□ Anmeldung □ Änderung □ Abmeldung für die Verlässliche Grundschule,

die Mittagessenbetreuung, die Nachmittagsbetreuung

im Jahr 2013 / 2014

Name des Kindes: ________________________________________ geb. am: ________________________________________ besucht im Schuljahr 2013 / 2014 die Klasse: ____________________________ Eltern: ___________________________________________________ Anschrift: ___________________________________________________ Telefon (für Notfälle): p:__________________________________________________ g:__________________________________________________

• Hiermit melde ich ab _________________ unser oben eingetragenes Kind für die

Verlässliche Grundschule (VGS, 7:00 Uhr bis Schulbeginn und Schulende bis 13:00 Uhr)

□ an / □ ab, und zwar für folgende Tage in der Woche:

□ Montag □ Dienstag □ Mittwoch □ Donnerstag □ Freitag.

• Hiermit melde ich ab _________________ unser oben eingetragenes Kind für die

Mittagessenbetreuung (MEB, 13:00 Uhr bis 14:00 Uhr) in der Verlässlichen Grundschule

□ an / □ ab, und zwar für folgende Tage in der Woche:

□ Montag □ Dienstag □ Mittwoch □ Donnerstag.

• Hiermit melde ich ab _________________ unser oben eingetragenes Kind für die

Nachmittagsbetreuung (NB, 14:00 Uhr bis 16:00 Uhr) in der Verlässlichen Grundschule

□ an / □ ab, und zwar für folgende Tage in der Woche:

□ Montag □ Dienstag □ Mittwoch □ Donnerstag.

Monatsgebühren für

1 Tag

2 Tage

3 Tage

4 Tage

5 Tage

Betreuungs-zeit pro Woche

VGS

7,50 €

15,00 €

22,50 €

30,00 €

37,50 €

+ Mittagessen + Betreuung

12,00 € +3,00 €

24,00 € +6,00 €

36,00 € +9,00 €

48,00 € +12,00 €

+ Nachmittagsbetreuung

6,00 €

12,00 €

18,00 €

24,00 €

Weitere Regelungen: Diese Anmeldung / Ummeldung / Abmeldung ist mindestens zwei Wochen vor dem gewünschten Termin bei Verlässlichen Grundschule abzugeben – sie unterstützen uns damit bei der Organisation. Inhabern des Förderpasses K 25 oder S 50 der Gemeinde Eschenbach wird ein Gebührennachlass von 25 Prozent bzw. 50 Prozent gewährt.

Inhaber des Eschenbacher Förderpasses: □ K 25 □ S 50 Für weitere Fragen stehen Ihnen Herr Slawinski vom Bürgermeisteramt Eschenbach, Telefon: 07161 94040-14 oder die Betreuerinnen der Verlässlichen Grundschule, Frau Kuthe, Frau Pendelin und Frau Wirth, Telefon: 07161 9459702 (AB) zur Verfügung. Ich bin damit einverstanden, dass die für die Betreuung fälligen Gebühren von meinem Konto per Lastschrift eingezogen werden. Datum: _____________________ Unterschrift: ______________________________ __________________________________________________________________________ Wird von der Gemeindeverwaltung ausgefüllt: Beginn / Ende: ______________ / _____________ Monatliche Gebühr: _____________________________ Kundennummer _____________________________

Diesen Antrag können Sie uns senden per:

Fax: 07161 4034-39

Post: Rathaus Eschenbach, Lotenbergstraße 6, 73107 Eschenbach Rathaus Heiningen, Hauptstraße 30, 73092 Heiningen

Einzugsermächtigung

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

für die Kasse der Gemeinde Eschenbach bzw. der Gemeinde Heiningen

Zahlungspflichtiger:

Name, Vorname: Ihr Kassenzeichen:

Anschrift:

Bankverbindung:

Kontonummer: Bankleitzahl:

Kreditinstitut:

Kontoinhaber (falls abweichend vom Zahlungspflichtigen)

Die betreffende Gemeinde/ der Verband

wird hiermit widerruflich ermächtigt alle nachstehend bezeichnete Steuern und sonstige

Forderungen in der jeweils fälligen Höhe zu den gesetzlichen bzw. vertraglichen Fälligkeitstagen zu Lasten des

angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen:

Grundsteuer Wasser/ Abwasser

Hundesteuer Verlässliche Grundschule

Wenn das oben genannte Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden

Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Die Überweisungsträger/ Lastschriften enthalten die Angabe

des Zahlungsgrundes und werden an die von Ihnen bezeichnete Bank weitergegeben.

Ort, Datum:

Unterschrift(en) Zeichnungsberechtigte: