Aktuelle Empfehlungen zur Blutdruckmessung

Aktuelle Empfehlungen zur Blutdruckmessung

Michael DreherKlinik für Kardiologie, Pneumologie und

Angiologie

Aktuelle Empfehlungen zur Blutdruckmessung

Blutdruckmessung ist Grundpfeiler für Diagnose, Therapie, Epidemiologie und wissenschaftliche Untersuchungen der arteriellen HypertonieAlle Entscheidungen, die diese Aspekte der arteriellen Hypertonie betreffen, werden durch die Genauigkeit der Messung positiv oder negativ beeinflusst

• Blutdruckmessverfahren– Nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP,

Sphygmomanometrie, Oszillometrie =diskontinuierlich)– Invasive Blutdruckmessung (IBP=kontinuierlich)

Nicht-Invasive Blutdruckmessung

• Nach Riva Rocci und Korotkow mittels Quecksilbersphygmo-manometer

• durch oszillometrisch messende Vollautomaten

Scipione Riva Rocci (1863-1937)

Nicht-Invasive Blutdruckmessung

• modifizierter Pulsmesser des Physiologen K. Vierordt (1818-1884) und des Pathologen S. von Basch (1837-1905)

• 1890 Entwickelung eines Sphygmomanometer mit Quecksilber durch Riva-Rocci in Turin (sphygmos griechisch = Puls)

• 1905 Optimierung des Verfahrens durch Nikolai Sergejewitsch Korotkow durch Einsatz des Stethoskops zwecks Hörens der später nach ihm benannten Korotkow-Geräusche. Damit auch diastolische Druckmessungs möglich

• 1968 erstmals Einsatz vollautomatischer Blutdruckmesser als Vorläufer der modernen 24-Stunden-Blutdruckgeräte

• 1976 handliche elektronische Selbstmessgeräte• 1992 elektronische Blutdruck-Messgeräte mit

Handgelenkmanschette

Blutdruckmessverfahren

1. Nicht-Invasive Blutdruckmessung- Prinzip ‚Druck = Gegendruck‘

- Druck auf den Gefäßwandungen wird durch Gegendruck kompensiert, welcher dann die Messgröße darstellt- nur Erfassung von Extremwerten systolischer und diastolischer Blutdrucke - Errechnung des mittleren Blutdrucks (MAP):

MAP = RRdia + 1/3 (RRsys – RRdia)- Erfassung von kompletten Blutdruckkurven nicht möglich

• Gelegenheitsmessung bzw. Praxismessung• Blutdruckselbstmessung• 24h-Blutdruckmessung (ABDM)• Blutdruckmessung unter ergometrischer Belastung

Standardisierte Blutdruckmessung Indirekte Blutdruckmessung nach Riva-Rocci mittels Quecksilbersphygmomanometer (Inflations-/Deflationssystem) = Goldstandard

• 3-4 Minuten Ruhe im Sitzen, Arm in Herzhöhe lagern (~mittleres Sternumdrittel), Beine nebeneinander

• Blutdruckmanschette anlegen, Unterrand 2,5 cm über der Ellenbeuge, Rechtshänder in der Regel am linken Arm

• Stethoskopmembran an der Innenseite des Oberarms über der Arteria brachialis plazieren

• Manschette bis 30 mm Hg über den systolischen Druck aufpumpen (beim systolischen Druck verschwindet der Puls am Handgelenk)

• Manschettendruck langsam um 2-3 mmHg pro Sekunde ablassen• Beobachten, bei welchem Druck der erste Ton erscheint (= systolischer

Blutdruck) und bei welchem Druck der letzte Ton (= diastolischer Druck) wahrzunehmen ist

• Ablesen der Werte auf 2 mmHg genau• Wiederholungsmessung frühestens nach einer halben Minute

Nicht-Invasive Blutdruck-

messung

Entstehung der Gefäßgeräusche(Korotkow-Geräusche) bei der Blutdruckmessung in Abhängigkeit von

Manschettendruck und Durchgängigkeit der Oberarmarterie

Blutdruckmessung durch oszillometrisch messende Vollautomaten

Typische Messkurve:

Nach schnellem Aufpumpen der Manschette, langsames Ablassen und Aufzeichnung der arteriellen Pulsationen. Durch Registrierung der Pulsationen Bestimmung des systolischen und diastolischen Blutdrucks

Blutdruckmessung durch oszillometrisch messende Vollautomaten

• Geräte für Messung am Oberarm sind zu bevorzugen• Pulswelle an Handgelenk und Finger sind durch

physiologische Änderungen variabel und ändert sich in peripheren Abschnitten (Erhöhung des systolischen, Erniedrigung des diastolischen Drucks bei annähernd gleichem Mitteldruck)

• Bei Handgelenks- und Fingergeräten befindet sich Messpunkt häufig nicht auf Herzhöhe

