VivaNeo Kinderwunschzentrum Düsseldorf¼sseldorf/NP... · VivaNeo Kinderwunschzentrum Düsseldorf Betriebsstätte Völklinger Straße Seite 1 von 5 FB DUS-Anamnesebogen Frau Titel:

VivaNeo Kinderwunschzentrum Düsseldorf

Betriebsstätte Völklinger Straße Seite 1 von 2

FB DUS-Anfahrtsbeschreibung

Titel: DUS-Anfahrtsbeschreibung / D0000000-0096 / Rev 00 / Freigabe: 21.04.2016

Liebe Patienten, wenn Sie mit dem PKW anreisen, nutzen Sie bitte unseren Praxiseingang / Parkplatz am Ende des

Ahnenweges. Diesen erreichen Sie über die Gladbacher Straße.

Wenn Sie aus Richtung Neuss oder Wuppertal kommen, fahren Sie bitte auf der Völklinger

Straße und fahren kurz vor der ersten Tunneleinfahrt (Rheinufertunnel) rechts ab. Nach ca. 100

Metern biegen Sie an der Ampel rechts ab auf die Gladbacher Straße und fahren direkt (nach 30

Metern) links auf den Ahnenweg. Am Ende des Ahnenweges (Schranke rechts) stehen Ihnen

kostenlose Parkplätze zur Verfügung.

Aus Richtung Flughafen kommend fahren Sie bitte auf der Völklinger Straße durch beide Tunnel

(Rheinufertunnel) hindurch und wenden bei der nächsten Möglichkeit (auf Höhe „Mister Wash“ und

Mc Donalds) dann folgen Sie der Beschreibung aus Richtung Neuss.

Auf der Rückseite dieses Schreibens finden Sie eine bebilderte Anfahrtskizze.

Bei der Verwendung eines Navigationsgerätes oder eines Routenplaners geben Sie bitte immer

den „Ahnenweg“ als Zielort ein. Eine Hausnummer hat die Praxis dort nicht, jedoch befinden sich

unser Praxiseingang und die kostenlosen Parkplätze am Ahnenweg.

Eingang und Parkplatz: Ahnenweg

Postanschrift: MVZ VivaNeo Kinderwunschzentrum Düsseldorf GmbH

Völklinger Str. 4 (rwi4-Haus) 40219 Düsseldorf

Tel.: +49 (0) 211 901 97- 0

Fax: +49 (0) 211 901 97- 50

E-Mail: [email protected]

Web: www.vivaneo-duesseldorf.de

Wenn Sie mit den öffentlichen Verkehrsmitteln zu uns kommen stehen Ihnen folgende

Verbindungen zur Verfügung:

• S-Bahn S8, S11 und S28; Haltestelle Völklingerstraße

• Straßenbahn 706, 707 und 709; Haltestelle Bilker Kirche



FB DUS-Anfahrtsbeschreibung

Titel: DUS-Anfahrtsbeschreibung / D0000000-0096 / Rev 00 / Freigabe: 21.04.2016



FB DUS-Anamnesebogen Frau

Titel: DUS-Anamnesebogen Frau / D0000000-0065 / Rev 00 / Freigabe: 13.04.2016

Datum Erstgespräch: Arzt: Überweiser: Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus bzw. kreuzen Sie die zutreffenden Felder an. Unklare Fragen markieren Sie einfach mit einem Fragezeichen.

Name: Vorname:

Adresse:

Telefon: Beruf:

1 Geburtsdatum: Alter:

2 Sind Sie miteinander verheiratet? O ja O nein

Seit wann besteht Ihre jetzige Ehe (Lebenspartnerschaft)? (Datum)

3 Seit wann haben Sie einen Kinderwunsch? (Monat, Jahr) Wie häufig haben Sie sexuellen Verkehr mit ihrem Partner? - ca. Mal pro Woche - ca. Mal pro Monat

4 Waren Sie wegen Ihres Kinderwunsches bereits in ärztlicher Behandlung? O nein O ja, seit (Jahr) - falls ja, wie viele Ärzte haben Sie bereits aufgesucht? Ärzte Art der Behandlung Anzahl

Zyklen Schwangerschaft Zykluskontrolle mit Verkehr zum Eisprung

O ja O nein

Stimulation der Eierstöcke mit Verkehr zum Eisprung O ja O nein Insemination - mit Sperma des Partners

O ja O nein

Insemination - mit Spendersperma

O ja O nein

Künstliche Befruchtung (IVF) O ja O nein Künstliche Befruchtung mit Mikroinjektion (ICSI) O ja O nein Auftauzyklus (Kryotransfer) O ja O nein

GIFT O ja O nein Art der Behandlung Anzahl

Zyklen Schwangerschaft

andere O ja O nein

5 Bei vorausgegangenen Stimulationen der Eierstöcke oder Inseminationen: Welche Medikamente haben Sie dafür erhalten? Gab es dabei Komplikationen? O nein O Überstimulationssyndrom O Blutungen O sonstige (welche?)

