Pharmacoecon Ger Res ArticDOI 10.1007/s40275-014-0009-2

O R I G I NA L - F O R S C H U N G S A R B E I T

Allokation medizinischer Ressourcen – Eine Übersichtexperimenteller Ergebnisse zur Akzeptanz von Verteilungsregeln

Marlies Ahlert · Lars Schwettmann

© The Author(s) 2014. Dieser Artikel ist auf Springerlink.com mit Open Access verfügbar

Abstract Objective/Background: The aim of this series ofexperimental studies is to elicit preferences of participantson distributive principles when a bounded amount of a med-ical resource like treatment time has to be allocated to hypo-thetical patients. Patients may differ in some of several as-pects, a minimal amount of treatment time they need, a pro-ductivity factor indicating their ability to benefit from treat-ment time, or health levels before treatment. We character-ize distributive decisions by matching them with allocationsthat result from theoretically founded distributive rules.Study Design: The study consists of several classroomexperiments in the form of a questionnaire study. Eachquestionnaire contained a sequence of distributive problemsframed either in a medical or in a neutral context. Most ofthe experiments were conducted with monetary incentivesfor distributors in the role of a physician or an allocator inthe neutral frame and also for participants in the role of pa-tients or recipients. A follow up study did not use monetaryincentives.Patients and Methods: Participants were advanced studentsof economics, medicine and law from the universities ofHalle and Jena. The studies took place between 2008 and2012 as a series of classroom experiments with paper andpencil. Monetary payoffs were paid directly after the exper-iment.Main Results: Students from different disciplines differed intheir decision patterns. Frequencies of observed distributive

M. Ahlert · L. Schwettmann (B)Juristische und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät,Wirtschaftswissenschaften, Martin-Luther-UniversitätHalle-Wittenberg, Universitätsring 3, 06099 Halle (Saale),Deutschlande-mail: lars.schwettmann@wiwi.uni-halle.de

M. Ahlerte-mail: marlies.ahlert@wiwi.uni-halle.de

principles also differed between medical and neutral contextand were dependent on parameter constellations of decisionproblems. Students of economics took effectivity more of-ten into account than students from medicine and law, espe-cially in the neutral frame. Medical and law students pre-ferred distributive rules that are defined by some kind ofegalitarian principles, mainly focussing on amounts of re-sources, especially in the medical context. In case health lev-els of patients were reported, equality of health after treat-ment also played a role; however, equality of health gainswas applied more often. If it was feasible to treat all pa-tients, nearly no participant excluded a patient from treat-ment. If exclusion was unavoidable most participants ex-cluded the patient with the lowest health effectivity of treat-ment time.Conclusions: The frequencies of revealed allocation prin-ciples differed between medical and neutral contexts, fieldsof study of participants and sometimes also quantitative as-pects of the problems. Exclusion of patients from treatmentis in general avoided; if unavoidable low effectivity of atreatment seems to be a dominant criterion for prioritiza-tion.

1 Einleitung: Akzeptanz von Verteilungsregeln

In nahezu allen modernen Gesundheitssystemen kommt esvor allem aufgrund demografischer Veränderungen sowiedes medizinisch-technischen Fortschritts zu einer erhöhtenNachfrage nach Gesundheitsleistungen, der jedoch in allerRegel nur beschränkte Ressourcen gegenüberstehen. Einer-seits erscheint daher zwar die Notwendigkeit einer Auswahldessen, was solidarisch finanziert werden soll, unausweich-lich; andererseits ist diese Notwendigkeit aber bisher in der

M. Ahlert, L. Schwettmann

öffentlichen Diskussion wenig akzeptiert und zum Teil nochimmer tabuisiert [1].

Die in diesem Aufsatz dargestellten Ergebnisse sindeingebettet in die Forschung der interdisziplinären DFG-Forschergruppe FOR 655 zum Thema „Priorisierung in derMedizin, insbesondere im Rahmen der Gesetzlichen Kran-kenversicherung“ [2]. Neben theoretischen Arbeiten werdendie Präferenzen verschiedener Gruppen von Bürgerinnenund Bürgern zu Art und Umfang medizinischer Versorgungermittelt. Dabei beziehen sich die Präferenzen auf eine Rei-henfolgenbildung von medizinischen Leistungen, die Priori-sierung, oder auf Fragen der Rationierung als Entscheidungüber Umfang oder Ausschluss von Leistungen.

Ein wesentliches Ziel der im Folgenden zusammenge-fassten Studien ist es, Einblicke in die Akzeptanz oder Ab-lehnung verschiedener, in der theoretischen und normativenLiteratur vorgeschlagener Verteilungsprinzipien und daraufaufbauender Verteilungsregeln zu erhalten. Dem Ansatz des„Empirical Social Choice“ [3–5] folgend werden Befragtendabei abstrakte hypothetische Entscheidungsprobleme zurVerteilung medizinischer Ressourcen geschildert, in denenkonkurrierende Prinzipien zu unterschiedlichen Lösungs-vorschlägen führen. Der Ansatz ist also ausdrücklich explo-rativ und dient der Identifizierung wichtiger Charakteristikavon Verteilungsregeln knapper Gesundheitsressourcen undder Prüfung ihrer Akzeptanz.

Wir geben eine Übersicht über den theoretischen Rah-men einer Serie von Entscheidungsexperimenten und fas-sen wesentliche Erkenntnisse zusammen. In Abschn. 2 wer-den zunächst mit Hilfe von Gesundheitsproduktionsfunk-tionen die grundlegenden Strukturen der unterschiedlichenVerteilungssituationen dargestellt. Zudem werden einige inder normativen Theorie diskutierte Verteilungsregeln sowiedie von diesen in den Situationen induzierten Allokationenbeschrieben. Abschnitt 3 enthält einen Überblick über ei-ne Sequenz von Studiendesigns und beschreibt knapp dieMethodik der bisher von uns durchgeführten Experimente,deren wichtigste Ergebnisse in Abschn. 4 vorgestellt wer-den. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf einer Reihe vonBefragungsexperimenten, die zwischen 2008 und 2010 mitStudierenden unterschiedlicher Fachrichtungen in Halle undJena durchgeführt wurden [6, 7]. Ergänzend wird auf ei-ne vorhergehende [8] sowie eine soeben ausgewertete Stu-die eingegangen, um ein möglichst umfassendes Bild unse-rer bisherigen Erkenntnisse anzubieten. Eine Diskussion so-wie Schlussfolgerungen und Implikationen beschließen denAufsatz in Abschn. 5.

2 Methodik

2.1 Gesundheitsproduktionsfunktionen

Eine Vielzahl von Kriterien und Maßzahlen für Gerech-tigkeit wird diskutiert, wenn es um die Zuordnung medi-

zinischer Ressourcen auf Patienten geht [9–11]. Für einekontrollierte experimentelle Erforschung im Rahmen kon-struierter Entscheidungssituationen ist es allerdings notwen-dig, sich auf einige besonders relevante Aspekte und Ver-teilungsprinzipien pro Studie zu beschränken. Manche die-ser Prinzipien sind traditionell tief in normativen Konzep-ten verankert und beanspruchen nicht selten kontextunab-hängige Allgemeingültigkeit. Hierzu gehören Gleichheits-,Proportionalitäts- oder Effizienzgedanken. Andere Prinzipi-en werden eher für spezifische Kontexte vorgeschlagen. EinBeispiel könnte die Berücksichtigung von Mindestbedarfensein.

Für die hier vorgestellten Experimente entwarfen wirEntscheidungssituationen, in denen Entscheider in die Rol-le eines Arztes (einer Ärztin) versetzt wurden, und eine be-schränkte medizinische Ressource, in diesem Fall Behand-lungszeit, auf Patienten aufteilen sollten. Patienten wur-den abstrakt durch Charakteristika beschrieben, die indivi-duell unterschiedliche Werte annahmen. Dabei unterschei-den wir zwei Situationsstrukturen. In der ersten wird zu-nächst für jeden Patienten ein Mindestbedarf an Behand-lungszeit angegeben, der die Bedeutung eines Schwellen-wertes für die Wirksamkeit seiner Behandlung hat. Wenndiese Zeit nicht aufgewendet wird, kann kein Behandlungs-erfolg erzielt werden. Zu denken ist etwa an den Zeitauf-wand für Diagnosen oder nicht direkt heilende Maßnahmen.Die Wirksamkeit des Einsatzes von Behandlungszeit wirdüber einen zweiten Wert, einen Wirksamkeitsfaktor, abge-bildet.

In den Instruktionen zu den von uns durchgeführten Ex-perimenten wurden implizit spezielle Gesundheitsprodukti-onsfunktionen verwendet. Die Funktion zu der soeben be-schriebenen Struktur ist exemplarisch für den allgemeinenZwei-Personen-Fall in Abb. 1 dargestellt. Der zusätzlicheGewinn eines Patienten i an Gesundheit �Gi ist abhängigvon der Menge an zugeteilter Behandlungszeit ai . In die-ser Situationsstruktur wird bis zum Mindestbedarf mi kei-ne zusätzliche Gesundheit erzeugt; ab dem Mindestbedarfwird die gesamte Behandlungszeit mit dem Wirksamkeits-faktor ei multipliziert. Der aktuelle Gesundheitszustand istnicht gesondert quantifiziert. Stattdessen ist eine Entschei-dung über Zuwächse an Gesundheit erforderlich. Auf derBasis der so bestimmten Wirkungen werden Auszahlungenfür Patienten und Ärzte definiert. Die Annahme von Min-destbedarfen führt zu einer Sprungstelle in der Funktion.Insgesamt geben die in Abb. 1 exemplarisch für zwei Pa-tienten dargestellten Gesundheitsproduktionsfunktionen al-so an, dass sowohl der Mindestbedarf als auch der Gewinnan Gesundheit pro erhaltene Einheit an Behandlungszeit fürPatient 1 größer ist als für Patient 2. Ein Hinzufügen einesoder mehrerer Patienten mit anderen Merkmalsausprägun-gen wäre allerdings ebenfalls leicht zu veranschaulichen.

Akzeptanz von Verteilungsregeln

Abb. 1 Situationsstruktur 1 –Mindestbedarf und Wirksamkeit(Bemerke: Patient i istcharakterisiert durch einenMindestbedarf (mi ), und einenWirksamkeitsfaktor (ei ). Darausergibt sich aufgrund der Zeit-zuteilung (ai ) der Gesundheits-zugewinn (�Gi ).)

Abb. 2 Situationsstruktur 2 –Gesundheitszustand undWirksamkeit (Bemerke: Patienti ist charakterisiert durch einenaktuellen Gesundheitszustand(Si ) und einen Wirksam-keitsfaktor (ei ). Daraus ergibtsich aufgrund der Zeitzuteilung(ai ) der neue Gesundheits-zustand (Gi ).)

Aufbauend auf den Ergebnissen der Experimente zurersten Situationsstruktur haben wir eine weitere Befra-gungsstudie durchgeführt. Erste Erkenntnisse hieraus lie-gen gerade erst vor, werden in Abschn. 4 aber dennochkurz zusammengefasst. Die zugrundeliegende zweite Situa-tionsstruktur, die wiederum durch eine Klasse von Gesund-heitsproduktionsfunktionen ausgedrückt werden kann, ist inAbb. 2 dargestellt. Neben den Wirkungsfaktoren der Be-handlungszeit wird hier nun auch der individuelle Gesund-heitszustand vor der Behandlung Si angeben. Somit sindVergleiche zwischen den ursprünglichen und den aufgrundder zugeordneten Behandlungszeit erreichbaren Gesund-heitszuständen Gi möglich. Dafür verzichteten wir auf dieDimension der Mindestbedarfe, so dass die resultierendenGesundheitsproduktionsfunktionen linear sind. Im Beispielin Abb. 2 ist sowohl das gesundheitliche Ausgangsniveauals auch der Zugewinn an Gesundheit pro Behandlungszeit-einheit für Patient 1 höher als für Patient 2, doch sind andereKombinationen wiederum möglich.

Jede Form einer im Experiment verwendeten Gesund-heitsproduktionsfunktion weist zwangsläufig eine verein-fachte Struktur auf. Die Gruppe der anwendbaren Vertei-lungsregeln hängt dann von der Struktur dieser Funktionensowie den individuellen Werten der enthaltenen Faktoren ab.Grundsätzlich wären selbstverständlich weitere Alternativenmöglich. Insgesamt ist es das Ziel dieser Sequenz von Stu-dien, Aussagen darüber zu generieren, welche Aspekte derBeschreibung einer Wirkung von Behandlung in die Ent-scheidung der Probanden eingehen und in welcher Form siejeweils berücksichtigt werden. Hieraus lassen sich Aussagenüber die Akzeptanz verschiedener Verteilungsprinzipien so-wie Eigenschaften von Verteilungsregeln ableiten.

2.2 Verteilungsregeln

In den meisten Experimenten wurden den Probanden Ver-teilungen der Behandlungszeit vorgeschlagen, die sich nachunterschiedlichen in der eingangs erwähnten Literatur dis-kutierten Verteilungsregeln ergeben würden. Allerdings war

M. Ahlert, L. Schwettmann

es auch möglich, eigene Vorschläge zu machen. Zudem soll-ten Befragte in manchen Studien ihr Vorgehen schriftlich er-läutern. Insbesondere diese letzten beiden Aspekte verstär-ken den explorativen Charakter der Untersuchungen. Durchdie Konstruktion von theoriebasierten Vorschlägen wurdees möglich, die Entscheidungen der Teilnehmer im Expe-riment theoretischen Verteilungsprinzipien zuzuordnen. Da-mit konnte untersucht werden, welchen Einfluss systemati-sche Veränderungen der Verteilungssituationen auf die Wahlder den Entscheidungen zugrundeliegenden Prinzipien hat-ten.

In unserer Analyse verstehen wir unter Verteilungsregelntheoretisch definierte Vorschriften, die abhängig von denRahmenbedingungen der Verteilungssituation eine Zuord-nung der Behandlungszeit auf Patienten vornehmen. Die-se Verteilungsregeln können sich wiederum auf ein ein-zelnes Verteilungsprinzip oder auf eine Kombination vonPrinzipien stützen. Solche Vorschriften werden zunächst da-nach systematisiert, welche Art von Information sie ver-arbeiten. Olsen [12] spricht hierbei vom „Distribuendum“.Verteilungsregeln können sich auf verschiedene Variablenbeziehen, auf Ressourcenmengen, auf Wirkungen von Be-handlungen oder auf die Gesundheitszustände von Patien-ten [13]. Da wir in einigen bisher durchgeführten Experi-menten, wie in der experimentellen Wirtschaftsforschungüblich, mit monetären Anreizen gearbeitet haben, wurdenhierbei zu jedem Verteilungsvorschlag die Patientenauszah-lungen und die Arztauszahlung angegeben, die ggf. realisiertwürden. Verteilungsregeln können sich daher auch auf mo-netäre Auszahlungen für Teilnehmer beziehen.

Neben der Unterscheidung anhand des Distribuendumskönnen Verteilungsregeln weiterhin danach unterschiedenwerden, wie sie Information verarbeiten [10]. Wir gehen imFolgenden detaillierter auf ein Beispiel der Situationsstruk-tur 1 ein, in welcher Informationen zur verfügbaren Ressour-cenmenge sowie zu den individuellen Wirksamkeiten undMindestbedarfen gegeben werden. Sie bildet die Basis fürdie im Folgenden ausführlich betrachteten Ergebnisse [6].Anschließend werden weitere Prinzipien, die in der zweitenSituationsstruktur bedeutsam sein könnten, kurz erläutert.

Es gibt Regeln, die sich auf die Ressource selbst konzen-trieren und die Höhe der Wirksamkeit außer Betracht lassen[14]. Dazu gehört z. B. die Regel der „Gleichaufteilung“der vorgegebenen Ressourcenmenge. Auch die Regel, zu-nächst alle Mindestbedarfe zu erfüllen und dann die restli-che Menge gleich aufzuteilen, bezieht sich in erster Linieauf Ressourcenmengen. Letztere Regel nennen wir „Trun-cated Split“, im Folgenden abgekürzt mit TS. Zu den Re-geln, welche die Wirksamkeit einbeziehen, gehört ein uti-litaristisches Verfahren U, das die Summe der Wirkungenbei allen Patienten maximiert. Dieses Prinzip liegt zum Bei-spiel den Kosten-Nutzen-Erwägungen in der Gesundheits-ökonomik zugrunde, wird in empirischen Untersuchungen

jedoch häufig abgelehnt [14–17]. Des Weiteren kann dasutilitaristische Prinzip U dadurch modifiziert werden, dasszunächst die Mindestbedarfe aller Patienten erfüllt werdenund die verbleibende Behandlungszeit utilitaristisch verteiltwird. Diese Regel wird als „Truncated Utilitarianism“, TU,bezeichnet [18, 19]. Eine Verteilung kann aber auch ega-litär bezogen auf die durch die Zeitzuteilungen erzeugtenWirkungen auf Gesundheit sein [3, 13, 17]. Wenn Egali-tät in Gesundheitszuwächsen nicht realisierbar ist, kann dassogenannte Leximin-Prinzip für die Gesundheitszuwächsezur Anwendung kommen. Dieses würde eine Verteilung derWirkungen wählen, die nach einer lexikografischen Ord-nung Minima maximiert. Daher bezeichnen wir diese Regelals „Leximin in Payoffs“, LP.

Zur weiteren Veranschaulichung sei die folgende Ent-scheidungssituation aus der in Ahlert, Funke und Schwett-mann [6] sowie Ahlert und Funke [7] vorgestellten Studiebetrachtet: Ein Zeitbudget von 1.000 Einheiten ist auf dreiPatienten zu verteilen. Patient 1 benötigt eine Mindestmen-ge von 400 Einheiten, die Behandlung dieses Patienten hateinen Wirksamkeitsfaktor von 3. Bei Patient 2 ist die Min-destmenge 100 und der Faktor 2, bei Patient 3 ist die Men-ge 200 und der Faktor 1. Im Fragebogen der Studie wurdenfür dieses Zuteilungsproblem die fünf in Tab. 1 aufgeführ-ten Lösungen vorgeschlagen. Dabei sind jeweils die Men-gen an Zeit pro Patient, die erzielten Wirkungen bei jedemPatienten und die Auszahlung für den Arzt als Summe derPatientenauszahlungen angeben.

Vorschlag (a) ordnet die gesamte Menge dem Patientenzu, bei dem eine Behandlung die größte Wirksamkeit hat, imBeispiel ist das Patient 1. Die Patienten 2 und 3 werden nichtbehandelt. Dieser Vorschlag entspricht der Regel U. Gleich-zeitig maximiert er die Arztauszahlung. In Vorschlag (b)wird nur ein Patient ausgegrenzt, Patient 3, bei dem die Be-handlung die geringste Wirksamkeit hat. Patient 2 bekommtseine Mindestmenge und Patient 1 das verbliebene Budget.Vorschlag (b) ist ein Kompromiss zwischen U und TU. TUist in Vorschlag (c) realisiert. Jeder Patient wird behandelt,bekommt seine Mindestmenge, und das verbliebene Budgetgeht an Patient 1. Vorschlag (d) ist nach der Verteilungsre-gel TS konstruiert. Wenn jeder Patient seine Mindestmengebekommen hat, bleiben noch 300 Einheiten übrig, die hiergleich verteilt werden. Vorschlag (e) entspricht dem Lexi-kografischen Prinzip in Zugewinnen an Gesundheit LP. Zu-nächst wird keine Person ausgeschlossen. Wenn alle Min-destmengen verteilt sind und somit bei allen Patienten posi-tive Wirkungen entstehen, werden im Beispiel weitere Men-gen so verteilt, dass sie jeweils der oder den Person(en)gegeben werden, für welche die Wirkungen am geringstensind. Dies führt dazu, dass Patient 1 außer der Mindestmen-ge nichts bekommt, Patient 2 bekommt zur Mindestmen-ge 100 hinzu, Patient 3 wird für die geringe Wirksamkeit

Akzeptanz von Verteilungsregeln

Tab. 1 Beispiel 1 –Drei-Personen-Situation mitausreichender Ressourcenmenge

Tab. 2 Beispiel 2 –Drei-Personen-Situation mitnicht-ausreichender Ressourcen-menge

durch 300 zusätzliche Einheiten kompensiert. Die Patien-ten 2 und 3 haben in der Wirkung beide 400 erzielt und ste-hen damit so gut wie möglich da, auch wenn sie nicht dieWirkung von 1.200 des Patienten 1 erreichen können.

Dieses Beispiel wird im Fragebogen in einer anderenVerteilungssituation dadurch variiert, dass bei unveränder-ten Patientencharakteristika das Budget auf 600 Einheitenreduziert wird. In diesem Fall ist es nicht möglich, alle Min-destbedarfe zu erfüllen. Einige der oben erläuterten Ver-teilungsregeln lassen sich auch hier anwenden und findensich unter den Verteilungen, die in Beispiel 2 in Tab. 2 dar-gestellt sind, wieder. Der Entscheider muss festlegen, wel-chen Patienten er ausschließt, oder ob er gar zwei Patientenunberücksichtigt lässt. Nach der Regel U in Vorschlag (a)

wird wiederum nur Patient 1 behandelt. Wird der Patient mitdem kleinsten Wirksamkeitsfaktor ausgeschlossen, so wür-den entsprechend TU in Vorschlag (b) Personen 1 und 2 mitMindestmengen versorgt und der Rest der BehandlungszeitPerson 1 mit dem höchsten Wirksamkeitsfaktor zugeord-net. Vorschlag (c) entspricht dem Prinzip LP, Vorschlag (d)beinhaltet egalitäre Auszahlungen für Personen 2 und 3 undschließt Person 1 aus.

Wie bereits in Abschn. 2.1 beschrieben, haben wir in ei-ner jüngst durchgeführten Studie neben den Wirksamkeits-faktoren auch Informationen zu den Gesundheitszuständenzweier Patienten vor der Behandlung angegeben, dafür je-doch auf die Angabe von Mindestbedarfen verzichtet. Dererreichbare Gesundheitszustand kommt damit als neues Dis-

M. Ahlert, L. Schwettmann

tribuendum hinzu, so dass sich der Gleichheitsgedanke, wiein der empirischen Literatur schon häufiger gezeigt wurde,auch hierauf beziehen kann [13]. Diese Nachfolgestudie warebenfalls explorativ ausgerichtet, ließ eigene Vorschläge undverbale Kommentare zu und bot zusätzliche Allokationsvor-schläge an, die nicht-theoriebasiert waren, aber Kompromis-se zwischen anderen Vorschlägen darstellten.

3 Studiendesigns

Die hier vorgestellten Experimente entstammen einer Se-quenz von insgesamt bisher vier Studien, die sich mit demEntscheidungsverhalten von Probanden in medizinischenVerteilungssituationen beschäftigen.

Studie 1 [8] hat erste allgemeine Erkenntnisse in rechtkomplexen Situationen geliefert. Die einzelnen Situationenfolgten der Struktur 1 mit sieben Patienten, die sich an-hand ihrer Mindestbedarfe und Wirksamkeitsfaktoren unter-schieden. Da Teilnehmer die Verteilungen hier, anders alsin den nachfolgenden Studien, völlig frei wählen konnten,war es nicht möglich, jede Aufteilung eindeutig einer Regelzuzuordnen. Die Zuteilungen auf die Patienten wurden beider statistischen Auswertung als mehrdimensionaler Vektordargestellt. Eine Abstandsrelation zwischen den Zuteilungs-vektoren ermöglichte Vergleiche von Entscheidungen mitidealtypischen Verteilungen. Über ein statistisches Verfah-ren wurden die gewählten Verteilungen der nächstgelegenenidealtypischen Verteilung zugeordnet, sofern sie „nahe ge-nug“ lagen.

