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THERAPIEHAUS FEUERSTEIN | OLIVER FEUERSTEINANSCHRIFT Carl-Theodor-Str. 5 , 68723 SchwetzingenTELEFON 06202 / 6652507 | E-MAIL [email protected] | WEB www.th-feuerstein.de

ANAMNESEBOGEN

Anschrift:

Vor- und Nachname:

Kinderarzt / Hausarzt inkl. Adresse

Kontaktdaten

Angaben zum Kind

Telefon / Mobil:

Geburtsdatum:

Aktuelle Symptomatikin Kürze

Problemlöseversuche:

E-Mail:

Versichertennummer:

Beginn / Auslöser

Medikation:

Krankenkasse inkl. Adresse:

THERAPIEHAUSFEUERSTEIN


Vorbehandlung:

Behandler

Von ... bis ...

Grund der Behandlung

Erkrankungen / Allergien

Medienkonsum:

Interessen / Hobby / Freizeit

Ressourcen:

Angaben zu den Kindseltern

Kindesmutter Kindesvater

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Familienstand

Ggf. abweichende Anschrift

Hauptversicherter mitVersicherungsnummer

Ausbildung/ Beruf

Arbeitszeit

StichwortartigeSelbstbeschreibung

Stichwortartige Beschreibung der aktuellen Beziehung und Kommunikation zu Ihrem Kind



Alleiniges Sorgerecht liegt bei

Gemeinsames Sorgerecht

Wer lebt mit dem Kind in einem Haushalt?

Gibt es Geschwister?

Vormund/ Adoptiveltern (Name, Anschrift, Kontaktdaten):

Teile des Sorgerechts wurden übertragen:

Gesundheitsfürsorge liegt bei

Name / Alter Sonstiges

Aufenthaltsbestimmungsrecht liegt bei

Sorgerecht

Aktuelle Lebenssituation

Stichwortartige Beschreibung Ihres jeweiligen Erziehungsstils

Sonstiges



Sonstige wichtige Bezugspersonen:

Erbrechen

Keinen

Blutungen

Ab und zu bei festlichen Anlässen

Toxoplasmose

Regelmäßig in kleinen Mengen (höchstens 1 Glas/ Tag)

Cytomegalie-Virus

Mehr als 1 Glas pro Tag

Zuckerkrankheit

Sonstige:

Keine

Krankheiten/ Einschränkungen in der Familie:

Beschreiben Sie stichwortartig die aktuelle Atmosphäre innerhalb Ihrer Familie:

Gab es während der Schwangerschaft emotionale Belastungen? Wenn ja, welche?

Mussten Sie Medikamente einnehmen? Wenn ja, welche?

Wie viel Alkohol tranken Sie während der Schwangerschaft?

Stk.

Wie viele Zigaretten rauchten Sie durchschnittlich pro Tag während der Schwangerschaft?

Traten während der Schwangerschaft somatische Komplikationen auf? Wenn ja, welche? In welcher SSW?

Lebensgeschichte Informationen

Schwangerschaft



Gab es einen sonstigen Substanzkonsum?

Nein Wenn ja, welchen? In welcher Intensität?

WocheIn welcher Schwangerschaftswoche wurde Ihr Kind geboren?

Art der Entbindung:

Geburtsgewicht:

APGAR-Werte:

Geburtslänge:

Gab es Komplikationen/ Besonderheiten während der Geburt?

Geburt

Stillzeit

Erstes Lebensjahr Ihres Kindes

Natürliche Geburt

Haben Sie ihr Kind gestillt?

Wenn ja, wie lange?

Wenn nein, weshalb nicht?

Primäre sectio (geplanter Kaiser-schnitt)

Sekundäre Sectio (Umstieg auf einen Kaiserschnitt)

Wunschkaiserschnitt

Gab es Ernährungsschwierigkeiten? Wenn ja, welche?

Litt Ihr Kind an Bauchkoliken/ Nahrungsunverträglichkeiten?



Hat ihr Kind übermäßig viel geschrien? Wenn ja, durchschnittlich wie lange am Tag?

Wann hat ihr Kind in den Schlafrhythmus gefunden/ durchgeschlafen?

Ihr Kind konnte alleine sitzen mit

Ihr Kind konnte alleine stehen mit

Ihr Kind konnte alleine gehen mit

Ihr Kind konnte alleine sprechen mit

Monaten.

Monaten.

Monaten.

Monaten.

Traten im ersten Lebensjahr schwere Erkrankungen oder Unfälle auf?

Gab es Sprachauffälligkeiten? Wenn ja, welche?

Beschreiben Sie das Temperament/Verhalten Ihres Kindes in den ersten Lebensjahren:

Erstes Lebensjahr Ihres Kindes



Kindergartenalter

Schulalter

Kinderkrippe/ sonstigeFremdbetreuung

Kindergarten

Von… bis…

Häufigkeit

Eingewöhnung

Ging Ihr Kind gerne hin?

Sozialverhalten

Verhaltensauffälligkeiten

Rückmeldungen derErzieherInnen

Einschulungsalter

Sonderklassen, Spezialschulen

Eingewöhnungsschwierigkeiten

Klassenwiederholung

Klassenübersprung

Sozialverhalten

Schulische Leistungen

Lieblingsfächer



„Problemfächer“

Lernverhalten

Verhaltensauffälligkeiten

Hausaufgabenschwierigkeiten

Sonstige Schwierigkeiten

Aktuelle Schule, Klasse

Schultyp

Klassenlehrer

Wer hat den Anamnesebogen ausgefüllt?

Mutter

Vater

Beide

Andere Person

Datum Unterschrift


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