6 Vorausgegangene IVF- oder ICSI-Behandlungen*: * falls Sie bereits mehr als vier IVF- oder ICSI-Behandlungen hatten, bitte nachfolgend die letzten vier angeben

# Jahr IVF ICSI Anzahl Eizellen punktiert

Anzahl Embryonen transferiert

Anzahl ein-

gefroren

Schwanger-schaft

1 O O O ja O nein Welche Medikamente haben Sie hier erhalten?



Anzahl ein-

gefroren

Schwanger-schaft

2 O O O ja O nein

Welche Medikamente haben Sie hier erhalten?



Anzahl ein-

gefroren

Schwanger-schaft

3 O O O ja O nein

Welche Medikamente haben Sie hier erhalten?





Name:

Vorname: Geburtsdatum



Anzahl ein-

gefroren

Schwanger-schaft

4 O O O ja O nein Welche Medikamente haben Sie hier erhalten?

Gab es bei IVF- / ICSI-Therapien Komplikationen? O nein O Überstimulationssyndrom O Blutungen O sonstige (welche?)

7 Wurden Ihre Eileiter bereits überprüft?

O nein O ja (wann?) - falls ja, mit welcher Methode? O Ultraschall O Röntgen O Bauchspiegelung - mit welchem Ergebnis? Eileiter links: O durchgängig O verschlossen Eileiter rechts: O durchgängig O verschlossen

8 Wurden schon Operationen im Bauchraum oder Unterleib durchgeführt? O nein O ja (welche?) Jahr

9 Wann war Ihre letzte Krebsvorsorge? (Jahr)

Wann war Ihre letzte Mammographie? (Jahr)

10 Waren Sie bereits schwanger? O nein O ja - falls ja, Zeitdauer bis zum Eintreten der Schwangerschaft? Monate

Jahr Geburt (G)?

Fehlgeburt (F)? Abbruch (A)?

Mit jetzigem Partner?

Nach Kinderwunsch-behandlung?

O G O F O A O ja O nein O ja O nein

O G O F O A O ja O nein O ja O nein O G O F O A O ja O nein O ja O nein

O G O F O A O ja O nein O ja O nein Traten Komplikationen auf? O nein O ja

11 In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Monats- blutung? - mit Jahren Beginn der Brustentwicklung mit Jahren

Beginn der Achsel- und Schambehaarung mit Jahren

12 Wie regelmäßig waren Ihre Monatszyklen in den ersten Jahren der Pubertät? - durchschnittlich alle bis Tage O noch nie eine spontane Blutung gehabt

13 Haben Sie einen Empfängnisschutz betrieben? Pille: O nein O ja: von bis

Spirale: O nein O ja: von bis Haben Sie sich sterilisieren lassen? O nein O ja (wann?) Gab es Komplikationen? O nein O ja (welche?)

14 Haben Sie bereits Ihre Basaltemperatur zur Bestimmung Ihrer fruchtbaren Tage gemessen? O nein O ja - mit welchem Ergebnis? O unauffällig O auffällig

15 Wie lange ist der Abstand vom ersten Tag der Regelblutung bis zum ersten Tag der darauf folgenden Regelblutung (Zyklusdauer)? O regelmäßig zwischen und Tagen O unregelmäßig zwischen und Tagen

O zur Zeit keine Regelblutung seit O Tagen O Wochen O Monaten





Name:


16 Wie lange dauert die Regelblutung im Durchschnitt? - zwischen und Tagen Wie ist die Blutungsstärke der Regel? O leicht O mittel O stark Haben Sie Zwischenblutungen? O nein O ja - oder Schmierblutungen O

nein O ja, vorher

vor bzw. nach der Regel? O ja, nachher Datum der letzten Regel?

