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Bei kreuzen Sie bitte das Zutreffende an.

Neuzulassung Fahrzeugwechsel zu Vs.- Nr.

Anfrage zur Kraftfahrtversicherung bei Greensurance® | Für Mensch und Umwelt

Antragsteller/Versicherungsnehmer

Herr FirmaFrau

Name, Firma* Vorname* Geburtsdatum* Titel, ggf. Geburtsname

Straße, Hausnummer* PLZ, Ort* Familienstand

Telefon, privat* HandyFax, privat

eMail*Fax, geschäftlichTelefon, geschäftlich

Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet.

VersicherungsbeginnGewünschter Versicherungsbeginn

Beruf*

Home: www.greensurance.deeMail: kontakt@greensurance.de

Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)

Versicherungwechsel zu Vs.- Nr. Vor-Versicherung

jaÖffentlicher Dienst (B-Tarif)jaAgrarier

Klimafreundlichstellung durch CO2-Kompensation Unsere Mobilität setzt klimawirksame Gase frei. Beim Kauf von Autos können wir zwar möglichst sparsame oder solche mit alternativen Antriebskonzepten bevorzugen. Dennoch entstehen bei der Nutzung fossiler Brennstoffe oder der Stromerzeugung unvermeidbare, klimaschädliche Gase. Klimafreundlichstellung bietet an, diesen Ausstoß zu kompensieren, indem Geld für die Vermeidung von Emissionen andernorts investiert wird. Die Greensurance Stiftung stellt dafür eigene Klimaschutzprojekte zur Verfügung. Bitte nehmen Sie Ihre Klimafreundlichstellung vor unter:

www.greensfair.de

CO2-Emission des Kfz in g/km (Pflichtangabe nach Fahrzeugschein V.7)

Kompensation bereits erfolgt? (bei ja bitte Nachweis beilegen)

Alternative Antriebskonzepte

Pflanzenöl - I-Tank-System

Gas

Pflanzenöl - II-Tank-System

Flexi-Fuel-Fahrzeug (FFV) Mildhybrid (E-Motor zur Leistungssteigerung), Paralleler Hybrid

Range Extender, Vollhybrid bzw. Serieller Hybrid

Mischhybrid (seriell/parallel), Leistungsverzweigter Hybrid

Besitzen Sie eine BahnCard oder eine Monats-/Jahreskarte des ÖPNV? neinja

Neuwert Fahrzeug gesamt: Neuwert Karosserie:**** Neuwert Batterie:****EUR EUR EUR

Pflanzenöl - I-Tank-System

**** freiwillige Angaben, wenn vorhanden

Hybrid mit Plug in und Strommix

Ökostromanbieter:**** Volle Ökopunkte werden nur bei Ökostromanbietern, die mit dem "Grüner Strom-" oder OK-Power-Label ausgezeichnet sind, vergeben

Mikrohybrid (Start-Stopp-Automatik)

Hybrid mit Plug in und Ökostrom

ja nein

ja nein

STROMER (Elektrofahrzeuge)

STROMER mit Strommix***

STROMER mit Ökostrom

Daten zur Greensurance® -Tarifeinstufung

*** Kompensation von Strommix nicht möglich, da eine Umstellung auf Ökostrom sinnvoller ist.

Nehmen Sie zusätzlich am CarSharing teil? neinja

Haben Sie den Fragebogen zu den Greensurance-Spritspartipps beantwortet? neinja

Freiwillige Angaben

Greensurance® versichert Fahrzeuge nur dann, wenn die CO2-Emissionen jährlich kompensiert, d.h. klimafreundlich

gestellt werden.

jaBanken & Versicherungen

> 180

< 180

< 160

< 140

< 120

< 95

ja nein

ja nein

ja nein

ja nein

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Home: www.greensurance.deeMail: kontakt@greensurance.de

Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)

Angaben zum Fahrzeug

Fahrzeughersteller*

Hersteller-Nr. (HST)*

Typ des Fahrzeugs (Verkaufsbezeichnung)*

Typschlüssel-Nr. (TSN)*

kW*

(voraussichtliche) Erstzulassung*

SaisonFahrzeug-Ident.-Nr.

Amtliches Kennzeichen (immer die Zulassungsstelle LKR/Stadt angeben)

(voraussichtliche) Zulassung auf VN*

Fahrzeugart und -verwendungHinweis: Wird das Fahrzeug zu einem anderen als dem hier angegebenen Zweck verwendet (auch gelegentlich), ist der Versicherer je nach dem Grad des Verschuldens von der Verpflichtung zur Leistung frei.

Nutzung des Fahrzeuges*Nutzung privat & Arbeitsweg

Nutzung gewerblich

Nutzung privat/gewerblich

Finanzierung*Eigenfinanzierung

Kredit

Leasing

Zusätzliche Angaben, verpflichtend bei Campingfahrzeugen

4stellig, Feld 2.1 im Fahrzeugschein

3stellig, Feld 2.2 im Fahrzeugschein

Fahrzeugwert (Neuwert oder aktueller Zeitwert, falls möglich beides)

Versicherungsumfang Kraftfahrzeug-HaftpflichtversicherungSchadenfreiheitsklasse (SF) Zusatzbausteine

Rabattschutz

Schutzbrief

für das Jahr:Sie können einen Schaden pro Jahr ohne Herabstufung des SFR melden.Haftpflicht-Schäden im letzten Jahr Anzahl:

Insassen-Unfall

Verkehrsrechtsschutz

Empfehlung: bei regelmäßiger Beförderung Dritter, z.B. Kinder.

Vollkasko (VK)

EUR Selbstbeteiligung (SB)

SB bei TeilkaskoEUR

Ausschluss der SB bei Teilkasko

Teilkasko (TK)

Selbstbeteiligung (SB)EUR

ohne Selbstbeteiligung

mit

sowie

mit

Rabattschutz (VK)

Für Elektrofahrzeuge: Akku-Mitversicherung gewünscht?

ja nein

Versicherungsumfang Fahrzeugversicherung (Kasko)Schadenfreiheitsklasse (SF) für das Jahr:

Vollkasko-Schäden im letzten Jahr Anzahl:

Teilkasko-Schäden im letzten Jahr Anzahl:

ZusatzbausteinSie können einen Schaden pro Jahr ohne Herabstufung des SFR melden.

GAP-Deckung für Leasing

Vorversicherung (freiwillige Angabe für die spätere Bearbeitung)

Bestand in den letzten Jahren bereits eine Kfz-Versicherung? neinja

Wurde der Kfz-Vertrag gekündigt: aufgrund Fahrzeugwechsel Ablaufkündigung Kündigung durch Versicherer

Um den Schadenfreiheitsrabatt abrufen zu können:

Versicherungsgesellschaft:

Versicherungsscheinnummer:

Amtl. Kennzeichen Vorversicherung:

GAP-Deckung für Finanzierung

Differenzdeckung zwischen Wiederbe- schaffungswert und Restbetrag aus Leasingvertrag oder Finanzierung.

Zulassung als* Pkw

Sonstiges (z.B. Campingfahrzeug, Wohnwagenanhänger)

Lieferwagen bis 3,5 t

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Home: www.greensurance.deeMail: kontakt@greensurance.de

Service-Nr.: (0800) 700 77 01 (gebührenfrei, Mo-Fr von 9-17 Uhr)

jährliche Fahrleistung .000 km

nächtlicher Stellplatz

Einzel-/Doppelgarage Mehrfach-/Tiefgarage gesichertes Grundstück/Carport beliebig

Fahrer des Fahrzeugs* (hier bitte nur regelmäßige Fahrer angeben)

Alter der Fahrer Name

selbst genutztes Wohneigentum

VNIn häuslicher Gemeinschaft lebende(r) (Ehe-)PartnerInIn häuslicher Gemeinschaft lebender Sohn

beliebige Fahrer

jüngster männlicher Fahrer

jüngste weibliche Fahrerin

älteste(r) weibliche/männlicher Fahrer(in)

Ein-/Zweifamilienhaus

Eigentumswohnung

Abweichender Halter

(Ehe-) Partner in häusl. Gemeinschaft Kind des VN in häusl. Gemeinschaft

Geschäftsführer der eigenen Firma sonstige

Name des abweichenden Halters

begleitetes Fahren

Adresse (Straße, PLZ, Ort)

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

In häuslicher Gemeinschaft lebende Tochter

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

aktueller km-Stand .000 km

kein abweichender Halter

Wenn KontoinhaberIn von AntragstellerIn abweicht:

PLZ, OrtStraße, Hausnummer

VornameName oder Firma

Kontoangaben (freiwillige Angabe - für möglichen Vertragsabschluss sinnvoll)

Zahlungsweise

jährlich monatlichvierteljährlich halbjährlich

Lastschriftverfahren Rechnung

Weitere Informationen zum Versicherungsschutz

Hinweis: Bei unterjähriger Zahlungsweise Ratenzahlungszuschlag und zwingend Lastschrift.

Zusatzangaben

Geldinstitut, Ort

IBAN (IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug oder Ihrer EC-Karte, die deutsche IBAN ist immer 22 Stellen lang.)

BIC