Alterstraumatologie

Bearbeitet vonSteffen Ruchholtz, Benjamin Bücking, Ralf-Joachim Schulz

1. Auflage 2016. Buch. 336 S. HardcoverISBN 978 3 13 177191 9

Format (B x L): 19,5 x 27 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Geriatrie,Gerontologie

Zu Inhaltsverzeichnis

schnell und portofrei erhältlich bei

Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programmdurch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr

als 8 Millionen Produkte.

3.3 TibiakopffrakturenE. Enderle, K.-H. Frosch

3.3.1 EpidemiologieDie Tibiakopffraktur ist eine komplexe Verletzung, diemit einer Inzidenz von 1% zwar zu den seltenen Fraktu-ren zählt, durch ihre große Typenvielfalt und ihre schwer-wiegenden Auswirkungen auf die weitere Mobilität derPatienten jedoch eine besondere Herausforderung dar-stellt. Es zeigen sich in ihrem Vorkommen 2 Altersgipfel.Bei jüngeren Patienten treten sie hauptsächlich im Zu-sammenhang mit Hochrasanztraumata auf. Hier werdenLuxations- und Trümmerfrakturen, meist in Kombinationmit Band- und Meniskusverletzungen, diagnostiziert. ImFalle der älteren Patienten liegt meist ein Bagatellunfallim Sinne eines Sturzes zugrunde. Hier zeigt sich häufigeine Kombination aus metaphysären Substanzdefekten,Meniskusläsionen und einer vorbestehenden Arthrose[18].

Nach Angaben des statistischen Bundesamts wird sichdie Zahl der über 70-Jährigen im Jahr 2050 verdoppelthaben. Durch ein gesteigertes Aktivitätsniveau der älterenBevölkerung in Kombination mit einer erhöhten Sturz-anfälligkeit durch Faktoren wie eine reduzierte Proprio-zeption, Gangunsicherheit und bestehende internistischeund neurologische Begleiterkrankungen wird die Zahlder Stürze aus Stehhöhe steigen und mit ihr die Zahl derFrakturen. Hinzu kommt häufig eine reduzierte Knochen-qualität. So können geringere Krafteinwirkungen zu mas-siven Frakturen führen [3].

3.3.2 DiagnostikWie bei jeder Fraktur folgt der Anamnese die Inspektion.

●GCave

Bei bestehender Demenz kann eine Fehlstellung falschinterpretiert werden. Dies kann zu einer verzögerten Di-agnosestellung führen.

Von wichtiger Bedeutung ist auch der begleitende Weich-teilschaden, der eine entscheidende Rolle in der weiterenBehandlungsstrategie spielt. Klassifiziert wird dieser beigeschlossenen Frakturen nach Tscherne und Oestern [26],bei offenen Frakturen nach Gustilo und Anderson [12].Aufgrund vorbestehender Gefäßverschlüsse ist eine se-kundäre Defektdeckung beim älteren Menschen u. U.nicht möglich.

●HMerke

Auch bei alten Menschen und niederenergetischem Trau-ma sollten das Ausmaß des Weichteilschadens und ins-besondere auch Prellmarken bei Tibiakopffrakturen Be-achtung finden.

Zudem wird der neurovaskuläre Status erhoben. Vor al-lem ein drohendes Kompartmentsyndrom muss umge-hend erkannt und entsprechend behandelt werden. Beider Kompartmentspaltung sollte die spätere Frakturver-sorgung bei der Schnittführung gleich mit eingeplantwerden. Luxationsfrakturen können zu Verletzungen despoplitealen Gefäß-Nerven-Bündels führen. Bei Verdachtauf eine Gefäßverletzung sollte zunächst eine Fraktur-reposition durch Längszug erfolgen, da häufig eine Gefäß-kompression durch die Fragmente vorliegt. Bei anhalten-dem Verdacht auf eine Gefäßläsion ist eine Bildgebungmittels digitaler Substraktionsangiografie (DSA) anzu-streben. Liegt eine zusätzliche Fraktur des Fibulaköpf-chens vor, ist der N. peroneus gesondert zu prüfen.

Neben der konventionellen Röntgendiagnostik in 2Ebenen ist die CT zur exakten Darstellung des Frakturver-laufs unverzichtbar, vor allem auch mittels sagittaler undfrontaler Rekonstruktionen. Mit der MRT können u. a. dieMenisken, Kreuzbänder, Kollateralbänder sowie okkulteFrakturen (Bone Bruise) mit Ödembildung und Ermü-dungsfrakturen beurteilt werden. Sie ist in der Primär-diagnostik bei alten Menschen mit Tibiakopffraktur meistnicht notwendig, kommt jedoch bei Patienten mit Luxati-onsfrakturen regelhaft zur Anwendung.