17 Haben Sie Schmerzen während der Periode? O nein O leicht O mittel O stark Wie häufig? O selten O geleg. O immer Einnahme von Schmerztabletten? O nein O ja Wann beginnen die Schmerzen? O vor . . . O mit . . . dem Einsetzen der Blutung Wann sind die Schmerzen am stärksten? O vor . . . O mit . . . dem Einsetzen der Blutung Haben Sie seit Ihrer ersten Monatsblutung Schmerzen? O nein O ja

18 Haben Sie sonstige Unterleibsschmerzen? O nein O selten O öfters O immer Schmerzen beim Wasserlassen? O nein O ja Schmerzen beim Stuhlgang? O nein O ja Blutbeimengungen im Urin O nein O ja Blutbeimengungen im Stuhl O nein O ja Schmerzen beim Verkehr? O nein O ja

19 Bemerken Sie in den Tagen vor Einsetzen der Monatsblutung folgende Symptome? O nein leicht mittel stark

Blähbauch / Völlegefühl O O O Niedergeschlagenheit / Depressionen O O O Migräne O O O Gewichtszunahme O O O Schwellungen von Händen / Füßen O O O Brustspannen/empfindl. Brustwarzen O O O

20 Haben Sie, unabhängig von Schwangerschaft oder Stillzeit, einmal den Austritt von Sekret aus Ihrer Brust bemerkt? O nein O ja O ja, jedoch nur nach Provokation - seit wann? - auf welcher Seite? O einseitig O beidseitig - von welcher Farbe?

21 Leiden Sie unter folgenden Symptomen? O nein leicht mittel stark

Akne: O O O - seit wann? - wo? O Gesicht O Rücken O Brustkorb

leicht mittel stark

verstärkter Haarausfall: O O O - seit wann?

leicht mittel stark

Zunahme der Körperbehaarung: O O O - seit wann? - wo? O Gesicht O Rücken O Brustkorb

O Beine O Arme O Bauch

22 Wie ist Ihr Körpergewicht und Ihre Größe? Gewicht (Kilo): Größe (cm):

Haben Sie Gewichtsschwankungen ( > 4 kg)? O nein O ja, mit Zunahme O ja, mit Abnahme

23 Wieviele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? O 1-2 O 3-4 O mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? O Mischkost O vegetarisch O eher einseitig

24 Treiben Sie Sport? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig - falls ja, welche Sportarten?

25 Trinken Sie Alkohol? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig Rauchen Sie? O nein O 1-5 Zig./Tag O 6-10 Zig./Tag O 11-15 Zig./Tag O 16-20 Zig./Tag O mehr als 20 (Anzahl?)





Name:


Konsumieren Sie weitere Genussmittel (Drogen)? O nein O ja - welche? - wie oft? Benutzen Sie Aufputsch- oder Dopingmittel? O nein O ja

26 Sind Sie im Alltag besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? O nein O Schichtarbeit O Lärm O fehlendes Tageslicht O Stäube O schwere körperliche Belastung O Chemikalien O Gase/Aerosole Welche giftigen Stoffe sind dies ggf.?

27 Haben Sie Allergien? O nein O ja (welche?) Haben Sie speziell eine Allergie gegen Penicillin? O nein O ja Welche Medikamente nehmen Sie ggf. gegen Allergien?

28 Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen bzw. Beschwerden? O nein ( seit ) Jahr Diabetes (Zuckerkrankheit)

- insulinpflichtig? O ja O nein Epilepsie Unterleibsschmerzen Asthma / chron. Bronchitis Magen-/ Darmerkrankung Nierenerkrankung Nebennierenerkrankung Lebererkrankung Herz-/ Kreislauf-/ Gefäßerkrankung Krebs / andere Tumore

- welche? Kopfschmerzen Migräne

29 Leiden Sie insbesondere an folgenden Beschwerden? O nein leicht mittel stark

Schlaflosigkeit / nächtliche Unruhe O O O allg. Müdigkeit / Leistungsabfall O O O Reizbarkeit / Nervosität O O O Stress (allgemein) O O O Stress (am Arbeitsplatz) O O O Partnerschaftskonflikte O O O Ängstlichkeit / Depressionen O O O Seelische Erkrankung O O O Hitzewallungen / Schweißausbrüche O O O fleckige Hautrötungen O O O trockene Scheide O O O Herzklopfen O O O Thrombosen O O O Bluthochdruck O O O leicht mittel stark

Krampfadern O O O Eierstockzysten O O O

30 Wurde Ihre Schilddrüse schon untersucht? O nein O ja (wann?) - falls ja, mit welcher Methode? O Ultraschall O radiologisch O Bluttest - mit welchem Ergebnis? O unbekannt O ohne Befund O auffällig





Name:


- falls auffällig, mit welchem Befund? Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein? O nein O ja (welche?)

