Familienname Geschlecht Geburtsdatum
Vorname m / w Tag Monat Jahr
Strae Haus-Nr.
Postleitzahl WohnortTagsber fr Rckfragen telefonisch erreichbar unter:
Vorwahl Telefonnummer (freiwillige Angabe)
E-Mail (freiwillige Angabe)
Name der Schule Klasse
IBAN (Deutschalnd 22 Stellen, sonst bis 34 Stellen
BIC (8 oder 11 Stellen)
Kreditinstitut (Genaue Bezeichnung)
Familienname Vorname
Strae (falls von Angaben oben abweichend) Haus-Nr.
Postleitzahl Wohnort (falls von Angaben oben abweichend)
Antragsformular fr dasVRS-SchlerTicket (Fakultativmodell)
im Abonnement
Das Abonnement wird fr ein Schuljahr abgeschlossen. Die Kndigung innerhalb des Schuljahres ist zum 10. des Kndigungsmonats nur aus wichtigem Grund (z.B. Umzug, Schulwechsel) mglich. Wird das SchlerTicket nicht gekndigt, verlngert es sich jeweils um ein weiteres Schuljahr. Das SchlerTicket wird als elektronisches Ticket auf einer Trgerkarte ausgegeben. Darin eingetragen werden der Name des Inhabers, sein Geburtsdatum und Geschlecht, die Geltungsdauer des Tickets sowie der Schulname. Das SchlerTicket gilt als Fahrberechtigung fr den Inhaber nur in Verbindung mit einem aktuellen, gltigen Schlerausweis mit Lichtbild (Schler der Primarstufe bentigen keinen Schlerausweis). Ein SchlerTicket erwerben knnen die Schler einer am SchlerTicket teilnehmenden Schule. Bei Wegfall dieser Anspruchsberechtigung verpflichtet sich der Abonnent zur sofortigen Rckgabe der Trgerkarte. Im brigen gelten die jeweils aktuellen Tarifbestimmungen des VRS-SchlerTickets (www.vrsinfo.de).
Schulstempel, Unterschrift
Ich erklre mich damit einverstan- den, dass meine persnlichen Angaben zum Zweck der Vertrags-abwicklung mittels EDV gespeichert und verarbeitet werden.
xBitte Zutreffendes ankreuzen oder deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfllen!
Schuljahr (Beispiel: 2013/2014) Abo-Beginn (Beispiel: August 2013=0813)
Das VRS-SchlerTicket soll ausgestellt werden fr:
SEPA-Lastschriftmandat (fr wiederkehrende Zahlungen) Mandatsreferenz wird spter mitgeteilt Ich ermchtige die REVG Rhein-Erft-Verkehrsgesellschaft mbH (Willy-Brandt-Platz 1, 50126 Bergheim, Deutschland) Glubiger-Identifikations-nummer: DE57REV00000518281 Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschriftverfahren einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der REVG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulsen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinsitut vereinbarten Bedingungen.
Den VRS-Gemeinschaftstarif (einschl. Preise, Tarifbestimmungen und Abonnentenbedingungen mit monatlichem Fahrgeldeinzug (www.vrsinfo.de)) habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne ihn mit meiner Unterschrift an. Hiermit bestelle ich verbindlich das VRS-SchlerTicket.
Wohnort Unterschrift Ticketinhaber/in (ab 18 Jahren) oder Erziehungsberechtigte/rDatum
Kontoinhaber/in (erforderlich, wenn Ticket- und Kontoinhaber/in nicht identisch) Ich verpflichte mich gegenber der REVG, fr alle Forderungen aus diesem Abonnement-Vertrag zu haften. Dies gilt fr alle Forderungen, die bis zum Widerruf meines Lastschriftmandats entstehen. Des Weiteren erkenne ich die im VRS-Gemeinschaftstarif enthaltenen Regelungen zu Vorankndigungen der SEPA-Lastschriften an und besttige dies mit meiner Unterschrift.
- Bitte unbedingt Rckseite ausfllen -Ihren Antrag nimmt das Schulsekretariat entgegen
REVG Antrag 5/2013
Wohnort Unterschrift Kontoinhaber/inDatum
Geschlecht
m / w
http://www.vrsinfo.dehttp://www.vrsinfo.de
Hinweise zum Datenschutz Die REVG verwendet Ihre personenbezogenen Daten nur zur Erfllung dieses Vertrages. Nheres entnehmen Sie bitte den Abonnementbedingungen (VRS-Tarif Anlage 8, Punkt 8). Der Fahrausweisprfdienst im VRS erhlt nur fr die Fahrausweis prfung relevante Daten.
Mit einer stichprobenartigen berprfung meiner Bonitt bin ich einverstanden. Sonstige nicht vertragsbezogene Weitergaben an Dritte erfolgen ausschlielich unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes.
Schler, die einen Anspruch auf bernahme ihrer notwendigen Fahrkosten durch den Schultrger haben, werden im Folgenden als Freifahrberechtigt bezeichnet. Fr diese Schler bernimmt der Schultrger im Binnenverhltnis zum Verkehrsunternehmen alle bzw. einen Teil der Fahrkosten. Die Freifahrberechtigen zahlen somit fr ihr SchlerTicket einen niedrigeren Preis, den so genannten Eigenanteil. Freifahrberechtigt sind Schler, deren Schulweg in der einfachen Entfernung in der Primarstufe mehr als 2 km, in der Sekundarstufe I mehr als 3,5 km und in der Sekundarstufe II mehr als 5 km betrgt oder aber der Schulweg nach den objektiven Gegebenheiten besonders gefhrlich ist. Damit ein Sch-ler den Status Freifahrberechtigt erhlt, muss er einen Antrag beim Schultrger stellen, wobei dieser unverzglich gestellt werden muss. Gem Tarifbestimmungen zum SchlerTicket muss auch die Schlerin/der Schler dem Verkehrsunternehmen den aktuellen Status zur Freifahrberechtigung anzeigen. Schler, die keinen Anspruch auf eine solche bernahme haben, werden im Folgenden als Selbstzahler bezeichnet. Einzelheiten regelt die Schlerfahr- kostenverordnung, die auch auf der Internetseite des NRW-Schulministeriums eingesehen werden kann.
