Akute / chronische

Rhinosinusitis : Medikament

oder Messer? G.Wolf

HNO-Klinik / Meduni Graz

Abteilung für Allgemeine HNO

28. Grazer Fortbildungstage

Sinusitis: Definition

• Akute Rhinosinusitis: Infektion der Nasennebenhöhlen deren klinische und radiologische Symptome innerhalb von 12 Wochen abgeklungen sind.

• Chronische–rezidivierende-Rhinosinusitis: Infektion der Nasennebenhöhlen welche trotz adäquater medikamentöser Therapie über mehr als 12 Wochen besteht bzw. wenn zwischen den akuten Episoden die klinischen und/oder die radiologischen Symptome nicht vollständig abklingen.

(Clement P.)

Akute bakterielle RS (plötzlicher Beginn, selbstlimitierend,

medikamentöse Therapie) Symptome:

• Gesichtsschmerz

• Kopfschmerz

• Obstruktion

• Hypersekretion

• Fieber

• Otitis media

• Abgeschlagenheit

• Zahnschmerzen

• Husten

Was tun, wenn die

medikamentöse Therapie

versagt und offensichtlich eine

CRS vorliegt??

Virale Rhinitis

Bakterielle Rhinosinusitis

Allergie (Aspirin Int)

Sinubronchiales

Syndrom

Systemerkrankung

Umweltfaktoren Adenoide

Anatomische Disposition

Chronische

Rhinosinusitis

Die CRS hat eine multifaktorielle Genese:

Fragen:

• Ist die chronische Rhinosinusitis (CRS) eine infektiöse, bakterielle, entzündliche oder anatomisch bedingte Erkrankung ?

• Wenn bakteriell, warum helfen Antibiotika nicht immer?

• Wenn entzündlich, warum helfen Steroide nicht immer?

• Wenn anatomisch (Engstellen), warum hilft die Operation nicht immer?

Pathogenese der CRS: multifaktoriell

infektiöse + nicht infektiöse Basis

Preäsdisposition Entzündung OMK-Obstruktion

Bakteriell-neutrophil

Allergisch- eosinohil

Nicht allergisch-eosinophil

CRS: prädisponierende Faktoren (diagnostizieren - wenn möglich eliminieren)

Unreifes Immunsystem (Kinder)

Adenoide

Virale Infektionen

Luftschadstoffe

Allergie

Reflux

Genetische Faktoren

Immunmangelzustände

Zystische Fibrose

Kartagener S.

Ziliendyskinesie

Aspirinintoleranz

Anatomische Dispositionen

(eingengter OMC)

• Concha bullosa

• Umgeklappter Prozessus uncinatus

• Haller´sche Zellen

• Formveränderungen der

Nasenpyramide

• Deviatio septi

(Gute Erfolgsaussichten durch Operation)

Bakteriell-neutrophil

Allergisch- eosinohil

Nicht allergisch-eosinophil

(pathologische Immunreaktion)

Problem: Entzündungsreaktion

und dessen Kontrolle

Entzündungszellen

• Mastzellen

• T-Zellen

• Neutrophile (10-20%)

• Eosinophile (80-90%) !!

Eosinophile Granula enthalten

• Major basic protein (MBP)

• Eosiniphilic cationic protein (ECP)

• Eosinophil derived neurotoxin (EDN)

• Eosinophil peroxidase (EPO)

Gewebedestruktion!!!

Eosinophile - nicht

allergische Sinusitis autoimmunreaktion

• Polyposis nasi (80%) und CRS

• Ödematöse Mucosa mit Eosinophilie

• Zähvisköses Sekret

• Bronchiale Hyperreaktivität

• Aspirinintoleranz

• Reagiert gut auf Steroide, reagiert nicht

auf Antibiotika oder Antihistaminika

Symptome der

therapieresistenten CRS: (oftmals atypisch und unklar!)

• Obstruktion

• Hypersekretion

• Kopf und

Gesichtsschmerz

• Konzentrationsstörung

• Hyposmie

• Chronische Bronchitis

• Chronische Pharyngitis

• Chronische

Ohrprobleme

• Halitose

• Periorbitale

Schwellungen

• Epiphora

Diagnose CRS • Anamnese

• Klinische Untersuchung

• Endoskopie

• Allergietest

• CT / MRI

• Abstrich (Kultur, Antibiogramm)

• Schweisselektrolyte

• Immunologische Abklärung

• Biopsie

Bildgebung

• NNH-CT (MRI)

• NNH-Röntgen oft unverlässlich und irreführend (korreliert in 74% nicht mit CT!)

• Ostiomeataler Komplex nicht beurteilbar (Knochenüberlagerungen)

• Röntgenbestrahlung rechtfertigt nicht die geringe diagnostische Aussagekraft

Medikamentöse Therapie der

CRS :

• 1.) Steroide (topisch oder systemisch)

• 2.) Saline Sprays / Spülungen oder Inhalationen

• 3.) Antibiotika

• 4.) Antihistaminika

• 5.) Abschwellende Nasengtt.