31 Wurden, außer im Bauchraum oder Unterleib, bereits andere Operationen durchgeführt? O nein O ja (welche?) Jahr

32 Leiden Sie an weiteren Begleiterkrankungen und welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein? O nein O ja (welche?) Medikamente

33 Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten, Krebserkrankungen, andere schwere Leiden oder ungewollte Kinderlosigkeit? O nein O ja, mütterlicherseits (welche?)

O ja, väterlicherseits (welche?)

34 Wurde bei Ihnen bereits eine Chromosomen- Untersuchung durchgeführt? O nein O ja - mit welchem Ergebnis? O unauffällig O auffällig

35 Wurde ein genetischer Test auf cystische Fibrose (CFTR) durchgeführt? O nein O ja - mit welchem Ergebnis? O unauffällig O auffällig

36 Sind Sie bereits gegen Röteln geimpft? O nein O ja

37 Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt? Wer ist Ihr behandelnder Gynäkologe? Bemerkungen



FB DUS-Anamnesebogen Mann

Titel: DUS-Anamnesebogen Mann / D0000000-0066 / Rev 00 / Freigabe: 13.04.2016

Datum Erstgespräch: Arzt: Überweiser: Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus bzw. kreuzen Sie die zutreffenden Felder an. Unklare Fragen markieren Sie einfach mit einem Fragezeichen.

Name: Vorname:

Adresse:

Telefon: Beruf:

1 Geburtsdatum: Alter:

2 Sind Sie miteinander verheiratet? O ja O nein

Seit wann besteht Ihre jetzige Ehe (Lebenspartnerschaft)? (Datum)

3 Haben Sie bereits eine Schwangerschaft erzielt? O ja, mit jetziger Partnerin Wann? - nach Kinderwunschbehandlung? O nein O ja O ja, mit anderer Partnerin Wann? - nach Kinderwunschbehandlung? O nein O ja Waren Sie mit einer früheren Partnerin bereits ungewollt kinderlos? O nein O ja

4 Wurden Sie bereits vom Männerarzt untersucht? O nein O ja (wann zuletzt?) - welches Ergebnis? O unauffällig O auffällig Wurden Ihnen vom Männerarzt bereits Medikamente verordnet? O nein O ja (welche?)

5 Haben Sie sich sterilisieren lassen? O nein O ja (wann?) - falls ja: Wurden Sie später wieder re-fertilisiert? O nein O ja (wann?)

6 Ist schon eine Spermienuntersuchung (Spermiogramm) durchgeführt worden? O nein O ja (wann zuletzt?) - mit welchem Ergebnis? O normal O auffällig

7 Haben Sie Erektionsstörungen? O nein O ja Haben Sie an chronischen Erkrankungen, Stoffwechsel- oder Hormonstörungen gelitten? O nein O ja - falls ja, welche waren dies?

8 Hatten Sie eine Hodenverletzung? O nein O ja (wann?) - falls ja, welche Therapie erfolgte?

Hatten Sie als Kind einen Hodenhochstand? O nein O ja: links O ja: rechts - falls ja, welche Therapie erfolgte? O keine O Hormongaben O Operation Hatten Sie eine Entzündung der Hoden? O nein O ja (wann?) - falls ja, welche Therapie erfolgte? Hatten Sie einen Hoden-Tumor? O nein O ja: links O ja: rechts - wann? links: rechts: - welche Therapie erfolgte?

Hatten Sie Krampfadern am Hoden (Varikozele)? O nein O ja - falls ja, sind Sie deshalb operiert worden? O nein O ja (wann?) Wurden bereits Gewebeproben aus den Hoden entnommen? O nein O ja, links O ja, rechts - wann? links: rechts:

- mit welchem Ergebnis? O unauffällig O auffällig





Name:


9 Gab es schon andere Operationen im Unterleibs-

oder Genitalbereich? O nein O ja (welche?) Jahr

10 Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein?