Volljhrige freifahrberechtigte Kinder einer Familie bleiben bei der Staffelung der Eigenanteile unbercksichtigt. Fr sie gilt generell der Eigenanteil wie fr das erste freifahrberechtigte Kind.
Die nachfolgenden Angaben sind zur endgltigen Feststellung des Eigenanteils fr o.g. Schler/in erforderlich, wenn im Verlaufe desselben Schuljahrs weitere freifahrberechtigte Geschwisterkinder aus Ihrer Familie eine Schule oder eine Vollzeitklasse eines Berufskollegs besuchen und der jeweilige Schultrger das SchlerTicket eingefhrt hat.
Name Vorname Geburtsdatum Schule, Ort Klasse
Fahrweg zur Schule
Haltestelle Gemeinde/Ortsteil
von
nach
Besttigung der Angaben zum aktuellen Status der Schlerin/des Schlers durch den zustndigen SCHULTRGER auszufllen
Es besteht keine Freifahrberechtigung
Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SozialgesetzbuchZwlftes Buch/SGB XII sind von der Zuzahlung der Eigenanteile befreit
Der/die Schler/in bezieht Hilfe zum Lebensunterhalt gem SGB XII. Eine entsprechende Bescheinigung liegt vor.
Es besteht Freifahrberechtigung
Es besteht Teilfreifahrberechtigung
1. freifahrberechtigtes Kind der Familie
1. teilfreifahrberechtigtes Kind der Familie
2. freifahrberechtigtes Kind der Familie
2. oder weiteres teilfreifahrberechtigtes Kind der Familie
3. oder weiteres freifahrberechtigtes Kind der Familie
Es besteht keine Freifahrberechtigung
REVG Rhein-Erft-Verkehrsgesellschaft mbH Willy-Brandt-Platz 1 50126 Bergheim www.revg.de
Bitte beachten Sie: Vernderungen in Bezug auf Namen, Wohnort oder Schule sind den Schulsekretariaten sowie der REVG unverzglich
schriftlich mitzuteilen. nderungen der Bankverbindung sind schriftlich per neuem SEPA-Mandat mitzuteilen und mssen der REVG bis zum
10. eines Monats vorliegen. Einen Vordruck zum SEPA-Mandat finden Sie unter www.revg.de Ihren Antrag nehmen die Schulsekretariate entgegen Die aktuellen Preise finden Sie unter www.vrsinfo.de und www.revg.de Anfragen zum Abonnement SchlerTicket unter [email protected]
Angaben zum aktuellen Status der Schlerin/des Schlers durch SCHLER/IN oder ERZIEHUNGSBERECHTIGTE/N auszufllen
Stempel des Schultrgers, Unterschrift
Stempel des Sozialamtes, Unterschrift
http://www.vrsinfo.dehttp://www.revg.dehttp://www.revg.dehttp://www.revg.de
Antragsformular fr das VRS-SchlerTicket (Fakultativmodell) im Abonnement Bestellung/EinzugsermchtigungHinweise zum DatenschutzAngaben zum aktuellen Status der Schlerin/des SchlersBesttigung der Angaben zum aktuellen Status der Schlerin/des SchlersBitte beachten Sie
Familienname: Vorname: Strae: Postleitzahl: Vorwahl: EMail freiwillige Angabe: Name der Schule: Datum: Kreditinstitut Genaue Bezeichnung: Familienname_2: Strae falls von Angaben oben abweichend: Postleitzahl_2: Datum_2: Haltestellevon: Gemeinde Ortsteilvon: Haltestellenach: Gemeinde Ortsteilnach: SchuljahrEnde: SchuljahrBeginn: AboBeginn: Geschlecht: Geburtsdatum: Wohnort: Telefonnummer: Klasse: Vorname_2: Hausnummer: Hausnummer2: Wohnort_2: Wohnort_3: Geschwisterkind2Name: Geschwisterkind3Name: Geschwisterkind1Name: Geschwisterkind2Vorname: Geschwisterkind3Vorname: Geschwisterkind1Vorname: Geschwisterkind1Geburtsdatum: Geschwisterkind2Geburtsdatum: Geschwisterkind3Geburtsdatum: Geschwisterkind2SchuleOrt: Geschwisterkind3SchuleOrt: Geschwisterkind1SchuleOrt: Geschwisterkind2IKlasse: Geschwisterkind1IKlasse: Geschwisterkind3IKlasse: KEINE Freifahrtberechtigung: Hilfe zum Lebensunterhalt: FreifahrtberechtigungKind2: FreifahrtberechtigungKind3: FreifahrtberechtigungKind1: TeilfreifahrtberechtigungKind2: TeilfreifahrtberechtigungKind1: KeineTeilfreifahrtberechtigung: Wohnort_1: IBAN: BIC: Geschlecht Lastschriftmandat:
