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Seite 1 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Juli 2019
Bremerhaven:
Magistrat der Stadt Bremerhaven Amt für Jugend, Familie und Frauen Elterngeldstelle Hinrich-Schmalfeldt-Straße 4027576 Bremerhaven
Öffnungszeiten: Montag, Mittwoch und Freitag von 09:00 – 12:00 Uhr sowie montags von 15:00 – 17:00 Uhr
Bremen:
Amt für Soziale Dienste Elterngeldstelle Hans-Böckler-Str. 9 28217 Bremen
Öffnungszeiten: Donnerstags 08:00 – 12:00 Uhr
Eingangsstempel
Aktenzeichen:
Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz – BEEG
Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Lebensmonate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird. Die Vollständigkeit des Antrages ermöglicht eine schnelle Entscheidung. Informationen und Erläuterungen zu den Randnummern finden Sie im Informationsblatt. Eine Antragstellung ist per Post und durch persönliche Abgabe während der Öffnungszeiten möglich. Bitte reichen Sie den Antrag bei Ihrer für Sie zuständigen Elterngeldstelle (Wohnsitzprinzip) ein. Die Elterngeldstellen in Bremen und Bremerhaven arbeiten mit der elektronischen Akte. Bitte reichen Sie, mit Ausnahme der Geburtsurkunde, alle weiteren Unterlagen in Kopie ein.
Hinweis: Für den Anspruch auf Elterngeld bestehen Einkommensgrenzen, siehe dazu Punkt 14.
1 Angaben zum Kind, für das Elterngeld beantragt wird ►Bitte fügen Sie die Geburtsurkunde des Standesamtes bei – bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind.◄
Nachname, Vorname
Geburtsdatum Bei Adoption Datum der Haushaltsaufnahme:
Geburtsort
Mehrlingsgeburt Zahl der Kinder: Vorname(n): erstmaliger Antrag es liegt bereits ein Antrag vor zum Aktenzeichen:_____________
2 Persönliche Angaben ►Bitte machen Sie die persönlichen Angaben immer für beide Elternteile.◄
Elternteil 1 Elternteil 2 Anrede Frau Herr Frau Herr
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Beruf
Telefon-Nr.
E-Mail (freiwillig)
Steuerliche Identifi-kationsnummer (11-stellige Nr.) Ohne Angabe dieser Nummer kann keine Bewilligung erfolgen.
Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft dauernd getrennt lebend geschieden verwitwet
ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft dauernd getrennt lebend geschieden verwitwet
Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil nein ja
Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen Elternteil nein ja
Seite 2 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Juli 2019
3 Bankverbindung Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:
Kreditinstitut
IBAN (22-stellig) DE DE
BIC (11-stellig)
Kontoinhaber(-in)
4 Staatsangehörigkeit / Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt / Arbeitsverhältnis EU / NATO Elternteil 1 Elternteil 2
Staatsangehörigkeit deutsch ►Bitte Kopie (Vorder- und Rückseite)des Personalausweises beifügen.
EU-/EWR-Staat/Schweiz:_____________________
andere Staatsangehörigkeit:_____________________►Bitte Aufenthaltstitel beifügen◄
deutsch ►Bitte Kopie (Vorder- und Rückseite)des Personalausweises beifügen.
EU-/EWR-Staat/Schweiz:_____________________
andere Staatsangehörigkeit:_____________________►Bitte Aufenthaltstitel beifügen◄
Wohnsitz/ Gewöhnlicher Aufenthalt
Deutschland seit Geburt Deutschland seit:________ EU-/EWR-Staat/Schweiz:
______________________ andere: ________________
seit/vom ___________ bis ___________
Deutschland seit Geburt Deutschland seit:________ EU-/EWR-Staat/Schweiz:
_____________________ andere: ________________
seit/vom ___________ bis ___________
Arbeitsverhältnis Ich stehe in einem Arbeitsverhältnis bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit aus nein ja, in Deutschland ja, im Ausland, in__________________
►Bei einem Arbeitsverhältnis im Ausland fügenSie bitte einen Nachweis bei◄
Ich stehe in einem Arbeitsverhältnis bzw. übe eine selbstständige Tätigkeit aus nein ja, in Deutschland ja, im Ausland, in_____________________
►Bei einem Arbeitsverhältnis im Ausland fügenSie bitte einen Nachweis bei◄
Sonderstatus: Institution EU/ NATO-Truppe/ Diplomat
nein ja►Bitte bei ja einen Nachweis beifügen◄
nein ja►Bitte bei ja einen Nachweis beifügen◄
5 Antragstellung Beantragung Ich beantrage hiermit Elterngeld:
für die Lebensmonate1 – 12 (Basis) siehe Tabelle Nr. 6
Ich beantrage zu einem späteren Zeitpunkt Bitte Antrag rechtzeitig stellen!