• 6.) Mukolytika Akupunktur/Hömöopathie/Phytotherapeutika

• 8.) Operation (Ventilation und Drainage) bei Versagen der konservativen Therapie

Topische Steroide

• Hohe Rezeptorenaffinität und Wirksamkeit

• Blockiert alle Stadien der

Entzündungsreaktion (Entzündungszellen

und Mediatoren)

• Geringe systemische Resorption

• First pass Biotransformation in der Leber

• Gute Langzeitverträglichkeit ab (2) 6. Lj

Steroide: klinische Effekte

• Reduzieren:

Entzündungsreaktion, Ödem und

polypöse Schwellung, Obstruktion,

Sekretion, Niesreiz, postoperative

Narbenbildung, hypertrophe Adenoide

• Verbesserung des Geruchsinnes

Systemische Steroide (bei Polyposis und Asthma)

• Sehr wirksam!

• Verbesserung des Geruchsinnes

• Mehr Nebenwirkungen

(Osteoporose, Katarakt, Bluthochdruck,

Muskelatrophie, subkutane

Fettgewebsvermehrung, Hyperglykämie,

Wachstumsstörungen etc.)

Funktionelle endoskopische

NNH-Chirurgie

Konzept

• Operation an den Schlüsselstellen um Drainage und Ventilation wiederherzustellen

• Operationsausdehnung entsprechend (Lamellenkonzept) der individuellen Pathologie

• Schleimhaut schonen

• Möglichst kein freiliegender Knochen

• Narbenbildung vermeiden

Postoperative medikamentöse

Behandlung

• Saline Spülungen

• Topische Steroide (Mometasonfuroat)

• Antibiotika

• Keine Tamponaden Kinder: keine „second look operation“ zur Stent Entfernung oder zum Absaugen

• Dauer: entsprechend dem postoperativen endoskopischen Befund und der Grunderkrankung

Polyposis nasi

• Topische Steroide über 6-12 Wochen

oder eventuell auch als Dauertherapie

• Bethametason 0,5mg 2x1 über 10 Tage

und 1x1 über 10 Tage (+PPI)

• Fortsetzung oder Wiederholung der

Therapie in Abhängigkeit vom

endoskopischen Befund

HNO-Universitätsklinik Graz, Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 26/28, A-8036 Graz

EPOS Guidelines

• Local and Sytemic corticosteroids

Zukunft der konservativen

Therapie

• Bessere Diagnosie durch die

Identifitation von Biomarkern im Serum

• Bessere Behandlung durch Zytokin

Antagonisten (Biologika)

Omalizumab – IgE Antikörper

Reslizumab, Mepolizumab – lL5

Antagonist

Dupilumab – IL4, IL 13 Antagonist

Der „heilige Gral“ der EBM

= randomised controlled

trails

„Large prospective studies and case series have

shown that ESS is effective and safe for the

management of patients of CRS without NP

who have failed medical treatment.

Long term revision rates in patients with

CRSsNP have shown to be above 10%.“

European Position Paper 2012

„The efficacy of FESS in patients

with CRSwNP is at least as great as in

patients with CRSsNP“.

European position paper 2012

„Es besteht Einigkeit in der Literatur, dass die Indikation

für die FESS gegeben ist, wenn eine medikamentöse

Therapie nicht erfolgreich war. Weiterhin konnte in

großen Studien gezeigt werden, dass die FESS die

Symptome der chronischen Rhinosinusitis (SNOT-22-Score)

sowohl bei Patienten mit als auch ohne Polyposis

deutlich verbessern kann. Mehrere Metaanalysen

konnten die Sicherheit und Effektivität der chirurgischen

Vorgangsweise zeigen“

N. Rotter

Supplement der 87. Jahresversammlung der

Deutschen Ges.f. HNO-Heilkunde, Kopf und

Halschirurgie- Verhandlungsbericht

2016

Zusammenfassung

• Die akute Rhinosinusitis ist eine

selbstlimitierende Erkrankung. Sie wird

medikamentös behandelt, kann aber zu

zerebralen, ossären oder orbitalen

Komplikationen führen = akuter Notfall.

• Bei Chronizität sollte ein prädisponierende

oder systemische Erkrankung

ausgeschlossen werden.

Sie ist schwieriger zu behandeln und ihre

Ätiologie ist teilweise ungeklärt.

Zusammenfassung operative

Therapie

• Bei Therapieresistenz bieten Operative Eingriffe bei der CRS die Chance auf Langzeitverbesserung (endoskopisch-endonasal, schleimhautschonenend)

• Zugänge von außen sollten bei der CRS vermieden werden

• Operative Eingriffe erfordern eine entsprechende Nachbehandlung (Polyposis!) um ein Rezidiv oder eine Revisionsoperation zu vermeiden-ev. Dauertherapie

• Viele Pathomechanismen sind noch ungeklärt

Akute Sinusitis

Akute Sinusitis mit Komplikation

CRS (therapieresistent)

CRS+Polyposis+

Aspirinintoleranz+Eosinophilie

Med.Therapie Operation

+

+ +

+

+ +