nachfolgenden Quartal eintreten. Auf die regress ersetzende Wirkung der IRV wirkte sich diese Verzögerung nicht aus: Unabhängig davon, wann die IRV abgeschlossen wird, bewirkt sie nur, dass für das konkret geprüfte Jahr keine Regressfestsetzung mehr erfolgen dürfte, stünde aber ei-ner Regressfestsetzung für spätere Prüfzeiträume in (ggf.) nachfolgenden Prüfverfahren nicht entgegen.

[29] Der Abschluss einer IRV hindert nur die Regress-festsetzung für das jeweils von der Prüfung betroffene Jahr. Dies folgt daraus, dass die Richtgrößenprüfung jahresbezo-gen durchzuführen ist (vgl. § 106 Abs. 2 S. 5 SGB V) und sich § 106 Abs. 5d S. 1 SGB V auf die Regressfestsetzung als Ergebnis dieser konkreten Prüfung bezieht. Hinzu kommt, dass gemäß § 106 Abs. 5d S. 1 SGB V die Festsetzung eines zu erstattenden Mehraufwandes ausgeschlossen ist, „soweit“ eine IRV vereinbart „wird“ – nicht „sofern“ eine IRV ver-einbart „ist“. Werden weitere Richtgrößenprüfungen für Prüfzeiträume durchgeführt, die dem Prüfzeitraum nach-folgen, der von dem durch Abschluss einer IRV beendeten Verwaltungsverfahren betroffen war, bedürfte es jeweils erneut des Abschlusses einer IRV, um (auch) dort einen Regress abzuwenden. Eine Sperrwirkung entfaltet eine im vorangegangenen Verfahren abgeschlossene IRV nur in-soweit, als sich die nachfolgende IRV nicht auf denselben Geltungszeitraum beziehen kann wie die bereits abgeschlos-sene. Konsequenz von gezielten Verzögerungsbemühungen eines Arztes wäre daher allein ein späteres Inkrafttreten ei-ner IRV. Dies ist hinnehmbar, da infolge eines nicht selten großen zeitlichen Abstands zwischen dem geprüften Zeit-raum und dem Abschluss einer nur zukunftsbezogenen IRV deren Wirkungen ohnehin nur sehr verzögert eintreten. Das ist jedoch die unvermeidliche Folge der Entscheidung des Gesetzgebers, rechtliche Wirkungen für einen zu prüfenden (vergangenen) Zeitraum mit Folgen allein für einen späte-ren Zeitraum zu verknüpfen. Die IRV kann sich stets nur auf zukünftige Zeiträume beziehen. Der zeitliche Abstand zwischen dem geprüften Zeitraum und dem Zeitraum, auf den sich die IRV bezieht, hängt ohnehin wesentlich davon ab, wann die zuständigen Behörden, sei es die Prüfungsstelle oder der Beschwerdeausschuss entscheiden.

[30] Demgegenüber sprechen gewichtige Erwägungen dafür, den Abschluss einer IRV ohne Einschränkung auch vor dem Beschwerdeausschuss zu ermöglichen. So sind die zu prüfenden Vertragsärzte häufig erst im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss anwaltlich vertreten, sodass ihnen im Verfahren vor der Prüfungsstelle ggf. die Kenntnis der ihnen offenstehenden rechtlichen Möglichkeiten fehlt; hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass § 63 SGB X ihnen nur für das dortige Verfahren – nicht aber für das Verfahren vor der Prüfungsstelle (bzw. dem früheren Prüfungsausschuss) – im Falle des Obsiegens einen Anspruch auf Kostenerstattung zubilligt. Auch deshalb bedarf die Annahme eines Rechts-verlustes (hier: Option auf Verhandlungen über eine IRV) mit Abschluss des erstinstanzlichen Verwaltungsverfahrens einer gesetzlichen Grundlage, die nicht erkennbar ist.

[31] Weiter kann nicht außer Betracht bleiben, dass der Be-schwerdeausschuss – anders als nach dem ab dem 1. 1. 2004 geltenden Recht die Prüfungsstelle – mit Vertretern der KÄV und der Krankenkassen besetzt ist (vgl. § 106 Abs. 4 S. 2 SGB V); der Senat hat bereits darauf hingewiesen, dass gerade dann, wenn medizinische Fragen zu beurteilen sind, dem mit Vertretern von Ärzten und Krankenkassen fach-kundig besetzten Beschwerdeausschuss große Bedeutung zukommt (vgl. BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 32, Rdnr. 28). Gerade diesem fachkundigen Gremium die Ge-staltungsmöglichkeit einer IRV zu nehmen, erscheint nicht sachgerecht.

[32] Schließlich ist zu berücksichtigen, dass der Senat in Be-zug auf Mitwirkungspflichten des Vertragsarztes in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht zwischen der Prüfungs-stelle und dem Beschwerdeausschuss differenziert. Vielmehr

geht er hinsichtlich der Darlegungsobliegenheiten des Ver-tragsarztes davon aus, dass die erforderlichen Darlegungen grundsätzlich „gegenüber den Prüfgremien“ (und nicht erst im nachfolgenden Gerichtsverfahren) zu erfolgen haben (vgl. zuletzt BSG, SozR 4-2500 § 106 Nr. 35, Rdnr. 41). In aller Regel sollte der Arzt seine Position schon gegenüber der Prü-fungsstelle deutlich machen und mit dieser eine IRV verein-baren. Präklusionswirkungen in der Weise, dass der Arzt mit Einwänden, die er schon vor der Prüfungsstelle hätte geltend machen können, im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss ausgeschlossen ist, sieht § 106 SGB V aber nicht vor.

[33] c) Zur Klarstellung weist der Senat darauf hin, dass es einem auf den Abschluss einer IRV im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gerichteten Begehren nicht entge-gensteht, wenn hierüber bereits erfolglos im Verfahren vor der Prüfungsstelle verhandelt wurde; dieser Umstand ist angesichts der dargelegten „Zweistufigkeit“ des Verfahrens ohne Belang. Hieraus folgt zugleich, dass der Beschwerde-ausschuss insoweit nicht an Vorschläge gebunden ist, die dem Arzt seitens der Prüfungsstelle unterbreitet wurden.

[34] 3. Nach alledem ist der Bekl. gehalten, mit dem Kl. dessen Wunsch nach Abschluss einer IRV zu erörtern und je nach Ausgang der Verhandlungen neu zu entscheiden.

DOI: 10.1007/s00350-014-3685-4

Anmerkung zu BSG, Urt. v. 28. 8. 2013 – B 6 KA 46/12 R (LSG Sachsen)

Lars Wiedemann

Die Entscheidung des BSG gliedert sich in zwei zu beantwor-tende Kernfragen. Zunächst statuiert der erkennende Senat keine Verpflichtung der Prüfgremien, ein Angebot zum Ab-schluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung zu un-terbreiten (I.). Diese Prämisse wird jedoch durch den Aspekt abgemildert, dass er die Verpflichtung zur Verhandlung auf Initiative des Vertragsarztes nicht nur bei der Prüfungsstelle, sondern auch beim Beschwerdeausschuss sieht (II.).

I. Der Senat verweist zur Begründung seiner Entschei-dung, dass die Prüfgremien nicht verpflichtet seien, dem Vertragsarzt initial den Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung anzubieten, insbesondere auf den systematischen Vergleich mit der Norm des § 106 Abs. 5a S. 4 SGB V („Minderungsvereinbarung“), welche eine entsprechende Hinwirkungspflicht der Prüfgremien ausdrücklich vorsehe. Eine entsprechende Vorgabe sei § 106 Abs. 5d SGB V jedoch nicht zu entnehmen.

So sehr die Entscheidung des BSG im Gesamtbild zu begrüßen ist, zwingend erscheint diese Wertung des Se-nats nicht. Vielmehr hätte der Wortlaut des § 106 Abs. 5d SGB V hier auch eine anderweitige Auslegung zugelassen. Ein Vergleich mit der zum 1. 1. 2012 durch das Versor-gungsstrukturgesetz eingeführten Norm des § 106 Abs. 5e S. 4 SGB V zeigt, dass dem Gesetzgeber die ausdrückliche Bestimmung eines Antragserfordernisses nicht fremd ist. Hieraus könnte durchaus der Schluss gezogen werden, dass er die Initiativpflicht des Vertragsarztes ausdrücklich gere-gelt hätte, sofern dies seinem Willen entsprochen hätte. Da jedoch weder die wortlautbezogene noch die systematische Auslegung nach hiesiger Auffassung zu einem eindeutigen Ergebnis verhelfen, wäre die Heranziehung weiterer Krite-rien wünschenswert gewesen. Betrachtet man den Satzbau der Norm des § 106 Abs. 5d S. 1 SGB V näher, so ist fest-zustellen, dass die Prüfungsstelle das Subjekt, der Vertrags-

Rechtsanwalt Lars Wiedemann, Fachanwalt für Medizinrecht, pwk & PARTNER Rechtsanwälte, Saarlandstraße 23, 44139 Dortmund, Deutschland

Rechtsprechung MedR (2014) 32: 267–268 267

arzt indes das Objekt des Satzes bilden, was auf eine aktive Rolle der Prüfungsstelle und damit auf eine Hinwirkungs-pflicht der Prüfungsstelle schließen lässt. Sinn und Zweck des § 106 Abs. 5d S. 1 SGB V ist es, eine höhere Effizienz der Prüfverfahren insbesondere dadurch zu bewirken, dass nicht lediglich eine Vergangenheitsbewältigung stattfindet, sondern auch eine Lösung für die Zukunft gefunden wird. Dem würde es gerecht, wenn die Prüfungsstellen diesem Effizienzgedanken folgend auch einer Hinwirkungspflicht unterliegen. Dies gilt um so mehr vor dem Hintergrund, dass der Senat in seinen Urteilsgründen zutreffend feststellt, den Vertragsärzten fehle häufig die Kenntnis der ihnen of-fenstehenden Verfahrensrechte (Rdnr. 30). Dieses Manko hätte durch eine Initiativpflicht der Prüfgremien ausgegli-chen werden können. Insoweit soll auch nicht unerwähnt bleiben, dass im vorliegenden Verfahren die regional gel-tende Prüfvereinbarung, wenn auch erst mit Geltung ab dem 1. 1. 2008, eine Verpflichtung der Gremien zur Unter-breitung eines Angebots auf Abschluss einer individuellen Richtgröße statuiert hat. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG stellen die Prüfvereinbarungen Normverträge dar, so dass die Prüfgremien an die dortigen Festlegungen gebunden sind 1. Unter Berücksichtigung der vorstehenden Aspekte wäre im Ergebnis die Forderung einer Hinwir-kungspflicht der Prüfgremien, nicht zuletzt einem Fürsor-gegedanken folgend, durchaus vorzugswürdig gewesen.

II. Der Senat geht in seiner Entscheidung von der praxis-nahen Einschätzung aus, dass der zu prüfende Vertragsarzt regelmäßig nicht bereits im Verfahren vor der Prüfungsstelle, sondern erst im Beschwerdeverfahren anwaltlich vertreten ist. Diese zutreffende Annahme stützt er unter anderem auf den Umstand, dass die Rechtsverfolgungskosten gemäß § 63 Abs. 2 SGB X erst im Widerspruchsverfahren erstattungsfähig sind. In dieser Konstellation wird die Entscheidung des Senats bezüglich der Initiativpflicht des Vertragsarztes abgemildert, denn dieser erhält eine weitere Möglichkeit, – diesmal ggf. mit anwaltlicher Unterstützung – von seinen Verfahrensrech-ten vollumfänglich Gebrauch zu machen. Die Entscheidung des Senats, auch dem Beschwerdeausschuss eine Abschluss-kompetenz für individuelle Richtgrößenvereinbarungen einzuräumen, ist mit Blick auf seine hierzu bereits ergange-ne Rechtsprechung zur besonderen organisationsrechtlichen Stellung dieses Ausschusses zweifelsohne konsequent.

Dem Beschwerdeausschuss dieses Recht einzuräumen bzw. bei vorhergehender Initiative des Vertragsarztes ihm die Pflicht zur Verhandlung über eine individuelle Richt-größe aufzuerlegen wird seinen hervorgehobenen Kom-petenzen gerecht und vermeidet unbillige Härten. Denn die Auffassung der Berufungsinstanz, die eine Abschluss-kompetenz ausschließlich bei der Prüfungsstelle sah, kann unter Umständen zu nicht mehr korrigierbaren Entschei-dungen führen. Unterlässt die Prüfungsstelle hypothetisch eine Verhandlung über eine individuelle Richtgröße – un-abhängig aus welchem Grund – und setzt einen Regress fest, bliebe dem Beschwerdeausschuss jegliche Korrektur-möglichkeit verwehrt, denn eine Zurückverweisung an die Prüfungsstelle zum Zwecke der Nachholung ist dem Sys-tem, von äußerst seltenen Ausnahmen abgesehen, fremd. Der Prüfungsstelle wäre damit die Möglichkeit eröffnet, Vereinbarungen über individuelle Richtgrößen grundsätz-lich zu vereiteln. Dies würde den Rechtsschutzinteressen der betroffenen Vertragsärzte in keiner Weise gerecht.

III. Ausblick: Erfreulich ist gleichfalls die seitens des Se-nats eher beiläufig getroffene Klarstellung, dass die Ver-einbarung einer individuellen Richtgrößenvereinbarung mit einer vollumfänglichen Regressaufhebung für den zu prüfenden Zeitraum einherzugehen hat. So formuliert der Senat ausdrücklich, dass im Falle des Abschlusses der Vereinbarung einer individuellen Richtgröße im Verfah-ren vor dem Beschwerdeausschuss dieser nunmehr gehin-dert sei, einen Regress festzusetzen (Rdnr. 26 a. E., s. auch

Rdnrn. 17 und 25). Hieraus ist zu schließen, dass sich der Vertragsarzt auf eine lediglich teilweise Regress auf hebung nicht einzulassen braucht.

Offen bleibt die Frage nach der praktischen Handha-bung der zutreffend statuierten Verhandlungspflicht des Beschwerdeausschusses, über die der Senat im vorliegen-den Verfahren allerdings auch nicht zu entscheiden hatte. Kriterien aus Gesetz oder Rechtsprechung, unter welchen Voraussetzungen eine Vertragspartei ihrer Obliegenheit/Verpflichtung zu Vertragsverhandlungen im gebotenen Umfang nachkommt, sind in anderen Rechtsbereichen rar und fehlen für sozialrechtliche Subordinationsverhältnisse gänzlich. Zumindest wird man wohl eine individuelle Aus-einandersetzung des Verordnungsbedarfs der betroffenen Praxis erwarten dürfen, verbunden mit der Zielsetzung, anerkennungswürdige Behandlungsschwerpunkte ange-messen abzubilden. Pauschale Angebote, die lediglich auf prozentualen Zuschlägen beruhen oder ausschließlich die sog. „amtlichen“, so für alle Vertragsärzte allgemeingül-tigen Praxisbesonderheiten berücksichtigen, dürften dem indes mit Blick auf die gesetzliche Bezeichnung als „indi-viduelle“ Richtgröße nicht gerecht werden.

IV. Im Gesamtkontext weist das Urteil ein argumentativ überzeugendes Ergebnis auf und ist aus Sicht der Ärzte-schaft bzw. deren Berater als arztfreundliche Entscheidung sehr zu begrüßen. Sie erweitert den Gestaltungsspielraum in der anwaltlichen Beratungspraxis und lässt hoffen, dass der Bestimmung des § 106 Abs. 5d SGB V künftig sowohl von Seiten der Vertragsärzte als auch und insbesondere von Seiten der Prüfgremien mehr Beachtung geschenkt wird. Das Urteil fügt sich in das Gesamtbild der aktuellen ge-sundheitspolitischen Motivation ein, die Ärzte von ver-gangenheitsbezogenen Regressen möglichst zu entlasten und zukunftsorientierten Maßnahmen den Vorzug zu ge-ben. Der hohe Stellenwert, der Verfahren der Wirtschaft-lichkeitsprüfung nach der Rechtsprechung des 6.  Senats grundsätzlich zukommt, wird damit nicht in Frage gestellt. Vielmehr trägt die Option des Abschlusses einer individu-ellen Richtgrößenvereinbarung zu einer Erhöhung der Ef-fizienz derartiger Prüfverfahren bei und ist geeignet, dem Grundsatz „Vertrag vor Gesetz“ folgend, den Rechtsfrieden zeitnah wiederherzustellen.

 

Wegeunfall – Rufen eines nicht aggressiven Hundes

SGB VII § 8 Abs. 2 Nr. 1

1. Eine nur geringfügige Unterbrechung auf dem Weg zur Arbeit lässt den Versicherungsschutz nicht er-löschen (Anschluss an BSG, Urt. v. 28. 2. 1964 – 2 RU 185/61  –, BSGE 20, 219, 221; zuletzt BSG, Urt. v. 12. 4. 2005 – B 2 U 11/04 R –, SozR 4-2700 § 8 Nr. 14, Rdnr. 12).

2. Die Theorie der wesentlichen Bedingung verlangt eine Abwägung der Ursächlichkeit der versicherten Verrichtung mit anderen Ursachen.

3. Der Besitz eines nicht aggressiven Hundes bzw. das Rufen dieses Hundes stellen keine sog. eingebrach-te Gefahr dar.

4. Eine geringfügige Erhöhung einer bestehenden Gefahr lässt den Versicherungsschutz weder unter dem

Bearbeitet von Rechtsanwalt Dr. iur. Eric Sebastian Barg, Schmidt, von der Osten & Huber Rechtsanwälte und Notare, Haumannplatz 28, 45130 Essen, Deutschland

Rechtsprechung268 MedR (2014) 32: 268–271

1) BSG, Urt. v. 23. 2. 2005 – B 6 KA 72/03R –, Rdnr. 27.