3.3.3 KlassifikationDie gängigste Klassifikation im deutschen Sprachraum istdie AO-Klassifikation (▶Abb. 3.17). Sie orientiert sich ander radiologischen Frakturmorphologie:● Gruppe A: Frakturen ohne Gelenkbeteiligung sowie iso-lierte Eminentiaausrisse

● Gruppe B: unikondyläre Spalt- und Impressionsfraktu-ren

● Gruppe C: bikondyläre Frakturen und Trümmerbrüche

Tscherne et al. veröffentlichten 1993 eine Einteilung, dieden Unfallmechanismus mit berücksichtigt [27]. Unter-schieden werden Plateaufrakturen, Luxationsfrakturenund Trümmerfrakturen. Plateaufrakturen entstehendurch ein axiales Stauchungstrauma. Ligamentäre oderneurovaskuläre Begleitverletzungen sind selten. Sie wer-den wiederum in Spaltbrüche (P1), Impressionsbrüche(P2), Spaltimpressionsbrüche (P3) und bikondyläre Brü-che (P4) unterschieden (▶Abb. 3.18).

Aufgrund einer vorbestehenden Osteoporose findensich bei älteren Patienten häufiger Impressionsfrakturenals Spaltbrüche. Durch die physiologisch valgische Bein-

3.3 Tibiakopffrakturen

3

209aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

achse, die Konvexität des lateralen Tibiaplateaus sowiedie niedrigere Knochendichte finden sich Plateaufraktu-ren häufiger lateral als medial. Eine Beteiligung des me-dialen Plateaus weist meist auf eine höhere Gewaltein-wirkung hin.

3.3.4 TherapieDie Therapie der Tibiakopffraktur hat 3 Hauptziele [18]:die exakte Wiederherstellung der Gelenkflächen (ana-tomische Reposition bei dislozierten Frakturen), die Re-konstruktion der Achsenverhältnisse sowie eine früh-funktionelle Nachbehandlung, um eine frühe Rehabilita-tion zu ermöglichen und Langzeitfolgen möglichst zu ver-meiden.

Insbesondere bei älteren Menschen sollte auch einefrühzeitige Vollbelastung erzielt werden können.

●HMerke

Hauptziele in der Therapie der Tibiakopffraktur● Wiederherstellung der Gelenkfläche (anatomische Re-konstruktion bei dislozierten Frakturen)

● Rekonstruktion der Achsenverhältnisse● frühfunktionelle Nachbehandlung

Auch beim älteren Patienten ist eine möglichst gelenk-stufenfreie Versorgung indiziert. Gelenkstufen könnendurch eine erhöhte Druckbelastung des Gelenkknorpelslangfristig zu einer posttraumatischen Arthrose führen.In mehreren Studien wurde nachgewiesen, dass Gelenk-stufen bis 2mm wahrscheinlich ohne klinische Kon-sequenz bleiben [6], Stufen von mehr als 5mm haben je-doch deutlich schlechtere klinische Resultate zur Folge[17], [25]. Beim älteren Patienten, bei dem häufig bereitseine primäre Gonarthrose vorliegt, konnten Scharf et al.einen 3-fach erhöhten Arthroseindex nach Tibiakopffrak-tur nachweisen [22].

A-Frakturen

A 1Ausrissfraktur der Eminentia

B 1einfacher Spaltbruch

B 2Impressions-fraktur

B 3Spalt-Impressions-bruch

A 2extraartikuläreeinfache Fraktur

A 3extraartikuläreFraktur mit kom-plexer metaphysä-rer Frakturzone

C 1einfache artiku-läre, einfache extraartikuläre Fraktur

C 2einfache artikuläre, komplexe extra-artikuläre Fraktur

C 3komplexe artiku-läre Fraktur

Ausrissfrakturen der Eminentia, extraartikuläreFrakturen

B-Frakturen

partielle Gelenkfrakturen

C-Frakturen

vollständige Gelenkfrakturen

Abb. 3.17 AO-Klassifikation der Tibiakopffraktur [29].

Abb. 3.18 Klassifikation von Tscherne [30].

Untere Extremität

210aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

Ebenso können Abweichungen der Achsenverhältnis-se durch Überlastung eines Gelenkkompartiments zueiner posttraumatischen Arthrose und damit zu Bewe-gungseinschränkungen und Schmerzen führen.

