Alles bloAlles bloßß Pflege?Pflege?Nachwort zum NachspNachwort zum Nachspüüren ren –– und einige und einige

Denkanregungen!Denkanregungen!

Andreas Zieger, OldenburgAndreas Zieger, Oldenburg

Jahrestagung der Jahrestagung der ÖÖsterreichischen Wachkoma Gesellschaft sterreichischen Wachkoma Gesellschaft

Wien Wien -- 18. Oktober 201318. Oktober 2013

Ein klares Ein klares –– Ja, aber Ja, aber ……Pflege istPflege ist�� üüberallberall�� in allen Lebensphasen relevantin allen Lebensphasen relevant�� insbesondere bei Geburt, Kranksein und im insbesondere bei Geburt, Kranksein und im AlterAlter

�� Palliative Palliative CareCare�� „„PflegebedPflegebedüürftigkeitrftigkeit““ (Indikation, Kosten, (Indikation, Kosten, Society)Society)

�� PflegeabhPflegeabhäängigkeit (ethische Werte, ngigkeit (ethische Werte, Autonomie)Autonomie)

Pflege verweistPflege verweist aufauf

�� das Zwischenmenschliche das Zwischenmenschliche ((BuberBuber 1984)1984)

�� das Zwischenleibliche das Zwischenleibliche ((MerleauMerleau--PontyPonty 1960)1960)

�� das soziale, empathische Gehirn das soziale, empathische Gehirn ((LurijaLurija 1992, Fuchs 2008, 1992, Fuchs 2008, KeysersKeysers 2013)2013)

�� die Kultur einer Gesellschaft und ihre die Kultur einer Gesellschaft und ihre HumanitHumanitäätt

Pflegecharta Pflegecharta –– Pflegerecht (2005)Pflegerecht (2005)UNUN--Behindertenrechtskonvention (2008)Behindertenrechtskonvention (2008)

• Mitgefühl, Empathie („Affective tuning“)

• Emotionale Mitbewegungen („Resonanz“)

• Nonverbale Kommunikation („Körpersprache“)

• Übertragung – Gegenübertragung

• Denken vom Anderen her („Theory of mind“)

Zwischenleibliche Kommunikation als existenzielle Grunderfahrung

Spiegelneurone

Implizites Leibgedächtnis/KörperwissenBindungsforschung

NachgespNachgespüürt ...rt ...�� PflegeengpPflegeengpäässesse�� PflegemangelPflegemangel�� PflegenotstandPflegenotstand�� PflegekostenPflegekosten�� PflegeversicherungPflegeversicherung------------�� Bessere PflegeBessere Pflege�� Pflegeausbildung, Pflegemodelle und Pflegeausbildung, Pflegemodelle und ––konzeptekonzepte�� Pflegeorganisation, Pflegeethik und PflegekulturPflegeorganisation, Pflegeethik und Pflegekultur------------�� Pflegewissenschaften Pflegewissenschaften –– Gesundheit/KrankheitGesundheit/Krankheit�� Pflegeforschung Pflegeforschung -- interdisziplininterdisziplinäärr

��Grundpflege (allgemein)Grundpflege (allgemein)

�� Fachpflege (speziell)Fachpflege (speziell)-- IntensivIntensiv-- und Anund Anäästhesiesthesie

-- NephrologieNephrologie und Dialyseund Dialyse

-- Psychiatrie, Geriatrie, Psychiatrie, Geriatrie, GerontopsychiatrieGerontopsychiatrie

-- Rehabilitation und LangzeitpflegeRehabilitation und Langzeitpflege

-- Phase FPhase F

-- Pflegeexperten fPflegeexperten füür Menschen imr Menschen im

WachkomaWachkoma (z.B. (z.B. BaWigBaWig, Essen), Essen)

Pflege von Menschen mit schweren Pflege von Menschen mit schweren BewusstseinsstBewusstseinsstöörungenrungen

�� Herausforderung fHerausforderung füür alle! r alle! �� Ambulant Ambulant –– stationstationäär r �� Langzeitpflege, Langzeitpflege, longlong--termterm carecare�� BasaleBasale Stimulation und kStimulation und köörpernaher rpernaher Dialogaufbau als Grundhaltung und Mittel Dialogaufbau als Grundhaltung und Mittel ffüür Verr Veräänderungsprozesse (Entwicklung, nderungsprozesse (Entwicklung, Erholung wie auch Sterbegleitung)Erholung wie auch Sterbegleitung)

