklungspsychiatrie (D-ZEP)

Universitätsklinikum Frankfurt am MainHeinrich-Hoffmann-Str. 10 · 60528 Frankfurt am Main

E-Mail: sarah.kittel-schneider@kgu.de