Eine längerfristige Immobilisation des Kniegelenksführt zu möglichen Bewegungseinschränkungen in derFolge. Zudem ist durch die Ruhigstellung die Thrombose-rate deutlich erhöht. Eine Thromboseprophylaxe ist des-halb für die Dauer der Immobilisation empfohlen. In Be-tracht gezogen werden muss hier zudem die u. U. beimälteren Patienten vorliegende mangelnde Entlastungs-möglichkeit bei verminderter Koordinationsfähigkeit. Zielist also nicht nur die freie Beweglichkeit, sondern auchdie Erhaltung von Mobilität und damit Selbstständigkeit.

Die initiale Therapiestrategie hängt neben der Fraktur-morphologie von den vorliegenden Weichteilverhältnis-sen ab. Bei ausgeprägter Schwellung sowie Kontusionender Weichteile sollte zunächst eine Konditionierung derWeichteile mittels Ruhigstellung, ggf. mittels Fixateur ex-terne bei instabilen oder offenen Frakturen, und ab-schwellenden Maßnahmen (Hochlagerung, Lymphdraina-ge, Kryotherapie) erfolgen. Begleitende Gefäßverletzun-gen, Kompartmentsyndrome sowie offene Frakturen er-fordern eine notfallmäßige Operation. Eine Verletzungdes Streckapparats sollte unmittelbar mit versorgt wer-den, da sie meist in der Folge zu einem sekundären Repo-sitionsverlust führt [18]. Die definitive Osteosynthese er-folgt in der Regel 5–8 Tage nach Trauma nach Konditio-nierung der Weichteile.

Konservative TherapieDie konservative Therapie der Tibiakopffraktur ist ledig-lich bei stabilen, undislozierten Frakturen, z. B. nicht dis-lozierten posteromedialen oder anterolateralen Kanten-fragmenten (Segondfraktur), mit einer Gelenkstu-fe < 2mm indiziert. Zudem kommt die konservative The-rapie bei lokalen oder allgemeinen OP-Kontraindikatio-nen zum Einsatz. Wichtig ist die frühfunktionelle Be-handlung mittels Bewegungsübungen auf der Motor-schiene (CPM) sowie isometrischem Muskeltraining. DieMobilisation der Patienten erfolgt mit einer Teilbelastungvon 15–20kg für 6–12 Wochen. Auch bei älteren Patien-ten, die gerade die Teilbelastung häufig nicht adäquatumsetzen können, steht dementsprechend die operativeVersorgung im Vordergrund [27], [13] (▶Abb. 3.19).

●HMerke

Auch beim älteren Patienten steht die operative Therapieder Tibiakopffraktur im Vordergrund.

Minimalinvasive VerfahrenArthroskopisch gestützte minimalinvasive Verfahren ge-winnen in der Frakturversorgung im Bereich des Tibia-kopfes zunehmend an Bedeutung. Arthroskopisch ge-stützte Operationstechniken eignen sich für die Versor-gung einfacher Tibiakopfspalt- und Tibiakopfimpressi-onsbrüche sowie zur Kontrolle der Gelenkflächenrekon-struktion bei komplexen Frakturen [4] (▶Abb. 3.20).

Reposition und Osteosynthese erfolgen weichteilscho-nend über Stichinzisionen. Postoperative Weichteilkom-plikationen treten deutlich seltener auf als bei offenenVerfahren [1]. Zahlreiche Studien konnten nach arthro-skopisch assistiert operierten Tibiakopffrakturen gute bissehr gute klinische Ergebnisse nachweisen [2], [11].Fowble et al. [5] zeigten in einer Vergleichsstudie deutli-che Vorteile der arthroskopisch unterstützt durchgeführ-ten Operationstechnik. Sie wiesen in der arthroskopischversorgten Patientengruppe eine exaktere und stabilereReposition sowie weniger perioperative Komplikationennach.

Begleitverletzungen wie Mensikusrisse, osteochondraleFlakes oder Bandrupturen können diagnostiziert und ingleicher Sitzung therapiert werden. Jedoch ist die Indika-tion zur Stabilisierung ligamentärer Verletzungen beimälteren Patienten weit weniger aggressiv zu stellen alsbeim jüngeren.

Komplexe Frakturen des Tibiakopfs eignen sich nur ein-geschränkt zu einer arthroskopisch assistierten Versor-gung. Durch Austritt der Spülflüssigkeit über den Fraktur-spalt besteht das Risiko einer Kompartmententstehung.Durch das offene Einführen des Arthroskops kann jedochdie Reposition der Gelenkfläche gut kontrolliert werden.

●HMerke

Generell gilt der Grundsatz: „Anatomische Repositiongeht vor Minimalinvasivität.“

Offene Reposition und interne FixationDie offene Reposition und interne Fixation kann nach wievor als Standardtechnik zur Versorgung von Tibiakopf-frakturen angesehen werden. Ziel ist auch hier die exakteWiederherstellung der Gelenkfläche und Achsverhältnis-se. Dies sollte unter Schonung der Weichteile ebenso wieder periostalen Durchblutung stattfinden. Ein weitereswichtiges Ziel der Osteosynthese ist die frühfunktionelleÜbungsstabilität.