�� Zusammenarbeit mit anderen im Zusammenarbeit mit anderen im StationsStations--oderoder RehateamRehateam

�� Zusammenarbeit mit AngehZusammenarbeit mit Angehöörigenrigen

... Denkanregungen aus der aktuellen ... Denkanregungen aus der aktuellen ForschungForschung

SpSpäätes Erwachen und tes Erwachen und LangzeitLangzeit--OutcomeOutcomenach Koma (Trauma, Blutung, nach Koma (Trauma, Blutung, AnoxieAnoxie--HypoxieHypoxie ((EstraneoEstraneo et al 2010)et al 2010)

Schmerzverarbeitung und Erleben(?) im Schmerzverarbeitung und Erleben(?) im Koma/Wachkoma Koma/Wachkoma ((KassubekKassubek et al 2003, et al 2003, LaureysLaureys et et al 2004, al 2004, MarklMarkl et al 2013)et al 2013)

ParadigmawandelParadigmawandel: Affektives, emotionales : Affektives, emotionales Bewusstsein im Wachkoma? Bewusstsein im Wachkoma? (Sharon et al 2013, (Sharon et al 2013, YuYu et al 2013)et al 2013)

EstraneoEstraneo et alet al 20102010

„„LateLate recoveryrecovery ......““

TBITBIn = 18n = 18

HemorHemorn = 18n = 18

AnoxicAnoxicn = 14n = 14

TotalTotalN = 50N = 50

DurationDuration of VS at of VS at studystudyentryentry ((monthsmonths, , meanmean))

11.111.1 11.511.5 9.19.1 10.610.6

LengthLength of of inpatientinpatient rehareha

staystay ((monthsmonths, , meanmean))6.46.4 11.511.5 4.74.7 5.35.3

LengthLength ofof followfollow--upup fromfromonsetonset ((monthsmonths, , meanmean))

2828 25.625.6 22.822.8 25.725.7

Final Final outcomeoutcome

DeathDeath

VSVS

MCSMCS

RecoveryRecovery of of ConsciousnessConsciousness

77

33

33

5 38%5 38%

88

99

11

--

66

55

11

2 14%2 14%

%%

21 4221 42

1717 3434

55 1010

7 147 14

Timing of Timing of RecovRecov of of ConsciConsci

<12 <12 monthsmonths

1313--1818

1919--2424

>24 >24 monthsmonths ((untiluntil 4 4 yearsyears))

22

33

22

11

--

11

--

--

--

22

11

--

%%

2 42 4

66 12 12

33 66

11 22

58%

Über-lebende

20%

12 MSC8 RoC

33%

Neuronales Netzwerk für Schmerzverarbeitung im Wachkoma nachweisbar!

N = 8 Wachkoma-Patienten Uniklinik Freiburg

Schmerzempfinden nicht ausgeschlossen!

Kassubek et al 2003

Vorderes (anteriores)Cingulum (ACC)

Schmerzwahrnehmung im WachkomaSchmerzwahrnehmung im Wachkoma

Schmerzwahrnehmung im Wachkoma

Laureys et al 2004

MarklMarkl et al 2013: Brain processing of pain in patients with et al 2013: Brain processing of pain in patients with unresponsive wakefulness syndrome. unresponsive wakefulness syndrome. Brain and Behavior3(2): 95-103

SchmerzverarbeitungSchmerzverarbeitung im UWSim UWS–– auch auch ErlebenErleben??

fMRI, 4 Patienten im UWS, 13 Contr-Grp.

Untersuchungsbedingungen (Sharon et al 2013)Viewing1) Passives Brachten von Gesichtern vs. Mustern 2) Brachten von vertrauten vs. unvertrauten Gesichtern, einschließlich des eigenen GesichtesImaging3) Aufforderung, sich das Bild der Eltern vorzustellenErgebnis• Bei allen wurden die entsprechenden visuellen undemotional-limbischen Strukturen aktiviert• 2 Pat. mit Aktivierung limb. Areale erreichten MCS • Hinweis auf emotionale Awareness der Umgebung wie seiner selbst!

