Aktueller Stand des DRG in Bern

Aerztekollegium Beau-Site 25.11.2010 Beat Meister

DRG – so funktionierts

Blackbox DRG

Aufgabe des DRG

Unterlagen sind das Futter des DRG !

Zwingend notwendige Unterlagen

• Bericht mit Diagnosen

• Durchgeführte Behandlungen- OP-Bericht- Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc- Medikamente

• Durchgeführte UntersuchungenUltraschall, CT etc.

• Histologieberichte

• Bakteriologieberichte

No food – no Cash !

Zwingend notwendige Unterlagen

• Bericht mit Diagnosen

• Durchgeführten Behandlungen- OP-Bericht- Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc- Medikamente

• Durchgeführten UntersuchungenUltraschall, CT etc.

• Histologieberichte

• Bakteriologieberichte

Übercodierung

Nur codieren was wirklich ist !

Codierrevision

• Nur codieren was wirklich ist

• Alle Unterlagen müssen vorhanden sein

Aktueller Stand

• Unterlagen von sehr vielen sehr gut !

• Es gibt wenige schwarze Schafe aber es gibt sie !!

• Casemixindex ist in der Bandbreite

• Ertrag wie erwartet ca. 90% gegenüber bisher

Häufige Fragen zum DRG

Welche Faktoren beeinflussen mein Einkommen unter DRG

• Baserate = Politisch festgelegtes Entgelt für den theoretischen Durchschnittsfall

• CMI (Case Mix Index) der Klinik an der ich arbeite. Der CMI ist ein Mass für die durchschnittliche Fallschwere an einer Klinik

• Verteilschlüssel Klinik – Ärzte (80% zu 20%)

• Bezüge der andern Kollegen aus dem Ärzte-Pool

Wie hoch ist die aktuelle Baserate

• Aktuelle Baserate seit 1.4.2010 : 9745.- Der Betrag ist bestrittenRückforderungen möglich

• Baserate für 2011 ist offenKrankenkassen wollen 9150.-Privatspitäler wollen > 10‘000.-Regierung muss festlegenBeschwerden vorprogrammiertRückforderungen möglich

Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden

• Eine DRG-Rechnung muss für alle stationären Patienten erstellt werden

• Die Unterlagen müssen daher von allen Patienten dem Codierbüro zur Verfügung gestellt werden.

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Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden

• Effektiv honoriert nach DRG werden wir ausschliesslich für nur grundversicherte Patienten

• Bei Kassen mit welchen wir keine Verträge haben, gelten auch alle interkantonalen Patienten mit der Versicherung „ Allgemein ganze Schweiz“ als nur grundversichert.

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Wie werden Zusatzversicherte abgerechnet

• Auch bei zusatzversicherten Patienten muss eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist.

• Bei zusatzversicherten Patienten geht die DRG Rechnung an die Grundversicherung

• Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital

• Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiter

• Das Spital und die Ärzte senden der Zusatzversicherung eine Rechnung gemäss vereinbartem Tarif für Zusatzversicherte.

Wie werden „allgemein CH“ abgerechnet, wenn wir Verträge

haben

• Patienten mit der Versicherung “Allgemein ganze Schweiz“ bei Kassen mit welchen wir Verträge haben, werden entweder nach bisherigem Berner OKP ( Helsana, Swica etc. ) oder nach SLK (Visana) abgerechnet.

• Auch bei diesen Patienten wird eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist.

• Die DRG Rechnung an die Grundversicherung

• Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital

• Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiterund stellt eine Rechnung nach Berner OKP wie bisher

• Die ganze Abrechnung erfolgt über das Spital.

Wie sieht die Verteilung der Abrechnungsklassen aus ?

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%nur GrundversichertAbrechnung nachDRG

.

allg. CH mit Vertragnach OKP

.

HP und P

Wie wird die DRG Pauschale zwischen Spital und den Ärzten aufgeteilt ?

• Auf Grund der früheren Berner-OKP Abrechnungen wissen wir, dass das Verhältnis von Arzthonorar zum Spitalhonorar20 % zu 80% beträgt.

• 20% aus dem DRG-Erlös gehen in einen Pool

• Aus diesem Pool werden sämtliche Arztleistungen abgegolten

• Die Aerzte melden dem Pool ihre Leistungen nach dem bisherigen Prinzip des Berner OKP

• Da unter DRG für alle weniger Geld zur Verfügung steht, erfolgt für alle (Aerzte und Spital) eine Kürzung von aktuell 10%.

Welche besondern Spielregeln sind zu

beachten ?

• Im Unterschied zum bisherigen Berner OKP kommt das Geld nicht mehr von der Versicherung sondern aus dem Pool

• Wer zuviel Geld aus dem Pool nimmt, schädigt die Kollegen

• Nur effektiv notwendige und effektiv persönlich erbrachte Leistungen sollen verrechnet werden

Geht die Rechnung auf ?

• Hirslanden Bern bezahlt aktuell 90% vom OKP 2005

Aktuelle Probleme

1. Rückforderungen 2005 - 2010

2. 2012 Umsetzung KVG • Swiss DRG

• Leistungsaufträge

• Freie Spitalwahl

• Neue Finanzierzung

Was ist 2012 punkto Einkommen zu erwarten ?

• Allgemein CH innerhalb Kanton verschwindet

• Abrechnung nach DRG steigt auf 60 % aller Patienten

• Bei allen DRG Patienten Verlust gegenüber 2009 von mindestens 10% bis 15%

• Rückforderungen möglich auf OKP Patienten bei Kassen ohne Verträge für die Jahre 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010für DRG ab 1.4.2010

Was versteht man unter einem Top-Down Modell

• Für Leistungen welche an zusatzversicherten Patienten erbracht werden, wird ein Preis verlangt, der unabhängig davon ist wieviel die Grundversicherung bezahlt.

• Viele Krankenkassen möchten dass nur noch ausgewiesene Mehrleistungen zusätzlich zur Grundversicherung verrechnet werden könnten. Dieses Modell wird as „Bottom-Up“ bezeichnet.

• Um mindestens die Erträge aus der Zusatzversicherung HP /P zu erhalten, sind Verträge nach dem Prinzip Top-Down anzustreben.

Rube Goldberg machine, an over-engineered structure designed to perform a very simple task in a very complex fashion.

DRG