Bei der Zugangswahl sind prinzipiell große Schnittemit ausgedehnter Darstellung der Fraktur und radikalerDeperiostierung derselbigen zu vermeiden. Entsprechendder vorliegenden Frakturmorphologie sollten gezielteLängsschnitte geplant, ein möglicher sekundärer Gelenk-ersatz mit eingeplant werden. Um die Fraktur suffizientzu reponieren und zu stabilisieren und so ein späteres

3.3 Tibiakopffrakturen

3

211aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

a b

c d e f

Abb. 3.19 Laterale Tibiakopfimpressionsfraktur (AO-Typ 41B2) bei einer 69-jährigen Patientin. Zunächst konservative Therapie mit 8Wochen Entlastung. Im Verlauf kommt es zur zunehmenden Sinterung der Fraktur und Ausbildung eines posttraumatischen Genuvalgum. Die Patientin klagt über Instabilität und Schmerzen. Sie ist nur mit Hilfsmitteln gehfähig. Bei fehlenden Arthrosezeichen erfolgtdie varisierende supratuberositäre Korrekturosteotomie in Open-Wedge-Technik mit Einbringen eines knöchernen Allografts in denDefekt. Die Osteotomie heilt innerhalb weniger Wochen aus. Die Patientin ist beschwerdefrei.a Initiales CT nach Trauma.b Röntgenverlaufskontrolle nach 8 Wochen.c Intraoperatives Durchleuchtungsbild der Korrekturosteotomie (Open-Wedge-Technik).d Intraoperatives Abschlussbild.e Präoperatives Röntgen Ganzbein a.–p. im Stehen mit Valgusfehlstellung.f Postoperatives Röntgen Ganzbein a.–p. im Stehen nach supratuberositärer Korrekturosteotomie.

Untere Extremität

212aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

Versagen der Osteosynthese zu vermeiden, sind häufig 2Zugänge notwendig. Neben dem anterolateralen Stan-dardzugang sollten der posterlaterale Zugang mit undohne Fibulaosteotomie, der posteromediale sowie der an-teromediale Zugang sicher beherrscht werden(▶Abb. 3.21).

●ZTipp

Um eine suffiziente Frakturreposition und Stabilisierungzu erreichen, ist die Wahl des Zugangs individuell in Ab-hängigkeit von der Frakturmorphologie zu wählen. Jenach Fraktur können auch 2 Zugänge (z. B. anterolateralund posteromedial) notwendig sein.

Nach Darstellung der Fraktur erfolgt nun bei vorliegenderImpression ein Anheben der Gelenkfläche mithilfe von

Stößeln oder Raspatorium mit anschließender Sicherungdes Gelenkblocks mittels K-Draht oder Kleinfragment-schraube und Abstützung mittels winkelstabilem Platten-system.

Die Winkelstabilität der Plattensysteme mit Verriege-lung der Schraubenköpfe in der Platte hat eine hohe Sta-bilität unter Schonung der periostalen Durchblutung,Sehnenansätze und Muskelursprünge nach dem Prinzipeines Fixateur interne zur Folge. Die winkelstabil in derPlatte verankerten Schrauben gewährleisten signifikantmehr mechanische Stabilität gegen Torsion und Biegunggegenüber herkömmlichen Plattensystemen [9]. Das win-kelstabile Plattensystem ist so den konventionellen Plat-ten hinsichtlich ihrer Stabilität deutlich überlegen [14]und kommt deshalb insbesondere auch beim osteoporo-tischen Knochen zur Anwendung. Sie senken bei schlech-ter Knochenqualität das Risiko des Versagens des Osteo-synthesematerials (▶Abb. 3.22).

a b

c d e

Abb. 3.20 Typische osteoporotische Impressionsfraktur des lateralen Tibiaplateaus beim alten Menschen. Es erfolgt diearthroskopisch gestützte Reposition und Fixation mit einer winkelstabilen Platte, die über einen minimalinvasiven Zugang eingebracht.wird. Die Schrauben im Schaft werden über Stichinzision eingebracht.a Präoperatives CT (koronar).b Präoperatives CT (sagittal).c Intraoperative arthroskopisch gestützte Reposition.d Postoperatives Röntgenbild sagittal.e Postoperatives Röntgenbild a.–p.

