AMLSG-Studien: Neue Generation

Start der RATIFY (CALGB 10603) Studie:

08.09.2008

Patient mit neu diagnostizierter AML (definiert nach WHO)

AMLSG-Studien: Registrierung und Probenversand

Erfüllt Patient Ein-/Ausschlusskriterien der RATIFY-Studie (CALGB 10603) ?

Registrierung AMLSG Registrierung AMLSG

Präregistrierung RATIFY (CALGB 10603)

1 2

ja nein

Registrierung AMLSG + Prä-Registrierung RATIFY1

Aufklärung des Patienten / RATIFY (CALGB 10603)

Einwilligung des Patienten für Voruntersuchung RATIFY

Patienteninformation +

Einwilligungserklärung

siehe Prüfarztordner

AMLSG-Registrierung des Patienten *

- Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php

Oder- Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular(Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich)

Prä-Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603)*

- Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php

Oder- Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Prä-Registrierungsformular(Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich)

&

AMLSG BiO-ID

CALGB-ID

Erhalt per Fax

Erhalt per Fax

* BITTE BEACHTEN:

Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!!

Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603)1

20 ml Heparin KM

40 ml Heparin PB

Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisse

Beschriftung aller Materialproben mit der CALGB-ID

2 Probenbegleitscheine beilegen

- AMLSG-Materialeinsendeschein mit AMLSG-BiO-ID und CALGB-ID beilegen

- CALGB 10603 FLT3 Sample Submission Form: Original mit der Probe schicken, Kopie an Studienzentrale +49-(0)731-500-45905 faxen und aufbewahren

Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603)1

&Morphologie:

2 ungefärbte KM-Ausstriche

2 ungefärbte PB-Ausstriche

INFORMATION:Versandmaterial+TNT-Frachtbriefe:Bestellung bei derAMLSG-Studienzentraleunter +49-(0)731-500-45910

Empfänger:

Labor für Zytogenet. u. Molekulare Diagnostik

Prof. Dr. K. Döhner

Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III

Universitätsklinik Ulm

Albert-Einstein-Allee 23, D-89081 Ulm

Versand mit TNT-Lieferservice

Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603)

- Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php

Oder- Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular(Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich)

Befundmitteilung nach 48 h1

Befundmitteilung mit Studienempfehlung erfolgtnach 48 h per Fax durch die AMLSG-

Studienzentrale

Studienempfehlung = RATIFY(CALGB 10603)

Studienempfehlung = AndereAMLSG-Studie

Einwilligung undRegistrierung des Patienten inder entsprechenden Studie

Einwilligung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603)

Patienteninformation + Einwilligungserklärung

siehe Prüfarztordner

CALGBKit Number(=Random Number)

Erhalt per Fax

Bestellung der Studienmedikation (Drug order)

Bestellung der Studienmedikation

- CALGB Kit Number (= Random Number) auf Bestellformular angeben

- Bestellformular an +49-(0)911-273-15454 (Novartis Pharma GmbH) faxen

Bestellformular (Drug Order Request Form)

siehe Prüfarztordner (Formular auch überhttps://www.uniulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich)

1

Registrierung AMLSG2

AMLSG-Registrierung des Patienten *

- Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php

Oder- Per Fax an +49-(0)731-500-45905 Registrierungsformular(Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich)

AMLSG BiO-ID

Erhalt per Fax

* BITTE BEACHTEN:

Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!!

Laborversand AMLSG2

20 ml Heparin KM

40 ml Heparin PB

Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisse

Beschriftung der Materialproben mit der AMLSG BiO-ID

AMLSG-Materialeinsendeschein für Labor Ulm oderLabor Hannover mit AMLSG-BiO-ID beilegen

Versand mit TNT-Lieferservice INFORMATION:Versandmaterial+TNT-Frachtbriefe:Bestellung bei derAMLSG-Studienzentraleunter +49-(0)731-500-45910

Laborversand AMLSG2

Empfänger:

Labor für Zytogenet. u. Molekulare

Diagnostik

Prof. Dr. K. Döhner

Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III

Universitätsklinik Ulm

Albert-Einstein-Allee 23, D-89081 Ulm

Empfänger:

Labor für Leukämiediagnostik

PD Dr. J. Krauter

Klinik f. Hämatologie, Hämostaseologie,

Onkologie u. Stammzelltransplantation

Zentrum f. Innere Medizin,

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1, D-30625 Hannover

oder

Befundmitteilung mit Studienempfehlungerfolgt per Fax durch die AMLSG-Studienzentrale

Anhang - Bilder

Patienteninformation und Einwilligungserklärung Voruntersuchung

zurück

AMLSG Registrierungsformular

zurück

RATIFY Prä-Registrierungsformular

zurück

Übliche Probenbehältnisse

zurück

Materialeinsendeschein Labor Ulm

zurück

Materialeinsendeschein Labor Hannover

zurück

CALGB 10603 FLT3 Sample Submission Form

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Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe

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Patienteninformation und Einwilligungserklärung RATIFY-Studie

zurück

zurück

AMLSG Registrierungsformular

RATIFY Registrierungsformular

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Materialeinsendeschein Labor Ulm

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Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe

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Drug Order Request Form

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