Angaben zu wirtschaftlich Berechtigten

A. Angaben zum Zuschussempfänger/UnternehmenName, Firma

Anschrift/Sitz

KfW-Geschäftspartner-Nummer (falls bekannt)

B. Angaben zu wirtschaftlich Berechtigten Bitte füllen Sie die nachfolgenden Angaben für jeden wirtschaftlich Berechtigten aus. Sie haben in diesem Formular

die Möglichkeit, bis zu fünf wirtschaftlich berechtigte Personen anzugeben. Bei mehr als 5 wirtschaftlich Berechtigten, nutzen Sie bitte dieses Formular erneut, bis alle wirtschaftlich Berechtigten erfasst sind.

Wirtschaftlich Berechtigter ist gemäß Geldwäschegesetz (GwG) die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner steht, auf deren Veranlassung eine Transaktion durchgeführt oder eine Geschäfts-beziehung begründet wird (wer also 25 % oder mehr der Kapital- oder Stimmrechtsanteile an einer Gesellschaft besitzt). Eine Erläuterung, wer wirtschaftlich Berechtigter ist, finden Sie in der Checkliste "Anlagen zum Antrag".

Bitte beachten Sie die ausführliche Definition von "wirtschaftlich Berechtigten" in § 3 GWG.

1. Wirtschaftlich Berechtigter (Angaben bitte gemäß Ausweisdokument eintragen)

Anrede: Herr Frau

Name(n)*

Vorname(n)*

Postleitzahl Ort

Straße / Hausnummer

Geburtsdatum* Nationalität

Kapitalanteile*

Stimmrechtsanteile*

* Pflichtfelder

Anlage zum AntragEnergieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433) KfW-Energieeffizienzprogramm – Abwärme Investitionszuschuss (494)

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Stand: 04/2018 • Formularnummer: 600 000 4034KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de Infocenter • Tel.: 0800 5399001 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500

Anlage zum AntragEnergieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433) KfW-Energieeffizienzprogramm – Abwärme Investitionszuschuss (494)

2. Wirtschaftlich Berechtigter (Angaben bitte gemäß Ausweisdokument eintragen)

Anrede: Herr Frau

Name(n)*

Vorname(n)*

Postleitzahl Ort

Straße / Hausnummer

Geburtsdatum* Nationalität

Kapitalanteile*

Stimmrechtsanteile*

3. Wirtschaftlich Berechtigter (Angaben bitte gemäß Ausweisdokument eintragen)

Anrede: Herr Frau

Name(n)*

Vorname(n)*

Postleitzahl Ort

Straße / Hausnummer

Geburtsdatum* Nationalität

Kapitalanteile*

Stimmrechtsanteile*

* Pflichtfelder

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Stand: 04/2018 • Formularnummer: 600 000 4034KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de Infocenter • Tel.: 0800 5399001 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500

Anlage zum AntragEnergieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433) KfW-Energieeffizienzprogramm – Abwärme Investitionszuschuss (494)

4. Wirtschaftlich Berechtigter (Angaben bitte gemäß Ausweisdokument eintragen)

Anrede: Herr Frau

Name(n)*

Vorname(n)*

Postleitzahl Ort

Straße / Hausnummer

Geburtsdatum* Nationalität

Kapitalanteile*

Stimmrechtsanteile*

5. Wirtschaftlich Berechtigter (Angaben bitte gemäß Ausweisdokument eintragen)

Anrede: Herr Frau

Name(n)*

Vorname(n)*

Postleitzahl Ort

Straße / Hausnummer

Geburtsdatum* Nationalität

Kapitalanteile*

Stimmrechtsanteile*

Ort, Datum Unterschrift und Firmenstempel Antragsteller

* Pflichtfelder

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Stand: 04/2018 • Formularnummer: 600 000 4034KfW • Palmengartenstr. 5-9 • 60325 Frankfurt • Tel.: 069 7431-0 • Fax: 069 7431-2944 • www.kfw.de Infocenter • Tel.: 0800 5399001 (kostenfrei) • Fax: 069 7431-9500