• Nur wenige Handgelenksgeräte entsprechen klinischen Genauigkeitsrichtlinien

• Von Fingergeräten ist prinzipiell abzuraten

Fehlerquellen der arteriellen Blutdruckmessung

• Falsche Manschettengröße (insbesondere bei Adipositas sind größere Manschette notwendig [„Overcuffing“] )

• Fehlende Ruhephase vor Messung• Zu schnelles Druckablassen der Manschette• Messung nur an einem Arm• Unterlassen der Palpation des maximalen systolischen

Blutdrucks vor Auskultation• Verwendung von Geräten ohne Genauigkeitskriterien eines

etablierten Validierungsprotokolls (AAMI, BHS, International Validation Protocol, Prüfsiegel der Hochdruckliga)

Fehlerquellen der arteriellen Blutdruckmessung – Technische Einflussfaktoren

Einflussfaktor Effekt (gemessener Blutdruck vs aktueller Wert)

Systolisch

Effekt (gemessener Blutdruck vs aktueller Wert)

Diastolisch

Liegend versus Sitzend

kein Effekt bis + 3mm Hg im Liegen

- 2-5mm Hg im Liegen

Armposition +/- 8 mm Hg für jede 10 cm ober- oder unterhalb Herzhöhe

+/- 8 mm Hg für jede 10 cm ober- oder unterhalb Herzhöhe

Manschette zu schmal - 8 mmHg + 8 mmHg

Manschette zu groß - bis zu 3 mm Hg - bis zu 5 mm Hg

Manschette oberhalb der Kleidung

+ bis zu 50 mm Hg + bis zu 50 mm Hg

wiederholtes Aufpumpen der Manschette

große Varianz(von + 30 bis - 14 mm Hg)

große Varianz(von + 20 mm Hg bis - 10 mm Hg)

Fehlerquellen der arteriellen Blutdruckmessung – Einflussfaktoren durch Patienten

Einflussfaktor Effekt (gemessener Blutdruck vs aktueller Wert)

Systolisch

Effekt (gemessener Blutdruck vs aktueller Wert)

Diastolisch

Sprechen + 17 mm Hg + 13 mm Hg

Kälteexposition + 11 mm Hg + 8 mm Hg

Nahrungsaufnahme direkt vor Messung

- 1 mm Hg bis keine Veränderung

- 4 mm Hg bis keine Veränderung

Rauchen + 10 mm Hg für

>= 30 min

+ 8 mm Hg für

>= 30 min

Kaffeetrinken + 10 mm Hg für <= 2 h + 7 mm Hg für <= 2 h

Messung an paretischem Arm

+ 2 mm Hg + 5 mm Hg

Empfohlene Manschettengröße

Oberarmumfang Manschettenbreite Manschettenlänge

< 24 cm 10 cm 18 cm

24-33 cm (Standard-manschette)

12-13 cm 24 cm

33-41 cm 15-17 cm 30 cm

> 41 cm 18 cm 36 cm

Blutdruckselbstmessung

• Ausführliche Einweisung in die Messtechnik (Hypertonie-Schulungsprogramms)

• Festlegung eines einheitlichen Messprotokolls • Erfolgskontrolle nach 2-3 Wochen, sowie nach 6-12 Monaten• regelmäßige Überprüfung von Gerät und Messtechnik• Messung vor den Mahlzeiten und vor Einnahme

blutdrucksenkender Medikamente• Beurteilung des Schweregrades durch Mittelwert von

mindestens 12 Messungen in Zeitraum von mindestens einer Woche

• Keine Selbstmessung bei ängstlichen und hypochondrischen Patienten

Ambulante 24h-Blutdruckmessung

• Informationen über Blutdruck während Tagesaktivitäten und Schlaf

• Aufdeckung einer Praxishypertonie (falsch positive hypertensive Blutdruckwerte)

• In der Regel Lieferung niedrigerer Daten und bessere Korrelation mit eingetretenen Organveränderungen

• Exaktere Klassifizierung des Hochdruckkranken. Zeigt die Prozentzahl sämtlicher hypertensiver Blutdruckwerte

• Dokumentiert die Blutdruckreduktion während des Schlafes (in der Regel Abfall der systolischen Mittelwerte um 10 bis 15 %, der diastolischen um 15 bis 20 %)

Indikation für 24h-Blutdruckmessung• Missverhältnisses zwischen Höhe des Gelegenheitsblutdruckes und

dem Ausmaß der Organschäden • Verdacht auf eine Praxis-Hypertonie• Unterschiede (> 20/10 mm Hg) zwischen den Blutdruckwerten bei

der Selbstmessung und bei der Arztmessung• erhöhte Blutdruckwerten in der Nacht („non-dipper“) bzw.