An diesen Laborexperimenten nahmen 136 Studierendeder Ökonomie und der Medizin teil, deren Verteilungsent-scheidungen analysiert und miteinander verglichen wurden.Auch wurde das Verhalten im medizinischen Kontext demin einem eher neutralen gegenübergestellt. Die Verteilungs-situationen waren dabei von den Zahlenwerten her identischgewählt, es unterschieden sich allerdings die Formulierun-gen in den Instruktionen. Die Akteure im neutralen Kon-text hießen Verteiler statt Arzt/Ärztin, die Patienten wurdenEmpfänger genannt, und es wurde ein rein monetäres Vertei-lungsproblem beschrieben. Bei der Auswertung der Expe-rimente war es daher möglich, die Verteilungsentscheidun-gen von verschiedenen Studierendengruppen in verschiede-nen Kontexten zu vergleichen.

Als Antwort auf die Problematik der Interpretation dergewählten Verteilungen mittels theoretischer Konzepte ent-hielten die Situationen in der Studie 2 [6], über die im Fol-genden ausführlich berichtet wird, einfachere, systematischvariierte Verteilungsprobleme mit zwei oder drei Patien-ten sowie eine Auswahl von vordefinierten Verteilungsvor-schlägen, die auf theoretisch diskutierten Verteilungsregelnbasieren. Im Rahmen explorativer Studien hat es sich be-währt, zusätzlich die Option eines eigenen Vorschlags vor-zusehen [20].

Für die Studie 2 haben wir in den Jahren 2008 bis 2010mehrere Classroom-Experimente in ökonomischen, medizi-nischen und juristischen Lehrveranstaltungen an den Uni-versitäten Halle und Jena durchgeführt. Wir berichten hierüber Experimente, an denen 162 Ökonomiestudenten im3. Studienjahr, 107 Medizinstudenten im 4. Studienjahr und59 Jurastudenten im 3. Studienjahr teilgenommen haben.

Die Fragebögen enthielten Verteilungssituationen, in de-nen die Zahl der Patienten, die verfügbaren Behandlungs-zeiteinheiten und die Reihenfolge der Situationen systema-tisch variiert wurden. Eine weitere Besonderheit unsererExperimente war erneut, dass parallel zu den Fragebögenmit medizinischer Rahmenbedingung jeweils eine Teilgrup-pe der Ökonomie- und Jurastudenten mit einem eher neutralformulierten Fragebogen konfrontiert wurde. Die Instrukti-onen beider Versionen finden sich im Anhang.

Die monetären Anreize wurden, wie schon im Laborex-periment, entscheidungsabhängig realisiert. Allerdings wur-den nicht alle Entscheidungen aller Subjekte ausgezahlt. Eswurde ein Anteil aller Entscheidungen zur Auszahlung aus-gelost. Insgesamt erhielten 15 bis 20 % zufällig bestimm-te Teilnehmer einen Geldbetrag. Die Auszahlung für einenVerteiler in einer zufällig ausgewählten Entscheidungssitua-tion entsprach dem Payoff in Eurocent in dem von ihm indieser Situation gewählten Verteilungsvorschlag. Gleichzei-tig wurden die Wirkungen für die Patienten in Geld umge-rechnet und an zufällig zugeloste Teilnehmer in der Rol-le der Patienten ausgezahlt. Dadurch wurde ein monetä-rer Anreiz für die Verteiler induziert, sich utilitaristischzu verhalten, denn in den meisten unserer experimentellenVerteilungssituationen sind die utilitaristischen Verteilungengleichzeitig solche, die die Auszahlung des Verteilers maxi-mieren, da sein Payoff proportional zu den durch seine Ent-scheidung insgesamt erzeugten Wirkungen definiert ist (vgl.erneut die beiden Beispiele in Abschn. 2.2). Weicht ein Ver-teiler von der auszahlungsmaximierenden Allokation ab, sozeigt dies, dass er bereit war, seine eigene Auszahlung fürdie von ihm gewählte Verteilung und damit für das realisier-te Prinzip aufzugeben.

Die Erkenntnisse daraus flossen anschließend in ein wei-teres Experiment mit Medizinstudenten der Martin-Luther-Universität ein [21]. In dieser Studie 3 wurde zusätzlich dieMöglichkeit gegeben, Begründungen für das gewählte Vor-gehen zu äußern. Diese Äußerungen wurden mittels Text-analyse ausgewertet, auf deren Ergebnisse wir im Ergebnis-teil kurz eingehen.

Die bisher beschriebenen Experimente sind vom Typ herkomplexe Diktatorspiele, in denen der Verteiler im Rahmender vorgegebenen Möglichkeiten seine eigene Auszahlungund die der anderen Teilnehmer bestimmt [22, 23]. Es istvielfach experimentell gezeigt worden, dass in Diktatorspie-len ohne monetäre Auszahlungen die Maximierung der ei-genen Auszahlung weniger häufig verfolgt wird, als wenn

Akzeptanz von Verteilungsregeln

Tab. 3 Ergebnisse derDrei-Personen-Situation mitausreichender Ressourcen-mengea

a Budget 1.000/Person 1(400; 3)/Person 2 (100; 2)/Person 3 (200; 1)

Angegeben sind jeweilsprozentuale Häufigkeiten jeSpalte

GewählteAllokation(a1_a2_a3)

Typ Medizinischer Kontext Neutraler Kontext

Jura(n = 30)

Med.(n = 72)

Ökon.(n = 38)

Jura(n = 29)

Ökon.(n = 66)

1000_0_0 U – 0,0 2,6 3,4 13,6

900_100_0 – 3,3 2,8 7,9 – 4,5

700_100_200 TU 26,7 26,4 47,4 31,0 37,9

500_200_300 TS 33,3 47,2 23,7 44,8 19,7

400_200_400 LP 20,0 13,9 10,5 10,3 15,2

Eigener Vorschlag – 16,7 9,7 7,9 10,3 9,1

die Payoffs tatsächlich in Form von Geldzahlungen realisiertwerden [24]. Wenn es nichts kostet, fair zu sein, verteilenmehr Probanden fair, als wenn sie eigene monetäre Auszah-lungen dafür aufgeben müssen.

In der zuletzt durchgeführten Studie 4 hatten insgesamt162 Studierende aus ökonomischen und juristischen Lehr-veranstaltungen in einem Classroom-Experiment eine Se-quenz von 16 Entscheidungssituationen zu beantworten,in denen eine medizinische Ressource auf jeweils zweiPatienten aufzuteilen war. Die Situationen folgten der inAbschn. 2.1 vorgestellten Struktur 2. Zudem sollten die Stu-dierenden angeben, welche Informationen sie in den Si-tuationen hauptsächlich einbezogen haben; auch waren dievon ihnen angewandten Verteilungsregeln zu beschreiben.In dieser Studie verzichteten wir auf monetäre Auszahlun-gen verzichtet. Die Teilnehmenden fungierten in den Expe-rimenten als Entscheider, die von der Verteilung weder alsPatient noch durch eine Auszahlungsfunktion selbst betrof-fen waren. Hier wurde also keine Norm monetär induziert;dem Abweichen von einer Norm standen damit keine Kostenin Form entgangener Auszahlungen beim Entscheider oderanderen Subjekten gegenüber. Diese Position wird in nor-mativen Ansätzen in der Regel zugrunde gelegt (siehe ins-besondere Konow [25] für eine Diskussion).

4 Ergebnisse

Die wesentlichen Ergebnisse der einzelnen, aufeinander auf-bauenden Studien werden nun in ihrer zeitlichen Reihenfol-ge vorgestellt. Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf den Er-gebnissen der Studie 2.

In den Laborexperimenten der Studie 1 wurde insbe-sondere deutlich, dass Ökonomiestudenten eher als Medi-zinstudenten darauf zielten, ihre eigene Auszahlung rechthoch zu halten, insbesondere im neutralen Design. Im me-dizinischen Kontext entschieden sie hingegen weniger ei-gennützig, wobei das Entscheidungsmuster der Ökonomie-studenten gleichzeitig weniger einheitlich wurde. Medizin-studenten verhielten sich hingegen generell eher nicht aus-zahlungsmaximierend, insbesondere nicht im medizinischen

Kontext. Sie kompensierten auch häufiger eine geringereWirksamkeit einer Behandlung durch eine größere Zuwen-dung. Auffällig war bereits bei dieser Studie, dass im medi-zinischen Design eine große Mehrheit der Medizinstudentenund auch der Ökonomiestudenten Allokationen wählten, indenen möglichst viele Patienten versorgt wurden.