11 Ist bei Ihnen eine Fehlbildung der Samenleiter festgestellt worden? O nein O ja, links O ja, rechts

12 Wurde Ihre Prostata bereits untersucht? O nein O ja (wann?) - mit welchem Ergebnis? O normal O auffällig

13 Wie ist Ihr Körpergewicht und Ihre Größe? Gewicht (Kilo): Größe (cm):

Haben Sie Gewichtsschwankungen ( > 4 kg)? O nein O ja, mit Zunahme O ja, mit Abnahme

14 Wieviele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? O 1-2 O 3-4 O mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? O Mischkost O vegetarisch O eher einseitig

15 Treiben Sie Sport? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig - falls ja, welche Sportarten?

16 Trinken Sie Alkohol? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig

Rauchen Sie? O nein O 1-5 Zig./Tag O 6-10 Zig./Tag O 11-15 Zig./Tag O 16-20 Zig./Tag O mehr als 20 (Anzahl?) Konsumieren Sie weitere Genussmittel (Drogen)? O nein O ja - welche?

- wie oft? Benutzen Sie Aufputsch- oder Dopingmittel? O nein O ja

17 Sind Sie im Alltag besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? O nein O Schichtarbeit O Lärm O fehlendes Tageslicht O Hitze O Kälte O Stäube O schwere körperliche Belastung O Chemikalien O Gase/Aerosole Welche giftigen Stoffe sind dies ggf.?

18 Haben Sie Allergien? O nein O ja (welche?) Haben Sie speziell eine Allergie gegen Penicillin? O nein O ja Welche Medikamente nehmen Sie ggf. gegen Allergien?

19 Haben Sie folgende Beschwerden? O nein leicht mittel stark

Schlaflosigkeit / nächtliche Unruhe O O O allg. Müdigkeit / Leistungsabfall O O O Stress (allgemein) O O O Stress (am Arbeitsplatz) O O O Partnerschaftskonflikte O O O Ängstlichkeit / Depressionen O O O seelische Erkrankung O O O





Name:


20 Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen oder Beschwerden? O nein (seit) Jahr Mumps Diabetes (Zucker)

- insulinpflichtig? O ja O nein Bluthochdruck Epilepsie

Krebs / andere Tumore - welche?

Schilddrüsenerkrankung

21 Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein? O nein O ja (welche?)

22 Leiden Sie an weiteren Begleiterkrankungen und welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein? O nein O ja (welche?) Medikamente

23 Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten, Krebserkrankungen, andere schwere Leiden oder ungewollte Kinderlosigkeit? O nein O ja, mütterlicherseits (welche?)

O ja, väterlicherseits (welche?)

24 Wurde bei Ihnen bereits eine Chromosomen- Untersuchung durchgeführt? O nein O ja - mit welchem Ergebnis? O unauffällig O auffällig

25 Wurde ein genetischer Test auf cystische Fibrose (CFTR) durchgeführt? O nein O ja - mit welchem Ergebnis? O unauffällig O auffällig

26 Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt? Wer ist Ihr behandelnder Männerarzt? Bemerkungen



FB DUS-Neupatienten Datenblatt Frau

Titel: DUS-Neupatienten Datenblatt Frau / D0000000-0098 / Rev 00 / Freigabe: 02.05.2016

Name, Vorname: _________________________________________________ Geburtsdatum: _________________________________________________ Adresse: _________________________________________________ E-Mail Adresse: _________________________________________________ Telefon (dienstlich, privat, mobil): ______________/________________/__________________ Telefax: _________________________________________________ Krankenkasse: _________________________________________________ - Privattarif / Kostenerstattung _________________________________________________ - ambulante private _________________________________________________ Zusatzversicherung _________________________________________________ - Rezepte Privat _________________________________________________ - Rezepte Kasse _________________________________________________ Private Versicherung: _________________________________________________ - Tarif (Einschränkungen) _________________________________________________ - Basistarif _________________________________________________ - Beihilfe (%) _________________________________________________ - Ausschlüsse _________________________________________________ - Sonstige (Polizei, Bundeswehr, Post, Bahn) _________________________________________ Behandelnder Gynäkologe: _________________________________________________ Anschrift (bitte unbedingt angeben) _________________________________________________ Telefonnummer: _________________________________________________ Telefaxnummer: _________________________________________________ E-Mail Adresse: _________________________________________________