3.3 Tibiakopffrakturen

3

213aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

Neuere winkelstabile Plattensysteme bieten auch dieOption minimalinvasiver Operationstechniken. Über Ziel-bügel können die Platten eingeschoben und die distalenSchrauben nach Stichinzision gesetzt werden.

Bei geringer oder fehlender Dislokation können Fraktu-ren der gegenseitigen Kondyle durch das winkelstabileImplantat mit stabilisiert werden. Ist dies nicht möglich,sollte eine zweite minimalinvasiv eingebrachte Abstütz-platte über den entsprechenden Zugang implantiert wer-den. Doppelplattenosteosynthesen über einen ventralenZugang sollten aufgrund des Weichteltraumas und eineshohen Risikos der Wundheilungsstörung vermieden wer-den (▶Abb. 3.23, ▶Abb. 3.24).

Bei älteren Patienten kommt es nach osteosyntheti-scher Versorgung einer Tibiakopffraktur jedoch häufigerzu einem sekundären Repositionsverlust mit Sinterungder Gelenkfläche und Achsenfehlstellung bis hin zueinem Totalversagen der Osteosynthese als bei jüngerenPatienten [10]. Ursächlich hierfür sind die fehlende post-operative Entlastungsfähigkeit der Patienten, aber auchvorbestehende Osteoporose sowie Arthrose mit großenspongiösen Substanzdefekten.

a b

c d

Abb. 3.22 68-jährige Patientin nach Sturz aus Stehhöhe.a Diagnose einer lateralen Tibiakopfimpressions-Spaltfraktur

(Typ 41 B3 nach AO).b Die Versorgung erfolgte mittels konventioneller Plattenos-

teosynthese.c Bereits 3 Monate postoperativ zeigt sich ein sekundärer

Repositionsverlust mit Sinterung der Gelenkfläche.d 1,5 Jahre postoperativ zeigt sich die deutliche Sinterung der

Gelenkfläche mit nun ausgewanderter proximaler Schraube.

Abb. 3.23 Wundheilungsstörung nach ventralem Zugang beibikondylärer Tibiakopffraktur. Der ventrale Zugang wirdaufgrund der hohen Rate an Wundheilungsstörungen beibikondylären Frakturen in unserer Klinik nicht mehr verwendet.

Abb. 3.21 Anterolateraler Zugang zum Tibiakopf bei lateralerTibiakopfimpressionsfraktur. Es erfolgt ein gerader Längs-schnitt, längs Spalten des Tractus iliotibialis, der vom Tubercu-lum Gerdii scharf abgelöst wird, anschließend Durchtrennungdes Lig. meniscotibiale parallel zum Tibiaplateau und Anhebendes Meniskus. Visuelle Kontrolle der Reposition.

Untere Extremität

214aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

Indikation zum Knochenersatz/AugmentationSekundäre Repositionsverluste mit Sinterung der Gelenk-fläche und Achsenfehlstellung bis hin zu einem Totalver-sagen der Osteosynthese beim älteren Patienten sind vorallem durch eine vorbestehende Osteoporose sowie Ar-throse mit großen spongiösen Substanzdefekten bedingt.Diese können in den meisten Fällen nicht suffizient mitBeckenkammspongiosa aufgefüllt werden. Zumeist kannnur durch trikortikale Beckenkammspäne eine sichereUnterfütterung erzielt werden. In jedem Fall bleibt dasProblem eines zusätzlichen operativen Eingriffs am Be-cken.

Alternativ stehen Knochenersatzmaterialien wie Hy-droxylapatit, Trikalziumphosphat oder auch Allograft zurVerfügung [24], [19]. Diese wirken vor allem über einenosteoinduktiven Effekt und dienen Gefäßen und neu-gebildetem Knochen als Leitstruktur [23]. Die Datenlagein der Alterstraumatologie zum Einsatz von Knochen-ersatzstoffen ist aber sehr spärlich.

Als weitere Alternative wird der Einsatz von Knochen-zement diskutiert. Bereits 2001 veröffentlichten Roche etal. eine Serie von 17 Patienten mit Auffüllung des spon-giösen Defekts mittels Knochenzement bei Tibiakopffrak-tur. In 80% der Fälle berichteten sie über ein gutes bissehr gutes klinisches und radiologisches Outcome [20].Andere Autoren schließen den Einsatz von Zement in derFrakturversorgung kategorisch aus. Sicher wird eineeventuelle Revision inklusive einer sekundären Endopro-thesenimplantation durch den primären Einsatz von Ze-ment erschwert. Die zementaugmentierte Osteosynthesesollte deshalb alten Menschen mit fehlender Fähigkeitzur postoperativen Entlastung oder sehr ausgeprägter Os-teoporose vorbehalten bleiben. Wir empfehlen, beim Ein-bringen des Zements einen Abstand von mindestens 1 cmzur Gelenkfläche einzuhalten (▶Abb. 3.25).