Die Entscheidungssituationen der Studie 1 waren auf-grund der hohen Patientenzahl und der freien Wählbarkeitder Verteilungen sehr komplex. Die Entscheidungsproble-me der nachfolgenden Studien waren in dieser Hinsicht ein-facher. Die Ergebnisse der Studie 2 werden anhand der zu-vor erklärten Drei-Personen-Situationen beschrieben. Wei-tere Ergebnisse der ebenfalls im Fragebogen enthaltenenZwei-Personen-Situationen finden sich in Ahlert, Funke undSchwettmann [6]. Betrachten wir zunächst die Ergebnissedes Beispiels 1 mit einer Ressourcenmenge, die ausreicht,um sämtliche Mindestbedarfe der drei Personen zu berück-sichtigen.

In Tab. 3 sind zunächst die im Fragebogen angebotenenVerteilungen aufgeführt. Zudem ist in der Tabelle angege-ben, welche der in Abschn. 2.2 erläuterten Verteilungsregelnzu der jeweiligen Allokation führt. Diese Information wur-de den Befragten im Fragebogen allerdings nicht gegeben.Weiterhin werden die relativen Antworthäufigkeiten sowohlnach Kontexten als auch nach Studienfach untergliedert. Zubemerken ist hierbei, dass die Medizinstudenten lediglichdas medizinische Design erhielten. Durch diese Unterglie-derung der Gesamtstichprobe werden die einzelnen Grup-pen zwar recht klein, doch liegt ein Hauptaugenmerk dieserexplorativen Studie auf den möglichen Unterschieden zwi-schen den beiden Kontexten sowie den drei Studienfächern.

Im Vorhinein war nicht klar, ob es ein einziges Prinzipgibt, dem die überwiegende Mehrheit der Befragten folgt.Den Ergebnissen in der Tab. 3 ist jedoch zu entnehmen,dass sich die Antworten der Befragten auf mehrere Allo-kationen verteilten. Zudem gab es einen Anteil an Befrag-ten, die eigene Verteilungsvorschläge machten. Die von unsvorgeschlagene Liste an Allokationen war demnach nichtumfassend. Dennoch erfolgte die Wahl der Verteilung of-fensichtlich nicht zufällig oder willkürlich. Vielmehr wur-den vor allem zwei Verteilungsvorschläge unterstützt, die

M. Ahlert, L. Schwettmann

im Einklang mit den zweistufigen Verteilungsregeln „Trun-cated Utilitarianism“ (TU) oder „Truncated split“ (TS) ste-hen. Beide Regeln berücksichtigen zunächst sämtliche Min-destmengen und lassen daher keinen Empfänger ohne Res-sourcen und Gesundheitszugewinn. Hinsichtlich der Vertei-lung der verbleibenden Ressourcenmenge unterscheiden siesich jedoch voneinander: Während TU auf den Wirksam-keitsfaktor abzielt und der Person die gesamte Restmengezuteilt, die damit den höchsten Zugewinn erzielt, verlangtTS die Gleichverteilung dieser Restmenge. Demnach gebendie beiden in unserer Studie prominentesten Regeln unter-schiedliche Antworten auf die Fragen, welche Art von Infor-mationen einbezogen werden sollen und wie diese Informa-tionen zu verarbeiten sind. Weiterhin ist zu beobachten, dassAllokationen, die sich aus dem Leximin-Prinzip (LP) erge-ben, von einem substantiellen Teil der Befragten gewähltwurden. Auch diese Verteilungsregel zielt auf die Konse-quenzen der Ressourcenverteilung ab, doch wird hier einAngleichen der Konsequenzen – gemessen in Gesundheits-zugewinnen – oder Auszahlungen – angestrebt, ohne jedocheinen Empfänger auszuschließen, falls Gleichheit nicht er-reichbar ist.

Betrachtet man nun die Antworthäufigkeiten der einzel-nen Studienfächer, so wird in beiden Kontexten deutlich,dass die Verteilung gemäß TU sehr viel häufiger von Ökono-miestudenten gewählt wurde, während sich Jurastudenten inbeiden Kontexten und vor allem Medizinstudenten im me-dizinischen Kontext eher für die Allokation entschieden, diesich aus der Regel TS ergibt. Hierin zeigt sich ein wichti-ger Unterschied zwischen den einzelnen Disziplinen, denwir auch in anderen Situationen und Experimenten beobach-ten konnten [6, 8]. Ökonomiestudenten scheinen eher als dieanderen beiden Gruppen auf eine möglichst hohe Produkti-vität zu achten. Zudem wird vor allem im neutralen Kontextdeutlich, dass Verteilungen, die die eigene Auszahlung aufKosten einer oder mehrerer anderer Personen erhöhen, vor-nehmlich von Ökonomiestudenten gewählt wurden.

In Beispiel 2 wurde für die Drei-Personen-Situationder Fall einer nicht-ausreichenden Ressourcenmenge dar-gestellt. Diese Situation wurde Medizin- und Ökonomie-studenten vorgelegt. Dabei interessieren uns vor allem zweiFragestellungen, zu denen wir im Folgenden einige Erkennt-nisse verbal darstellen.

Erstens war es, wie bereits in Abschn. 2.2 erläutert, vonInteresse, welchen Verteilungsregeln Befragte in diesen Si-tuationen folgten. Wir interpretieren die Entscheidung alseinen zweistufigen Prozess, in dem der Entscheider zunächstbestimmt, welche Person(en) weniger als ihre Mindestmen-ge bekommen soll(en), bevor er anschließend die eigent-liche Ressourcenaufteilung vornimmt. Die große Mehrheitaller Befragten in unseren Experimenten entschied sich inder Drei-Personen-Situation dafür, Person 3 weniger als dieerforderliche Mindestmenge zuzuteilen. Diese Person war

dadurch gekennzeichnet, dass sie bei mittlerer Mindestmen-ge den geringsten Produktivitätsfaktor aufwies. Die gerin-ge Wirksamkeit einer Behandlung scheint also für die großeMehrheit der Teilnehmer ein akzeptiertes Ausschlusskrite-rium zu sein. Die beiden anderen Patienten erhielten ihreMindestmengen. Anschließend gaben vor allem Ökonomie-studenten der Person 1 die gesamte verbleibende Ressour-cenmenge und wählten somit wiederum die sich aus der Ver-teilungsregel TU ergebende Allokation. Medizinstudentenentschieden sich hingegen häufiger dafür, 400 Einheiten anPerson 1 und 200 Einheiten an Person 2 zu geben. Diese Al-lokation folgt wiederum aus der Regel „Leximin in Payoffs“(LP).

Zweitens wurde die Abfolge der Situationen in derStudie 2 in unterschiedlichen Fragebogenversionen syste-matisch variiert, um Reihenfolgeneffekte untersuchen zukönnen. Während zum Beispiel einem Teil der Befrag-ten zunächst die Drei-Personen-Situation mit ausreichen-der Ressourcenmenge (Beispiel 1) und dann der Fall mitnicht-ausreichender Menge (Beispiel 2) präsentiert wur-de, war diese Reihenfolge für andere Befragte umgekehrt.Vergleicht man nun Antworten auf die Situation mit aus-reichender Menge in beiden Sequenzversionen, so zeigensich deutliche Unterschiede. Wurde vorab die Situation mitnicht-ausreichender Menge geschildert, so scheinen Befrag-te anschließend deutlich häufiger die gesundheitlichen Kon-sequenzen der Allokation mit einbezogen zu haben. Vor al-lem in der Gruppe der Medizinstudenten wurde in diesemFall viel häufiger die Verteilung gewählt, die der Regel TUentspricht. Doch auch für Ökonomiestudenten sind in bei-den Kontexten Reihenfolgeneffekte beobachtbar. Wurde zu-nächst die Situation mit nicht-ausreichender Menge geschil-dert, so ließ ein größerer Teil der Befragten anschließend inBeispiel 1 mindestens einen Patienten oder Empfänger un-berücksichtigt, auch wenn die Ressourcenmenge dann füreine Berücksichtigung aller Mindestmengen ausreichte. Diekognitive Auseinandersetzung mit der Notwendigkeit, we-gen Ressourcenknappheit nicht alle medizinischen Behand-lungen durchführen zu können, lenkt offenbar den Fokus beivielen Entscheidern auf die Wirksamkeit von Behandlungenund legt ihnen das Ausschlusskriterium der geringsten Wirk-samkeit nahe. Dieser Fokus scheint bei etlichen Entschei-dern erhalten zu bleiben, selbst wenn bei einer nachfolgen-den Entscheidung die Ressourcenmenge weniger begrenztist [7].

Einige der bisher gemachten Beobachtungen konnten imRahmen der Textanalyse in der Studie 3 bestätigt werden[21]. Hier zeigte sich, dass viele der befragten Medizinstu-dierenden tatsächlich die von ihnen gewählten Verteilungenmit Motiven begründeten, die im Einklang mit den entspre-chenden theoretischen Konzepten stehen. Zudem stand fürdie Befragten im medizinischen Kontext die Beachtung von

Akzeptanz von Verteilungsregeln

Mindestmengen im Vordergrund, während im neutralen De-sign ein größeres Gewicht auf die eigene Auszahlung ge-legt wurde. Eigene Verteilungsvorschläge der Teilnehmen-den wurden häufig als Kompromiss zwischen divergieren-den Motiven beschrieben.

Abschließend soll auf einige erste Ergebnisse der Stu-die 4 eingegangen werden. Erneut zeigte sich auch hier, dasses nicht das eine Prinzip zu geben scheint, dem alle Be-fragten in allen Situationen folgen. Dennoch ließ sich be-obachten, dass für viele Befragte Gleichheit hinsichtlich derGesundheitszugewinne wichtiger war als Gleichheit in Be-zug auf die zugeteilte Ressourcenmenge oder die Gesund-heitszustände, welche in dieser Studie, anders als in unse-ren vorherigen Experimenten, zusätzlich einbezogen wur-den. Es zeigte sich analog zur Studie 3, dass die Mengeder angewendeten Verteilungsregeln umfangreich ist undauch komplexe Formen enthält. Wir beobachteten die An-wendung von Schwellenwerten für zu erreichende Gesund-heitszustände, die den ersten Schritt von „truncated princip-les“ bilden, die dann in einem zweiten Schritt mit anderenRegeln kombiniert die Allokation definieren. Andere vor-geschlagene Regeln haben zum Ziel, die schlechtergestell-te Person stärker zu unterstützen, ohne jedoch die Gesund-heitszustände vollständig auszugleichen. Hierdurch kommtin gewisser Weise eine Beschränkung des Gleichheitsprin-zips zum Ausdruck. Solche Formen konditionalen Entschei-dens, nach denen die Zuteilung abhängig von den konkretenParametern der Situation angepasst wurde, ließen sich häu-fig beobachten. Insgesamt lehnten es viele der Befragten inihren verbalen Antworten ab, Patienten gänzlich unbehan-delt zu lassen, und hielten sich in ihren getroffenen Entschei-dungen daran. Dies entspricht dem in der Studie 2 festge-stellten Wunsch, zunächst allen Patienten die Mindestmengezuzuteilen. Das Prinzip, möglichst niemanden unbehandeltzu lassen, scheint damit ein sehr wichtiges, allen weiterenVerteilungsüberlegungen vorgelagertes Prinzip zu sein.

5 Diskussion und Schlussfolgerungen

In diesem Aufsatz haben wir einige Ergebnisse einer Serieexplorativer Entscheidungsexperimente zur Akzeptanz vonVerteilungsregeln in der Gesundheitsversorgung zusammen-gefasst. Zudem wurde mit Hilfe der im Design der Experi-mente verwendeten Gesundheitsproduktionsfunktionen einetheoretische Klammer der einzelnen Studien präsentiert. Diewesentlichen studienübergreifenden empirischen Ergebnis-se sollen nun noch einmal zusammenfassend diskutiert wer-den. Zudem gehen wir auf einige gesundheitspolitische Im-plikationen sowie Limitationen der Studien ein.

Eine erste wesentliche Erkenntnis aller Studien bestehtin der Pluralität von Verteilungsregeln. So gibt es nicht das

eine Prinzip oder die eine Regel, die in den Entscheidun-gen offenbart wird. Dennoch lassen sich Eigenschaften die-ser Verteilungsregeln identifizieren, die von einer Mehrzahlder Befragten entweder gewünscht oder abgelehnt werden.Hierzu gehört einerseits die Erkenntnis, dass die reine Sum-menmaximierung von Gesundheitszugewinnen, wie sie vie-len ökonomischen Evaluationsverfahren als Ziel zugrundeliegt, abgelehnt wird. Dieses Ergebnis findet sich tatsächlichin vielen empirischen Arbeiten wieder [14–17].

Ein wesentlicher Nachteil eines solchen Maximierungs-kalküls liegt in der möglichen Konsequenz, Alternativen mitgeringerem Wirksamkeitsfaktor gänzlich unberücksichtigtzu lassen. Eine Vermeidung dieser Konsequenz wurde be-reits in anderen empirischen gesundheitsökonomischen Ar-beiten beobachtet [14, 17]. In unseren Experimenten in denStudien 1 bis 3 kam es recht selten zu einem Versorgungs-ausschluss von Patienten, wenn sie verfügbare Ressourcen-menge ausreichte, um alle Mindestbedarfe zu berücksichti-gen. Auch in Studie 4 wurde nur sehr selten ein Patient nichtversorgt. Zudem resultierten offenbar einige Kompromiss-vorschläge der Studie 4 aus dem Wunsch, zunächst mög-lichst beiden Patienten Behandlungszeit zuzuteilen.

Die Beobachtung von Reihenfolgeneffekten legt die Hy-pothese nahe, dass es sich bei der Akzeptanz von Priorisie-rung sowie dem Ausschluss von Leistungen um einen Lern-prozess handeln könnte. Für viele Entscheider scheint derAusschluss von Patienten auch in hypothetischen Situatio-nen eines Experiments eine schwere Entscheidung zu sein,die umgangen wird, wenn es nicht erforderlich ist. Ist einEntscheider erst einmal in die Situation gekommen, sichauf den Ausschluss eines Empfängers oder Patienten fest-legen zu müssen, so prägt dies selbst dann zukünftige Ent-scheidungen, wenn in nachfolgenden Situationen kein Aus-schluss erforderlich ist. Zur Erklärung dieses Phänomenswurde in unserem Forschungsteam ein mentales Modell ent-wickelt [7].

Statt der reinen Summenmaximierung der Gesundheits-zugewinne folgten viele Befragte Gleichheitskonzepten, diesich allerdings auf unterschiedliche Variablen beziehen kön-nen. Hierbei scheinen für viele Teilnehmende die Konse-quenzen der Behandlung, abgebildet durch Zugewinn anGesundheit oder erreichtes Gesundheitsniveau, von Bedeu-tung zu sein, während etwa Ressourcengleichheit in der Re-gel nur von einer (substantiellen) Minderheit befürwortetwird. Dieses Ergebnis änderte sich auch dann kaum, als inStudie 4 Informationen zu den Gesundheitsniveaus der Pa-tienten vorlagen. Es ist jedoch zu bemerken, dass der Kon-flikt zwischen Gleichheit an Gesundheit und Gleichheit anGesundheitszugewinnen häufig kontextabhängig gelöst wird[3, 13, 14, 17].