Ich beantrage kein Elterngeld (bitte mit Nr.14 fortfahren)
Ich beantrage hiermit Elterngeld: für die Lebensmonate1 – 12 (Basis) siehe Tabelle Nr. 6
Ich beantrage zu einem späteren Zeitpunkt Bitte Antrag rechtzeitig stellen!
Ich beantrage kein Elterngeld (bitte mit Nr.14 fortfahren)
Leistungshöhe Ich beantrage Elterngeld aus Erwerbsein-kommen vor der Geburt (auch zur Ermittlungdes Freibetrags für andere Sozialleistungen)
Ich beantrage Elterngeld ohne Berücksich-tigung von Erwerbseinkommen vor der Ge-burt (300 € Basiselterngeld bzw. 150 € ElterngeldPlus mtl.)
Ich beantrage Elterngeld aus Erwerbsein-kommen vor der Geburt (auch zur Ermittlungdes Freibetrags für andere Sozialleistungen)
Ich beantrage Elterngeld ohne Berücksich-tigung von Erwerbseinkommen vor der Ge-burt (300 € Basiselterngeld bzw. 150 € ElterngeldPlus mtl.)
Übertragung der Partnermonate
Mir steht Elterngeld (auch die Partnermonate) alleine zu, weil bei mir die Voraussetzungen für den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende vorliegen und
der andere Elternteil weder mit mir noch mit dem Kind in einer Wohnung lebt, die Betreuung dem anderen Elternteil unmöglich ist (medizinische Gründe) oder das Wohl des Kindes mit der Betreuung durch den anderen Elternteil gefährdet wäre. Zudem erfolgt für mindestens zwei Monate eine Minderung des Erwerbseinkommens. Bitte „Erklärung zum Einkommen“ ausfüllen!
Es besteht ein gemeinschaftliches Konto von beiden Elternteilen ja nein
Seite 3 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Juli 2019
6 Inanspruchnahme des Elterngeldes nach Leistungsarten ►In dieser Tabelle kreuzen Sie bitte an, wann Sie die Leistungen beziehen möchten.
Hinweise und Beispiele finden Sie auf den Seiten 8 und 9 der „Anleitung zum Ausfüllen des Antrags“. ◄
Elternteil 1/ Name: ________________________ Elternteil 2/ Name:__________________________ Lebens-monat
Basis-Elterngeld
Elterngeld Plus
Partner-Bonus
Arbeitszeit (W-Std.)
Lebens-monat
Basis-Elterngeld
Elterngeld Plus
Partner-Bonus
Arbeitszeit (W-Std.)
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Drit
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Vier
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Seite 4 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Juli 2019
7 Kindschaftsverhältnis Elternteil 1 Elternteil 2
Kindschafts-verhältnis
leibliches Kind angenommenes Kind (Adoptivkind),
auch wenn das Adoptionsverfahren nochnicht abgeschlossen ist.Die Aufnahme in meinen Haushalt erfolgte am_________________________(Datum eintragen)►Bitte Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle
beifügen◄
sonstiges Kindschaftsverhältnis:(z.B. Kind der Ehefrau/des Ehemannesoder der Lebenspartnerin/des Lebenspartners/ Enkelkind)
__________________________
leibliches Kind angenommenes Kind (Adoptivkind),
auch wenn das Adoptionsverfahren nochnicht abgeschlossen ist.Die Aufnahme in meinen Haushalt erfolgte am_________________________(Datum eintragen)►Bitte Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle
beifügen◄
sonstiges Kindschaftsverhältnis:(z.B. Kind der Ehefrau/des Ehemannesoder der Lebenspartnerin/des Lebenspartners/ Enkelkind)
__________________________
8 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt Haushaltszugehö-rigkeit
Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen ständig zeitweise vom ___________ bis ___________
Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen ständig zeitweise vom ___________ bis ___________
9 Krankenversicherung der Eltern
Krankenkasse pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehörige/r mitversichert
_______________________________________ Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse
_______________________________________ Mitgliedsnummer
privat krankenversichert erhalte freie Heilfürsorge
pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehörige/r mitversichert
_______________________________________ Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse
_______________________________________ Mitgliedsnummer
privat krankenversichert erhalte freie Heilfürsorge
10 Mutterschaftsleistungen und vergleichbare ausländische Leistungen im beantragten Bezugszeitraum
Mutterschaftsgeld nein ►Bitte Negativbescheinigung der Krankenkasse beifügen.◄
ja ►Bitte Bescheinigung der Krankenkasse beifügen.◄
von der Krankenkasse vom Bundesversicherungsamt
Arbeitgeber-zuschuss nach der Entbindung
nein ja ►Bitte Lohn- und Gehaltsbescheinigungen beifügen.◄
Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung
nein ja ►Bitte Bezügemitteilungen beifügen.◄
►Bitte Bescheinigung über Mutterschaftsbezüge beifügen.◄
Zuschuss nach beamtenrechtlicher /soldatenrechtlicher Verordnungen►Bitte Bezügemitteilungen beifügen.◄
Vergleichbare ausländische Leis-tungen
nein ja ►Bitte Bescheinigung in deutscher Übersetzung beifügen.◄
Seite 5 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Juli 2019
11 Einkommen aus Erwerbstätigkeit ►VOR◄ der Geburt des Kindes Elternteil 1 Elternteil 2
Zeitraum 12 Ka-lendermonate vor Geburt
nichtselbstständige Erwerbstätigkeit nein jasonstige Leistungen (z. B. Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind) nein jaBitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.
nichtselbstständige Erwerbstätigkeit nein jasonstige Leistungen (z. B. Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind) nein jaBitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“.
Zeitraum Kalen-derjahr vor Geburt bis zum Monat vor der Geburt
selbstständige Erwerbstätigkeit nein jaBitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“. Bei Mischeinkommen beachten Sie bitte unsere Hinweise im Informationsblatt unter Pkt. 3.2
selbstständige Erwerbstätigkeit nein jaBitte machen Sie weitere Angaben auf der „Erklärung zum Einkommen“. Bei Mischeinkommen beachten Sie bitte unsere Hinweise im Informationsblatt unter Pkt. 3.2
12 Einkommen aus Erwerbstätigkeit ►NACH◄ der Geburt des Kindes
Elternzeit / (Rest-)Urlaub Inanspruchnahme von Elternzeit und/oder (Rest-) Urlaub im Elterngeldbezugs-zeitraum (vgl. Ta-belle unter Nr. 6)
Elternzeitvom ____________ bis ______________ undvom ____________ bis ______________►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des
Arbeitgebers bei.◄ Resturlaub während der beantragten
Elterngeldmonatevom ____________ bis ______________ undvom ____________ bis ______________ DerResturlaub resultiert aus einer Tätigkeit von__________ Wochenstunden
Elternzeitvom ____________ bis ______________ undvom ____________ bis ______________►Bitte fügen Sie eine Bescheinigung des
Arbeitgebers bei.◄ Resturlaub während der beantragten
Elterngeldmonatevom ____________ bis ______________ undvom ____________ bis ______________ DerResturlaub resultiert aus einer Tätigkeit von__________ Wochenstunden
(Erwerbs-) Tätigkeit / Ausbildung / Tagespflege (Erwerbs-) Tätig-keit im Elterngeld- bezugszeitraum (vgl. Tabelle unter Nr. 6)
Ich übe eine Teilzeittätigkeit/Minijob nach derGeburt des Kindes aus. Bitte machen Sie weitere Angaben auf der
„Erklärung zum Einkommen“.
Ich bin nach der Geburt in einer Berufsbildung(Ausbildung/Schulausbildung/Berufsbildungs-maßnahme/Studium)vom ____________ bis __________►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄
Ich betreue nach der Geburt Kinder inTagespflegevom ____________ bis __________Anzahl der Kinder: __________ (bitte eintragen)►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄
Ich übe keine Erwerbstätigkeit aus, währendich Elterngeld beziehe.
Ich übe eine Teilzeittätigkeit/Minijob nach derGeburt des Kindes aus. Bitte machen Sie weitere Angaben auf der
„Erklärung zum Einkommen“.
Ich bin nach der Geburt in einer Berufsbildung(Ausbildung/Schulausbildung/Berufsbildungs-maßnahme/Studium)vom ____________ bis __________►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄
Ich betreue nach der Geburt Kinder inTagespflegevom ____________ bis __________Anzahl der Kinder: __________ (bitte eintragen)►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄
Ich übe keine Erwerbstätigkeit aus, währendich Elterngeld beziehe.
Bezug von sonstigen Leistungen
Sonstige Leistun-gen im Elterngeld-bezugszeitraum (vgl. Tabelle Nr. 6)
Während ich Elterngeld erhalte, beziehe ich auch sonstige Leistungen (z. B. Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind) nein ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der
„Erklärung zum Einkommen“.
Während ich Elterngeld erhalte, beziehe ich auch sonstige Leistungen (z. B. Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind) nein ja Bitte machen Sie weitere Angaben auf der
„Erklärung zum Einkommen“.
Seite 6 - Antrag auf Elterngeld - Stand: Juli 2019
13 Weitere im Haushalt lebende Kinder Angaben für statistische Zwecke und zur Prüfung des Geschwisterbonus
Anzahl der Kinder, in meinem/unserem Haushalt : ______
Geschwisterkinder Kindschaftsverhältnis zu Familienname, Vorname Geburtsdatum Elternteil 1 Elternteil 2
__________________________________ _________________ _____________ ___________
__________________________________ _________________ _____________ ___________
__________________________________ _________________ _____________ ___________ Ich beziehe für folgendes Geschwisterkind noch Elterngeld: ___________________ Liegt bei einem der oben genannten Kinder eine Behinderung vor? nein ja ►Bitte fügen Sie den Feststellungsbescheid oder Ausweis bei.◄
Handelt es sich bei einem der oben genannten Kinder um ein adoptiertes Kind bzw. ein Kind, das mit dem Ziel der Adoption aufgenommen wurde? nein ja ►Bitte fügen Sie eine Bestätigung der Adoptionsvermittlungsstelle bei.◄
14 Erklärung zur EinkommensgrenzeErklärung zur Einkommensgren-ze
Die für den Elterngeldanspruch maßgeblichen Einkommensgrenzen liegen für Elternpaare bei 500.000 Euro und für Alleinerziehende bei 250.000 Euro. Ich werde/Wir werden diese Einkommensgrenze nicht überschreiten überschreiten In diesem Fall besteht kein Anspruch auf Elterngeld!
evtl. überschreiten Das Elterngeld wird bis zur Vorlage der/des Steuerbescheide(s) vorläufiggewährt. Gegebenenfalls wird zu viel gezahltes Elterngeld zurückgefordert. Bitte Steuer- bescheid für das Kalenderjahr vor Geburt beifügen.
15 Abschließende Erklärung und wichtige Hinweise
• bei Aufnahme einer Erwerbstätigkeit ( auch einer geringfügigen Beschäftigung ), Änderungen im Stundenumfang• bei Aufnahme einer Erwerbstätigkeit des/der Ehegatten/Partnerin/Partners in einem EU/EWR-Staat - außerhalb
Deutschlands - und der Schweiz,• bei Wohnsitzänderungen von Eltern und/oder Kinder in Bezug auf einen gemeinsamen Haushalt.Ich versichere/Wir versichern, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und für das Kind, für das hiermit Elterngeld beantragt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.
Mir/Uns ist bekannt, dass unterlassene, wahrheitswidrige oder verspätete Angaben, die für den Anspruch auf Elterngeld von Bedeutung sind, eine Ordnungswidrigkeit darstellen, die mit einem Bußgeld geahndet werden können.
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklä-rung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 SGB I ganz oder teilweise entziehen oder versagen.
_________________________Ort, Datum
____________________________Unterschrift Elternteil 1
____________________________Unterschrift Elternteil 2
____________________________ ggf. Unterschrift gesetzlicher Vertreter/Pfleger
Ich/Wir bin/sind verpflichtet, Änderungen der im Antrag angegebenen Verhältnisse unverzüglich der Elterngeldstelle mitzuteilen. Dies gilt insbesondere :
Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß § 67a des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Bundeselterngeld- undElternzeitgesetzes (BEEG) erhoben sowie entsprechend der Regelungen der EU-Datenschutzgrundverordnung (EU-DSGVO) verarbeitet und gespeichert. Ausführliche Hinweise hierzu können Sie dem Merkblatt zum Datenschutz Ihrerzuständigen Elterngeldstelle entnehmen.
Mit Ihrer Unterschrift nehmen Sie gleichzeitig von der Antragstellung durch den jeweils anderen Elternteil Kenntnis. Der Antrag ist grundsätzlich von beiden Elternteilen zu unterschreiben (Ausnahme: Alleinerziehende/r).
Die Elterngeldstellen in Bremen und Bremerhaven arbeiten mit der elektronischen Akte. Bitte reichen Sie, mit Ausnahme der Geburtsurkunde, alle weiteren Unterlagen in Kopie ein.
Seite 1 – Erklärung zum Einkommen Stand: Juli 2019
Nachname, Vorname (Antragsteller/ in)
Aktenzeichen (soweit bekannt)
Nachname, Vorname Kind
Geburtsdatum Kind
Erklärung zum Einkommen als Anlage zum Antrag auf Elterngeld
Bitte beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen im Informationsblatt
E i n k o m m e n V O R d e r G e b u r t d e s K i n d e s (bitte Zutreffendes ankreuzen) nichtselbstständige Arbeit (auch Minijob) ►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik N.◄Maßgeblich ist das Einkommen der zwölf Kalendermonate vor dem Monat der Geburt des Kindes. Grundlage sind die Anga-ben in den jeweiligen Lohn- und Gehaltsabrechnungen.
sonstige Leistungen ►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik SO.◄
selbstständige Arbeit ►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik G.◄Land- und Forstwirtschaft ►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik G.◄Gewerbebetrieb (auch Photovoltaikanlagen) ►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik G.◄Maßgeblich ist das Einkommen im Zeitraum Kalenderjahr vor der Geburt bis zum Monat vor der Geburt. Grundlage sind dieAngaben in der Steuererklärung.Bei Mischeinkommen beachten Sie bitte die Hinweise im Informationsblatt unter Pkt. 3.2
N Nichtselbstständige Arbeit
Ich hatte in den zwölf Monaten vor Geburt Einkommen aus: voller Erwerbstätigkeit Teilzeittätigkeit einem Freiwilligendienst (z. B. FSJ/FÖJ/BFD) Minijob/s Midijob (Gleitzone) Berufsausbildung Das Arbeitsverhältnis endete am ____________ (z.B. wegen Kündigung, Befristung)►Bitte legen Sie die Lohn- und Gehaltsabrechnungen für diesen Zeitraum vor.◄
Ich habe in den zwölf Monaten vor der Geburt des Kindes - Elterngeld für ein älteres Kind bezogen. nein ja
- Mutterschaftsgeld bezogen. nein ja
- einer Mutterschutzfrist (nicht als Beamtin) unterlegen, ohne dass ich Mutterschaftsgeld bezog. nein ja
- Einkommensverlust durch eine Krankheit gehabt, die maßgeblich durch eine Schwangerschaft bedingt war. nein ja►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei.◄
Kalendermonate, in denen eine der vorgenannten Voraussetzungen erfüllt war, werden bei der Bestimmung des Bemes-sungszeitraums nicht berücksichtigt. Stattdessen wird das Einkommen vorangegangener Kalendermonate zu Grunde gelegt.
SO Sonstige Leistungen
Ich habe sonstige Leistungen (Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind, etc.) oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland bezogen. nein ja Art: ________________ vom _______________ bis ______________ ►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. ◄
G Selbstständige Arbeit /Land- u. Forstwirtschaft/Gewerbebetrieb
Art der Tätigkeit:_______________________________ seit:_______________________ bis:_________________ Meine regelmäßige Arbeitszeit vor Geburt des Kindes betrug______ Wochenstunden. Das vom Kalenderjahr abweichende Wirtschaftsjahr wurde festgesetzt vom:_________ bis:________________ ►Bitte legen Sie Ihren Steuerbescheid vor. Falls der Steuerbescheid noch nicht erteilt wurde, können Sie zur vorläufigen Berech-nung des Elterngeldes das Einkommen auf andere Weise (z.B. durch eine BWA, eine EÜR oder durch den Steuerbescheid des Vorjahres) glaubhaft machen.◄ Ich habe im letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraum vor Geburt des Kindes
- Elterngeld für ein älteres Kind bezogen. nein ja
- Mutterschaftsgeld bezogen. nein ja
- einer Mutterschutzfrist (nicht als Beamtin) unterlegen, ohne dass ich Mutterschaftsgeld bezog. nein ja
- Einkommensverlust durch eine Krankheit gehabt, die maßgeblich durch eine Schwangerschaft bedingt war. nein jaWar im letzten abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungszeitraum vor der Geburt des Kindes eine der vorgenannten Vo-raussetzungen erfüllt, wird auf Antrag das Einkommen des vorangegangenen abgeschlossenen steuerlichen Veranlagungs-zeitraums zu Grunde gelegt. Ein solcher Antrag gilt auch für Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit, wenn diese Tätig-keit neben selbstständiger Erwerbstätigkeit ausgeübt wurde.Ich beantrage, bei der Ermittlung des Einkommens die hiervon betroffenen steuerlichen Veranlagungsjahre 20_ _/20_ _ zu überspringen: nein ja ►Bitte fügen Sie Nachweis(e) und Steuerbescheid(e) bei. ◄
Ich war kirchensteuerpflichtig. nein ja ►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. ◄ Ich habe Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung gezahlt (auch an berufsständische Versorgungswerke). nein ja ►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. ◄Das Gewerbe habe ich zum ____________ abgemeldet. ►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. ◄
Seite 2 – Erklärung zum Einkommen - Stand: Juli 2019
E i n k o m m e n N A C H d e r G e b u r t d e s K i n d e s
nichtselbstständige Arbeit (auch Minijob)
sonstige Leistungen
selbstständige Arbeit
Land- und Forstwirtschaft
Gewerbebetrieb (auch Photovoltaikanlagen)
►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik N.◄
►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik SO.◄
►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik G.◄
►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik G.◄
►Bitte machen Sie weitere Angaben in der Rubrik G.◄
N Nichtselbstständige Arbeit Während des Elterngeldbezuges werde ich Einnahmen erzielen aus: voller Erwerbstätigkeit Teilzeittätigkeit einem Freiwilligendienst (z. B. FSJ/FÖJ/BFD) Minijob/s Midijob (Gleitzone) Berufsausbildung
Ich werde mit einer Wochenstundenzahl von ____ im Zeitraum vom ________ bis ________ tätig sein. Ich werde mit einer Wochenstundenzahl von ____ im Zeitraum vom ________ bis ________ tätig sein.
►Das voraussichtliche Einkommen ist glaubhaft zu machen, z.B. durch eine vom Arbeitgeber auszufüllendeArbeitszeit- und Verdienstbescheinigung oder durch einen Arbeitsvertrag.◄
Hinweis: Sofern Einnahmen während des Elterngeldbezuges vorhanden sind, wird der Elterngeldbescheid zunächst vorläu-fig erstellt. Bei der endgültigen Festsetzung des Elterngeldes kann es zu einer Rückforderung kommen.
G Selbstständige Arbeit/Land- u. Forstwirtschaft/Gewerbebetrieb
Meine Tätigkeit während des Bezuges von Elterngeld ruht im Zeitraum von _______bis ________.
Meine regelmäßige Arbeitszeit nach Geburt beträgt: vom _________bis __________ Wochenstunden: _________vom _________bis __________ Wochenstunden: _________
Im Elterngeldbezugszeitraum habe ich voraussichtlich Betriebseinnahmen aus: Selbstständigkeit Land- u. Forstwirtschaft Gewerbe
vom _________bis __________ durchschnittliche monatliche Einnahmen:_______________€ vom _________bis __________ durchschnittliche monatliche Einnahmen:_______________€
Für die voraussichtlichen Betriebsausgaben wird eine Pauschale von 25% berücksichtigt. Alternativ: Ich beantrage die Berücksichtigung der tatsächlichen monatlichen Betriebsausgaben.vom _________bis ___________ Ausgaben: __________________€vom _________bis ___________ Ausgaben: __________________€
Eine Reduzierung oder das Ruhen meiner Tätigkeit wird durch folgende Maßnahmen ermöglicht: _________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
►Die voraussichtlichen Einnahmen in diesem Zeitraum sind zunächst durch geeignete Unterlagen glaubhaft zu machen (nachvoll-ziehbare Prognose durch Steuerberater, landwirtschaftlichen Buchführungsdienst, Selbsteinschätzung). Zur abschließenden Feststellung des zu berücksichtigenden Gewinns ist eine Einnahmenüberschussrechnung (EÜR) für jeden Elterngeld-Bezugsmonat (Lebensmonat des Kindes) vorzulegen, die mindestens den Anforderungen des § 4 Abs. 3 Einkommensteuerge-setz entspricht. ◄
Hinweis: Sofern Einnahmen während des Elterngeldbezuges vorhanden sind, wird der Elterngeldbescheid zunächst vorläu-fig erstellt. Bei der endgültigen Festsetzung des Elterngeldes kann es zu einer Rückforderung kommen.