Residuales Residuales „„affektivesaffektives““ Bewusstsein!?!Bewusstsein!?!((PankseppPanksepp, , DeaconDeacon, Singer, , Singer, KotchoubeyKotchoubey, Zieger), Zieger)

44 44 UWSUWS--PatientenPatienten (CRS(CRS--R, MRT)R, MRT)a. a. „„EmotionalesEmotionales““ Experiment (Schmerzschreie):Experiment (Schmerzschreie):Antwort: 24 (54,5%) Antwort: 24 (54,5%) ((„„PainPain matrixmatrix““))partiell: 20partiell: 20voll: 4voll: 4

b. b. „„KognitivesKognitives““ Experiment (mentales Vorstellen):Experiment (mentales Vorstellen):Antwort: 5 (11,4%)Antwort: 5 (11,4%)Partiell: 4Partiell: 4Voll: 1Voll: 1

YuYu et al 2013: et al 2013: PatientsPatients withwith UWS UWS respondrespond totothethe painpain criescries of of otherother peoplepeople.. NeurologyNeurology 80,34580,345--352352

44 44 UWSUWS--PatientenPatienten (CRS(CRS--R, MRT)R, MRT)a. a. „„EmotionalesEmotionales““ Experiment (Schmerzschreie)Experiment (Schmerzschreie)Reaktion: 24 (54,5%) Reaktion: 24 (54,5%) ((„„PainPain matrixmatrix““))partiell: 20partiell: 20voll: 4voll: 4

b. b. „„KognitivesKognitives““ Experiment (mentales Vorstellen)Experiment (mentales Vorstellen)Reaktion: 5 (11,4%)Reaktion: 5 (11,4%)partiell: 4partiell: 4voll: 1voll: 1

YuYu et al 2013: et al 2013: PatientsPatients withwith UWS UWS respondrespond totothethe painpain criescries of of otherother peoplepeople. . NeurologyNeurology 80, 34580, 345--352352

Gibt es Gibt es üüberhaupt ein berhaupt ein „„reaktionslosesreaktionsloses““Koma bzw. Koma bzw. „„reaktionslosereaktionslose““ Wachheit?Wachheit?

�� Neue Neue BildgebungBildgebung wird wird b.a.wb.a.w. nur in . nur in Forschungszentren vorgehaltenForschungszentren vorgehalten

�� Unterscheidung von innerem (Unterscheidung von innerem (hiddenhidden) und ) und ääuußßerem (erem (overtovert) Verhalten () Verhalten (behaviourbehaviour)!)!

�� Klinische Beobachtungen im TeamKlinische Beobachtungen im Team

�� Beobachtungen und Intuitionen von Beobachtungen und Intuitionen von Pflegenden und AngehPflegenden und Angehöörigen rigen

�� Eigene und andere Forschungsergebnisse Eigene und andere Forschungsergebnisse und Erkenntnisseund Erkenntnisse

ErholungsErholungs-- und und RemissionstadienRemissionstadien(nach Gerstenbrand 1967, 1990)(nach Gerstenbrand 1967, 1990)

Hirntodsyndrom:Hirntodsyndrom: Irreversibel!Irreversibel!

Koma (ca. 3 Wo) Koma (ca. 3 Wo) (Intensivstation)(Intensivstation)

WachkomaWachkoma--Vollbild Vollbild AS, VS, UWSAS, VS, UWS

Remissionsstadien IRemissionsstadien I--IIII

Minimales Antwortverhalten MCSMinimales Antwortverhalten MCS

Remissionsstadium IIIRemissionsstadium III--IVIV

HOPS, HOPS, ConfusionalConfusional StateState

Remissionsstadium VRemissionsstadium V

Erholt, Integration, TeilhabeErholt, Integration, Teilhabe

Akut-

medizin

Früh-Reha

Heilung, Besserung, Behinderung, Pflegefall, Teilhabe?

vegetativ

emotional

kognitiv

FazitFazit�� Den eigenen (intuitiven) Wahrnehmungen Den eigenen (intuitiven) Wahrnehmungen und Gefund Gefüühlen vertrauen hlen vertrauen –– sie aber kritisch sie aber kritisch mit anderen reflektieren und mit anderen reflektieren und üüberprberprüüfenfen

�� Pflege braucht interdisziplinPflege braucht interdisziplinääre Einbindung re Einbindung und den fachund den fachüübergreifenden Dialogbergreifenden Dialog

�� Pflege verdient besondere WertschPflege verdient besondere Wertschäätzung tzung und gesellschaftliche Anerkennungund gesellschaftliche Anerkennung

Was wWas wäären wir alle bloren wir alle bloßß ohne Pflege?ohne Pflege?