aufgehobener zirkadianer Rhythmus (i. d. R. höchster RR-Wert am Vormittag, 2. Gipfel am späten Nachmittag)

• Fahndung nach krisenhaften Blutdrucksteigerungen• Bei Nierenerkrankungen, da bei renoparenchymaler Hypertonie

häufig die nächtliche Blutdruckabsenkung fehlt• Bei Diabetes mellitus wegen der möglichen autonomen Neuropathie

Indikation für 24h-Blutdruckmessung zur Therapiekontrolle

• Trotz Therapie unzureichende Senkung von Gelegenheitsblutdruck und selbstgemessenen Blutdruckwerten

• Zum Nachweis erfolgreicher Senkung erhöhter Blutdruckwerte in der nächtlichen Schlafphase (fehlende Nachtabsenkung korreliert mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Organmanifestationen)

• Fehlen der Regression von Organschäden nach 6-12 Monaten trotz normotonen Gelegenheitsblutdruckes

• Verdacht auf Nebenwirkungen z.B. Schwindel durch übermäßige Blutdrucksenkungen, die durch Gelegenheits- und Selbstmessungen nicht geklärt werden können

Durchführung der ambulanten 24h-Blutdruckmessung

• Tagsüber Erfassung von mindestens 21 validen systolischen und diastolischen Blutdruckwerten

• Nachts Aufzeichnung von mindestens 12 validen Messungen• Normgrenze für den Tagesmittelwert: 135/85 mmHg• Normgrenze des 24h-Mittelwertes: 130/80 mmHg• Nachtmittelwert: 120/75 mmHg• Messung bei representativem Tagesablauf, somit Zuordnung der

Messwerte zu Tätigkeiten, Erlebnissen und zur Medikamenteneinnahme möglich

Ambulante 24h-Blutdruckmessung

Relation des systolischen Blutdruckes zur Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse

Vergleich von konventioneller Blutdruckmessung, ambulanter 24 h Messung tagsüber und ambulanter 24 h Messung nachts

(Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al: Predicting cardiovascular risk using conventional vs. ambulatory blood pressure in

older patients with systolic hypertension. JAMA 282:539, 1999.)

Ergometrische Kontrolle des Blutdruckes

• Aufdeckung überschießender Belastungsblutdrucke• Verbessertes Einschätzen des individuellen

kardiovaskulären Risikos• Einschätzung der Belastbarkeit unter Therapie• erhöhter Belastungsblutdruck bei Normotonie in Ruhe ist

Indikator für beginnende Hochdruckentwicklung• normaler Belastungsblutdruck spricht gegen spätere

Hochdruckerkrankung• normale Ergometrie bei erhöhtem Ruheblutdruck kann

„Praxishypertonie” aufdecken• Korrelation des Belastungshochdrucks zur

linksventrikulären Hypertrophie

Ergometrische Kontrolle des Blutdruckes

Grenzwerte:

• Für 20- bis 50jährige Männer und Frauen gilt als oberer normaler Grenzwert bei 100 Watt ein Blutdruck von 200/100 mm Hg

• Bei 50- bis 70-jährigen steigt pro Dezenium der obere Grenzwert bei 100 Watt um 10 mm Hg systolisch und 5 mm Hg diastolisch

Blutdruckmessverfahren2. Invasive Blutdruckmessung

• Direkte kontinuierliche Messung über einen in die Arterie eingebrachten Katheter (A. radialis, A. femoralis, A. dorsalis pedis)

• Dient der Druckmessung bei der Herzkatheter-untersuchung, sowie der Überwachung in Intensivstationen und Operationssälen

1733 direkte Messung des Blutdruckes in der Arteria carotis eines Pferdes durch Stephen Hales

Invasive Blutdruckmessung• Exakte Errechnung des

MAP durch Integration der Druckkurve

• Engmaschige Kontrolle durch Schlag für Schlag Registrierung, somit Vermeidung von Blutdruck-schwankungen

• Analyse der hämodynamischen Auswirkungen von Herzrhythmusstörungen

Invasive Blutdruckmessung• vor arterieller Punktion (A.

radialis) Durchführung des Allen-Tests

• ausreichender Kollateralkreislauf bei Normalisierung nach < 5-7 Sekunden

• Komplikationen:– Thrombosierung der Arterie– Lokale Infektion– Hämatom– AV-Fistel– Periphere Durchblutungsstörung– Intraarterielle Injektion

Invasive Blutdruckmessung

- Verbindung eines Katheters mit der Druckkammer

- Aufsetzen der Druckkammer auf die eigentliche Messeinheit

- Übertragung des Flüssigkeitsdrucks auf Membran der Messeinheit

- Wegänderung bewirkt Durchbiegung eines Dehnmessstreifens

- Mit der Dehnung Änderung des elektrisches Widerstands

- Über Widerstandsmessbrücke Erzeugung einer dem Druckverlauf proportionalen elektrischen Spannung

Bild : Externer Druckwandler

Fehlerquellen bei invasiver Blutdruckmessung

• Luftblasen beim Füllen der Apparatur, welche die Messeigenschaften verschlechtern

• Thrombenbildung in der Katheterspitze durch bei fehlender kontinuierlicher Spülung mit heparinisierter Kochsalzlösung

• Falsche oder fehlende Nulleichung• Beeinträchtigte Druckkurve (z. Bsp. durch Abknicken)• Unter- oder Überdämpfung des Systems• Eigenschwingung des Gerätes durch zu niedrige

Eigenfrequenz des Systems Druckwandler - Katheter bei hohen Frequenzen der gemessenen Blutdruckkurven

Definition und Klassifikation von Blutdruckwerten

Einteilung der WHO/IHS-Leitlinie

Klassifikation systolisch [mm Hg]

diastolisch [mm Hg]

optimal < 120 < 80

normal < 130 < 85

'noch'-normal 130 - 139 85 - 89

leichte Hypertonie (Schweregrad 1)

140 - 159 90 - 99

mittelschwere Hypertonie (Schweregrad 2)

160 - 179 100 - 109

schwere Hypertonie (Schweregrad 3)

> 180 > 110

isolierte systolische Hypertonie > 140 < 90

Risikofaktoren/

Begleit-erkrankungen

/Endorgan-schäden

Risikostratifizierung Blutdruck (mm Hg)

120-129 syst.oder

80-84 diast.

130-139 syst.oder

85-89 diast.

140-159 syst.oder

90-99 diast.

160-179 syst.oder

100-109 diast.

> 180 syst.oder

> 110 syst.

keine anderen RF

durchschnittl.Risiko

Ø Maßnahmen

durchschnittl.Risiko

Ø Maßnahmen

geringeszusätzl. Risiko

Medikamentöse Therapie?

mittlereszusätzl. Risiko

Medikamentöse

Therapie

hohes zusätzl.Risiko

Medikamentöse

Therapie

1-2 Risikofaktoren

geringes zusätzl.Risiko

Monitoring

geringes zusätzl.Risiko

Monitoring


Medikamentöse

Therapie


Medikamentöse

Therapie

sehr hoheszusätzl. Risiko

Medikamentöse

Therapie

>3 RF oder Endorgan-schäden

oder Diabetes


Monitoring


Medikamentöse

Therapie


Medikamentöse

Therapie


Medikamentöse

Therapie


Medikamentöse

Therapie

kardiovaskuläre/

renaleBegleit-

erkrankungen


Medikamentöse

Therapie?


Medikamentöse

Therapie


Medikamentöse

Therapie


Medikamentöse

Therapie


Medikamentöse

Therapie

Empfehlungen zum TherapiebeginnArt des Hypertoniepatienten

Empfehlungen in den Leitlinien (ESH/ECS)

Zielwerte aufgrund von Studien

1. Hypertoniker allgemein < 140/90 mm Hg*

2. Patienten mit Diabetes < 130/80 mm Hg*

3. Patienten mit Nephropathie

< 130/80 mm Hg*

< 125/75 mmHg bei Proteinurie >1g

4. Ältere Hypertoniker (> 60 Jahre)

< 140/90 mm Hg* < 130/80 mm Hg

5. Isolierte systolische Hypertonie

< 140 mm Hg* < 130 mm Hg

6. Hypertoniker mit hohem kardiovask. Risiko

< 130/85 mm Hg < 130/80 mm Hg

7. Patienten nach zerebraler Ischämie

< 130/80 mm Hg*

* Evidenzgrad A; Hypertonie Grad I = 140-159/ 90-99 mm Hg

Zusammenfassung• Nicht-Invasive Blutdruckmessverfahren sind diskontinuierlich, durch Praxismessung,

Selbstmessung, ABDM und ergometrischer RR-Messung wird eine Detektion und Therapiekontrolle einer Hochdruckerkrankung gewährleistet

• Invasive Blutdruckmessung liefert kontinuierliche Daten und ist bei intensivmedizinischer Überwachung, großen Operationen und Herzkatheteruntersuchungen indiziert

• Zur Hypertoniediagnostik ist eine genaue Risikostratifizierung notwendig, aufgrund hoher Inzidenz für Organmanifestationen sollte eine frühzeitige und regelmäßige Diagnostik erfolgen

• Grenzwerte und Behandlungsstrategien unterscheiden sich von der Höhe der initial gemessenen Druckwerte, sowie den bestehenden Risikofaktoren, sind jedoch unabhängig von Alter und Geschlecht

• Bei bekannter Hochdruckerkrankung sind regelmäßige Kontrollen der Organmanifestationen insbesondere an Herz, Niere, Gefäßen und ZNS unerlässlich

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