Ich wünsche keine Information bzw. Berichterstattung an mitbehandelnde Ärzte (z.B. Gynäkologe, Hausarzt) über meinen Behandlungsverlauf im MVZ Vivaneo Kinderwunschzentrum Düsseldorf GmbH. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass unsere gemeinsam erstellte Patientenakte, mit allen Befunden, im Rahmen der Behandlung und bei Bedarf, durch die zum Praxisverbund gehörenden Unternehmen, für die umfassende Beratung eingesehen werden darf. Hierzu zählen die Vivaneo Spermbank (Samenbank), Vivaneo Labordiagnostik (Hormonlabor) sowie im Falle einer Beratungsnotwendigkeit, die jeweiligen Partnerpraxen (Praxis Urologie/Andrologie Rhein Ruhr – Prof. Dr. med. Schneider; PD Dr. med. Schneider oder das Insitut für medizinische Genetik & Molekulare Medizin (Dr. Jung in Köln), Praenatal (Dres. Kozlowski und Partner). Ebenso dürfen wir (MVZ Vivaneo Kinderwunschzentrum Düsseldorf GmbH) Einblick in die für die Behandlung relevanten Befunde und Berichte der o.g. Unternehmen nehmen. Bei geplanten Blutuntersuchungen erkundige ich mich jeweils bei Bedarf selbstständig nach Inhalt und Abrechnungsart der Untersuchung. Ansonsten geht die Praxis bei erfolgter Blutabnahme vom prinzipiellen Einverständnis meinerseits aus. ___________________________ _____________________________________________ Ort, Datum Unterschrift der Patientin (Frau)



FB DUS-Informationsblatt Impf-Status

Titel: DUS-Informationsblatt Impf-Status / D0000000-0060 / Rev 00 / Freigabe: 13.04.2016

Sehr geehrte Patienten,

gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Empfängnisregelung soll sich die ärztliche Beratung auch auf die Risiken einer Röteln- und Varizellen-Infektion bzw. einer Infektion mit Keuchhustenerreger in einer nachfolgenden Schwangerschaft erstrecken.

Ergibt sich in dem Beratungsgespräch, dass die Immunitätslage gegen Röteln/Varizellen oder Keuchhusten ungeklärt ist, so soll eine entsprechende Antikörper-Bestimmung gemäß Schutzimpfungsrichtlinien durchgeführt werden.

Ist keine Immunität vorhanden, so soll eine Röteln- bzw. Varizellenschutzimpfung empfohlen werden! Können spezifische Antikörper im Rahmen einer Röteln- oder Varizellen-Antikörper-Bestimmung nachgewiesen werden, so gilt die Immunitätslage als geklärt.

Grundsätzlich dient hierbei das Impfbuch der Versicherten als wesentlicher Hinweis, wir bitten daher um Vorlage des Impfbuches beim Erstgespräch.

Im Rahmen einer geplanten Kinderwunschbehandlung sind gemäß der Schutzimpfungs-richtlinien des Robert-Koch-Instituts folgende Empfehlungen veröffentlicht worden: Pertussis (Keuchhusten): Für Frauen im gebärfähigen Alter hat die STIKO (Ständige Impfkommission des Robert-Koch-Instituts) empfohlen, eine Auffrischung bzw. erneute Impfung gegen Pertussis durchführen zu lassen, sofern innerhalb der letzten zehn Jahre keine Pertussis-Impfung stattgefunden hat.

Es handelt sich hierbei um einen Totimpfstoff, dennoch sollte vor Impfung ein Schwangerschaftstest zum Ausschluss durchgeführt werden (im Rahmen einer Schwangerschaft soll keine Impfung durchgeführt werden).

Röteln: Für Frauen im gebärfähigen Alter sollte der Nachweis von zwei Röteln-Impfungen erbracht sein.

Eine Impfung sollte dann erfolgen, wenn der Impfstatus unklar ist oder die Patientin ungeimpft ist. (Idealerweise sollte mit MMR-Impfstoff geimpft werden).

Eine zweite Impfung dient zur Schließung von Impflücken und sollte frühestens nach vier Wochen (nach der ersten MMR-Impfung) als Mono-Impfung erfolgen.