Im Hinblick auf die individuellen Eigenschaften von Be-fragten zeigte sich insbesondere, dass Entscheidungen zurgerechten Verteilung von Ressourcen im Gesundheitswe-sen unter anderem vom Studienhintergrund der Befragten

M. Ahlert, L. Schwettmann

geprägt waren. Während in der Studie 2 Studierende derWirtschaftswissenschaften häufiger die Maximierung der er-reichbaren Gesundheitszugewinne unter der Beachtung derMindestbedarfe anstrebten, fokussierten juristische und me-dizinische Studierende eher auf die Verteilung der Ressour-cen oder auf die Gesundheitszugewinne der Patienten imRahmen des Leximin-Prinzips. Zum einen legt dieses Er-gebnis nahe, dass Forscher der einzelnen Disziplinen beider Entwicklung von Allokationsmechanismen selbst vonihrer fachlichen Ausrichtung beeinflusst werden könnten.Zum anderen kann angenommen werden, dass die fachlicheZusammensetzung von Entscheidungsgremien im Gesund-heitssystem einen unmittelbaren Einfluss auf die Regelfin-dung zur Allokation knapper Ressourcen durch diese Gre-mien hat, da ein jeweils fachspezifischer Ethos die Entschei-dungen beeinflusst. Daher kann vermutet werden, dass beiinterdisziplinär zusammengesetzten Gremien eine Notwen-digkeit zu komplizierten Kompromissen besteht, welche dieverschiedenen Normenkategorien einbeziehen müssen.

Natürlich unterliegen die von uns berichteten Experimen-te und Ergebnisse einer ganzen Reihe von Einschränkun-gen, auf die hier nur kurz eingegangen werden soll. Erstensvertreten die Teilnehmer an unseren Experimenten als Stu-dierende aus maximal drei unterschiedlichen Fachdiszipli-nen eine sehr spezifische Bevölkerungsgruppe. Die Genera-lisierbarkeit der Ergebnisse ist also zu hinterfragen. Zwei-tens sind die geschilderten Entscheidungssituationen sehrabstrakt und hypothetisch und ermöglichen drittens in je-der Studie nur die Anwendung einer eingeschränkten Grup-pe von Verteilungsprinzipien. Auch wenn ein Ableiten allge-meingültiger Ergebnisse so nicht möglich ist, liegt eine Viel-zahl bedeutsamer kontextabhängiger Beobachtungen vor. Essoll noch einmal ausdrücklich der explorative Charakter derStudien hervorgehoben werden. Das Hauptinteresse bestehtvor allem darin, potentiell gewünschte und unerwünschteEigenschaften bestimmter Verteilungsregeln in der Gesund-heitsversorgung zu identifizieren. So legt etwa die deutli-che Ablehnung eines Behandlungsausschlusses von Patien-ten dahingehend gedeutet nahe, Prinzipien, die einen Aus-schluss von Behandlungen zur Folge haben würden, kritischzu hinterfragen. Dabei ist zunächst unerheblich, ob eine sol-che Ablehnung nur von einer spezifischen Bevölkerungs-gruppe formuliert wird. Dennoch ist es das weitergehendeZiel dieser empirischen Forschungsarbeiten, ein umfassen-deres Bild der Akzeptanz von Verteilungsregeln zu gewin-nen. Die hier vorgestellten Arbeiten sind nur ein Schritt inRichtung dieses Ziels. Sie sollen Eingang finden in normati-ve Überlegungen, aber auch in größere Repräsentativbefra-gungen. Gerade dies ist ein wesentlicher Forschungsinhaltzahlreicher in der DFG-Forschergruppe FOR 655 zusam-mengeschlossener Teilprojekte. Die von uns angestoßenenexplorativen Experimente werden derzeit um weitere Stich-proben ergänzt. So werten wir auch eine Fragebogenunter-suchung mit Studierenden aus Kristiansand in Norwegen

aus, um den Einfluss unterschiedlicher sozioökonomischerCharakteristika der Teilnehmenden detaillierter untersuchenzu können. Wir sind davon überzeugt, mithilfe dieser Studi-en wichtige Erkenntnisse über die Präferenzen der Teilneh-menden in Bezug auf die Allokation von auch in Zukunftimmer knapper werdenden medizinischen Ressourcen lie-fern zu können.

Danksagung Wir danken der Deutschen Forschungsgemeinschaft(DFG) für die finanzielle Unterstützung im Teilprojekt C4 der Interdis-ziplinären Forschergruppe FOR 655 „Priorisierung in der Medizin“. Esgelten die üblichen Einschränkungen.

Open Access Dieser Artikel unterliegt den Bedingungen der Creati-ve Commons Attribution License. Dadurch sind die Nutzung, Vertei-lung und Reproduktion erlaubt, sofern der/die Originalautor/en und dieQuelle angegeben sind.

Anhang

A.1 Instruktionen: Medizinischer Kontext

Vielen Dank, dass Sie an dieser Befragung teilnehmen. Bittelesen Sie die Instruktionen genau durch. Mit etwas Glückkönnen Sie Geld gewinnen.

In dieser Befragung soll das Behandlungsverhalten vonÄrzten bezüglich ihrer Patienten untersucht werden.

Sie haben die Rolle eines Arztes/einer Ärztin.Sie verfügen über eine fest vorgegebene Behandlungs-

zeit, innerhalb derer Sie maximal 2 bzw. 3 Patienten behan-deln können. (Männliche und weibliche Patienten werdensprachlich nicht unterschieden.) Der Erfolg einer Behand-lung hängt der Einfachheit halber nur davon ab, wie vielZeit Sie einem Patienten zuwenden. Der Patient erfährt ausder Behandlung einen Nutzen, der durch eine monetäre Aus-zahlung widergespiegelt werden soll.

Jeder Patient ist durch folgende zwei Eigenschaften be-schrieben:

Jeder Patient benötigt erstens eine bestimmte individuelleMindestmenge an Behandlungszeit, damit die Behandlungüberhaupt erfolgreich durchgeführt werden kann. Falls derPatient weniger als diese minimal erforderliche Menge er-hält, erfolgt keine Heilung. Dieses wird im Experiment da-durch abgebildet, dass der Nutzen des Patienten in diesemFall Null ist.

Zweitens sprechen die Patienten unterschiedlich auf dieBehandlung an. Im Experiment wird dies wie folgt abge-bildet: Jeder Patient besitzt einen individuellen Produkti-vitätsfaktor, der beschreibt, welchen Nutzen in ECU (Ex-perimental Currency Units) er mittels der ihm zugeordne-ten Menge an Behandlungszeit für sich erzielt; medizinischhandelt es sich dabei also um eine prognostisch nützlicheInformation über den Therapieerfolg. Die Produktivität deseinzelnen Patienten ist für alle zugewendeten Zeiteinheiten

Akzeptanz von Verteilungsregeln

gleich groß, d. h. es wird die für den Patienten aufgewende-te Zeit mit dem individuellen Produktivitätsfaktor multipli-ziert. Der Produktivitätsfaktor unterscheidet sich nur von Pa-tient zu Patient.

Wenn Sie alle Einheiten an Behandlungszeit zugeteilthaben, können Sie die Auswirkungen Ihrer Zuteilung be-stimmen. In der Befragung wird dieses durch Auszahlungennicht nur an die Patienten, sondern auch an Sie persönlichabgebildet. Die Auszahlungen der Patienten und ihre eigeneAuszahlung werden in ECU bestimmt.

A.2 Auszahlungen in ECU

(1) Jeder Patient, dem Sie mindestens die minimal erforder-liche Menge an Behandlungszeit zugeordnet haben, erhälteine Auszahlung in Höhe der zugeteilten Menge multipli-ziert mit dem Produktivitätsfaktor.

(2) Patienten, denen Sie keine Behandlungszeit oder we-niger als ihre Mindestmenge zuteilen, haben keinen Nutzen(d. h. sie nicht sind geheilt) und erhalten keine Auszahlung.

(3) Der Arzt/die Ärztin (das sind Sie) erhält eine Auszah-lung, die der Summe der Auszahlungen entspricht, den diePatienten aus der Behandlung (sofern sie mindestens mit derMindestmenge behandelt werden) erzielen.

Sie haben mehrere Zuteilungsprobleme zu lösen. DieGruppe der Patienten besteht dabei aus jeweils verschiede-nen Personen. Welche Personen zu den Nummern gehören,können Sie nicht identifizieren.