a b c

d e

Abb. 3.24 Bikondyläre Fraktur bei einer60-jährigen Patientin mit Osteoporose. Eserfolgt der posterolaterale Zugang mitlateralem und posteriorem Fenster [8], [7].Laterale winkelstabile Plattenosteosynthese,posterolaterale Abstützplatte und postero-mediale Abstützplatte über insgesamt 2Hautinzisionen (posterolateral und postero-medial). Stufenlose, anatomische Wieder-herstellung der Gelenkflächen mit gutemklinischem Ergebnis nach 2 Jahren.a Präoperatives Röntgenbild a.–p.b Präoperatives CT koronar.c Präoperatives CT sagittal.d Postoperatives Röntgenbild sagittal.e Postoperatives Röntgenbild a.–p.

3.3 Tibiakopffrakturen

3

215aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

Primäre EndoprotheseZahlreiche Studien zeigen schlechte Langzeitergebnissenach Osteosynthese kniegelenksnaher Frakturen bei altenMenschen mit ausgeprägter Osteoporose [6], [10]. Durchdie traumatische Knorpelschädigung sowie eine primärschwierige Reposition und sekundäre Repositionsverlustemit konsekutiven Gelenkstufen entwickelt sich häufigeine progrediente posttraumatische Arthrose. Scharf etal. wiesen einen 3-fach erhöhten Arthroseindex nach Ti-biakopffraktur beim älteren Patienten nach [22]. NachAusschöpfung konservativer Therapieversuche bleibtmeist nur die sekundäre Implantation einer Endoprothe-se (▶Abb. 3.26). Diese zeigt jedoch im Vergleich zu elekti-ven Prothesen deutlich schlechtere Ergebnisse mit einerhöheren Komplikationsrate hinsichtlich der Inzidenz vonseptischen und aseptischen Lockerungen [13], [10], [16].

Beim älteren Patienten findet sich häufig eine Kombi-nation aus komplexer Gelenkfraktur, spongiösen meta-physären Defekten, Osteoporose, primärer Gonarthrosesowie Achsenfehlstellungen. Hinzu kommt eine fehlendepostoperative Entlastungsfähigkeit durch mangelndeKoordination, internistische sowie neurologische Begleit-erkrankungen. Dies legt die Überlegung zu einer primä-ren Endoprothesenimplantation nahe. Hiermit kann so-fort eine belastungsstabile Situation erreicht werden, dieeine frühe Mobilisation des Patienten unter Vollbelastungmit Erhalt der Selbstständigkeit ermöglicht.

Die Studienlage zur primären Implantation einer Endo-prothese bei Tibiakopffraktur zeigt, dass in der Regel Pro-thesentypen mit verlängerten Schäften und ggf. hohemKopplungsgrad eingesetzt werden müssen, da es sonstbei der vorhandenen Osteoporose zu Auslockerungenkommt [13], [15], [28]. Dies garantiert eine hohe Primär-stabilität, erschwert jedoch durch weiteren operativ be-dingten Substanzverlust eine evtl. notwendige Revisions-operation.

●HMerke

Eine primäre Endoprothese zur Versorgung einer Tibia-kopffraktur beim geriatrischen Patienten sollte der ersteund letzte Eingriff sein [16].

Aufgrund des hohen Anspruchs an das gesamte Operati-onsteam sollte die Implantation einer primären Endopro-these im Regeldienst nach entsprechender präoperativerVorbereitung erfolgen. Die Indikation zur Prothese mussindividuell unter Berücksichtigung aller Begleitumständegeprüft werden.

a b

c d

e f

Abb. 3.25 73-jährige demente Patientin, Sturz aus Stehhöhe.a Diagnose einer lateralen Tibiakopfimpressionsfraktur (Typ 41

B3 nach AO).b CT in koronarer Rekonstruktion.c Nach Anheben des Defekts mit dem Stößel wird ein

Kyphoplastieballon eingebracht und aufgepumpt.d Die entstandene Höhle wird mit Knochenzement gefüllt.e Postoperatives Bild nach Tibioplastie und winkelstabiler

Plattenosteosynthese (a.–p.).f Postoperatives Bild seitlich.

