LANDESÄRZTEKAMMER BRANDENBURG Körperschaft des öffentlichen Rechts

Antrag auf Anerkennung einer abgeschlossenen Berufsqualifikation oder einer Weiterbildung aus dem Gebiet der Europäischen Union

Diesem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen:

Soweit die unter Nrn. 1 bis 9 genannten Unterlagen und Bescheinigungen nicht in deutscher Sprache ausgestellt sind, sind sie zusätzlich in amtlich beglaubigter Übersetzung vorzulegen, die durch einen für Deutschland öffentlich bestellten oder beeidigten Übersetzer oder Dolmetscher erstellt wurde.

Ich versichere, dass ich bei keiner anderen Ärztekammer einen Antrag auf Anerkennung dieser Bezeichnung gestellt habe, noch dass ein Antrag auf Anerkennung dieser Bezeichnung abgewiesen worden ist bzw. ein Berufungsverfahren anhängig ist.

Ort, Datum

Geburtsort/-land

Dienststelle

Name

Vorname

Geburtsdatum

Unterschrift

Lichtbild

1 Identitätsnachweis

2 Abschluss Medizinstudium/Diplom

3 Approbation

4 Lebenslauf/beruflicher Werdegang

5 Nachweise/Zeugnisse über die Weiterbildung zum Facharzt

6 Urkunde/Diplom Berufsqualifikation (Facharzt)

7 Bescheinigung der zuständigen Behörde aus der hervorgeht, dass eine Weiterbildung absolviert wurde, die mit den Mindestkriterien der Richtlinie 2005/36/EG konform ist (Konformitätsbescheinigung)

8 Tätigkeitsnachweise/Bescheinigungen über die Berufspraxis nach Facharztabschluss

vom

Medizinstudium

E-Mail

Kontaktdaten

Telefon

Diplom ausgestellt am

Facharztanerkennung:

Urkunde/Diplom ausgestellt am

Weiterbildung in der Fachrichtung:

bis

bisvom

in (Land)

in (Land)

nur für Landesärztekammer:

ausstellende Behörde

o d e r

LANDESÄRZTEKAMMER BRANDENBURG Körperschaft des öffentlichen Rechts

Antrag auf Anerkennung einer abgeschlossenen Berufsqualifikation oder einer Weiterbildung aus dem Gebiet der Europäischen Union vom

nur für Landesärztekammer:

Name: Vorname: geboren am:

Ort Unterschrift

Nr. 1 vom bis MonateZeitraum

Chefarzt

Abteilung

Krankenhaus

vom bis h/WocheTeilzeit

Datum

Nr. 2

Nr. 3

Nr. 4

Nr. 5

vom bis MonateZeitraum

Chefarzt

Abteilung

Krankenhaus

vom bis h/WocheTeilzeit

vom bis MonateZeitraum

Chefarzt

Abteilung

Krankenhaus

vom bis h/WocheTeilzeit

vom bis MonateZeitraum

Chefarzt

Abteilung

Krankenhaus

vom bis h/WocheTeilzeit

vom bis MonateZeitraum

Chefarzt

Abteilung

Krankenhaus

vom bis h/WocheTeilzeit