Als Hilfe für Ihre Entscheidung stehen Ihnen mehrereVerteilungsvorschläge zur Auswahl, und für jeden Vorschlagsind die Patienten- und Arztauszahlungen angegeben.

Nach Abschluss der Befragung werden 10 Fragebögenüber die Codenummern zufällig ausgelost. Für jeden Fra-gebogen wird zufällig eines der vier Verteilungsproblemeausgewählt, das in Euro ausbezahlt wird. Die ersten 5 Ver-teilungsprobleme werden jeweils für den Arzt und die übri-gen 5 Verteilungsprobleme werden für Patienten ausbezahlt.Diese Patienten werden aus den restlichen Codenummernausgelost. Als Umrechnungskurs gilt 100 ECU = 1 Euro.

A.3 Instruktionen: Neutraler Kontext

Vielen Dank, dass Sie an dieser Befragung teilnehmen. Bittelesen Sie die Instruktionen genau durch. Mit etwas Glückkönnen Sie Geld gewinnen.

Sie haben die Rolle eines Verteilers/einer Verteilerin.Sie verfügen über Einheiten eines Gutes, das Sie an 2

bzw. 3 Empfänger verteilen sollen. (Männliche und weibli-che Empfänger werden sprachlich nicht unterschieden.) Siegeben jedem Empfänger dabei Einheiten des Gutes.

Jeder einzelne Empfänger ist durch folgende Eigenschaf-ten beschrieben:

Für jeden Empfänger gibt es eine bestimmte Mindest-menge des Gutes: Falls der Empfänger weniger als die Min-destmenge erhält, ist seine Auszahlung Null.

Jeder Empfänger besitzt einen Produktivitätsfaktor, derbeschreibt, welche Auszahlung in ECU (Experimental Cur-rency Units) er mittels der ihm zugeordneten Menge des Gu-tes für sich erzeugt. Die Produktivität ist für alle Einheitendes Gutes gleich groß.

Wenn Sie alle Einheiten des Gutes verteilt haben, kön-nen Sie die Auszahlungen der Empfänger in ECU und ihreeigene Auszahlung in ECU berechnen.

A.4 Auszahlungen in ECU

(1) Jeder Empfänger, dem Sie mindestens die minimal er-forderliche Menge des Gutes zugeordnet haben, erhält eineAuszahlung in Höhe der zugeteilten Menge multipliziert mitdem Produktivitätsfaktor.

(2) Empfänger, denen weniger als ihre Mindestmengedes Gutes zugeordnet wird, erhalten keine Auszahlung.

(3) Der Verteiler/die Verteilerin (das sind Sie) erhält eineAuszahlung, die der Summe der Auszahlungen entspricht,die die Empfänger (sofern sie mindestens mit der Mindest-menge ausgestattet werden) erzielen.

Sie haben mehrere Zuteilungsprobleme zu lösen. DieGruppe der Empfänger besteht dabei aus jeweils verschiede-nen Personen. Welche Personen zu den Nummern gehören,können Sie nicht identifizieren.

Als Hilfe für Ihre Entscheidung stehen Ihnen mehrereVerteilungsvorschläge zur Auswahl, und für jeden Vorschlagsind die Empfänger- und Verteilerauszahlungen angegeben.Statt einen der Verteilungsvorschläge anzukreuzen, könnenSie aber auch einen eigenen Vorschlag machen.

Nach Abschluss der Befragung werden 10 Fragebögenüber die Codenummern zufällig ausgelost. Für jeden Fra-gebogen wird zufällig eines der vier Verteilungsproblemeausgewählt, das in Euro ausbezahlt wird. Die ersten 5 Ver-teilungsprobleme werden jeweils für den Verteiler und dieübrigen 5 Verteilungsprobleme werden für Empfänger aus-bezahlt. Diese Empfänger werden aus den restlichen Code-nummern ausgelost. Als Umrechnungskurs gilt 100 ECU =1 Euro.

Literatur

1. Staber J, Rothgang H. Rationierung und Priorisierung im Gesund-heitssystem – Internationale Erfahrungen. G + G. Wissenschaft.2010;10:16–22.

2. DFG-Forschergruppe FOR 655 „Priorisierung in der Medi-zin, insbesondere im Rahmen der GKV“. www.priorisierung-in-der-medizin.de.

3. Yaari ME, Bar-Hillel M. On dividing justly. Soc Choice Welf.1984;1:1–24.

M. Ahlert, L. Schwettmann

4. Bar-Hillel M, Yaari M. Judgments of distributive justice. In:Mellers B, Baron J, Hrsg. Psychological perspectives on justice:theory and applications. Cambridge: Cambridge University Press;1993.

5. Gaertner W, Schokkaert E. Empirical social choice: questionnaire-experimental studies on distributive justice. Cambridge: Cam-bridge University Press; 2012.

6. Ahlert M, Funke K, Schwettmann L. Thresholds, productivity, andcontext—an experimental study on the determinants of distribu-tive behaviour. Soc Choice Welf. 2013;40:957–84.

7. Ahlert M, Funke K. A mental model for decision making in al-locating a medical resource. FOR 655, No. 33 (2012) Bremen:Jacobs University

8. Ahlert M, Felder S, Vogt B. Which patients do I treat? An exper-imental study with economists and physicians. Health Econ Rev.2012;2:1–25.

9. Hurley J. The normative economics of health and health care. In:Culyer AJ, Newhouse JP, Hrsg. Handbook of health economics.Bd. 1b. Amsterdam: Elsevier; 2000.

10. Williams A, Cookson R. Equity in health. In: Culyer AJ, New-house JP, Hrsg. Handbook of health economics. Bd. 1b. Amster-dam: Elsevier; 2000.

11. Dolan P, Olsen JA. Distributing health care—economic and ethicalissues. Oxford: Oxford University Press; 2002.

12. Olsen JA. Theories of justice and their implications for prioritysetting in health care. J Health Econ. 1997;16:625–39.

13. Tsuchiya A, Dolan P. Equality of what in health? Distinguishingbetween outcome egalitarianism and gain egalitarianism. HealthEcon. 2009;18:147–59.

14. Cuadras-Morató X, Pinto-Prades JL, Abellán-Perpiñán JM. Eq-uity considerations in health care: the relevance of claims. HealthEcon. 2001;10:187–205.

15. Nord E. The relevance of health state after treatment in prioritisingbetween different patients. J Med Ethics. 1993;19:37–42.

16. Abellán-Perpiñán JM, Pinto-Prades JL. Health state after treat-ment: a reason for discrimination? Health Econ. 1999;8:701–7.

17. Hurley J, Buckley NJ, Cuff K, Giacomini M, Cameron D. Judg-ments regarding the fair division of goods: the impact of verb-al versus quantitative descriptions of alternative divisions. SocChoice Welf. 2011;37:341–72.

18. Elster J. The empirical study of justice. In: Miller D, Walzer M,Hrsg. Pluralism, justice and equality. Oxford: Oxford UniversityPress; 1995. S. 81–98.

19. Faravelli M. How context matters: a survey-based experiment ofdistributive justice. J Public Econ. 2007;91:1399–422.

20. Schokkaert E, Devooght K. Responsibility-sensitive fair compen-sation in different cultures. Soc Choice Welf. 2003;21:207–42.

21. Ebenhan A. Allokationsentscheidungen in Experimenten mit me-dizinischem und nicht-medizinischem Kontext – Eine qualitativeInhaltsanalyse von Begründungen. Masterarbeit, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Wirtschaftswissenschaftlicher Be-reich (2012).

22. Camerer C. Behavioral game theory. Princeton: Princeton Univer-sity Press; 1995.

23. Forsythe RH, Horrowitz JL, Savin NE, Sefton M. Fairness in sim-ple bargaining experiments. Games Econ Behav. 1994;6:347–69.

24. Roth AE. Bargaining experiments. In: Kagel J, Roth AE, Hrsg.Handbook of experimental economics. Princeton: Princeton Uni-versity Press; 1995. S. 253–348.

25. Konow, JA. Smith and the modern science of ethics. Econ Philos.2012;28:333–62.