Untere Extremität

216aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

●MCheckliste

Indikationen zur primären Knieendoprothese beiTibiakopffraktur des alten Menschen● zusätzlich vorbestehende fortgeschrittene Gonarthrose● intraartikuläre Fraktur mit geringem Weichteilschaden● Osteoporose mit spongiösen Defektzonen (sog. Insuffi-zienzfraktur)

● mangelnde Compliance des Patienten (z. B. Demenz)● keine Teilbelastung aufgrund kognitiver/koordinativerDefizite möglich [13], [16]

3.3.5 Nachbehandlung/Rehabilita-tionDie postoperative Rehabilitation muss individuell an denPatienten und an die durchgeführte Therapie angepasstwerden. Prinzipiell gilt der Grundsatz der frühfunktio-nellen Nachbehandlung unter Vermeidung einer länger-fristigen Immobilisation. An erster Stelle stehen eine suf-fiziente Analgesie und abschwellende Maßnahmen.

Nach Osteosynthese ebenso wie nach Prothesen-implantation sollte unmittelbar postoperativ mit Bewe-gungsübungen auf der Motorschiene (CPM) sowie isome-trischem Muskeltraining begonnen werden. Ziel ist einMindestbewegungsausmaß in Extension/Flexion von 0/0/60° mit zügiger Steigerung auf 0/0/90°. Nach Osteosyn-these ist eine Teilbelastung mit 15–20kg für 8–12 Wo-chen anzustreben, für ältere Patienten ist dies jedochhäufig nicht durchführbar. Durch eine Zementaugmenta-tion der spongiösen Defektzonen ist eine stabilere Situa-tion gegeben, weshalb eine Teilbelastung mit mindestenshalbem Körpergewicht oder frühzeitige Vollbelastung an-

gestrebt werden kann. Nach primärer Implantation einerEndoprothese ist die postoperative Vollbelastung mög-lich.

3.3.6 Komplikationen/FallstrickeAufgrund des dünnen Weichteilmantels besteht ein er-höhtes Risiko für postoperative Wundheilungsstörungenund Infekte, weshalb bereits in der OP-Planung sowie int-raoperativ ein weichteilschonendes Vorgehen streng be-achtet werden muss.

Die gravierendste und auch häufigste Komplikationstellt jedoch die posttraumatische Arthrose mit Schmer-zen, Bewegungseinschränkung und Reduktion der Mobi-lität und damit Selbstständigkeit im Alltag dar. Entschei-dend zur Minimierung des Risikos ist in jedem Patienten-alter die exakte Reposition der Gelenkfläche und Wieder-herstellung der Achsenverhältnisse. Bei erfolgloser kon-servativer Therapie der posttraumatischen Arthrosebleibt lediglich die sekundäre Implantation einer Endo-prothese, die jedoch deutlich schlechtere Langzeitergeb-nisse und höhere Komplikationsraten im Vergleich zuelektiven Knieprothesen aufweist [13], [10], [16]. Roffi etal. wiesen in einer retrospektiven Studie bei ⅓ der Patien-ten mit sekundär nach Fraktur implantierter Knieprothe-se intra- und postoperative Komplikationen nach [21].Und auch Gerich et al. beobachteten in ihrem Patienten-kollektiv bei Patienten nach sekundär implantierter Pro-these im Vergleich zur primären Implantation vermehrtSchmerzen mit erheblicher Beeinträchtigung der Alltags-funktionen wie Gehen und Treppensteigen [10].

a b c

Abb. 3.26 76-jährige demente Patientinaus dem Pflegeheim, Sturz auf dem Wegins Badezimmer.a Diagnose einer medialen Tibiakopf-

impressions-Spaltfraktur (Typ 41 B3 nachAO) mit weit nach distal reichenderFrakturlinie.

b Postoperatives Bild nach Implantationeiner zementierten Endoprothese mitlangem tibialem Stil und metaphysäremSleeve.

c Postoperatives Bild seitlich.

3.3 Tibiakopffrakturen

3

217aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG

●XAuf den Punkt gebracht

Die Tibiakopffraktur ist eine schwere Kniegelenksverlet-zung, die gerade bei älteren Patienten eine optimale chi-rurgische Versorgung mit frühzeitiger Belastungsfähig-keit erfordert. Winkelstabile Implantate, Tibioplastie unddie primäre Endoprothetik spielen hier eine wichtige Rol-le. Die konservative Therapie bleibt Patienten mit nichtdislozierten Frakturen (die in der Lage sind, zu entlasten)und Patienten mit erheblichen medizinischen Grund-erkrankungen vorbehalten.

Literatur[1] Bobic V, O’Dwyer KJ. Tibial plateau fractures: the arthroscopic option.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993; 1: 239–242[2] Chan YS, Chiu CH, Lo YP et al. Arthroscopy-assisted surgery for tibial

plateau fractures: 2- to 10-year follow-up results. Arthroscopy 2008;24: 760–768

[3] de Groot MH, van der Jagt-Willems HC, van Campen JP et al. A flexedposture in elderly patients is associated with impairments in posturalcontrol during walking. Gait Posture 2014; 39: 767–772

[4] Enderle E, Frosch KH. Arthroscopy-assisted management of kneefractures. Unfallchirurg 2013; 116: 311–317

[5] Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA. The role of arthroscopy in theassessment and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy1993; 9: 584–590

[6] Friedl W, Ruf W, Krebs H. Study of the correlation between early andlate changes in the roentgenologic and functional status followingconservative and surgical treatment of the head of the tibia. Unfall-chirurgie 1987; 13: 192–206

[7] Frosch KH, Balcarek P, Walde T et al. A modified posterolateral ap-proach for the treatment of tibial plateau fractures. Oper OrthopTraumatol 2010; 22: 107–119

[8] Frosch KH, Balcarek P, Walde T et al. A new posterolateral approachwithout fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures.J Orthop Trauma 2010; 24: 515–520

[9] Gautier E, Sommer C. Guidelines for the clinical application of theLCP. Injury 2003; 34 (Suppl. 2): B63–76

[10] Gerich T, Bosch U, Schmidt E et al. Knee joint prosthesis implantationafter fractures of the head of the tibia. Intermediate term results of acohort analysis. Unfallchirurg 2001; 104: 414–419

[11] Gill TJ, Moezzi DM, Oates KM et al. Arthroscopic reduction and inter-nal fixation of tibial plateau fractures in skiing. Clin Orthop Relat Res2001; 383: 243–249

[12] Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment ofone thousand and twenty-five open fractures of long bones: retro-spective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:453–458

[13] Kilian U. Total knee replacement for primary treatment of intra-arti-cular tibial head fractures in elderly patients. Unfallchirurg 2003;106: 1046–1050

[14] Miller DL, Goswami T. A review of locking compression plate bio-mechanics and their advantages as internal fixators in fracture he-aling. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2007; 22: 1049–1062

[15] Nau T, Pflegerl E, Erhart J et al. Primary total knee arthroplasty forperiarticular fractures. J Arthroplasty 2003; 18: 968–971

[16] Pape D, Hoffmann A, Gerich T et al. Fractures of the knee joint in theelderly: osteosynthesis versus joint replacement. Orthopade 2014;43: 365–373

[17] Partenheimer A, Gosling T, Muller M et al. Management of bicondylarfractures of the tibial plateau with unilateral fixed-angle plate fixati-on. Unfallchirurg 2007; 110: 675–683

[18] Petersen W, Zantop T, Raschke M. Fracture of the tibial head. Unfall-chirurg 2006; 109: 219–232; quiz 233–214

[19] Reichert JC, Epari DR, Wullschleger ME et al. Bone tissue engineering.Reconstruction of critical sized segmental bone defects in the ovinetibia. Orthopade 2012; 41: 280–287

[20] Roche O, Aubrion JH, Sirveaux F. Use of surgical cement for fracture-impaction of the proximal articular surface of the tibia in elderly sub-jects. The Journal of Bone and Joint surgery – British Volume 2001;83-B (Suppl. 1): 54

[21] Roffi RP, Merritt PO. Total knee replacement after fractures about theknee. Orthop Rev 1990; 19: 614–620

[22] Scharf S, Christophidis N. Fractures of the tibial plateau in the elderlyas a cause of immobility. Aust N Z J Med 1994; 24: 725–726

[23] Scharf S, Rüter A, Pohlemann T et al. Orthopädie und Unfallchirurgie.2. Aufl. München: Urban & Fischer; 2011

[24] Schnurer SM, Gopp U, Kuhn KD et al. Bone substitutes. Orthopade2003; 32: 2–10

[25] Solomon LB, Stevenson AW, Lee YC et al. Posterolateral and anterola-teral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractu-res: a comparative study. Injury 2013; 44: 1561–1568

[26] Tscherne H, Oestern HJ. A new classification of soft-tissue damage inopen and closed fractures (author’s transl). Unfallheilkunde 1982;85: 111–115

[27] Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures. Management andexpected results. Clin Orthop Relat Res 1993; 292: 87–100

[28] Weber O, Goost H, Mueller M et al. Mid-term results after post-trau-matic knee joint replacement in elderly patients. Z Orthop Unfall2011; 149: 166–172

[29] Wirth CJ, Zichner L. Orthopädie und orthopädische Chirurgie. BandKnie, von Kohn D. Hrsg. Stuttgart: Thieme; 2005

[30] Wirth CJ, Mutschler W, Kohn D, Pohlemann T. Praxis der Orthopädieund Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme; 2014

Untere Extremität

218aus: Ruchholtz u.a., Alterstraumatologie (ISBN 9783131771919) © 2016 Georg Thieme Verlag KG