FORMULAR

SI / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND FEBRUAR 2019 Seite 1 von 6

Zulassungsausschuss c/o KV RLP Hauptverwaltung Mainz Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz Fax 06131 326-327

Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen ver-zichtet. Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.

Personalien

Titel/Vorname/Name

Geburtsdatum

PLZ/Ort/Straße

Telefon Telefax E-Mail Die Ermächtigung wird beantragt (bitte Zutreffendes ankreuzen):

gemäß § 31a Ärzte-ZV als Arzt zur Deckung von Versorgungslücken im niedergelassenen Bereich (bitte begründen)

Krankenhaus

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung

stationäre Pflegeeinrichtung – bitte Name und Anschrift des Krankenhauses bzw. der Einrichtung angeben

SI / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND FEBRUAR 2019 Seite 2 von 6

gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV als Arzt zur Abwendung einer bestehenden oder drohenden Unterversorgung oder zur Deckung eines festgestellten lokalen Versorgungsbedarfs oder zur Versorgung eines begrenzten Personenkreises (bitte begründen)

Krankenhaus

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung

stationäre Pflegeeinrichtung

Einrichtung der beruflichen Rehabilitation – bitte Name und Anschrift des Krankenhauses bzw. der Einrichtung angeben

gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV als Einrichtung zur Abwendung einer bestehenden oder drohenden Unterver-sorgung oder zur Deckung eines festgestellten lokalen Versorgungsbedarfs oder zur Versorgung eines be-grenzten Personenkreises (bitte begründen) mit nachfolgend genannten Ärzten (Eintragung im Arztre-gister liegt vor (Nachweis beifügen) bzw. wird beantragt)

Krankenhaus

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung

stationäre Pflegeeinrichtung

Einrichtung der beruflichen Rehabilitation – bitte Name und Anschrift des Krankenhauses bzw. der Einrichtung angeben

Ärzte die im Rahmen der Ermächtigung Leistungen erbringen werden:

1. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

2. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

3. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

4. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

5. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

gemäß § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV iVm Bundesmantelvertrag als Arzt zur Teilnahme am Mammographie-Screening

Screening-Einheit – bitte Name und Anschrift angeben

SI / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND FEBRUAR 2019 Seite 3 von 6

gemäß § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV iVm Bundesmantelvertrag als Arzt bzw. nephrologische Schwerpunktab-teilung (§ 11 bzw. § 11a BMV-Ä) im Rahmen der Dialyse

Krankenhaus – bitte Name und Anschrift angeben

gemäß § 119b SGB V als stationäre Pflegeeinrichtung mit nachfolgend genannten Ärzten (Eintragung im Arztregister liegt vor (Nachweis beifügen) bzw. wird beantragt)

Stationäre Pflegeeinrichtung – bitte Name und Anschrift angeben

Ärzte die im Rahmen der Ermächtigung Leistungen erbringen werden:

1. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

2. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

3. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

4. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

5. Titel/Vorname/Name Fachgebiet

gemäß § 27b Absatz 2 SGB V (Zweitmeinungsverfahren) für planbare Eingriffe entsprechend der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren (Zm-RL – Webcode 196817)

Planbarer Eingriff: Die Ermächtigung wird ab Datum

beantragt.

Erklärung

Ich erkläre, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Ich habe mich nicht innerhalb der letzten fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängig-keit unterzogen.

Gesetzliche Hinderungsgründe stehen der Ausübung des ärztlichen Berufes nicht entgegen.

SI / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND FEBRUAR 2019 Seite 4 von 6

Ermächtigungsumfang – Folgende Leistungen sollen im Rahmen der beantragten Ermächtigung erbracht werden:

Leistungsbereich EBM-Nummern auf Überweisung von

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

Ich wurde als Teammitglied in der Anzeige nach § 116b SGB V des

Name des Krankenhauses für das Krankheitsbild

Name des Krankheitsbildes benannt.

Ich nehme an der Bestimmung nach § 116b SGB V alte Fassung für das Krankenhaus

Name des Krankenhauses für das Krankheitsbild

Name des Krankheitsbildes teil.

SI / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND FEBRUAR 2019 Seite 5 von 6

Folgende erforderliche Unterlagen sind beigefügt bzw. beantragt:

Auszug aus dem Arzt-/Psychotherapeutenregister (sofern nicht im Arztregister der KV RLP eingetragen) im Original oder als beglaubigte Abschrift

oder

Antrag auf Eintragung in das Arzt-/Psychotherapeutenregister

aktueller unterschriebener Lebenslauf

Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers bzw. des Trägers der Einrichtung zur beantragten Ermäch-tigung

Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde nach § 30 Abs. 5 BZRG

Erweitertes Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde nach § 30a BZRG Hinweis zur Beantragung eines Erweiterten Führungszeugnisses Für die Zulassung, Anstellung oder Ermächtigung als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Facharzt für

Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut bzw. Psychotherapeut, der ausschließlich Kinder und Jugendliche behandelt, ist die Vorlage eines Erweiterten Führungszeugnisses erforderlich.

Die Voraussetzungen nach § 30a Abs. 1 BZRG sind erfüllt. Bitte legen Sie der Meldebehörde neben Ihrem Ausweisdokument und der beiliegenden Bescheinigung

zudem die Facharzturkunde vor. Damit kann die Meldebehörde nachvollziehen, dass die Zulassung für das entsprechende Fachgebiet beantragt wird. Lassen Sie das Führungszeugnis an folgende Anschrift senden:

Zulassungsausschuss

c/o Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz

Formular Beantragung von genehmigungspflichtigen Leistungen

Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich im Rahmen einer Ermäch-tigung zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet bin. Datum Unterschrift des Antragstellers

Hinweise

Über die zu entrichtende Antragsgebühr in Höhe von € 120,00 erhalten Sie eine separate Rechnung. Eine Entscheidung über Ihren Antrag beim zuständigen Zulassungsausschuss (ZA) ist nur möglich, wenn die

Antragsunterlagen rechtzeitig vor der nächsten Sitzung des ZA vorliegen. Andernfalls kann unter Umständen Ihr Antrag in der nächsten Sitzung des ZA nicht entschieden werden.

SI / ANTRAG ERMÄCHTIGUNG / STAND FEBRUAR 2019 Seite 6 von 6

Bescheinigung zur Beantragung eines Führungszeugnisses zur Vorlage bei einer Behörde nach § 30 Abs. 5 BZRG bzw. eines Erweiterten Führungszeugnisses nach § 30a BZRG Hiermit bescheinigt die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz (KV RLP), Körperschaft des öffentlichen Rechts, dass die Vorlage des Führungszeugnisses zur Vorlage bei einer Behörde nach § 30 Abs. 5 BZRG bzw. § 30a BZRG zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 18 Ärzte-ZV erforderlich ist. Wir bitten um entsprechende Übersendung an: Zulassungsausschuss c/o Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz

SI / MERKBLATT FÜR ERMÄCHTIGTE ÄRZTE – PERSÖNLICHE LEISTUNGSERBRINGUNG / STAND SEPTEMBER 2018 Seite 1 von 1

Merkblatt für ermächtigte Ärzte zur Frage der persönlichen Leistungs-erbringung Aufgrund der Regelungen der Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) sowie des V. Buches

Sozialgesetzbuch (SGB V) sind auch die ermächtigten Ärzte zur persönlichen Leistungs-erbringung verpflichtet.

Gegenüber dem niedergelassenen Vertragsarzt wirkt diese Verpflichtung bei ermächtigten

Vertragsärzten noch sehr viel stärker, da sie nach den Bestimmungen der Ärzte-ZV kein Recht haben, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Assistenten zu beschäftigen. Die Bestimmung des § 32 a Ärzte-ZV sieht für den ermächtigten Arzt nur die Vertretungs-möglichkeit vor, wenn dieser bei Urlaub, Krankheit oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung abwesend ist. Die Möglichkeit einen Assistenten zu beschäftigen, wie sie in § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV für den niedergelassenen Vertragsarzt als Ausnahme zu der Verpflichtung der persönlichen Leistungserbringung festgehalten wird, wird dem Ermäch-tigten explizit nicht zugestanden.

Des Weiteren greifen Ermächtigungen ihrem Sinn und Zweck nach auf die persönlichen

medizinischen Kenntnisse und ärztlichen Fähigkeiten des besonders qualifizierten Krankenhausarztes zurück. Diese Kenntnisse und Fähigkeiten sollen den gesetzlich Krankenversicherten zur Verfügung gestellt werden. Ermächtigungen bestehen heute im Wesentlichen nur noch aus qualitativ speziellen Gründen. Da Ermächtigungen nur noch aufgrund dieser speziellen Kenntnisse und Fähigkeiten des Arztes erteilt werden, hat er die Leistung auch höchstpersönlich (eigenhändig) zu erbringen.

Da Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in seiner aktuellen Version

nicht teilbar sind, ist auch eine Aufspaltung einer Leistung beispielsweise in die technische Erbringung (durch einen nachgeordneten Arzt) und die Befundbewertung (durch den ermächtigten Arzt) nicht zulässig.

Wir bitten Sie, diese Grundsätze bei der Durchführung Ihrer Ermächtigung peinlichst genau

zu beachten. Vorsorglich müssen wir darauf hinweisen, dass eine Missachtung nicht nur den Verlust von Vergütungsansprüchen bzw. das Erheben von Rückerstattungsansprüchen der KV sondern auch ein Disziplinarverfahren, den Entzug der Ermächtigung oder einen strafrechtlich relevanten Betrugsverdacht nach sich ziehen können.

KV RLP / JULI 2018 Seite 1 von 5

FORMULAR Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Hauptverwaltung Abt. Qualitätssicherung Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz Fax 0261 39002-170 E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Telefon-Service-Center 06131 326-326 Genehmigungspflichtige Leistungen für Ärzte Nachstehend haben wir Ihnen alle genehmigungspflichtigen Leistungen zusammengestellt.

Mit diesem Vordruck können Sie die entsprechenden Antragsunterlagen bei uns anfordern

oder herunterladen. Ohne eine erteilte Genehmigung ist eine Vergütung der erbrachten Leistungen nicht möglich.

Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Nachfolgend angekreuzte Antragsformulare senden an:

............................................................................................................................................................................. ggf. Titel Vorname, Name

............................................................................................................................................................................. Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon

……………………………………………... Lebenslange Arztnummer LANR

Grund der Zusendung: Niederlassung / Ermächtigung ab: ______________________________

Nebenbetriebsstätte / Zweigpraxis

Angestellter Arzt bei: _________________________________________

Umzug

Neues Gerät

KV RLP / JULI 2018 Seite 2 von 5

Gewünschte Antragsformulare bitte ankreuzen oder mittels Webcode* auf unserer Website herunterladen:

1. *453257 Akupunktur 2. *987830 Ambulante Operationen / stationsersetzende Eingriffe 3. *959760 Apherese 4. *739993 Arthroskopie 5. *175044 Balneophototherapie 6. *619444 Blasenfunktionsstörungen / Botoxbehandlung (EBM) 7. *999501 Chirotherapie (EBM) 8. *425771 Computertomographie 9. *410314 Depression (Zusatzleistung) 10. *979132 Diabetes-Begleiterkrankungen (Zusatzleistung) 11. *377890 Diabetischer Fuß 12. *499027 Dialyse 13. *894134 Diamorphingestützte Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger 14. *21764 Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale 15. *47865 Disease Management Programm (DMP) Brustkrebs 16. *21764 Disease Management Programm (DMP) COPD 17. *48652 Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 1 18. *27548 Disease Management Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 19. *32244 Disease Management Programm (DMP) KHK 20. *37187 Früherkennungsuntersuchungen (Zusatzleistung U10/U11/J2) 21. *244720 Frühgeburten gesund schwanger 22. *131288 Funktionsstörung der Hand 23. *693997 Funktionsanalyse Herzschrittmacher

24. *158062 Geriatrische Diagnostik für Inhaber des Fachkundenachweises

25. *158062 Geriatrische Diagnostik für Inhaber mit Zusatz-/Schwerpunktbezeichnung „Geriatrie“ oder mit fakultativer Weiterbildung „Klinische Geriatrie“

26. *35889 Hausarztzentrierte Versorgung (Zusatzleistung)

KV RLP / JULI 2018 Seite 3 von 5

27. *631847 Hautkrebs-Screening (EBM) 28. *631847 Hautkrebs-Screening (Zusatzleistung)

29. *631847 Histopathologie -im Rahmen des Hautkrebs-Screening- 30. *956880 HIV / AIDS 31. *396104 Hörgeräteversorgung 32. *140929 Holmium-Laser-Verfahren 33. *81351 Homöopathie -Strukturvertrag- (Zusatzleistung) 34. *462804 Interventionelle Radiologie (Angiographie) 35. *337410 Intravitreale Medikamenteneingabe (IVM) 36. *403085 Invasive Kardiologie 37. *489968 Kapselendoskopie 38. *359968 Kernspintomographie 39. *936761 Knochendichtemessung 40. *153502 Koloskopie (präventiv/kurativ) 41. *823671 Künstliche Befruchtung 42. *599870 Laboruntersuchungen (Abschnitt 32.3 EBM nur bei persönlicher Durchführung)

43. *913555 Langzeit-EKG 44. *239334 Mammographie 45. *386108 Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) 46. *183548 Molekulargenetik 47. *709428 MR-Angiographie 48. *253755 Neugeborenen-Screening (Labor - TMS) 49 *347076 Neuropsychologische Therapie 50. *685923 Nicht-ärztliche Praxisassistenten 51. *791356 Nuklearmedizin

KV RLP / JULI 2018 Seite 4 von 5

52. *766004 Onkologie (onkologisch qualifizierter Arzt, Zusatzleistung) 53. *899913 Otoakustische Emissionen 54. *906272 Palliativmedizin

55. *528200 PET/CT 56. *676992 Photodynamische Therapie am Augenhintergrund 57. *973408 Phototherapeutische Keratektomie 58. *582564 Polygraphie 59. *803991 Polysomnographie 60. *755823 Psychosomatische Grundversorgung

61. *257636 Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundiert, analytisch, Verhaltenstherapie) 62. *952299 Radiologie 63. *72614 Rheuma-VOR (Zusatzleistung) 64. *940865 Schmerztherapie 65. *940865 Schmerztherapeutische Einrichtung 66. *782606 Schwangerschaftsabbruch 67. *249909 Sozialpädiatrisch orientierte Versorgung (weiterführende) 68. *251264 Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen 69. *645020 Soziotherapie (Verordnung) 70. *405692 Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen 71. *289229 Strahlentherapie 72. *894134 Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger

73. *614366 Telekonsil

74. *474960 Telemedizinische Leistungen

KV RLP / JULI 2018 Seite 5 von 5

75. *755823 Übende und suggestive Techniken (Autogenes Training, Jacobsonsche Relaxationstherapie, Hypnose) 76. *271696 Ultraschall

77. *356688 Vakuumbiopsie unter Röntgenkontrolle der Brust

78. *894016 Videosprechstunde

79. *957494 Willkommen Baby (DAK-Vertrag)

80. *163613 Zytologie (Karzinome der weiblichen Genitale)

___________________________ ____________________________________ Datum Unterschrift/Stempel

KV RLP / JULI 2018 Seite 1 von 2

FORMULAR Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Hauptverwaltung Abt. Qualitätssicherung Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz Fax 0261 39002-170 E-Mail genehmigung@kv-rlp.de Telefon-Service-Center 06131 326-326 Genehmigungspflichtige Leistungen für Psychologische Psychotherapeuten Nachstehend haben wir Ihnen alle genehmigungspflichtigen Leistungen zusammengestellt.

Mit diesem Vordruck können Sie die entsprechenden Antragsunterlagen bei uns anfordern oder

auf unserer Website herunterladen. Zahlreiche spezielle Informationen rund um die vertragspsycho-

therapeutische Tätigkeit und die ambulante psychotherapeutische Versorgung finden Sie unter dem

Webcode 604514

Ohne eine erteilte Genehmigung ist eine Vergütung der erbrachten Leistungen nicht möglich.

Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden.

Nachfolgend angekreuzte Antragsformulare senden an:

.................................................................................................................................................................... ggf. Titel Vorname, Name

.................................................................................................................................................................... Anschrift (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon

……………………………………………... Lebenslange Arztnummer

Grund der Zusendung: Niederlassung / Ermächtigung ab: ______________________________

Nebenbetriebsstätte / Zweigpraxis

Angestellter Psychologischer Psychotherapeut bei: ___________________________________

Umzug

KV RLP / JULI 2018 Seite 2 von 2

Gewünschte Antragsformulare bitte ankreuzen oder mittels Webcode* auf unserer Website herunterladen: 1. *257636 Analytische Psychotherapie 2. *257636 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 3. *257636 Verhaltenstherapie 4. *755823 Autogenes Training 5. *755823 Hypnose 6. *755823 Jacobsonsche Relaxationstherapie 7. *264282 Depression (Zusatzleistung) 8. *257636 EMDR (Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing) 9. *347076 Neuropsychologische Therapie 10. *645020 Soziotherapie (Verordnung)

___________________________ ____________________________________ Datum Unterschrift/Stempel