SO Sonstige Leistungen Ich beziehe/beantrage sonstige Leistungen (Arbeitslosengeld I oder II, Krankengeld, Renten, Elterngeld für ein älteres Kind, etc.) oder dem Elterngeld vergleichbare Leistungen aus dem Ausland. nein ja Art: ________________ vom _______________ bis ______________ ►Bitte fügen Sie einen Nachweis bei. ◄
Abschließende Erklärung Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Sollten sich Änderungen ergeben, werde ich dies der zuständigen Elterngeldstelle unverzüglich mitteilen.
_________________________________ ______________________________ ______________________________ Ort, Datum Unterschrift ggf. Unterschrift gesetzlicher Vertreter/Pfleger
Beschäftigungsnachweis
zur Vorlage bei der Elterngeldstelle Bremen – für den Anspruch auf Elterngeld
Name, Vorname Geburtsdatum
Anschrift
ist bei uns seit ___________ mit einer regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit von ______ Wochenstunden im Durchschnitt des Monats beschäftigt.
Das Beschäftigungs-/Ausbildungsverhältnis
ist unbefristet ist befristet bis ___________ wurde gekündigt zum ___________
Elternzeit wurde beantragt für die Zeit vom bis
wurde nicht beantragt.
Die wöchentliche Arbeitszeit wurde nach Geburt des Kindes für die Zeit vom bis auf Stunden reduziert.
Ort und Datum Firmenstempel / Stempel der Dienststelle, Unterschrift
Anschrift und Telefonnummer,
Diese Bescheinigung ist gemäß § 9 Bundeselterngeldgesetz (BEEG) auszustellen.
Beschäftigungsnachweis; Stand: Januar 2018
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Beschäftigungsnachweis
zur Vorlage bei der Elterngeldstelle Bremen – für den Anspruch auf Elterngeld
Name, Vorname Geburtsdatum
Anschrift
ist bei uns seit ___________ mit einer regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit von ______ Wochenstunden im Durchschnitt des Monats beschäftigt.
Das Beschäftigungs-/Ausbildungsverhältnis
ist unbefristet ist befristet bis ___________ wurde gekündigt zum ___________
Elternzeit wurde beantragt für die Zeit vom bis
wurde nicht beantragt.
Die wöchentliche Arbeitszeit wurde nach Geburt des Kindes für die Zeit vom bis auf Stunden reduziert.
Ort und Datum Firmenstempel / Stempel der Dienststelle, Unterschrift
Anschrift und Telefonnummer,
Diese Bescheinigung ist gemäß § 9 Bundeselterngeldgesetz (BEEG) auszustellen.
Beschäftigungsnachweis; Stand: Januar 2018
Bescheinigung über Mutterschaftsbezüge zur Vorlage bei der Elterngeldstelle Bremen für den Anspruch auf Elterngeld
Name, Vorname
Kein Anspruch auf Mutterschaftsgeld
Das Mutterschaftsgeld beträgt nach § 14 Abs. 2 MuSchG
Vom ________________ bis ________________ kalendertäglich ________________ Euro Vom ________________ bis ________________ kalendertäglich ________________ Euro
erhält als Beamtin, Richterin oder Soldatin Dienst- oder Anwärterbezüge nach § 4 MuSchV oder entspechende
Vorschriften in Höhe von kalendertäglich __________ für die Zeit vom _____________ bis _____________.
erhält Krankentagegeld aufgrund des Verdienstausfalles aufgrund der Geburt gem. § 192 Abs.5 VVG
…… Vom________________ bis__________________
Ort, Datum Stempel der Krankenkasse oder der Dienststelle, Unterschrift
Anschrift und Telefonnummer, soweit nicht im Stempel enthalten
450 SZ 03 Januar 2018