Varizellen (Windpocken): Für Frauen mit bestehendem Kinderwunsch sollte eine Impfung gegen Varizellen dann erfolgen, wenn kein ausreichender Schutz vorliegt, d.h. bei sogenannter seronegativer Patientin. Dies ist der Fall, wenn im Vorfeld keine Impfung durchgeführt wurde bzw. wenn keine ausreichende körpereigene Antikörperschutzfunktion nach früherer stattgehabter Windpockeninfektion besteht. Die Varizellenimpfung kann gleichzeitig mit der MMR-Impfung erfolgen.

Da es sich wie bei der Varizellen- und Rötelnimpfung um einen abgeschwächten Lebendimpfstoff handelt, muss eine Schwangerschaft für die Dauer von drei Monaten nach Impfung sicher vermieden werden.



FB DUS-Informationsblatt Impf-Status

Titel: DUS-Informationsblatt Impf-Status / D0000000-0060 / Rev 00 / Freigabe: 13.04.2016

Im Falle eines fehlenden Schutzes wird eine Impfung vor Beginn der Kinderwunschbehandlung dringend empfohlen, da Infektionen in der Schwangerschaft zu schweren gesundheitlichen Schäden beim Kind führen können!

Die Impfung kann im Allgemeinen durch Ihren überweisenden Gynäkologen erfolgen.

Die entsprechenden Schutzfristen vor einer angestrebten Schwangerschaft (sicherer Schutz) und der weiteren Kinderwunschbehandlung sind danach unbedingt einzuhalten.

Der Impfnachweis ist schriftlich, in Form des Impfpasses, zu erbringen.

Ich habe die Impfempfehlungen gelesen und verstanden.

_______________________________________ Datum / Unterschrift der Patientin

Empfehlung zur Impfung

Röteln

Pertussis

Varizellen

Impfung abgelehnt trotz ausdrücklicher Belehrung

________________________________________ Datum / Unterschrift der Patientin



FB DUS-Anschreiben Impfstatus

Titel: DUS-Anschreiben Impfstatus / D0000000-0058 / Rev 00 / Freigabe: 13.04.2016

Sehr geehrte Patientin, vor einer geplanten Schwangerschaft sollte die Frau ihren Impfstatus überprüfen lassen.

Manche Impfstoffe dürfen in der Schwangerschaft nicht verabreicht werden und einige

Infektionserkrankungen können für das ungeborene Kind gefährlich sein, wenn die Mutter

keine ausreichenden Antikörper, durch eigene Erkrankung oder Impfung dagegen

aufweist.

In Vorbereitung auf die geplante Kinderwunschbehandlung bitten wir Sie daher um

Überprüfung Ihres Impfstatus durch Ihren Frauenarzt (oder ggf. Hausarzt). Bitte lassen

Sie die Impftabelle von ihrem behandelnden Arzt ausfüllen und unterschreiben. Bringen

Sie die entsprechenden Nachweise zum Erstgesprächstermin mit.

Impftabelle

Impfung Durchgeführt / Vorhanden

am (Datum / bzw. Monat, Jahr)

Windpocken(Varizellen) Röteln (2 Impfungen ) Keuchhusten(Pertussis) Impfung in den letzten 10 Jahren

Oder Angabe vorliegender Antikörperbestimmungen: ______________________________________________________________________________

Entsprechende Impfkontrolle des Partners wurde empfohlen! Datum:____________________

______________________________________ ______________________________________ Unterschrift Frauenarzt (Hausarzt) STEMPEL

Name:

Vorname: Geburtsdatum:



FB DUS-Neupatientenbefragung

Titel: DUS-Neupatientenbefragung / D0000000-0097 / Rev 00 / Freigabe: 02.05.2016

Liebe Patientin, wir freuen uns, Sie heute erstmalig in unserer Praxis begrüßen zu dürfen. Wir bitten Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten und dieses Formular am Empfang abzugeben. Wer ist Ihr behandelnder Gynäkologe / Ihre behandelnde Gynäkologin _______________________________________________ _____________________ Name Ort Haben Sie mit Ihrem behandelnden Gynäkologen / Ihrer behandelndem Gynäkologin über Ihren unerfüllten Kinderwunsch gesprochen? ☐ Ja ☐ Nein Hat ihr Gynäkologe Sie über das Leistungsspektrum und die Fähigkeiten unseres Zentrums informiert? ☐ Ja ☐ Nein Hat Ihr behandelnder Gynäkologe / Ihre behandelnde Gynäkologin… ☐ …unser Zentrum empfohlen? ☐ …andere Zentren empfohlen? ☐ …uns neben anderen Zentren empfohlen? ☐ …kein Zentrum empfohlen? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden bzw. wie haben Sie sich über uns informiert? ☐ Empfehlung der / des Gynäkologen / in ☐ Praxiswebsite ☐ Besuch des Informationsabends ☐ Arztbewertungsportale ☐ Empfehlung durch Bekannte ☐ Visitenkarten / Flyer unserer Praxis ☐ Empfehlung durch ehemalige Patienten ☐ Unseren Facebook-Account ☐ Empfehlung durch einen anderen Arzt ☐ Visitenkarten / Poster unserer Praxis ☐ Internetrecherche / Internetforum ☐ PKW-Werbung ☐ Facebook / Youtube Wenn Bewertungsportale, welche ☐ Jameda ☐ Docinsider ☐ Imedo ☐ Sanego ☐ andere Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?________________________________________ __________________________________________________________________________

Vom Praxispersonal auszufüllen Patienten-ID:__________________________ Datum EG:___________________ Adressdaten des Überweisers wurden in M1 übernommen / sind vorhanden und wurden auf Vollständigkeit und Richtigkeit kontrolliert ________________________________(Datum, Kürzel) Befragungsdaten wurden erfasst. ________________________________(Datum, Kürzel)



FB DUS-Neupatienten Datenblatt Mann

Titel: DUS-Neupatienten Datenblatt Mann / D0000000-0101 / Rev 00 / Freigabe: 13.05.2016

Name, Vorname: _________________________________________________ Geburtsdatum: _________________________________________________ Adresse: _________________________________________________ E-Mail Adresse: _________________________________________________ Telefon (dienstlich, privat, mobil): ______________/________________/__________________ Telefax: _________________________________________________ Krankenkasse: _________________________________________________ - Privattarif / Kostenerstattung _________________________________________________ - ambulante private _________________________________________________ Zusatzversicherung _________________________________________________ - Rezepte Privat _________________________________________________ - Rezepte Kasse _________________________________________________ Private Versicherung: _________________________________________________ - Tarif (Einschränkungen) _________________________________________________ - Basistarif _________________________________________________ - Beihilfe (%) _________________________________________________ - Ausschlüsse _________________________________________________ - Sonstige (Polizei, Bundeswehr, Post, Bahn) _________________________________________ Behandelnder Urologe: _________________________________________________ Anschrift (bitte unbedingt angeben) _________________________________________________ Telefonnummer: _________________________________________________ Telefaxnummer: _________________________________________________ E-Mail Adresse: _________________________________________________

Ich wünsche keine Information bzw. Berichterstattung an mitbehandelnde Ärzte (z.B. Urologe, Hausarzt) über meinen Behandlungsverlauf im MVZ Vivaneo Kinderwunschzentrum Düsseldorf GmbH. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass unsere gemeinsam erstellte Patientenakte, mit allen Befunden, im Rahmen der Behandlung und bei Bedarf, durch die zum Praxisverbund gehörenden Unternehmen, für die umfassende Beratung eingesehen werden darf. Hierzu zählen die Vivaneo Spermbank (Samenbank), Vivaneo Labordiagnostik (Hormonlabor) sowie im Falle einer Beratungsnotwendigkeit, die jeweiligen Partnerpraxen (Praxis Urologie/Andrologie Rhein Ruhr – Prof. Dr. med. Schneider; PD Dr. med. Schneider oder das Insitut für medizinische Genetik & Molekulare Medizin (Dr. Jung in Köln), Praenatal (Dres. Kozlowski und Partner). Ebenso dürfen wir (Zentrum für Reproduktionsmedizin) Einblick in die für die Behandlung relevanten Befunde und Berichte der o.g. Unternehmen nehmen.

Bei geplanten Blutuntersuchungen erkundige ich mich jeweils bei Bedarf selbstständig nach Inhalt und Abrechnungsart der Untersuchung. Ansonsten geht die Praxis bei erfolgter Blutabnahme vom prinzipiellen Einverständnis meinerseits aus. ___________________________ _____________________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Patienten (Mann)

Documents

VivaNeo Kinderwunschzentrum Düsseldorf¼sseldorf/NP... · VivaNeo Kinderwunschzentrum Düsseldorf Betriebsstätte Völklinger Straße Seite 1 von 5 FB DUS-Anamnesebogen Frau Titel: